WVU validiert nach EMAS oder zertifiziert nach ISO Plus ja nein Validiert / Zertifiziert von bis

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1 Az: 2.1/19/2/ Bei Schriftverkehr bitte mit angeben Landesamt für Umwelt- und Arbeitsschutz Don-Bosco-Str Saarbrücken Erklärung Saarländisches Grundwasserentnahmeentgelt Zeitraum: Anschrift des Wasserversorgungsunternehmens: Geschäftsbereich 2 Wasser AZ.: 2.1/19/2/ Telefon: Fax: lua@lua.saarland.de Datum: Hebesatz [ /m³] [ ] Gesamtförderung [m³] (Hierzu bitte auch Anlage 1 und 4 ausfüllen) Abzüge: Anzahl der direkt versorgten Einwohner (Stichtag des Vorjahres) (Hierzu bitte auch Anlage 3 ausfüllen) 0,07, -0,07*35, Wasserverbrauch der belieferten EMAS/ISO Betriebe [m³] (Hierzu bitte auch Anlage 2 ausfüllen) -0,01, WVU validiert nach EMAS oder zertifiziert nach ISO Plus ja nein Validiert / Zertifiziert von bis Eigenverbrauch u. Verluste [m³] (nur auszufüllen, wenn WVU selbst nach EMAS validiert oder nach ISO zertifiziert ist) -0,01, zu entrichtendes Entnahmeentgelt [ ], Anlage 1 beigefügt ja nein Anlage 3 beigefügt ja nein Anlage 2 beigefügt ja nein Anlage 4 beigefügt ja nein Datum, Ort Unterschrift Name und Funktion des Unterschreibenden

2 Anlage 1 zur Erklärung des Saarländischen Grundwasserentnahmeentgelts Nachweiserbringung bezüglich der einzelnen Fördereinrichtungen Im Rahmen der Berechnung des GWEE bitte ich Sie um eine Auflistung Ihrer Fördereinrichtungen. Hierzu bitte ich Sie, die einzelnen Zählerstände sowie die in dem einschlägigen Zeitraum jeweils geförderten Wassermengen anzugeben. Auflistung der Brunnen, mit denen gefördert wird (Bitte die entsprechenden LUA-Nummern verwenden) Zählerstand [m³] Zählerstand [m³] Fördermenge für den einschlägigen Zeitraum [m³] Sollte diese Liste nicht ausreichen, um alle Brunnen aufzuführen, fügen Sie bitte ein entsprechendes

3 Anlage 3 zur Erklärung des Saarländischen Grundwasserentnahmeentgelts Nachweiserbringung über die jeweils belieferten Ortsteile Um die Anzahl der von Ihnen insgesamt direkt versorgten Einwohner nachvollziehen zu können, bitte ich Sie, Ihre Angaben durch folgende Nachweise zu belegen. Wichtig ist hierbei, dass die Einwohnerzahlen durch entsprechende Nachweise der Einwohnermeldeämter zu belegen sind (nur den 1. Wohnsitz betreffend). Die jeweiligen Nachweise sind der Erklärung beizufügen. Auflistung der voll- und teilversorgten Kommunen zuzüglich der jeweils belieferten Einwohner Vollversorgte Kommunen Belieferte Einwohner Teilversorgte Kommunen Belieferte Einwohner Sollte diese Liste nicht ausreichen, um alle Kommunen einzutragen, fügen Sie bitte ein

4 Anlage 4 zur Erklärung des Saarländischen Grundwasserentnahmeentgelts Nachweiserbringung bezüglich der belieferten / zuliefernden WVU Im Rahmen der Berechnung des GWEE bitte ich Sie, Ihre Angaben durch folgende schriftliche Nachweise zu belegen. Veranlagungszeitraum: Name und Menge der zuliefernden WVU In der folgenden Rubrik tragen Sie bitte alle Betriebe ein, von denen Sie Wasser beziehen. Name der zuliefernden Betriebe Menge (m³) Name und Menge der belieferten WVU Die folgende Übersicht dient der Nachweiserbringung bezüglich der von Ihnen belieferten Betriebe. Name der beliefernden Betriebe Menge (m³) Sollte diese Liste nicht ausreichen, um alle be- oder zulieferten Betriebe einzutragen, fügen Sie bitte ein

5 Anlage 2 zur Erklärung des Saarländischen Grundwasserentnahmeentgelts Lieferung an EMAS / ISO Plus zertifizierte Betriebe 1 In der folgenden Übersicht bitte ich Sie um eine Auflistung der von Ihnen belieferten Betriebe, die nach EMAS validiert oder nach ISO Plus zertifiziert sind. Überdies ist der genaue Zeitraum anzugeben, in dem die belieferten Betriebe validiert bzw. zertifiziert waren. 1 Name und Anschrift der belieferten Betriebe Jeweils gelieferte Wassermenge [m³] Sollte diese Liste nicht ausreichen, um alle belieferten Betriebe einzutragen, fügen Sie bitte ein 1 Nähere Angaben hierzu sind der Anlage zu 2 Abs. 2 GWEEG zu entnehmen.