Schnittstellen ambulant / stationär

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1 Schnittstellen ambulant / stationär Dr. med. J. Büter HNO-Klinik, Klinikum Dortmund ggmbh Direktor: Univ.-Prof. Dr. Th. Deitmer

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3 1981 Kriterienkatalog in den USA (Gertmann/Restuccia) Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) (Angemessenheit der stationären Behandlung) Autor Jahr Land Fachrichtung Fehlbelegung Katz 2001 Israel Pädiatrie 18,0% Kaya 2001 Türkei Chirurgie/Innere/Gyn 24,6-34,2% Neumann 2001 BRD HNO 23,1% Panis 2002 Holland Chirurgie/Innere 20,0% Garcia 2001 Spanien Innere 16,8% Attena 2001 Italien unspezifisch 15,8% Campbell 2002 England unspezifisch 28,0%

4 G-AEP-Kriterien (German Approriatness Evaluation Protocol) Weiterentwicklung der Fehlbelegungsrichtlinie vom Bundesärztekammer Bundesverband der Belegärzte Medizinische Fachgesellschaften 6 Kategorien (A-F) 33 Kriterien ( Ausnahme Psychiatrie / stationäre Rehabilitation )

5 Stationäre Aufnahme Patient / einweisender Arzt / Krankenhausarzt rationale Kriterien / indifferentes Sicherheitsbedürfnis Kernproblem der Prüfung Ex-ante-Einschätzung gegenüber Ex-post-Prüfung Kriterienkatalog fach- und diagnoseunabhängig nicht zu oberflächlich gehalten Entscheidung nachhaltbar

6 A Schwere der Erkrankung (+ B) A1 Plötzliche Bewusstlosigkeit oder Verwirrtheitszustand A2 Pulsfrequenz < 50 / min oder > 140 / min A3 Blutdruck systolisch < 90 oder > 200 mmhg diastolisch < 60 oder > 120 mmhg A4 Akuter Verlust der Seh- oder Hörfähigkeit oder des Gleichgewichtssinnes A5 Akute Lähmung oder andere akute neurologische Symptomatik

7 A6 A7 A8 A9 A10 A11 Lebensbedrohliche Infektion oder anhaltendes oder intermittierendes Fieber ( Kerntemperatur > 38,0 C ) Akute/subakute Blutung mit interventionsbedürftigem Hämoglobinabfall Schwere Elektrolytstörung oder Blutgasentgleisung oder aktuelle Entgleisung harnpflichtiger Substanzen Akute oder progrediente Störung mit erkennbarer vitaler Gefährdung Dringender Verdacht oder Nachweis einer myokardialen Ischämie Krankheit, die eine Behandlung mit onkologischen Chemotherapeutika oder anderen potenziell lebensbedrohlichen Substanzen erfordert.

8 B Intensität der Behandlung ( + A) B1 B2 B3 B4 B5 Kontinuierliche bzw. intermittierende intravenöse Medikation / Infusion ( keine Sondenernährung) Operation, Intervention oder spezielle diagnostische Maßnahmen innerhalb der nächsten 24 Stunden, die die besonderen Mittel und Einrichtungen eines Krankenhauses erfordern Mehrfache Kontrolle der Vitalzeichen, alle 2 Stunden oder häufiger Behandlung auf einer Intensivstation Intermittierende, mehrmals tägliche oder kontinuierliche assistierte oder kontrollierte Beatmung.

9 C Operation / invasive Maßnahme (außer Notfall in Verbindung mit A,D,E,F) C1 C2 Operation / Prozedur, die unstrittig nicht ambulant erbracht werden kann Operation / Prozedur aus dem aktuellen Katalog ambulanter Operationen nach 115 SGB V

10 D D1 D2 D3 D4 D5 D6 Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen Signifikant pathologische Lungenparameter Bekanntes mittelschweres oder schweres Schlaf-Apnoe-Syndrom OP-relevante Gerinnungsstörung Angina pec. / Herzinsuff. III oder IV (NYHA) Maligne Hyperthermie in der Anamnese überwachungspflichtige endokrine Erkrankungen bronchospastische Lungenerkrankungen Schlaganfall oder Herzinfarkt Nieren- oder Leberfunktionsstörung

11 E Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen E1 E2 E3 E4 E5 Überwachungspflicht über 12 h nach Narkoseende Amputationen Gefäßchirurgische Operationen (arteriell/zerebral) Einsatz und Entfernung von stammnahen stabilisierenden Implantaten Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle

12 F. Soziale Faktoren, die eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativer Komplikationen nicht möglich machen, in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen - geprüft und dokumentiert F1 F2 F3 F4 Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, da der Patient allein lebt und kein Telefon erreichen kann Keine Transportmöglichkeit, große Entfernung von Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten. Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten Fehlende Versorgungsmöglichkeiten

13 Ablauf einer Fehlbelegungsprüfung 1. Anmeldung 2. Stichprobenziehung (keine Einzelfallprüfung!!!) 3. Bereitstellung der Patientenakten 4. Vorprüfung auf Vollständigkeit der Akte durch den MdK 5. Auswertung nach G-AEP Kriterien, Klärung im Gespräch 6. Strittige Fälle werden auf Facharzt-Niveau erörtert 7. Dissensprotokoll zur Vorlage beim Schlichtungsausschuß

14 Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus Vertrag nach 115 Abs. 1 SGB V Spitzenverbände der Krankenkassen Deutsche Krankenhausgesellschaft Kassenärztliche Bundesvereinigung

15 Einheitliche Rahmenbedingungen Kooperation Vertragsärzte / Krankenhaus Gemeinsame Nutzung von Operationskapazitäten

16 Voraussetzungen nach 115 Fachliche Befähigung (arztbezogen) Ständige Erreichbarkeit des Operateurs Personalschlüssel (ein qualifizierter Mitarbeiter, eine Hilfskraft) Notfallmanagement Bauliche Anforderungen Apparativ-technische Voraussetzungen Hygienerichtlinien

17 Zulassung auf Antrag unter Katalogvorlage Patientenzugang ( Überweisung ) Präoperative Leistungen (Doppeluntersuchungen!!) Intraoperative Leistungen (Labor, Histologie) Postoperative Leistungen (bis 14 Tage) Facharztstandard (unmittelbare FA-Aufsicht) Informationspflicht gegenüber Vertragsarzt Arznei-, Verbands-, Hilfsmittel (für3 Tage mitgeben) Arbeitsunfähigkeit (bis zu 5 Tagen) Krankenpflege (bis zu 3 Tagen) Krankentransport

18 Leistungserfassung über Krankenkassen oder KV OPS-Code und ICD-Code ab zwingend Umstellung auf pauschaliertes System ab EBM Text Punkte 1. Behandlungstag 1 Ordinationsgebühr HNO Lokalanästhesie Narkose Zuschlag für Leistung Assistenz durch einen Arzt Beobachtung > 6 Std Adenotomie Zuschlag ambulante OP Arztbrief Behandlungstag 2 Konsultationsgebühr 50

19 Ambulanter HNO-OP-Katalog nach 115 EBM Punkte Eingriff LA ITN DRG Gewicht DRG Gewicht Muschelkaustik 37,44 D14Z 0,388 D09B 0, Fremdkörper Nase 65,79 D14Z 0,388 D09B 0, Kieferhöhlenfenster 189,16 D14Z 0,388 D09B 0, Keilexzision Zunge 68,04 D14Z 0,388 D08B 0, Adenotomie 343,77 D14Z 0,388 D13Z 0, Speichelstein 86,03 D14Z 0,388 D07Z 0, Fremdkörper Larynx 191,37 D14Z 0,388 D09B 0, Probeexzision Larynx 293,86 D14Z 0,388 D09B 0, Entfernung Larynxpolyp 164,87 D14Z 0,388 D09B 0, Galvanokaustik Larynx 302,69 D14Z 0,388 D09B 0, Fremdkörper Pauke, GG 38,79 153,83 D14Z 0,388 D09B 0, Furunkel, Kaustik GG 35,64 150,73 D14Z 0,388 D09B 0,733

20 EBM Punkte Eingriff LA ITN DRG D14Z DRG Gewicht Entfernung Polyp GG 45,54 160,45 D14Z 0,388 D09B 0, Gehörgangsexostosen 492,63 D14Z 0,388 D09B 0, Granulationsab. TF/ Pauke 37,89 152,94 D14Z 0,388 D09B 0, Paracentese 37,89 152,94 D14Z 0,388 D09B 0, Paukendrainage 68,04 182,54 D14Z 0,388 D09B 0, Myringoplastik endomeatal 171,50 364,54 D14Z 0,388 D09B 0, Anthelixplastik 233,10 404,29 D14Z 0,388 D09B 0, Lymphknotenbiopsie 136,37 309,32 D14Z 0,388 D09B 0, Lokale Verschiebeplastik 52,29 D14Z 0,388 D09B 0, Freies Transplantat 68,04 182,54 D14Z 0,388 D09B 0, Plattenentfernung Kiefer 165,61 315,95 D14Z 0,388 D16Z 0, Lippen- / Zungenbandplastik 182,54 D14Z 0,388 D09B 0, Dakrocystorhinostomie 126,79 233,95 D14Z 0,388 D09B 0, Becksche Bohrung 57,26 164,42 D14Z 0,388 D09B 0,733

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22 Qualitätssicherung gemäß 115 Erkennen qualitätsdefizitärer Versorgungsbereiche Förderung einer internen Qualitätssicherung Vergleichen von Behandlungsergebnissen Überprüfung der Leistungserbringung

23 Organisationsstruktur der QS Bundeskommission Qualitätssicherung (je bis zu 7 Vertreter von KBV,DKG,GKV) Zieldefinition, Konzepterstellung für Begehungen, Jahresbericht Landeskommission Qualitätssicherung (je bis zu 7 Vertreter von KBV,DKG,GKV) Persönliche Beratungsgespräche, Begehungen

24 Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) Kriterienerstellung zur Plausibilitätsprüfung Erarbeitung von Auswertungsroutinen Datenentgegennahme, -aufarbeitung und -auswertung

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