Ambulante Verhaltenstherapie bei pathologischem Glücksspiel

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1 Ambulante Verhaltenstherapie bei pathologischem Glücksspiel Symposium Glücksspielsucht aktueller Stand des Wissens München Petra Berg

2 Inhalt Häufigkeit von pathologischem Spiel und ambulanter Behandlung von Klienten mit dieser Diagnose Überblick über verhaltenstherapeutische Interventionen in Studien Konzept und Zahlen 2008 der IFT Ambulanz Besondere Probleme und mögliche Lösungen

3 Wie häufig ist pathologisches Spielen? Prävalenzwerte der erwachsenen Gesamtbevölkerung liegen zwischen 0,15% und 2,0% Pathologische Spieler in ambulanten Suchthilfeeinrichtungen 2007: Niedrigschwellige Einrichtungen 6 Männer Ambulant betreutes Wohnen 0 Arbeits- und Beschäftigungsprojekte 0 Beratungs- und Behandlungsstellen 2479 Männer und 724 Frauen

4 Studieninterventionen kognitive VT Identifikation und Modifikation suchtspezifischer Grundannahmen Veränderung irrationaler Überzeugungen und Kontrollillusionen Aufklärung über Zufall und Wahrscheinlichkeit Konfrontationsverfahren: Wahrnehmung (in-vivo) bzw. Vorstellung (in-sensu) spielbezogener Reize; evtl. Kopplung mit Entspannung mit dem Spiel assoziiertes erhöhtes Erregungsniveau soll reduziert werden; Präsentation der Stimuli kann dabei graduell oder massiert erfolgen

5 Studieninterventionen kognitive VT Stimuluskontrolle; Identifikation internaler und externaler Reize, die als Verhaltenstrigger wirken Entwicklung von Bewältigungsstrategien und Förderung sozialer Kompetenzen Rückfallprophylaxe

6 Indikation für Behandlung in IFT Ambulanz Abstinenzmotivation und Abstinenzfähigkeit Vorliegen einer weiteren psychischen Störung mit Krankheitswert oder wenn Lerntheoretische Faktoren wesentlichen Anteil an der Störung haben und mit Psychotherapie eine Eingliederung in Arbeit, Beruf und/oder Gesellschaft möglichst auf Dauer erreicht werden kann (vgl. Psychotherapie- Richtlinien)

7 Pathologische Spieler in der IFT Ambulanz 2008 (Stand November 08) 36 Spieler für Erstgespräch angemeldet davon 25 Spieler erschienen, davon - 3 in Probatorik - bei 3 nur Erstgespräch (stationäre Therapie empfohlen) - bei 6 in Probatorik abgebrochen bzw. danach keinen Antrag gestellt (Therapiemot./stat. Therapie empfohlen) 2 Anträge auf Kurzeittherapie 11 Anträge auf Langzeittherapie

8 Pathologische Spieler in der IFT Ambulanz Von den insgesamt 13 Therapien laufen 7 gut sind 6 nach 10, 12, 16, 18, 22 und 35 Sitzungen abgebrochen worden entspricht der durchschnittlichen Abbruchrate in den Suchtberatungsstellen (48,4% bei Männern; Meyer 2008) Aktuell laufen 12 Langzeittherapien 8 Therapien wurden erfolgreich abgeschlossen (abstinent/symptomatik zumindest deutlich gebessert)

9 Pathologische Spieler in der IFT Ambulanz Komplette Datensätze: 19 Störungsdauer im Mittel 5 Jahre und 7 Monate (Dauer zwischen 1 und 18 Jahren) Komorbidität bei 14 Klienten: Depressionen (F32, F33), Dystymie: 9 bipolare Störung (F31): 1 Anpassungsstörung: 1 Alkoholabhängigkeit: Alkoholmissbrauch: 2 Missbrauch psychotrope Substanzen:2 Narzisstische Persönlichkeitsstörung: 1 3 (davon 2 gegenwärtiger Substanzgebrauch)

10 Pathologische Spieler in der IFT Ambulanz Komplette Datensätze: 19 SKID II bei 10 Klienten auffällig borderline (8) passiv-aggressiv (7) narzisstisch (6) zwanghaft (5) paranoid (4) antisozial (4) schizotyp (3) selbstunsicher (2) depressiv (2) schizoid (1) dependent und histrionisch 0

11 Behandlungskonzept: Eingangsphase - Probatorik Diagnostik: Gespräche und Fragebogen Aufnahme- und Anamnesefragebogen SCL-90-R (Derogatis, 2002) FLZ (Henrich & Herschbach, 2000) SKID II (Wittchen et al. 1997) KFG (Petry, 1996) Fremdanamnese Indikationsstellung ggf. Weitervermittlung an Kliniken, Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen Individuelles Störungs- und Änderungsmodell Therapieziele

12 Störungsmodell Erwerb und Aufrechterhaltung des Spiels bzw. der Symptomatik Funktionaliät (z.b. Selbstwertsteigerung, Stressbewältigung, Gefühlsregulation) Ggf. Zusammenhang der verschiedenen Diagnosen

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14 Eingangsphase - Probatorik Grundlegend dabei sind Annahmen und Techniken des Motivational Interviewing (MI) nach Miller & Rollnick

15 Exkurs: Motivational Interviewing Grundbedingungen sind bedingungslose Akzeptanz und konstruktive Konfrontation. Therapeutisches Vorgehen in der Phase der Absichtsbildung: Verständnis für Ängste signalisieren Optimismus für weitere Versuche vermitteln Veränderungsgründe und Risiken herausarbeiten Hindernisse für Veränderung ermitteln und Lösungen erarbeiten Auf Hilfsangebote hinweisen Neue Selbstbewertung anregen Selbstvertrauen in Hinblick auf Veränderung stärken Kleine Schritte / Zwischenziele festlegen Pro-Contra-Liste erarbeiten

16 Eingangsphase - Probatorik Grundlegend dabei sind Annahmen und Techniken des Motivational Interviewing (MI) nach MILLER &. ROLLNICK komplementäre Beziehungsgestaltung Gegebenenfalls Stimuluskontrolle Rückfallanalyse anhand einer Verhaltensanalyse

17 Verhaltensanalyse eines Rückfalls Situation Verhalten Konsequenz unklar, was tun ganzen Tag allein in der Wohnung Rechner mit Konto bei Online Poker verfügbar motorisch: sitzt am Rechner und spielt Poker kognitiv: berechnen, was beste Entscheidung ist Kurzfristig: C+ Freude C+ Kick emotional: gut physiologisch: Andrenalinschübe

18 Verhaltensanalyse eines Rückfalls Situation Verhalten Konsequenz unklar, was tun ganzen Tag allein in der Wohnung, Rechner mit Konto bei Online Poker verfügbar motorisch: sitzt am Rechner und spielt Poker kognitiv: berechnen, was beste Entscheidung ist Wann kommt Frau nach Hause? emotional: gut, Angst physiologisch: Andrenalinschübe angespannt Kurzfristig: C+ Freude C+ Kick C- Weniger Anspannung C- Weniger Angst Langfristig: C-Schlechtes Gewissen, keine Gartenarbeit C- Geld verloren C- Gefühle der Wertlosigkeit, Schuld C- geringere Abstinenzzuversicht

19 Behandlungsbausteine Glücksspielspezifische Interventionen Förderung der Impulskontrolle Kognitive Umstrukturierung glücksspielspezifischer Kognitionen Geldmanagement Rückfallprophylaxe Bei Co-Abhängigkeit: Paargespäche Unspezifische Interventionen z.b. Wahrnehmung und Regulation vom Emotionen Soziale Kompetenzen Selbstwertsteigerung Problemlösetraining ggf. Therapie der komorbiden Störungen

20 Förderung der Impulskontrolle da bin ich da natürlich reingegangen Bewusstwerdung und Kontrolle automatisierter Abläufe Einordnung des Spielimpulses in eine Kette aus Auslösern und Handlung dabei zeitlichen Abstand und Handlungen in dieser Zwischenzeit herausarbeiten Möglicheiten die Kette zu unterbrechen und Handlungsalternativen herausarbeiten Selbstwahrnehmungstrainig

21 kognitive Umstrukturierung Beispiele für glückspielbezogene Kognitionen: Ich wusste, ich werde jeden Moment gewinnen. zeitliches Fokussieren An dem Automaten hat die ganze Zeit jemand gespielt. Der muss jetzt ausschütten. Trugschluss Ich musste den Verlust doch wieder reinholen, irgendwann muss es doch klappen. Uminterpretieren von Verlusten Umstrukturierung nach A. T. Beck (z.b. Realitätsüberprüfung,) oder A. Ellis (z.b. ABC- Theorie, Disputation)

22 Geldmanagement Suchtmittel Stimuluskontrolle! Persönliche Bedeutung und Umgang mit Geld Geldwert und Funktion als Tauschmittel wieder verinnerlichen Haushaltspläne, Schuldenregulierung - ggf. Schuldnerberatung

23 Rückfallprophylaxe Erarbeitung eines Rückfallmodells (z.b. nach Marlatt) Ausgeglichener Lebensstil Hochrisikosituationen Bewältigungsstrategien Notfallplan

24 Besondere Probleme und mögliche Lösungen Keine Möglichkeit Abstinenz zu überprüfen > Normalisieren, Nachfragen, Abstinenz nicht zu sehr verstärken Zeit der Probatorik bisweilen zu kurz, um - zu stabilisieren - Rückfall zu bearbeiten - für Behandlung zu motivieren - Informationen für den Antrag zu sammeln > Spezialambulanz geplant, u.a. 10 Stunden Probetherapie

25 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit!