Abrechnungsschulung Urologie nach 140a

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1 Abrechnungsschulung Urologie nach 140a

2 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 2

3 Einschreibung Patient/Versicherter Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmevoraussetzungen Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg / Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK HausarztProgramm / BKK.MeinHausarzt) Bindung an Facharztebene für 12 Monate (derzeit Urologie, Orthopädie, Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie, Kardiologie, Gastroenterologie) Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Arzt aktuelles Merkblatt für Versichertenaufklärung zusammen mit Kopie der Teilnahmeerklärung aushändigen! 3

4 Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! 4-stelliger Code Patient unterschreiben lassen!! Online-Einschreibung über die Vertragssoftware Teilnahmeerklärung (TE) für AOK- FacharztProgramm wird in Ihrer Vertragssoftware erzeugt Ausdruck von 2 Exemplaren der TE mit aufgedrucktem vierstelligen Code neben dem Unterschriftenfeld. Beide Exemplare der TE werden vom Versicherten und vom Arzt unterschrieben. Vierstelliger Code wird in Vertragssoftware eingegeben (zur Bestätigung für das Vorliegen der Unterschrift) und der Einschreibedatensatz an MEDIVERBUND übermittelt. 1. Exemplar zur Aushändigung an den Versicherten, 2. Exemplar zur Aufbewahrung in der Praxis (mind. 10 Jahre). 4

5 Einschreibung Patient/Versicherter Wichtige Punkte Stichtage für den Eingang der TE bei AOK und Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm TE nach dem Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm bis dahin Abrechnung über KV oder über Sofortabrechnung jedes Quartal Online Teilnahmeprüfung durchführen 5

6 Einschreibung Patient/Versicherter Beispiel: Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Q1 Q2 Q3 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer 6

7 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 7

8 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE): Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits gültig am HZV-Vertrag teilnimmt und seinen Wohnsitz in Baden-Württemberg hat, ist sofort nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung im Rahmen des Urologie-Vertrags möglich und können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über die SANE abgerechnet werden Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient gültiger 140a-Teilnehmer sein. wenn nicht dann 15% Abzug auf den Abrechnungsbetrag von Q1+Q2 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. SANE in max. 2 aufeinanderfolgenden Quartalen möglich 8

9 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Voraussetzungen: Teilnehmer müssen zum 73c / 140a Vertrag zugelassen sein SANE-Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten (freiwillig) (alle 73c / 140a -Teilnehmer einer Praxis müssen an SANE teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND zur SANE (erfolgt mit separatem Schreiben) Praxisablauf: Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? NEIN JA NEIN Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? + Versicherter der AOK BW/Bosch BKK/BKK VAG Wohnsitz des Versicherten in BW Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet JA NEIN Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? JA oder Arzt könnte auch nur über KV abrechnen (Wahlrecht) Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 9

10 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Wichtige Regelungen zur SANE Verbindliche Abrechnungsstichtage: , , , Nachabrechnung ganzer SANE-Fälle grundsätzlich nicht möglich Abrechnung des Patienten für ein Quartal erfolgt entweder komplett über KV oder über SANE im Urologie-Vertrag ( keine Doppelabrechnung!) Patient kann max. 2 x (Einschreibequartal und Folgequartal) über SANE abgerechnet werden Versicherte müssen die Teilnahmevoraussetzungen zur SANE erfüllen, sonst Ablehnung der Sofortabrechnung Einschreibeverfahren, Abrechnungs- und Auszahlungsprozesse bleiben unverändert 10

11 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Versicherte, die nicht alle Voraussetzungen zur SANE erfüllen, werden zur Abrechnung abgelehnt: Über diese abgelehnten Patienten werden Sie von MEDIVERBUND rechtzeitig - mit Angabe der Begründung - informiert. Sie sind in der Datenempfangsbestätigung (von MEDIVERBUND) oder dem SANE Ablehnungsschreiben aufgeführt. Diese Fälle sind ggf. noch über die KV BW nachabzurechnen. Gründe für Ablehnung der SANE können sein: Versicherter ist kein gültiger HZV-Teilnehmer (immer online-teilnahmeprüfung durchführen!) Versicherter hat seinen Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg Keine Mitgliedschaft bei der AOK BW oder Bosch BKK Versicherter nicht identifizierbar (z.b. falsche/unvollständige Versichertennummer) Versicherter wurde mehr als 2 Quartale in Folge sofortabgerechnet 11

12 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Beispiele: 12

13 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Für Versicherte, die alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind, wird die Vergütung rückwirkend um 15% reduziert. Solche Fälle können wie folgt zustande kommen: Der Versicherte widerruft seine Teilnahme Die Teilnahmeerklärung wird nicht korrekt elektronisch übermittelt Beispiel aus einem Abrechnungsbrief Orthopädie: Sofortabrechnung abgelehnt Reduzierung des Betrages um 15% 13

14 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 14

15 Vertragsdokumente (Anlage 12) Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Gesamtziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, welche für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -regeln und Vergütungen Alle Dokumente finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK Urologie Anlagen 12 15

16 Vertragsdokumente (Anlage 12) Gesamtziffernkranz (GZK) Anlage 12 Anhang 1 Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung legt den Leistungsumfang des Vertrages fest aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c- bzw. 140a-Verträgen sowie HZV: für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechenbar nicht aufgelistete EBM-Ziffern: für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechenbar 16

17 Vertragsdokumente (Anlage 12) Laborleistungen: Laborleistungen, die im Gesamtziffernkranz (GZK) abgebildet sind, dürfen für Patienten, die in Selektivverträge eingeschrieben sind nicht mehr über den 10A-Schein oder den 10er-Schein angefordert werden. Diese werden beim Labor über ein individuell geregeltes Verfahren angefordert. Das Labor stellt diese Anforderungen dann direkt als Rechnung an die Praxis. Alle Laborziffern, die nicht im GZK aufgeführt sind, (Speziallaborleistungen) werden weiterhin über den 10er Schein (analog zu anderen Kassenpatienten) angefordert. (Bsp.: PSA) 17

18 Vertragsdokumente (Anlage 12) Laborleistungen: Hinweis zum Wirtschaftlichkeitsbonus bei der KV Der Wirtschaftlichkeitsbonus (32001 EBM) honoriert, wenn Sie Laborleistungen wirtschaftlich erbringen oder veranlassen. Ihr individuelles Laborbudget wird den tatsächlich abgerechneten Laborleistungen gegenübergestellt. Überschreiten Sie Ihr Laborbudget, wird der für Ihre Praxis maximal zu erreichende Laborwirtschaftlichkeitsbonus nur anteilig ausgezahlt. Das Laborbudget wird wie der Bonus auf Basis der Behandlungsfälle berechnet. Für jeden Selektiv-Patienten, für den Sie keine Leistungen über die KV abrechnen, können Sie einen sogenannten Pseudofall anlegen und mit der Kennziffer versehen. Die so gekennzeichneten Fälle werden bei der Berechnung der begrenzten Fallpunktzahl für das Speziallabor hinzugerechnet. 18

19 Vertragsdokumente (Anlage 12) Laborleistungen (Auszug aus dem GZK): EBM-Grunddaten Urologie GOP Beschreibung Anmerkung Harnsäure obligatorisch Harnstoff obligatorisch Kreatinin (Jaffé-Methode) obligatorisch Kreatinin, enzymatisch obligatorisch Alkalische Phosphatase obligatorisch GOT obligatorisch GPT obligatorisch Gamma-GT obligatorisch Prostataspezifisches Antigen (PSA) oder freies PSA Choriongonadotropin (HCG und/oder ß-HCG) Follitropin (FSH) Lutropin (LH) Prolaktin Östradiol Progesteron Testosteron und/oder freies Testosteron Insulin Sexualhormonbindendes Globulin (SHBG) Auszug der im GZK enthaltenen Laborziffern P1 im Urologievertrag Auszug NICHT im GZK enthaltener Laborziffern 10er-Schein KV 19

20 Vertragsdokumente (Anlage 12) 20

21 Vertragsdokumente (Anlage 12) Honoraranlage, Anlage 12 Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen Bestimmte Ziffern können nur abgerechnet werden, wenn uns der Nachweis über das Gerät oder die Qualifikation vorliegt Ambulantes Operieren, Anlage 12 Anhang 4 enthält die Ziffern zum ambulanten Operieren, Anästhesien und postoperativen Überwachungen 21

22 Abrechnungssystematik Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Zusatzpauschale Beratungsgespräche Einzelleistungen 22

23 Abrechnungssystematik Legende: 1 / Q = 1 mal pro Behandlungsfall abrechenbar (1 Patient, 1 Quartal) 1 / 4Q = 1 mal pro Krankheitsfall abrechenbar (1 Patient, 4 Quartale) Ziffer Bezeichnung Symbole Abrechnungshäufigkeit Vergütungshöhe = wird vom Facharzt angesetzt/abgerechnet = wird bei Abrechenbarkeit/ Erreichen von MEDIVERBUND erzeugt. = zur Abrechenbarkeit muss MEDIVERBUND ein entsprechender Nachweis vorliegen = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen (siehe Anhang 2 zu Anlage 12) 23

24 Abrechnungssystematik Grundpauschalen und Zuschläge: P1 Grundpauschale 1 / Q 25 P1a Überweisung durch den HAUSARZT 1 / Q 5 + Q1Rationale Pharmakotherapie 4 + Q2Abdominelle Sonographie 2 + Q3Duplexsonographie 1 + entweder Q4a Röntgen (analog) oder Q4b Röntgen (digital) 1 2,50 + Q5Psychosomatische Grundversorgung 2 + Q7PSA-Strukturzuschlag 2 oder V1 Vertreterpauschale 1 / Q 12,50

25 Abrechnungssystematik PSA-Strukturzuschlag: Die PSA-Beratung und Bestimmung im Rahmen der Vorsorge ist für Patienten im FacharztProgramm ein Vertragsbestandteil und damit nicht als IGEL abrechenbar. Praxen mit Eigenlabor erhalten (wenn Nachweis vorliegt) Q7 (PSA- Strukturzuschlag) auf jede abgerechnete P1 Praxen ohne Eigenlabor rechnen E10 pro PSA-Bestimmung ab 25

26 Abrechnungssystematik Zusatzpauschalen: P2a1 Vorsorge im gesetzlichen Umfang 1 / 4Q 20 P2a2-4 Vorsorge inkl. PSA 1 / 4Q 20 a2 a3 a4 wenn PSA < 1 ng/ml wenn PSA 1-2 ng/ml wenn PSA > 2 ng/ml P2b Verdacht auf PCa 1 / 4Q 20 P3 Verdacht auf sonst.karzinome/tumore 1 / 4Q 20 Bitte beachten: Alle Abrechnungsziffern müssen an einem Behandlungstag angesetzt werden! P2a2-4 auf Behandlungsdatum rückdatieren, auch wenn Laborwert erst später vorliegt. 26

27 Abrechnungssystematik Beratungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindung (GEF): BG1a/b Onkologie (Pca) 6 / 4Q 17 a Gleason-Score 6 b Gleason-Score >6 BG2 Onkologie (sonst. Karzinome) 3 / 4Q 17 BG3 Onkologie (Tumore) 2 / 4Q 17 BG4 Benigne Erkrankungen I 2 / 4Q 17 BG5 Benigne Erkrankungen II 1 / 4Q 17 Zusätzlich: Bei metastasierenden Karzinomen nach Ausschöpfung von BG1a/b bzw. BG2 + BGU Unheilbare Krebserkrankung 3 / 4Q 17 + Q6 Entlastungsassistentin in der Facharztpraxis 5 Zuschlag auf BG1 bis BG4 27

28 Abrechnungssystematik Beratungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindung (GEF) Kinderurologie: Bei Kindern im Alter von 5 bis 17 immer BG4KU statt BG4 abrechnen! BG4KU Benigne Erkrankungen I 2 / 4Q 17 BG5KU Benigne Erkrankungen II 1 / 4Q 17 Bei Kindern im Alter von 0 bis 12 immer BG5KU statt BG5 abrechnen! 28

29 Abrechnungssystematik Beratungsgespräche und gemeinsame Entscheidungsfindung (GEF): Eine Gesprächseinheit (= 1 BG) entspricht mind. 10 Minuten, bspw.: Gesprächszeit 11 Minuten = 1 BG Gesprächszeit 21 Minuten = 2 BG Im Krankheitsfall (4 aufeinander folgende Quartale) kann bei Vorliegen von mehreren Diagnosen, die jeweils ein eigenes Beratungsgespräch rechtfertigen (BG 1-5), maximal die Höchstminutenzahl des in der Hierarchie höher bewerteten Beratungsgespräches abgerechnet werden. Beispiel: Liegen bei einem Patienten gleichzeitig passende Diagnosen für BG1 und BG3 vor, dürfen in 4 Quartalen insgesamt maximal 6 BG1 und BG3 abgerechnet werden 29

30 Abrechnungssystematik Einzelleistungen I: Hausbesuch E1a Besuchszuschlag außerhalb der Praxis 15 Katheter E1b Wechsel suprapubischer und Legen / Wechsel transurethraler Katheter außerhalb der Praxis 35 E1c Legen suprapubischer Katheter 25 E1b bzw. E1c sind auch zusätzlich zu E1a abrechenbar 30

31 Abrechnungssystematik Einzelleistungen II: E2 Stanzbiopsie der Prostata 120 E3 E4l E4r Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin- A in den Detrusor vesicae ESWL linke Seite* ESWL rechte Seite* Versuch Versuch Versuch 250 E5 Urethro(-zysto)skopie der Frau 45 E6 Urethro(-zysto)skopie des Mannes 90 * z.t. ist bei der Diagnose die Angabe der Seitenlokalisation erforderlich 31

32 Abrechnungssystematik Einzelleistungen III: Praxisklinische Betreuung und Nachsorge E7a 2 Stunden (additiv zu Onko 3) 40 E7b 4 Stunden (additiv zu Onko 3) 80 E7c 6 Stunden (additiv zu Onko 3) 120 E7d 1 Stunde (additiv zu ESWL und Prostatastanzbiopsie) 20 E8 Urodynamik 110 E9 Ambulantes Operieren s. Anhang 4 zu Anlage 12 E10 PSA-Wertbestimmung 4,80 32

33 Abrechnungssystematik Einzelleistungen IV: Onkologievereinbarung Onko 1 Behandlung solider Tumore gemäß Onkologie- Vereinbarung (entspricht: 86512) Onko 2 Zuschlag zu Onko 1 für die intrakavitäre oder orale zytostatische Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung (entspricht: 86514) Onko 3 Zuschlag zu Onko1 für die intravenöse und/oder intraarteriell applizierte zytostatische Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung (entspricht: 86516) Onko 4 Zuschlag zu Onko1 für die Palliativversorgung gemäß Onkologie-Vereinbarung (entspricht: 86518) 29,16 25,56 145,04 145,04 33

34 Abrechnungssystematik Ambulantes Operieren: (Anhang 4 zu Anlage 12) 34

35 Abrechnungssystematik Ambulantes Operieren: (Anhang 4 zu Anlage 12) Urologisch relevante Operationen (darüber hinaus im GZK enthaltene GOP sind im Orthopädie- / Chirurgievertrag berücksichtigt) Sachkosten ebenfalls über Vertrag abzurechnen jeweils OP-Schlüssel aus Anhang 2 zum EBM notwendig Ziffern zum ambulanten Operieren nur 1 x pro Tag abrechenbar (Ausnahme: Simultaneingriff: abrechenbar je 15 Minuten Dauer). Anästhesien, Postoperative Überwachung und Postoperative Behandlung über AOP-Ziffern abrechenbar (nur mit korrespondierender Operation abrechnen) 35

36 Abrechnungssystematik Sachkosten: Freitextfeld für einen exakten -Betrag soweit möglich, bleibt der Bezug über Sprechstundenbedarf unberührt um verwendetes Material eindeutiger einer Operation zuordnen zu können namentlich im Feld Sachkostenbezeichnung nennen. die dadurch ausgelösten Materialkosten können weiterhin im Feld für Sach-und Materialkosten erfasst werden. außerdem bitte die Produktgruppennummer (analog Nummer der KVBW) in das Feld freier Begründungstext eintragen. Wichtig: i.v.m. folgenden Leistungen sind Sachkosten nicht gesondert abrechenbar, sondern bereits in der Vergütung der Einzelleistung beinhaltet: E2 (Stanzbiopsie der Prostata) E3/A4 (Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin-A in den Detrusor vesicae) E8 (Urodynamik 36

37 Abrechnungssystematik Auftragsleistungen: A1 Grundpauschale für die Erbringung von Auftragsleistungen 12,50 A2 Abdominelle Sonografie 16,50 A3 Duplex-Sonografie 20 A4 A5l A5r Therapie mittels Injektion von Botulinumtoxin- A in den Detrusor vesicae ESWL linke Seite* ESWL rechte Seite* Versuch Versuch Versuch 250 A6 Röntgen 12,50 * z.t. ist bei der Diagnose die Angabe der Seitenlokalisation erforderlich 37

38 Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiel Behandlung eines Patienten mit 2 Behandlungsterminen Verdacht auf Blasenkarzinom 1. Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 P3 20,00 Verdacht auf Karzinom/Tumor (außer PCa) 2. Termin E6 90,00 Zystoskopie Mann BG2 17,00 20 Minuten Gesprächszeit BG2 17,00 Onko1 29,16 216,66 (KV-Vergütung 113,42 ) * Mögliche Q-Zuschläge Abdominelle Sonographie 2,00 Duplex-Sonographie 1,00 Digitales Röntgen 2,50 Psychosomatische Grundversorgung 2,00 PSA-Strukturzuschlag 2,00 Rationale Pharmakotherapie 4,00 38

39 Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiel Behandlung eines Patienten mit 3 Behandlungsterminen Verdacht auf Prostatakarzinom 1. Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 P2b 20,00 Verdacht auf Prostata-Ca 2. Termin E2 120,00 Stanzbiopsie inkl. Sachkosten E7d 20,00 Praxisklinische Betreuung 1h 3. Termin BG1a/b 17,00 20 Minuten Gesprächszeit BG1a/b 17,00 a oder b je nach Gleason-Score Onko1 29,16 266,66 (KV-Vergütung 105,28 ) 39

40 Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiel Behandlung eines Patienten, mind. 45 Jahre (40 bei familiärer Vorbelastung) Diagnosen: Z12.5, Z71 1 Behandlungstermin Beratung zur Vorsorgeuntersuchung (oder Durchführung im gesetzlichen Umfang) 1 Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 P2a1 20,00 Beratung zur Vorsorgeuntersuchung (oder Durchführung im gesetzlichen Umfang) 63,50 (KV-Vergütung 32,24 ) Behandlung eines Patienten, mind. 45 Jahre (40 bei familiärer Vorbelastung) Diagnose: Z Behandlungstermin Vorsorgeuntersuchung inkl. PSA-Testung, PSA < 1 ng/ml 1 Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 P2a2 20,00 Beratung zur Vorsorgeuntersuchung und anschließende Durchführung 63,50 (KV-Vergütung 32,24, IGeL 35,02 ) 40

41 Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiel Behandlung eines Patienten mit 3 Behandlungsterminen Ureterstein links; Diagnose (N20.0l) 1. Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 BG4 17,00 10 Minuten Gesprächszeit 2. Termin E4l 550,00 ESWL 1. Versuch E7d 20,00 Praxisklinische Betreuung 1h 3. Termin E4l 300,00 ESWL 2.Versuch E7d 20,00 Praxisklinische Betreuung 1h 950,50 41

42 Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiel Behandlung eines Patienten mit 2 Behandlungsterminen Inkontinenz 1. Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 2. Termin E8 110,00 Urodynamik (diagnostische Maßnahme) BG4 17,00 10 Minuten Gesprächszeit nach Diagnosesicherung 170,50 Behandlung eines Patienten mit 1 Behandlungstermin Wechsel suprapubischer Katheter beim Hausbesuch 1 Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 E1a 15,00 Besuchszuschlag E1b 35,00 Hier: Wechsel suprapubischer Katheter 93,50 42

43 Abrechnungssystematik Abrechnungsbeispiel Botoxinjektion 1. Termin P1 25,00 Arzt-Patienten-Kontakt P1a 5,00 Patient bringt Überweisung Q-Zuschläge (bis zu) 13,50 BG4 17,00 10 Minuten Gesprächszeit E6 90,00 Zystoskopie Mann 2. Termin E8 110,00 Urodynamik (inkl. Sachkosten) 3. Termin E3 260,00 Botoxinjektion (inkl. Sachkosten, ohne Medikament) BG4 17,00 10 Minuten Gesprächszeit 537,50 43

44 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 44

45 MEDIVERBUND MEDIVERBUND AOK/ Bosch BKK AOK/ Bosch BKK MEDIVERBUND MEDIVERBUND Abrechnungsprozess Überblick Abrechnungsprozess Erfassung, Prüfung und Übermittlung der Leistungen per Vertragssoftware Bestätigung des Eingangs der Daten durch MEDIVERBUND Prüfung durch MEDIVERBUND Erneute Abrechnungsprüfung Abschlagszahlungen und Gutschrift mit Abrechnungsnachweis Nachabrechnung zur Berichtigung und Ergänzung der ursprünglichen Abrechnung 45

46 Abrechnungsprozess 46

47 Abrechnungsprozess Elektronisches Korrekturverfahren Elektronische Korrekturen via Vertragssoftware können für gültig eingeschriebene 73c/140a Patienten bis zu 12 Monate nach Ende des Quartals durchgeführt werden. Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die einzelnen Leistungsziffern, die Sie korrigieren möchten. Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. Regelwerksprüfung der KV Es gibt bei allen 73c/140a -Verträgen eine Regelwerksprüfung seitens der KV. Aufgrund dieser Prüfung werden Leistungen die sich im GZK befinden und bei 73c/140a Patienten über die KV abgerechnet werden direkt aus der KV Abrechnung gestrichen. In diesem Fall können Sie die Leistungen innerhalb von 12 Monaten nach Ende des Leistungsquartals elektronisch über die Urologie-Vertragssoftware nachabrechnen, damit eine Vergütung der Leistungen stattfinden kann. 47

48 Abrechnungsprozess Auszahlungsprozess Die Auszahlung erfolgt in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal, deshalb erfolgen die Abschlagszahlungen erst ab dem 2. Vertragsteilnahme-Quartal der Praxis Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 Die Gutschrift wird per Verrechnung der bereits gezahlten Abschläge mit der Abrechnungssumme eines Quartals ermittelt. Versand Abrechnungsbrief Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Jan. Feb. März April Mai Juni Monatliche Abschlagszahlungen zur Monatsmitte 48

49 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 49

50 Abrechnungsregeln Beispiel: Abrechnung von Auftragsleistungen Übermittelte Daten: Nach der Prüfung: Datum Ziffer P P1a A5L 1 P ,00 P1 (Grundpauschale) wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler 2 P1a , E4L_ ,00 4 Summe: 580,00 5 Verwaltungskosten (3,57 %): 20,71 Änderung: A5L wurde durch E4L ersetzt, da Sie kein Zielbehandler waren Datum Ziffer P P1a A2 1 P ,00 P1 (Grundpauschale) wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler 2 P1a ,00 3 Summe: 30,00 4 Verwaltungskosten (3,57 %): 1,07 Änderung: A2 wurde gestrichen, da Sie kein Zielbehandler waren Rechnet ein Arzt eine Grund- oder Vertreterpauschale ab, können im gleichen Quartal keine Auftragsleistungen durch die Praxis abgerechnet werden. 50

51 Abrechnungsregeln Beispiel: Notwendigkeit von Diagnosen Übermittelte Daten: Datum Ziffer Diagnosen P P1a P2b C61 V E2 C61 V BG1a Nach der Prüfung: 1 P ,00 2 P1a ,00 3 P2b ,00 4 E ,00 5 Summe: 170,00 6 Verwaltungskosten (3,57 %): 6,07 Änderung: Zur Abrechnung von BG1a ist eine gesicherte Diagnose gem. Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrages notwendig Bestimmte Leistungen können nur bei Vorliegen einer bestimmten Diagnose gemäß Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. 51

52 Abrechnungsregeln Beispiel: Abrechnungshäufigkeiten Übermittelte Daten: Datum Ziffer Diagnosen P P1a P2b C61 V P2b C61 V E2 C61 V BG1b C61 G Nach der Prüfung: 1 P ,00 2 P1a ,00 3 P2b ,00 4 E ,00 5 BG1b ,00 6 Summe: 187,00 7 Verwaltungskosten (3,57 %): 6,68 Änderung: P2b darf nur einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden

53 Abrechnungsregeln Beispiel: Abrechnungsausschlüsse (Tag/Quartal) Übermittelte Daten: Datum Ziffer P P1a E E8 Nach der Prüfung: 1 P ,00 2 P1a ,00 3 E ,00 4 Summe: 140,00 5 Verwaltungskosten (3,57 %): 5,00 Änderung: E5 kann am selben Tag nicht neben E8 abgerechnet werden

54 Abrechnungsregeln Hierarchie der Einzelleistungen Treffen zwei Einzelleistungen aufeinander, die am selben Tag nicht nebeneinander abgerechnet werden können, wird diejenige Leistung gestrichen, hinter der ein geringerer Behandlungsaufwand steht. Siehe vorheriges Beispiel: E8 (Urodynamik) und E5 (Zystoskopie Frau) an einem Tag E5 wird gestrichen 54

55 Abrechnungsregeln Wichtig: Leistungsziffern müssen einzeln eingegeben werden und nicht mit einem Faktor (z.b. 5x) davor. falsch: Datum Ziffer BG1a richtig: Datum Ziffer BG1a BG1a BG1a 55

56 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 56

57 Abrechnungsbrief Aufbau: Informationen zur Abrechnung, Änderungen und Neuerungen des Vertrags auf den ersten Seiten Information über die Abrechnungssummen des laufenden Quartals sowie der Nachabrechnungen aller Vorquartale Position Belastung Gutschrift Abrechnungssumme für das 4. Quartal ,570 % Verwaltungskosten MEDIVERBUND AG von Abrechnungssumme 2.000,00 71, ,00 Zwischensumme Quartal 4/ ,60 Position Belastung Gutschrift Nachabrechnungssumme für das 3. Quartal ,570 % Verwaltungskosten MEDIVERBUND AG von Abrechnungssumme 2.000,00 3,57 100,00 Zwischensumme Quartal 3/ ,43 Zwischensumme gesamt 2.025,03 Abrechnungssumme 2.025,03 Abzüglich Abschlagszahlungen für Quartal 4/2016 Abschlag vom Abschlag vom Abschlag vom ,00 500,00 500,00 Gutschrift 525,03 57

58 Abrechnungsbrief Buchungsübersicht: Aufführung von Abschlagszahlungen und Sonder-/ manuelle Buchungen Datum Beschreibung Betrag Start Saldo 0, AOK BW Urologie Vertrag 140a Abschlag 2016-Q , AOK BW Urologie Vertrag 140a Abschlag 2016-Q , AOK BW Urologie Vertrag 140a Abschlag 2016-Q , AOK BW Urologie Vertrag 140a Nachabrechnung für 03/ Abrechnungsergebnis 100, AOK BW Urologie Vertrag 140a Nachabrechnung für 03/ Verwaltungskosten -3, AOK BW Urologie Vertrag 140a Abrechnung für 04/ Abrechnungsergebnis 2.000, AOK BW Urologie Vertrag 140a Abrechnung für 04/ Verwaltungskosten -71,40 End Saldo 525,03 Der Betrag von 525,03 wird auf das angegebene Konto überwiesen. Kontoinhaber: Max Mustermann IBAN: DE BIC: SSSSSSSSS00 Bitte überprüfen Sie Ihre dort aufgeführte Bankverbindung! Änderungen können Sie uns über das Stammdatenänderungsformular (befindet sich am Ende des Abrechnungsbriefes) oder alternativ im Arztportal mitteilen. 58

59 Abrechnungsbrief Änderungen teilen Sie uns bitte mit dem Stammdatenänderungsformular mit 59

60 Abrechnungsbrief Einzelnachweise: Detaillierte Darstellung der Leistungen jedes Patienten Korrekturen können Sie bis zu 12 Monate nach Ende des Abrechnungsquartals ausschließlich elektronisch über die Vertragssoftware vornehmen (außer SANE Korrekturen diese nur eingeschränkt) ---Ziffer---: sind von MEDIVERBUND automatisch erzeugte Ziffern Ablehnungen (z.b. da keine HzV-Teilnahme, Wohnort außerhalb BW, SANE zu oft oder zu spät, IK-Nummer falsch oder Patient unbekannt ist) finden Sie separat aufgeführt über KV abrechnen 60

61 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 61

62 Pharmaquoten Pharmaquoten: Grün hinterlegt sind: ( 90 %, Zuschlag = 1,00 ) Patentfreie Arzneimittel, für welche die Kasse im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. Rot hinterlegt sind: ( 3%, Zuschlag = 2,50 ) Me-Too-Arzneimittel, die durch die Software vorgeschlagene wirtschaftliche Alternativen identischer Wirkstoffgruppen sowie gegebenenfalls deren Alternativen substituiert werden können. Blau hinterlegt sind: ( 70 %, Zuschlag = 0,50 ) Patentgeschütze und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel, für die Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen wurden. Orange hinterlegt sind: Ausgewählte Original-Arzneimittel, die durch wirtschaftliche Alternativen (rabattierte blau gekennzeichnete Original-Arzneimittel) ersetzt werden können. 62

63 Pharmaquoten Beispiel Grün-Quote: Wenn in mindestens 90% der Fälle, in denen aus der Arzneimitteldatenbank ein grünes Präparat vorgeschlagen wird also eine grüne Verordnung theoretisch möglich wäre, letztendlich auch ein grün markiertes Präparat verordnet wird, dann ist die Grün-Quote ( 90%) in diesem Quartal erreicht. In diesem Fall erhält der Vertragsteilnehmer automatisch eine Vergütung auf jede in diesem Quartal abgerechnete Grundpauschale. Zur Berechnung der Pharma-Quoten werden nur die Verordnungsdaten der Praxis berücksichtigt. Auch wenn das Präparat z.b. in der Apotheke substituiert wird, erfolgt die Berechnung der Pharma-Quoten auf Basis der ursprünglich in der Praxis ausgestellten Verordnungen. Im Abrechnungsbrief wird der Pharmazuschlag bei jedem Patienten wie folgt ausgewiesen (Beispiel anhand des Orthopädievertrages): 63

64 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software: 64

65 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software:

66 Agenda 1. Einschreibung Patient/Versicherter 2. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 66

67 Bosch BKK IT-Anschubfinanzierung Bosch BKK: 200,00 mit der Abrechnung des ersten Bosch BKK Versicherten (wird automatisch von MEDIVERBUND AG erstattet) Aufbau der organisatorischen Strukturen zur Kooperation mit der Patientenbegleitung der Bosch BKK: 300,00 nach Zugang des Starterpakets Abrechnung mit dem dafür vorgesehenen Faxformular direkt an die Bosch BKK, dieses finden Sie unter: (Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK Urologie Inhalt des Infopakets Zusammenarbeit mit der Patientenbegleitung der Bosch BKK 67

68 Arztsuche

69 Arztsuche Fachärzte Hausärzte 69

70 Arztportal 70

71 Arztportal 71

72 Homepage Aktuelle Informationen unter 72

73 Abrechnungskalender Den Kalender mit den wichtigsten Terminen finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK Urologie Abrechnungsinfos Kalender

74 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!