Vertragsschulung PNP nach 73c

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1 Vertragsschulung PNP nach 73c

2 Agenda 1. Grundlagen, Vorteile und Systematik des Vertrages 2. Teilnahmevoraussetzungen, Pflichten und Regelungen für Ärzte/Psychotherapeuten 3. Einschreibung Patient/Versicherter 4. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 5. Vergütungssystematik und Abrechnung 6. Schnittstellen 7. Häufige Fragen 2

3 Grundlagen, Vorteile und Systematik Grundlagen für Selektivverträge Gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen zu 73b SGB V (Hausarztverträge) bis Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V ab Möglichkeit der Vereinbarung besondere Versorgung nach 140 a SGB V; bestehende 73 c-verträge können weiter geführt werden. Bereinigung der KV-Gesamtvergütung entsprechend den Vorgaben in 73b und c SGB V und des Bewertungsausschusses Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) 3

4 Grundlagen, Vorteile und Systematik Vorteile für teilnehmende Ärzte/Psychotherapeuten Vergütung durchschnittlich zwischen 20% und 40% höher als bei der KV Wegfall des Antrags- und Genehmigungsverfahrens in der Psychotherapie (Ausnahme: Analytische Psychotherapie) Mehr Therapiefreiheit durch ein erweitertes Spektrum von Therapieverfahren und methoden (z.b. Systemische Therapie) Keine Fallzahl- oder Mengenbegrenzung Wirtschaftliche Sicherung der Praxen und Planungssicherheit: unbefristete Verträge feste Vergütung, keine Abstaffelung 4

5 Grundlagen, Vorteile und Systematik Systematik des Vertrages Spezielle Regelungen und Kriterien für die Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten Verpflichtung zur Einhaltung besonderer Anforderungen und Leistungspflichten Spezielle Honorarsystematik, aufgeteilt in 3 Module: Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Online-Abrechnungsprozess mit schneller Auszahlung und der Möglichkeit von Online-Nachabrechnungen. 5

7 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen gliedern sich in: Persönliche Teilnahmevoraussetzungen Voraussetzungen Praxis/BAG/MVZ Sind vom teilnehmenden Arzt selbst zu erfüllen (z.b. Vertragsschulung) Sind von der Praxis/ BAG oder dem MVZ zu erfüllen (z.b. PNP-Vertragssoftware) Zusätzliche Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Leistungen 7

8 Teilnahmevoraussetzungen Kreis Teilnahmeberechtigter (I): Vertragsärzte: Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychotherapeutische Medizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Vertragsärzte, die gemäß den Bedarfsplanungsrichtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind Psychotherapeuten: Psychologische Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 8

9 Teilnahmevoraussetzungen Kreis Teilnahmeberechtigter (II): Persönlich ermächtigte Ärzte/Psychotherapeuten: dürfen Leistungen des Vertrages nur im Rahmen und für die Dauer ihrer persönlichen Ermächtigung selbst erbringen und abrechnen MVZ: sind zur Teilnahme berechtigt, wenn Ärzte/Psychotherapeuten angestellt sind, welche die Teilnahmebedingungen erfüllen HZV-Ärzte: Hausärzte, die am AOK-HausarztProgramm bzw. am Hausarztprogramm BKK. Mein Hausarzt teilnehmen, und die über die Voraussetzung zur Erbringung der Richtlinienpsychotherapie nach der aktuellen Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, können vom Beirat zur Erbringung von Leistungen nach Anlage 12 C Psychotherapie zugelassen werden 9

10 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen: Zulassung, Vertragsarztsitz/-psychotherapeutensitz und Hauptbetriebsstätte sind in Baden-Württemberg (Nachweis: KV-Zulassung oder KV-Registerauszug) Teilnahme an einer Vertragsschulung (Nachweis: Teilnahmebescheinigung) Erfüllung der Fortbildungspflichten nach 95 d SGB V (Nachweis: Selbstauskunft) Tätigkeit im zeitlichen Umfang gemäß den Vorgaben des 17 Abs. 1a BMV - Ä (Nachweis: Selbstauskunft) Teilnahmevoraussetzung für Psychotherapie: Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß der Psychotherapie- Vereinbarung (Nachweis: KV Genehmigung) 10

11 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ: Ausstattung mit einer onlinefähigen Praxis-IT und Anbindung über ISDN bzw. DSL Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS/Praxis-Softwaresystem) PNP-Vertragssoftware (Nachweis: Bestätigungsformular Vertragssoftware) HZV-Online-Key / Konnektor zur Datenübertragung (Nachweis: Bestätigungsformular HzV-Online-Key, Installationsprotokoll) 11

12 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen für bestimmte Leistungen: Neurologie Schwerpunktpraxen, EFA -Zuschlag Einstellung Hirnschrittmacher, Medikamentenpumpenbetreuung Evozierte Potentiale (SEP, MEP, VEP, AEP)/ Blinkreflex Elektromyographie Langzeit-EEG Doppler-/Duplexsonographie Schmerztherapie Neurologie/Psychiatrie EEG Psychotherapie Psychotherapeutische Gruppenbehandlung Analytische Psychotherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Neuropsychologische Therapie 12

13 Pflichten und Regelungen Pflichten und Regelungen Strukturierte und leitliniengerechte Versorgung Bestimmte Anforderungen an das Sprechstundenangebot, die Terminvergabe und die Praxisprozesse, z.b. eine Abendsprechstunde (Terminsprechstunde) pro Woche Befundübermittlung an den Hausarzt innerhalb von 5 Werktagen; bei psychotherapeutischer Behandlung Bericht innerhalb von 2 Wochen nach Behandlungsbeginn Vertreterregelung Bekanntmachung und Information des Versicherten über einen am Vertrag teilnehmenden Vertretungsarzt / Vertretungspsychotherapeuten Weiterüberweisung/Weiterleitung Fachärzte: Überweisung an Fachärzte und Psychotherapeuten Psychotherapeuten: Weiterleitung an teilnehmende Psychotherapeuten; bei psychiatrischen Fragestellungen: an psychiatrisch tätige Teilnehmer immer unter Einbeziehung (Information) des Hausarztes! 13

14 Teilnahmeverfahren PNP-Teilnahme des Arztes/Psychotherapeuten: 1. Versand der Teilnahmeerklärung und aller Unterlagen/Nachweise an MEDIVERBUND 2. Prüfung der Unterlagen durch MEDIVERBUND und Rückmeldung an den Arzt/Psychotherapeut Alle Teilnahmebedingungen erfüllt Nicht alle Teilnahmebedingungen erfüllt Zulassung zum Vertrag Versand Starterpaket Informationsschreiben über fehlende Teilnahmebedingungen Nachreichung fehlender Unterlagen Teilnahmebedingungen nicht erfüllt Ablehnung der Teilnahme 14

16 Einschreibung Patient/Versicherter Einschreibung Patient/Versicherter: Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg/Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK HausarztProgramm/BKK.MeinHausarzt) Bindung an Facharztebene für mind. 12 Monate: derzeit Psychiatrie/ Neurologie/ Psychotherapie, Kardiologie, Orthopädie, Gastroenterologie, Urologie keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten nur auf Überweisung vom Haus- oder Facharzt aktuelles Merkblatt für Versichertenaufklärung aushändigen 16

17 Einschreibung Patient/Versicherter Vorteile für teilnehmende Versicherte: Behandlungskoordinierung mit HZV-Arzt: einheitliche Dokumentation schnelle Terminvergabe/Behandlungsstart ( 5 Abs. 2) reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung Not-/Akutfälle am selben Tag (gilt nur für Fachärzte) Erstkontakt nach 3 Tagen bei dringenden Fällen (gilt nur für Psychotherapie), Therapiestart je nach Dringlichkeit zwischen 7 Tagen und 4 Wochen nach Diagnosesicherung Sprechstundenangebot/Erreichbarkeit an allen Werktagen (Mo-Fr); eine Terminsprechstunde bis Uhr Zuzahlungsbefreiung der AOK Versicherten bei vielen rabattierten Medikamenten intensive ambulante Betreuung 17

18 Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! 4-stelliger Code Patient unterschreiben lassen!! Online-Einschreibung über die Vertragssoftware Teilnahmeerklärung (TE) für AOK- FacharztProgramm wird in Ihrer Vertragssoftware ausgefüllt. Ausdruck von 2 Exemplaren der TE mit aufgedrucktem vierstelligen Code neben dem Unterschriftenfeld. Beide Exemplare der TE werden vom Versicherten und vom Arzt unterschrieben. Vierstelliger Code wird in Vertragssoftware eingegeben (zur Bestätigung für das Vorliegen der Unterschrift) und der Einschreibedatensatz an MEDIVERBUND übermittelt. 1. Exemplar zur Aushändigung an den Versicherten, 2. Exemplar zur Aufbewahrung in der Praxis (mind. 10 Jahre). 18

19 Einschreibung Patient/Versicherter Wichtig bei der Einschreibung: Stichtage für den Eingang der Teilnahmeerklärung (TE) bei AOK und Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm TE nach dem Stichtag bei der Krankenkasse Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm bis dahin Abrechnung über KV (oder über Sofortabrechnung) jedes Quartal Online-Teilnahmeprüfung durchführen 19

20 Einschreibung Patient/Versicherter Beispiel: Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Q1 Q2 Q3 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer 20

22 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE): Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits gültig am HZV-Vertrag teilnimmt und seinen Wohnsitz in Baden-Württemberg hat, ist sofort nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung im Rahmen des PNP-Vertrags möglich und können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über die SANE abgerechnet werden Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient gültiger 73c-Teilnehmer sein. wenn nicht dann 15% Abzug auf den Abrechnungsbetrag von Q1+Q2 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. SANE in max. 2 aufeinanderfolgenden Quartalen möglich 22

23 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Voraussetzungen: Teilnehmer müssen zum 73c Vertrag zugelassen sein SANE-Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten (freiwillig) (alle 73c-Teilnehmer einer Praxis müssen an SANE teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND zur SANE (erfolgt mit separatem Schreiben) Praxisablauf: Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? NEIN JA NEIN Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? + Versicherter der AOK BaWü/Bosch BKK Wohnsitz des Versicherten in BW Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet JA NEIN Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? JA oder Arzt könnte auch nur über KV abrechnen (Wahlrecht) Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 23

24 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Wichtige Regelungen zur SANE Abrechnungsübermittlung der SANE-Fälle zwingend bis zum 5. des Folgemonats: , , , Nachabrechnung ganzer SANE-Fälle grundsätzlich nicht möglich, Korrekturen in eingeschränktem Umfang möglich Abrechnung des Patienten für ein Quartal erfolgt entweder komplett über KV oder über SANE im PNP-Vertrag ( keine Doppelabrechnung!) Patient kann max. 2 x (Einschreibequartal und Folgequartal) über SANE abgerechnet werden Versicherte müssen die Teilnahmevoraussetzungen zur SANE erfüllen, sonst Ablehnung der Sofortabrechnung Einschreibeverfahren, Abrechnungs- und Auszahlungsprozesse bleiben unverändert 24

26 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Gesamtziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, welche für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -regeln und Vergütungen Alle Dokumente finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK PNP Anlagen 12 26

27 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz (GZK), Anlage 12, Anhang 1 Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung legt den Leistungsumfang des Vertrages fest aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c- bzw. 140a-Verträgen sowie HZV: für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechenbar nicht aufgelistete EBM-Ziffern: für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechenbar 27

28 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszug aus dem Ziffernkranz Q2/ 2015 EBM-Grunddaten HZV Kardiologie Gastroenterologie PNP Orthopädie GOP Beschreibung Änderungsdatum Änderungsvermerk Honorierung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Psychiatrische Betreuung Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Mitbetreuung eines Patienten in der häuslichen Umgebung Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung EEG Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Langzeit-EEG Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Elektronystagmo-/Okulographie, nicht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung Blinkreflexprüfung obligatorisch 73c-Leistung Neurophysiologische Untersuchung nicht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung (SEP, VEP, AEP, MEP) obligatorisch 73c-Leistung Konvulsionsbehandlung Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Testverfahren bei Demenzverdacht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Ordinationskomplex bis 5. Lebensjahr (alt) / GP I (neu) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Ordinationskomplex Lebensjahr (alt) / GP II (neu) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Ordinationskomplex ab 60. Lebensjahr (alt) / GP III (neu) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Zuschlag für die psychotherapeutisch-medizinische Grundversorgung zu den neue Ziffer Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Gebührenordnungspositionen bis Zuschlag zu der GOP neue Ziffer Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychotherapeutisches Gespräch (Einzelbehandlung) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychosomatik (Einzelbehandlung) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychotherapeutisch medizinische nicht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung Behandlung (Gruppenbehandlung) obligatorisch 73c-Leistung 28

29 ICD-Liste Neurologie 29

30 ICD-Liste Psychiatrie 30

31 ICD-Liste Psychotherapie 31

32 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage, Anlage 12, Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen 3 Module (Teile): A. Neurologie B. Psychiatrie C. Psychotherapie Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Übergreifende Abrechnungsregeln Bestimmte Ziffern können nur abgerechnet werden, wenn uns der Nachweis über das Gerät oder die Qualifikation vorliegt 32

33 Abrechnungssystematik Neurologie Grundpauschale Zuschläge Zusatzpauschale oder Diagnostikzuschlag oder Beratungszuschläge Auftragsleistungen Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag Weitere Arzt-Patienten-Kontakte Einzelleistungen 33

34 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Grundpauschalen und deren Zuschläge NP1 Grundpauschale oder NP1H Grundpauschale im Heim 37,00 45,00 + NQ3 Blinkreflex/evozierte Potentiale 2,00 + NQ5 Elektromyographie 2,00 + NQ6 Doppler-/Duplexsonographie 7,00 + NQ7 Rationale Pharmakotherapie 4,00 + NQ14 Qualitätszuschlag Pharmakotherapie Gabapentin 5,00 oder V1 Vertreterpauschale 12,50 Erklärung der Symbole: = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 34

35 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (I) NP2A1 Zerebrovaskuläre Krankheiten 15,00 + NP2A2 Beratungszuschlag 10,00 NP2B1 Multiple Sklerose 25,00 + NP2B2 Beratungszuschlag 25,00 + NQ1a Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2a EFA -Zuschlag 5,00 NP2C1 Epilepsie 20,00 + NP2C2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1b Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2b EFA -Zuschlag 5,00 + NQ4 Langzeit EEG 2,00 Je Quartal ist nur eine neurolog. Zusatzpauschale abrechenbar! 35

36 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (II) NP2D1 Parkinson und Extrap. Syndrome 20,00 + NP2D2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1c Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2c EFA -Zuschlag 5,00 NP2E1 Demenz 10,00 + NP2E2 Beratungszuschlag 10,00 + NQ2d EFA -Zuschlag 5,00 NP2F1 Polyneuropathie 10,00 + NP2F2 Beratungszuschlag 10,00 NP2G1 Verletzungen des Rückenmarks 15,00 + NP2G2 Beratungszuschlag 15,00 36

37 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Einzelleistungen (I) NE1 Liquorpunktion 130,00 NE2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NE2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NE2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NE2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NE3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NE4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NE5 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 NE6 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NE7 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NE8 Intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NE9 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 37

38 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Einzelleistungen (II) NE10a Neuein-/Umstellung auf rab. Antiepileptikum (Levetiracetam) 10,00 NE10b Neuein-/Umstellung auf rab. Antiepileptikum (Lamotrigin) 10,00 NE11a Neuein-/Umstellung auf rab. Parkinsonth. (Ropinirol) 10,00 NE11b Neuein-/Umstellung auf rab. Parkinsonth. (Pramipexol) 10,00 NE12a Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Olanzapin) 10,00 NE12b Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Quetiapin) 10,00 38

39 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zuschläge NZ1 zusätzlicher Arzt-Patienten-Kontakt 15,00 NZ2A Diagnostikzuschlag (1. abgerechneter) 30,00 NZ2B Diagnostikzuschlag (2. abgerechneter) 25,00 NZ3 Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag* 22,00 * Abrechenbar von Fachärzten, die ausschließlich im PNP-Modul Neurologie abrechnen können 39

40 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Auftragsleistungen (I) NA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 NA1 Liquorpunktion 130,00 NA2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NA2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NA2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NA2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NA3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NA4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NA6 Evozierte Potentiale/Blinkreflex 13,00 40

41 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Auftragsleistungen (II) NA7 Langzeit-EEG 50,00 NA8 Elektromyographie 19,00 NA9 Doppler-/Duplexsonographie 25,00 NA10 EEG 25,00 NA11 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NA12 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NA13 Intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NA14 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 41

42 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: Evozierte Potentiale (NQ3), EMG (NQ5) Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Diagnostischer Behandlungsfall mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Diagnostikzuschlag (NZ2A) 37,00 2,00 2,00 7,00 30,00 Quartalshonorar 78,00 42

43 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: Evozierte Potentiale (NQ3), EMG (NQ5) Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), Schwerpunktpraxis Parkinson (NQ1c) Behandlung eines Parkinson-Patienten mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Strukturzuschlag Schwerpunktpraxis (NQ1c) Zusatzpauschale Parkinson (NP2D1) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) 37,00 2,00 2,00 7,00 2,00 20,00 15,00 Quartalshonorar 85,00 43

44 Abrechnungssystematik Psychiatrie Grundpauschale Zuschläge oder Zusatzpauschale Auftragsleistungen Einzelleistungen Erklärung der Symbole: = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 44

45 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Grundpauschalen und deren Zuschläge PYP1 Grundpauschale oder PYP1H Grundpauschale im Heim 20,00 45,00 + PYQ2 Rationale Pharmakotherapie 4,00 + PYQ5 Qualitätszuschlag Pharmakotherapie Gabapentin 5,00 oder PYV1 Vertreterpauschale 12,50 Psychiatrie: Auftragsleistungen PYA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 PYA1 EEG 25,00 45

46 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Zusatzpauschalen PYP2A Schizophrenie, Wahn, Psychotische Störungen 22,00 PYP2B Persönlichkeitsstörungen 10,00 PYP2C Angststörungen, Zwangsstörungen 15,00 PYP2D Affektive Störungen 20,00 PYP2E Posttraumatische Belastungsstörungen 15,00 PYP2F Verhaltens-/Essstörungen 15,00 PYP2G Störungen (Alkohol / Suchtmittel) 15,00 PYP2H Demenz 10,00 Je Quartal ist nur eine psychiatr. Zusatzpauschale abrechenbar! 46

47 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Einzelleistungen und deren Zuschläge PYE1 psychiatrisches Gespräch (10 Minuten) 19,00 + PYQ1 Krankenhauseinsparung 1,00 PYE2 Diagnostik und Testung Demenz 41,00 PYE3 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 PYE4a Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Olanzapin) 10,00 PYE4b Neuein-/Umstellung auf rab. Antipsychotikum (Quetiapin) 10,00 47

48 Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungsbeispiel Psychiatrie Behandlung eines Patienten mit Angststörungen mit insgesamt 60 Minuten Gesprächsbehandlung an 2 Terminen im Quartal: Grundpauschale (PYP1) Zusatzpauschale Angststörungen (PYP2C) Gesprächsbehandlung (3x PYE1 à 10 Min.) Gesprächsbehandlung (3x PYE1 à 10 Min.) 20,00 15,00 57,00 57,00 Quartalshonorar 149,00 Jede weitere Gesprächseinheit (PYE1, 10 min) erhöht den Fallwert um 19,00! 48

49 Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungsbeispiel Psychiatrie Diagnostik/Testung Demenz (1 Termin) und anschließend gesicherte Demenz- Diagnose: Grundpauschale (PYP1) Diagnostik/Testung Demenz (PYE2) Zusatzpauschale Demenz (PYP2H) 20,00 41,00 10,00 Quartalshonorar 71,00 49

50 Abrechnungssystematik Psychotherapie Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Einzelleistungen Erklärung der Symbole: = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen bestimmter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 50

51 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Grundpauschalen PTP1 Grundpauschale* 60,00 oder PTV1 Vertreterpauschale 12,50 * Nicht abrechenbar von FACHÄRZTEN, die stattdessen die PYP1 oder NP1 abrechnen können, sowie von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Letztere können stattdessen die Grundpauschale gemäß Kapitel 14.2 des EBM über die KV abrechnen. HZV-Hausärzte rechnen statt PTP1/PTV1 die HZV-Grund- bzw. Vertreterpauschalen ab! 51

52 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Einzelleistungen (I) PTE1(KJ) Akute Versorgung oder PTE1SD Akute Versorgung (Vorstellung durch Sozialen Dienst) 117,00 * 117,00 ** + PTZ2 Krankengeldzuschlag 5,00-25,00 PTE2(KJ) Erstbehandlung 99,00 PTE3(KJ) Weiterbehandlung 92,00 PTE3TR Weiterbehandlung Trauma-Patienten 92,00 PTE4(KJ) Niederfrequente Behandlung 92,00 * In 2017: Nur wenn insgesamt pro Quartal mind. 40 Einheiten PTE1/PTE1SD abgerechnet werden, ansonsten 99,00 pro PTE1 ** abrechenbar bei Vorliegen des Anfrageformulars (Fax) von SD/PBG und Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen nach Eingang des Faxes. Ziffer wird immer mit 117,00 vergütet. 52

53 Schnittstelle Sozialer Dienst 1. Abschnitt des Formulars, wenn der Soziale Dienst Kontakt zu einer PNP-Praxis aufnimmt Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen und Rückmeldung der Praxis an den Sozialen Dienst 2. Abschnitt des Formulars, wenn eine PNP-Praxis den Sozialen Dienst bei einem Patienten hinzuziehen möchte; Patient muss einverstanden sein 53

54 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Einzelleistungen (II) PTE5 analytische Psychotherapie 92,00 PTE6 Gruppenbehandlung* (klein, 2-4 P.) 120,00 PTE7 Gruppenbehandlung* (groß, 5-9 P.) 60,00 PTE8 Hilfeplankonferenz KJP 60,00 * Sonderregelung PTE6 und PTE7 (Gruppenbehandlung) Bei Überschreitung der 20 Einheiten ist bei Erwachsenen innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge eine Übertragung von max. 40 nicht ausgeschöpften Einheiten aus PTE1 PTE3 möglich. Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die entsprechende Höchstgrenze zur Übertragung innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge 60 Einheiten. Sind die oben genannten 40 bzw. 60 Einheiten innerhalb der 6 Quartale maximal ausgeschöpft, kann die Gruppentherapie auf dem Niveau der PTE4(KJ) (entspricht 6 Einheiten pro Quartal à 100 Minuten) weiter durchgeführt werden. Über die Behandlungsfrist von max. 6 Quartalen in Folge hinaus, kann eine Gruppentherapie auf PTE4-Niveau weitergeführt werden. 54

55 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Zuschläge PTZ1 Kooperationszuschlag (Grundlage: Bericht / Arztbrief) 25,00 PTZ1KJ Kooperationszuschlag (Grundlage: Bericht / Arztbrief) 25,00 PTZ3 Kinder- und Jugendlichenzuschlag 50,00 PTZ4 Teilnahme an Fallkonferenz Rücken 50,00 Psychotherapie: Auftragsleistungen PTA1 Gruppenbehandlung (klein, 2-4 P.) 120,00 PTA2 Gruppenbehandlung (groß, 5-9 P.) 60,00 55

56 Abrechnungssystematik Psychotherapie Kennzeichnung des Therapieverfahrens Bei allen Einzel- und Auftragsleistungen außer PTE5 und PTE8 ist zusätzlich das Therapieverfahren gemäß folgenden Kategorien anzugeben: Verhaltenstherapie (V) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (T) Neue Verfahren (Hypnose, Systemische Therapie, ) (N) Neuropsychologische Therapie (P) Das jeweilige Kürzel am Ende der Abrechnungsziffer kennzeichnet das Therapieverfahren in der Software, z.b. PTE1V, PTE2T

57 Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiel Psychotherapie Behandlung eines Patienten mit mittelschweren Depressionen innerhalb von drei Quartalen mit der zeitnahen Versorgung (PTE1) und Erstbehandlung (PTE2) insges. 25 Sitzungen: Grundpauschale PTP1 (1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 (Koop.-Zuschlag) für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 15 Einheiten Erstbehandlung PTE2 für 3 Quartale 60,00 75, , ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 50 Min. 111,60 * Gilt nur bei mindestens insgesamt 40 Einheiten pro Quartal, sonst 990 (Durchschnitt dann 104,40 ) 57

58 Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiel Psychotherapie Behandlung eines Erwachsenen mit sozialen Ängsten innerhalb von drei Quartalen mit 10 x zeitnahen Versorgung (PTE1) und 15 x Gruppenbehandlung (PTE6): Grundpauschale PTP1 (1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 15 Einheiten kleine Gruppe (2 Personen) PTE6 60,00 75, , ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 124,20 * Gilt nur bei mindestens insgesamt 40 Einheiten pro Quartal, sonst 990 (Durchschnitt dann 117,00 ) 58

59 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (I) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt (Ausnahme: Zusatzpauschale Demenz nicht taggleich mit einer Zusatzpauschale aus dem anderen Modul) Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten 59

60 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (II) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1) abgerechnet werden Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim-Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 60

61 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsprozess 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Stichtag für Stichtag für Stichtag für Stichtag für Abrechnung 4. Quartal des Vorjahres Abrechnung 1. Quartal des Jahres Abrechnung 2. Quartal des Jahres Abrechnung 3. Quartal des Jahres Prüflauf - Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware in der Praxis Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Online-Key von der Praxis an MEDIVERBUND AG Bestätigung des Eingangs durch MEDIVERBUND AG Prüfung durch MEDIVERBUND AG, Gegenprüfung durch Kasse Auszahlung und Versand Abrechnungsnachweis durch MEDIVERBUND AG (Mitte des 3. Monats nach Abrechnungsquartal z.b. Q1 Auszahlung Mitte Juni )

62 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszahlungsprozess Die Auszahlung erfolgt in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal. Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern 116,00 für psychotherapeutische Fälle Versand Abrechnungsbrief Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Jan. Feb. März April Mai Juni Monatliche Abschlagszahlungen am Monatsanfang 62

63 Vergütungssystematik und Abrechnung Verwaltungskosten und Einschreibepauschale: Verwaltungskosten: 3,57 % für Mitglieder MEDI, BVDN, DPtV, dgvt, VNBW oder Freie Liste der Psychotherapeuten 4,165 % für Nichtmitglieder Einschreibepauschale: einmalig 357 für alle (max. 714 pro HBSNR) Gründe: Vorleistung in der Vertragsentwicklung, Aufbau eines Abrechnungszentrums Kosten IT erfahrungsgemäß ca im Monat (z.b. im Orthopädievertrag) 63

64 Vergütungssystematik und Abrechnung IT-Anschubfinanzierung Bosch BKK: 200,00 mit der Abrechnung des ersten Bosch BKK Versicherten (wird automatisch von MEDIVERBUND AG erstattet) Aufbau der organisatorischen Strukturen zur Kooperation mit der Patientenbegleitung der Bosch BKK: 300,00 nach Zugang des Starterpakets Abrechnung mit dem dafür vorgesehenen Faxformular direkt an die Bosch BKK, dieses finden Sie unter: (Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c / 140a AOK BW / Bosch BKK PNP Vertragsunterlagen AOK FacharztProgramm PNP Vertragsunterlagen Bosch BKK Formular Zuschuss Patientenbegleitung Bosch BKK 64

65 Agenda 1. Grundlagen, Vorteile und Systematik des Vertrages 2. Teilnahmevoraussetzungen, Pflichten und Regelungen für Ärzte/Psychotherapeuten 3. Einschreibung von Patient/Versicherter 4. Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) 5. Vergütungssystematik und Abrechnung 6. Schnittstellen 7. Häufige Fragen 65

66 Schnittstellen Schnittstellen Strukturierte Schnittstellen (z.b. Überweisungsmanagement, Befundberichte) Wiedervorstellungsmanagement Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) Reduzierung der AU-Zeiten durch frühzeitige Behandlung Schneller Behandlungsbeginn ohne bürokratische Genehmigungsverfahren (Ausnahme: Psychoanalyse) Mögliche Zusammenarbeit mit AOK-Sozialdienst bzw. BKK Patientenbegleitung 66

67 Schnittstellen 67

68 Schnittstellen Sozialer Dienst der AOK (SD) / Bosch BKK Patientenbegleitung (PBG) Mit einem speziellen Formular können Sie den SD / die PBG bei einem Patienten hinzuziehen. Die Leistungen des SD / der PBG finden Sie auf der Rückseite des Formulars. Ansprechpartner AOK: siehe nächste Folie 68

69 Agenda 1. Grundlagen, Vorteile und Systematik des Vertrages 2. Teilnahmevoraussetzungen, Pflichten und Regelungen für Ärzte/Psychotherapeuten 3. Einschreibung Patient/Versicherter 4. Sofortabrechnung nach Einschreibung 5. Vergütungssystematik und Abrechnung 6. Schnittstellen 7. Häufige Fragen 69

70 Häufige Fragen PT: Neue Therapieverfahren/-methoden Folgende Verfahren und Methoden können zusätzlich angewendet werden, die bisher nicht über die KV abrechenbar waren: Systemische Psychotherapie Hypnotherapie Interpersonelle Psychotherapie Verhaltensmedizin/ Biofeedback Wegfall bürokratischer Genehmigungsverfahren Außer bei der analytischen Psychotherapie (PTE5) kann der Psychotherapeut alle Verfahren und Methoden ohne Antrags- und Gutachterverfahren erbringen. 70

71 Häufige Fragen BAG und MVZ: Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte/ Psychotherapeuten) zählt! Verweis auf Teilnahmeerklärung kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich keine Überweisung nötig Grundsätzlich: keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Arzt/Psychotherapeut selbst erbringen kann! 71

72 Arztsuche Möglichkeit im Fachgebiet Psychotherapie: freie Therapieplätze (Einzel- und Gruppe-PT) melden bzw. suchen 72

73 Arztsuche Hausärzte bzw. Fachärzte wählen Krankenkasse / Vertrag / Fachrichtung wählen 73