Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP AOK BW / Bosch BKK

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1 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP AOK BW / Bosch BKK

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3 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Um die Abrechnung und vor allem das Ergebnis der Abrechnung im 73c Vertrag PNP AOK BW/Bosch BKK zu verstehen, ist es hilfreich, nicht nur die Abrechnungssystematik sondern auch den Prozess der Verarbeitung der Abrechnungsdaten zu kennen. Hierzu werden wir einen zusammenfassenden Überblick über den Abrechnungsprozess bei der MEDIVERBUND AG geben und darauf bezogen die wichtigsten Schritte näher erläutern. Inhalt 1. Grundlagen der Abrechnungssystematik Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiele Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Honoraranlage Übergreifende Regeln Abrechnungsbeispiele Modulübergreifend Neurologie und Psychiatrie Neurologie und Psychotherapie Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Abrechnungsprozess Überblick über den Abrechnungsprozess Empfangsbestätigung Elektronisches Korrekturverfahren Datenübermittlung Auszahlungsprozess Abschlagszahlung Gutschrift Definition der verschiedenen Arztrollen Abrechnungsregeln Ersetzung von Abrechnungsziffern Zusatzpauschalen Besondere Abrechnungsregeln Psychotherapie Kodier-Tipps Sofortabrechnung Voraussetzungen Sofortabrechnung Ansprechpartner

4 1. Grundlagen der Abrechnungssystematik Gesamtziffernkranz Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c/140a -Verträgen sowie HZV für teilnehmende Versicherte nicht über die KV abrechnen! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen EBM-Grunddaten HZV Kardiologie Gastroenterologie PNP Orthopädie Urologie GOP Beschreibung Änderungsdatum Änderungsvermerk Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Zuschlag für die psychotherapeutisc h-medizinische Grundversorgung zu den Gebührenordnungs positionen bis neue Ziffer 73c- Leistung 73c- Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c- Leistung 73c- Leistung Zuschlag zu der GOP neue Ziffer 73c- Leistung 73c- Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c- Leistung 73c- Leistung Psychotherapeutisc hes Gespräch (Einzelbehandlung) 73c- Leistung 73c- Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c- Leistung 73c- Leistung Psychosomatik (Einzelbehandlung) 73c- Leistung 73c- Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c- Leistung 73c- Leistung Psychotherapeutisc h medizinische Behandlung (Gruppenbehandlu ng) 73c- Leistung 73c- Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c- Leistung 73c- Leistung Klinischneurologische Basisdiagnostik 73c- Leistung 73c- Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c- Leistung 73c- Leistung 2

5 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Erläuterungen für FACHÄRZTE/THERAPEUTEN a) GOPs mit der Kennzeichnung "obligatorisch" in der Spalte "Anmerkung" Die in der Spalte des jeweiligen Vertrages als obligatorisch gekennzeichneten Ziffern müssen, für in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebene Versicherte, soweit im Einzelfall medizinisch sinnvoll, vom FACHARZT/THERAPEUTEN, der an diesem Vertrag teilnimmt, zwingend als Teil der Pauschalen erbracht werden. b) GOPs mit der Kennzeichnung "nicht obligatorisch" in der Spalte "Anmerkung" Leistungen, die als nicht-obligatorisch gekennzeichnet sind, sind vom FACHARZT/ THERAPEUTEN bzw. einem anderen Arzt der BAG/MVZ für in das AOK-FacharztProgramm eingeschriebene Versicherte als Bestandteil der Pauschale zu erbringen, sofern er sie nach seiner Qualifikation und/oder Ausstattung selbst erbringen kann. Für Leistungserbringung und Abrechnung gilt das Leistungsspektrum der Praxis. c) GOPs mit der Kennzeichnung " 73c-Leistung" oder "HZV-Leistung" in der Spalte "Anmerkung" Solche Leistungen können für in das AOK-Facharzt Programm eingeschriebene Versicherte weder vom FACHARZT/THERAPEUTEN selbst noch von einem anderen Arzt derselben BAG/MVZ mit der KV abgerechnet werden. Wird die Leistung vom FACHARZT/THERAPEUTEN selbst oder in seiner BAG/MVZ erbracht, ist sie grundsätzlich mit den Pauschalen des vorliegenden Vertrages abgegolten. Falls Abstimmungsbedarf wegen der Erbringung dieser Leistung zwischen FACHARZT/THERAPEUTEN und HAUSARZT bestehen sollte, kontaktieren Sie bitte den HAUSARZT. FACHÄRZTE, die am 73c-Vertrag teilnehmen, können DMP -Leistungen, sofern diese nicht über den Vertrag abgerechnet werden können, über die KV BW abrechnen. d) "Buchstaben-GOPs" Die GOPs, bei denen aufgrund der Codierungstabelle der KBV noch ein Buchstabe angefügt ist (z. B. GOP 01745M), sind in diesem Ziffernkranz nicht gesondert aufgeführt. Ihre Abbildung im Gesamtziffernkranz ist identisch mit der der entsprechenden 5-stelligen GOP (in diesem Fall GOP 01745). 3

6 2. Vergütungssystematik und Abrechnung 2.1 Abrechnungssystematik Neurologie Grundpauschale Zuschläge oder Zusatzpauschale oder Diagnostikzuschlag Auftragsleistungen Beratungszuschläge Weitere APK Einzelleistungen 4

7 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Grundpauschalen und deren Zuschläge: Leistungsziffer NP1 Grundpauschale NP1H Grundpauschale Heim Vergütung 37,00 EUR 45,00 EUR NQ3 Blinkreflex/ evozierte Potentiale (Zuschlag auf NP1/NP1H) NQ5 Elektromyographie (Zuschlag auf NP1/NP1H) NQ6 Doppler-/Duplexsonographie (Zuschlag auf NP1/NP1H) NQ7 Rationale Pharmakotherapie (Zuschlag auf NP1/NP1H) 2,00 EUR 2,00 EUR 7,00 EUR 4,00 EUR oder NV1 Vertreterpauschale 12,50 EUR 5

8 Zusatzpauschalen und deren Zuschläge: Leistungsziffer NP2A1 Zerebrovaskuläre Krankheiten NP2A2 Beratungszuschlag auf NP2A1 Vergütung 15,00 EUR 10,00 EUR NP2B1 Multiple Sklerose NP2B2 Beratungszuschlag auf NP2B1 NQ1A Schwerpunktpraxis (Zuschlag auf NP2B1) NQ2A EFA (Zuschlag auf NP2B1) 25,00 EUR 25,00 EUR 2,00 EUR 5,00 EUR NP2C1 Epilepsie NP2C2 Beratungszuschlag auf NP2C1 NQ1B Schwerpunktpraxis (Zuschlag auf NP2C1) NQ2B EFA (Zuschlag auf NP2C1) 20,00 EUR 15,00 EUR 2,00 EUR 5,00 EUR NQ4 Langzeit-EEG (Zuschlag auf NP2C1) 2,00 EUR 6

9 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP NP2D1 Parkinson und Extrap. Symptome NP2D2 Beratungszuschlag auf NP2D1 NQ1C Schwerpunktpraxis (Zuschlag auf NP2D1) NQ2C EFA (Zuschlag auf NP2D1) 20,00 EUR 15,00 EUR 2,00 EUR 5,00 EUR NP2E1 Demenz NP2E2 Beratungszuschlag auf NP2E1 NQ2D EFA (Zuschlag auf NP2E1) 10,00 EUR 10,00 EUR 5,00 EUR NP2F1 Polyneuropathie NP2F2 Beratungszuschlag auf NP2F1 10,00 EUR 10,00 EUR NP2G1 Verletzungen des Rückenmarks NP2G2 Beratungszuschlag auf NP2G1 15,00 EUR 15,00 EUR 7

10 Einzelleistungen/ Auftragsleistungen: Leistungsziffer NA0 Auftragsgrundpauschale Vergütung 12,50 EUR NE1/ NA1 Liquorpunktion 130,00 EUR NE2A/ NA2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 EUR NE2B/ NA2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 EUR NE2C/ NA2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 EUR NE2D/ NA2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 EUR NE3/ NA3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 EUR NE4/ NA4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 EUR NE5 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 EUR NE6/ NA11 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 EUR NA6 Evozierte Potentiale 13,00 EUR NE7/ NA12 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 EUR NA7 Langzeit-EEG NE8/ NA13 intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 EUR 50,00 EUR 8

11 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP NA8 Elektromyographie NE9/ NA14 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie NA9 Doppler- / Duplexsonographie NE10a Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Antiepileptikum (Wirkstoff: Levetiracetam) NE10b Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Antiepileptikum (Wirkstoff: Lamotrigin) NA10 EEG NE11a Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Parkinsontherapeutikum (Wirkstoff: Ropinirol) NE11b Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Parkinsontherapeutikum (Wirkstoff: Pramipexol) NE12a Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Antipsychotikum (Wirkstoff: Olanzapin) NE12b Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Antipsychotikum (Wirkstoff: Quetiapin) 19,00 EUR 50,00 EUR 25,00 EUR 10,00 EUR 10,00 EUR 25,00 EUR 10,00 EUR 10,00 EUR 10,00 EUR 10,00 EUR 9

12 Zuschläge: Leistungsziffer NZ1 zusätzlicher APK Vergütung 15,00 EUR NZ2A 1. Diagnostikzuschlag 30,00 EUR NZ2B 2. Diagnostikzuschlag 25,00 EUR NZ3 Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag 22,00 EUR Qualitätszuschläge: Leistungsziffer NQ14 Qualitätszuschlag Pharmakotherapie Gabapentin Vergütung 5,00 EUR = ist von der Praxis anzusetzen = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 = wird vom MEDIVERBUND erzeugt Weitere Informationen zur Vergütungs- und Abrechnungssystematik (z.b.: Abrechnungshäufigkeiten oder Vergütungsregeln) finden Sie in der Anlage 12 und auf der Schreibtischunterlage. 10

13 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 2.2 Abrechnungssystematik Psychiatrie Grundpauschale Zuschläge oder Auftragsleistungen Zusatzpauschale Einzelleistungen 11

14 Grundpauschalen und deren Zuschläge: Leistungsziffer PYP1 Grundpauschale PYP1H Grundpauschale Heim PYQ2 Rationale Pharmakotherapie (Zuschlag auf PYP1/ PYP1H) Vergütung 20,00 EUR 45,00 EUR 4,00 EUR oder PYV1 Vertreterpauschale 12,50 EUR Zusatzpauschalen: Leistungsziffer PYP2A Schizophrenie, Wahn, psychotische Störungen Vergütung 22,00 EUR PYP2B Persönlichkeitsstörungen 10,00 EUR PYP2C Angststörungen, Zwangsstörungen 15,00 EUR PYP2D Affektive Störungen 20,00 EUR PYP2E Posttraumatische Belastungsstörungen 15,00 EUR 12

15 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP PYP2F Verhaltens- und Essstörungen 15,00 EUR PYP2G Störungen (Alkohol/ Suchtmittel) 15,00 EUR PYP2H Demenz 10,00 EUR Einzelleistungen und deren Zuschläge: Leistungsziffer PYE1 psychiatrisches Gespräch Vergütung 19,00 EUR PYQ1 Krankenhauseinsparung (Zuschlag auf PYE1) 1,00 EUR PYE2 Diagnostik / Testung Demenz 41,00 EUR PYE3 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 EUR PYE4a Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Antipsychotikum (Wirkstoff: Olanzapin) 10,00 EUR PYE4b Neuein- bzw. Umstellung auf rabattiertes Antipsychotikum (Wirkstoff: Quetiapin) 10,00 EUR 13

16 Auftragsleistungen: Leistungsziffer PYA0 Auftragsgrundpauschale Vergütung 12,50 EUR PYA1 EEG 25,00 EUR = ist von der Praxis anzusetzen = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 = wird vom MEDIVERBUND erzeugt Weitere Informationen zur Vergütungs- und Abrechnungssystematik (z.b.: Abrechnungshäufigkeiten oder Vergütungsregeln) finden Sie in der Anlage 12 und auf der Schreibtischunterlage. 14

17 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 2.3 Abrechnungssystematik Psychotherapie Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Einzelleistungen 15

18 Grundpauschalen: Leistungsziffer PTP1 Grundpauschale Vergütung 60,00 EUR oder PTV1 Vertreterpauschale 12,50 EUR Einzelleistungen und deren Zuschläge: Leistungsziffer Vergütung PTE1/ PTE1KJ Zeitnahe/ akute Versorgung Oder PTE1SD Zeitnahe/ akute Versorgung durch Sozialdienst PTZ2 Krankengeldzuschlag (Zuschlag auf PTE1(KJ)/ PTE1SD) PTE2/ PTE2KJ Erstbehandlung PTE3/ PTE3KJ Weiterbehandlung PTE3TR Weiterbehandlung bei Traumata PTE4/ PTE4KJ Niederfrequente Behandlung PTE5 Psychoanalyse 117,00 EUR 5 25,00 EUR 99,00 EUR 92,00 EUR 92,00 EUR 92,00 EUR 92,00 EUR 16

19 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP PTE6 Gruppenbehandlung (klein) PTE7 Gruppenbehandlung (groß) PTE8 Hilfeplankonferenz KJP 120,00 EUR 60,00 EUR 60,00 EUR Zuschläge: Leistungsziffer PTZ1/ PTZ1KJ Kooperationszuschlag Vergütung 25,00 EUR PTZ3 Kinder- und Jugendlichenzuschlag 50,00 EUR PTZ4 Persönliche Teilnahme an einer Fallkonferenz Rücken 50,00 EUR Auftragsleistungen: Leistungsziffer PTA1 Gruppenbehandlung (klein) Vergütung 120,00 EUR PTA2 Gruppenbehandlung (groß) 60,00 EUR 17

20 Wechsel der Therapieserie: Leistungsziffer DAE Diagnoseänderung GDK Genehmigung durch Kasse = ist von der Praxis anzusetzen = wird vom MEDIVERBUND erzeugt = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 Weitere Informationen zur Vergütungs- und Abrechnungssystematik (z.b.: Abrechnungshäufigkeiten oder Vergütungsregeln) finden Sie in der Anlage 12 und auf der Schreibtischunterlage. 18

21 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Therapieverfahren: V: Verhaltenstherapie T: Tiefenpsychologisch fundierte Therapie N: Übende/ neue Verfahren z.b.: PTE1V, PTE1VKJ, PTE3V, z.b.: PTE2T, PTE3TKJ, PTE6T, z.b.: PTE3N, PTE1NKJ, PTE4N, PTE1 V T N P x x x x PTE1KJ x x x PTE1SD x x x PTE2 x x x x PTE2KJ x x x PTE3 x x x x PTE3TR x x x PTE3KJ x x x PTE4 x x x PTE4 x x x P: Neuropsychologie z.b.: PTE6P, PTE7P, PTE1P, PTE6 PTE7 x x x x x x x x PTA1 x x x x PTA2 x x x x 19

22 3. Abrechnungsbeispiele 3.1 Neurologie Beispiel 1: Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Diagnostischer Behandlungsfall mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler-/Duplexsonographie (NQ6) Diagnostikzuschlag (NZ2A) 37,00 2,00 2,00 7,00 30,00 Quartalshonorar 78,00 20

23 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Beispiel 2: Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), - Schwerpunktpraxis Parkinson (NQ1c) Behandlung eines Parkinson Patienten mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Zusatzpauschale Parkinson (NP2D1) Strukturzuschlag Schwerpunktpraxis (NQ1c) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 15,00 Quartalshonorar 85,00 21

24 Beispiel 3: Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), - Schwerpunktpraxis Parkinson (NQ1c) Parkinson Patienten mit drei Behandlungsterminen im Quartal, Medikamentenpumpenbetreuung: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Zusatzpauschale Parkinson (NP2D1) Strukturzuschlag Schwerpunktpraxis (NQ1c) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) Medikamentenpumpenbetreuung (NE4) Weiterer Arzt-Patienten-Kontakt (NZ1) 37,00 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 15,00 15,00 50,00 15,00 Quartalshonorar 165,00 22

25 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 3.2 Psychiatrie Beispiel 1: Behandlung eines Patienten mit Angststörungen mit 150 Minuten Gesprächsbehandlung im Quartal (3 Termine): Grundpauschale (PYP1) Zusatzpauschale Angststörungen (PYP2C) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) 20,00 15,00 95,00 95,00 95,00 Quartalshonorar 320,00 Beispiel 2: Diagnostik Demenz (1 Termin): Grundpauschale (PYP1) Diagnostik/Testung Demenz (PYE2) Zusatzpauschale Demenz (PYP2H) 20,00 41,00 10,00 Quartalshonorar 71,00 23

26 3.3 Psychotherapie Beispiel 1: Behandlung eines Patienten mit mittelschweren Depressionen innerhalb von drei Quartalen mit der zeitnahen Versorgung (PTE1) und Erstbehandlung (PTE2) insges. 25 Sitzungen: Grundpauschale PTP 1(1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 (Koop.-Zuschlag) für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 15 Einheiten Erstbehandlung PTE2 für 3 Quartale 60,00 75, , ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 50 Min. 111,60 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 30 Einheiten pro Quartal, sonst 990 Beispiel 2: Behandlung eines Erwachsenen mit sozialen Ängsten innerhalb von drei Quartalen mit 10 x zeitnahen Versorgung (PTE1) und 15 x Gruppenbehandlung (PTE6): Grundpauschale PTP1 (1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 15 Einheiten kleine Gruppe (2 Personen) PTE6 60,00 75, , ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 124,20 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 30 Einheiten pro Quartal, sonst

27 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 3.4 Honoraranlage Übergreifende Regeln Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt (Ausnahme: Zusatzpauschale Demenz nicht taggleich mit einer Zusatzpauschale aus dem anderen Modul) Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1) abgerechnet werden Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim-Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 25

28 3.5 Abrechnungsbeispiele Modulübergreifend Neurologie und Psychiatrie Neurologische Behandlung eines Epilepsie-Patienten (z.b. G40.5G) am , sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G, ebenfalls am ), 150 Minuten Gesprächsbehandlung (3 separate Termine; ,15.04.,22.04.): Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3) - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) - Schwerpunktpraxis Epilepsie (NQ1b) - EFA Epilepsie (NQ2b) Grundpauschale NP1 37,00 Grundpauschale (PYP1) 20,00 Strukturzuschlag (NQ3) 2,00 Zusatzpauschale (PYP2D) 20,00 Strukturzuschlag (NQ5) 2,00 Gesprächsbehandlung (5xPYE1 á 10) 95,00 Strukturzuschlag (NQ6) 7,00 Gesprächsbehandlung (5xPYE1 á 10) 95,00 Zusatzpauschale Epilepsie (NP2C1) 20,00 Gesprächsbehandlung (5xPYE1 á 10) 95,00 Strukturzuschlag (NQ1b) 2,00 Strukturzuschlag (NQ2b) 5,00 + Beratungszuschlag (NP2C2) 15,00 Quartalshonorar insgesamt 395,00 26

29 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Neurologie und Psychotherapie Neurologische Behandlung eines Epilepsie-Patienten (z.b. G40.5G) am , sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G), zeitnahe Versorgung (PTE1) am ,15.04.,22.04.: Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3) - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) - Schwerpunktpraxis Epilepsie (NQ1b) - EFA Epilepsie (NQ2b) Grundpauschale (NP1) 37,00 Grundpauschale (PTP1) 60,00 Strukturzuschlag (NQ3) Strukturzuschlag (NQ5) Strukturzuschlag (NQ6) Zusatzpauschale Epilepsie (NP2C1) Strukturzuschlag (NQ1b) 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 Akute Versorgung (1xPTE1(V/T/N/P) à 50 Minuten) Akute Versorgung (1xPTE1(V/T/N/P) à 50 Minuten) 117,00 * 117,00 * Strukturzuschlag (NQ2b) + Beratungszuschlag (NP2C2) 5,00 15,00 Akute Versorgung (1xPTE1(V/T/N/P) à 50 Minuten) 117,00 * Quartalshonorar insgesamt 441,00 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 30 Einheiten pro Quartal, sonst 99,- 27

30 3.5.3 Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Neurologische Behandlung eines Epilepsie-Patienten (z.b. G40.5G) am , sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G, ebenfalls am ), 150 Minuten Gesprächsbehandlung (3 separate Termine; ,15.04.,22.04.) sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen der Depression (z.b. F32.1G), zeitnahe Versorgung (PTE1) am ,13.05.,27.05.: Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3) - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) - Schwerpunktpraxis Epilepsie (NQ1b) - EFA Epilepsie (NQ2b) Grundpauschale 37,00 Grundpauschale 20,00 Grundpauschale 60,00 (NP1) (PYP1) (PTP1) Strukturzuschlag (NQ3) Strukturzuschlag (NQ5) Strukturzuschlag (NQ6) Zusatzpauschale Epilepsie (NP2C1) Strukturzuschlag (NQ1b) 2,00 2,00 7,00 20,00 2,00 Zusatzpauschale (PYP2D) Gesprächsbehandlung (5xPYE1 á 10) Gesprächsbehandlung (5xPYE1 á 10) Gesprächsbehandlung (5xPYE1 á 10) 20,00 95,00 95,00 95,00 Akute Versorgung (1xPTE1) Akute Versorgung (1xPTE1) Akute Versorgung (1xPTE1) 117,00 * 117,00 * 117,00 * Strukturzuschlag 5,00 PTZ1 25,00 (NQ2b) + Beratungszuschlag 15,00 (NP2C2) Quartalshonorar Gesamt 771,00 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 30 Einheiten pro Quartal, sonst 99,00 28

31 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 4. Abrechnungsprozess 4.1 Überblick über den Abrechnungsprozess Nachdem die Daten an das Rechenzentrum übermittelt sind, werden diese in der Abrechnungsabteilung in den unten aufgeführten Schritten verarbeitet, die die wesentlichen Prozesse zusammenfassen. Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Abrechnung Abrechnung des 4. Quartals des Vorjahres Abrechnung des 1. Quartals des Jahres Abrechnung des 2. Quartals des Jahres Abrechnung des 3. Quartals des Jahres 29

32 4.2 Empfangsbestätigung 30

33 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 4.3 Elektronisches Korrekturverfahren Abrechnungskorrekturen können Sie direkt über Ihre Software durchführen. Wie Sie dies technisch genau umsetzen, kann Ihnen Ihr Systempartner erklären. Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die Leistungsziffern, die Sie korrigiert haben möchten. Die Korrekturen via Software können bis zu 12 Monate rückwirkend ausgeführt werden. Achtung: SANE-Fälle können nur eingeschränkt korrigiert werden. Bereinigungsrelevante Ziffern sind von der Korrektur ausgeschlossen. 4.4 Datenübermittlung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor/ Online Key Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDIVERBUND als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 31

34 4.5 Auszahlungsprozess Der MEDIVERBUND übermittelt die geprüften Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift Abschlagszahlung Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal. Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern 116,00 für psychotherapeutische Fälle Gutschrift Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende Der Abrechnungsbetrag wird mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet. Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen Differenzbetrag Auszahlung eines positiven Differenzbetrages Vermerk des negativen Differenzbetrages 32

35 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 5. Definition der verschiedenen Arztrollen Bestimmte Leistungen dürfen nicht von jedem Behandler eines Patienten abgerechnet werden, deshalb wird pro Quartal einem Arzt/Psychotherapeuten eine bestimmte Rolle zugeordnet. Somit können konkrete Abrechnungsregeln auf die einzelnen Rollen angewandt werden. Mögliche Rollen innerhalb der Behandlung eines Patienten: Erstbehandler Der Erstbehandler eines Patienten rechnet i.d.r. eine Grundpauschale, Einzelleistungen und Zusatzpauschalen ab Zielbehandler Der Zielbehandler übernimmt lediglich Auftragsleistungen Vertreterarzt Als Vertreterarzt ist es nur möglich, die Vertreterpauschale abzurechnen und ggf. Zusatzpauschalen und Einzelleistungen Nach der Rollendefinition muss überprüft werden, ob innerhalb derselben BSNR mehrere Abrechnungen von verschiedenen Ärzten zu einem Patienten vorhanden sind. Abrechnungen werden zusammengefasst und im weiteren Vorgehen als eine Abrechnung betrachtet. Rollenhierarchie: Abrechnung des Arztes der niedrigeren Hierarchiestufe wird der Abrechnung des Arztes höherer Hierarchiestufe zugefügt. Rollenhierarchie 1 Erstbehandler 2 Vertreterarzt 3 Zielbehandler 4 Stellvertreterarzt 33

36 Wenn zwei Ärzte derselben Rolle miteinander verglichen werden, wird die Abrechnung über den Arzt mit dem früheren Behandlungsdatum durchgeführt. Beispiel: Teilnehmender Arzt A behandelt eingeschriebenen Patienten am mit dem ersten Behandlungstermin des Patienten in diesem Quartal. Arzt A ist Erstbehandler Teilnehmender Arzt B aus derselben Praxis (selbe BSNR) behandelt diesen Patienten nach Überweisung von Arzt A am , da Arzt A im Urlaub ist. Arzt B ist Stellvertreterarzt Die Ärzte rechnen mit gleicher BSNR denselben Patienten ab. Deshalb greift die Rollenhierarchie und die Abrechnung des Arztes B (Stellvertreterarzt) wird über den Arzt A (Erstbehandler) abgerechnet. 34

37 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 6. Abrechnungsregeln 6.1 Ersetzung von Abrechnungsziffern Beispiel 1: Rechnet ein Arzt/Psychotherapeut eine Leistung ab, die nicht seiner zugewiesenen Rolle entspricht, wird diese gestrichen oder, soweit möglich, ersetzt. Übermittelte Daten: Datum Leistungsziffer NP NP2C NP2C NZ NP2C2 NP1 (Grundpauschale) wurde übermittelt, somit erhält der Arzt die Rolle Erstbehandler NZ NA NA7 35

38 Nach Prüfung: Leistungsziffer Leistungsdatum Abrechnungsbetrag 1 NP ,00 2 NP2C ,00 3 NP2C , NQ , NQ2B , NQ , NQ , NQ1B , , APK ,00 11 NZ ,00 12 NP2C ,00 13 NZ ,00 14 Summe: 135,00 Änderung: Änderung: NA10 wurde gestrichen, da Sie kein Zielbehandler waren NA7 wurde gestrichen, da Sie kein Zielbehandler waren

39 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Beispiel 2a: Zusätzlich werden manche Leistungen, die zwar korrekt innerhalb der zugewiesenen Rolle, aber aufgrund anderer Vergütungsregeln nicht abgerechnet werden können, durch abrechenbare Leistungen ersetzt. Übermittelte Daten: Datum NP NP2E NP2E2 Leistungsziffer Nach Prüfung: Leistungsziffer Leistungsdatum Abrechnungsbetrag 1 NP ,00 2 NZ ,00 3 NP2E , NQ , NQ , NQ ,00 14 Summe: 73,00 Änderung: Die Ziffer NP2E2 kann maximal 2 mal im Krankheitsfall abgerechnet werden

40 Beispiel 2b: Ersetzung PTE1 nach Abrechnung PTE2 Übermittelte Daten: Datum Leistungsziffer PTE1T PTE1T PTE1T Nach Prüfung: Leistungsziffer Leistungsdatum Abrechnungsbetrag 1 PTE2T ,00 2 PTE2T ,00 3 PTE2T ,00 4 Summe: 297,00 Änderung: Änderung: Änderung: Bei Abrechnung von PTE1T darf vorausgehend keine PTE2T abgerechnet worden sein, die Ziffer wird umgewandelt in PTE2T Bei Abrechnung von PTE1T darf vorausgehend keine PTE2T abgerechnet worden sein, die Ziffer wird umgewandelt in PTE2T Bei Abrechnung von PTE1T darf vorausgehend keine PTE2T abgerechnet worden sein, die Ziffer wird umgewandelt in PTE2T

41 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Beispiel 3: Zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte werden vergütet. Die dazugehörige Ziffer NZ1 wird ab dem 3. APK mit 15 vergütet. Voraussetzung ist jedoch, dass alle vorhergegangenen APK dokumentiert sein müssen. Datum Leistungsziffer Hinweise NP1 NP2B1 1. APK Nicht dokumentiert NZ1 2. APK (unvergütet) Aufgrund fehlender Dokumentation kann NZ1 nicht vergütet werden. Datum Leistungsziffer Hinweise NP1 1. APK NP2B NZ1 2. APK (unvergütet) NZ1 3. APK (vergütet) 39

42 6.2 Zusatzpauschalen Zusatzpauschalen dürfen nur für bestimmte Diagnosen angesetzt werden, die in Anhang 2 zu Anlage 12 definiert sind. Grundsätzlich darf im Quartal nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden. Ändert sich die Diagnose und somit ggf. auch die Zusatzpauschale, ist dies kein Problem. Es werden immer die zuletzt übermittelten Zusatzpauschalen berücksichtigt. Werden mehrere Zusatzpauschalen zu einem identischen Behandlungsdatum übermittelt, so findet eine Streichung auf Basis einer Ziffernhierarchie statt. Rangfolge Ziffer Vergütung 1 NP2B1 25,00 2 NP2C1 20,00 3 NP2D1 20,00 4 NP2G1 15,00 5 NP2A1 15,00 6 NP2F1 10,00 7 NP2E1 10,00 Beispiel: Leistungsdatum Ziffer Diagnose NP1 F00.0 G NP2E NP2D1 G20.10 G NP2C1 G40.4 G Nur die zuletzt übermittelten Zusatzpauschalen werden berücksichtigt Nach der Ziffernhierarchie wird NP2C1 vergütet 40

43 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 6.3 Besondere Abrechnungsregeln Psychotherapie Wichtig ist die Einhaltung der Reihenfolge der Therapieserie PTE1 10x innerhalb von 3 Quartalen PTE2 20x innerhalb von 4 Quartalen PTE3 30x innerhalb von 8 Quartalen PTE4 6x pro Quartal (abweichende Zahlen für KJ-Ziffern) Die Einzelleistungen können nur nacheinander abgerechnet werden. Wird eine Ziffer aus einer späteren Kategorie übermittelt, kann nicht wieder zur vorhergehenden gewechselt werden. Tipp: Schöpfen Sie die maximal abrechenbare Anzahl aus, bevor Sie zur nächsten Leistung übergehen 41

44 7. Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig? Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf Woher wissen wir, wer welchen Versorgungsaufwand und bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit? Für die Finanzierung der 73c/140a -Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage Grundsätze der korrekten Kodierung: Eine gesicherte Diagnose muss mit dem Zusatzkennzeichen G dokumentiert sein Alle Behandlungsdiagnosen kodieren Möglichst präzise kodieren.9 Diagnosen vermeiden Endstellig kodieren Immer mit der aktuellen ICD-10 Version kodieren Fachärzte beachten: Richtige Kodierung mittels Begleitschreiben an Hausarzt übermitteln Was muss in den Verträgen ( 73b/c bzw. 140a) besonders beachtet werden? Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose). 42

45 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP 8. Sofortabrechnung 8.1 Voraussetzungen Arzt Teilnahme an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung durch die entsprechende Teilnahmeerklärung und Zulassung durch MEDIVERBUND. Alle an einem 73c/ 140a Vertrag teilnehmenden Ärzte der Praxis müssen an der Sofortabrechnung teilnehmen. Der Arzt hat die Wahl, den Fall im Quartal entweder über 73c/140a oder über die KV abzurechnen, auch wenn er an der Sofortabrechnung teilnimmt. Versicherter Gültiger HZV-Teilnehmer immer über die Software prüfen! Wohnsitz in Baden-Württemberg Weniger als 2 mal pro Praxis in Folge sofortabgerechnet Versicherte, die die oben genannten Bedingungen nicht erfüllen, werden bei der Abrechnungsprüfung abgelehnt. Diese Fälle müssen dann über die KV abgerechnet werden! 43

46 8.2 Sofortabrechnung Einschreibung der Patienten: Berücksichtigung bestimmter Stichtage für den Eingang der TE bei AOK/Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November Sofortabrechnung nach Einschreibung: Wenn der Versicherte alle Voraussetzungen zur Sofortabrechnung erfüllt (z.b. gültige HZV-Teilnahme), ist sofort nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung und Abrechnung auf der Grundlage des FacharztProgramms möglich. können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden. Nur möglich wenn der Facharzt an SANE teilnimmt. Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen Sofortabrechnung soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken 44

47 Leitfaden zur Abrechnung des 73c Vertrages PNP Sofortabrechnung 45

48 9. Ansprechpartner Vertragsinhalte: Silvia Welzenbach Tel.: 0711/ Jasmin Ritter Tel.: 0711/ Gabriele Raff Tel.: 0711/ Abrechnung: Stefanie Paegel Tel.: 0711/ Kathrin Krämer Tel.: 0711/ Verena Mörk Tel.: 0711/ IT: Marc Sebert Tel.: 0711/ Praxis-und Sprechstundenbedarf Bestellung: Tel.: Fax: