BVDN Landesverband. Vertrag zur Versorgung in den Fachgebieten Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 73 c SGB V (PNP)

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1 Vertrag zur Versorgung in den Fachgebieten Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 73 c SGB V (PNP) 1

2 Agenda Ausgangslage Grundlagen, Ziele und Systematik des Vertrages Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung Arzt/Psychotherapeut Einschreibung Patient Pflichten und Regelungen für teilnehmende Ärzte/Psychotherapeuten Schnittstellen Vergütungssystematik und Abrechnung Spezialfragen 2

3 Versorgungsqualität fördern in einer Gesellschaft des längeren Lebens Koordination und Integration am Beispiel der psychischer & neurologischer Erkrankungen 3

4 Volkskrankheiten nehmen zu Sucht & psychische/ neurologische Erkrankungen KHK & Herzinsuffizienz COPD/Asthma Hypertonie u.a. 4

5 Versorgungsqualität bei psychischen & neurologischen Erkrankungen fördern Lebensqualität seelisch körperlich soziales Befinden Hochwertige Versorgungsqualität gemäß aktueller Fachliteratur und abgestimmter Leitlinien wirtschaftlich 5

6 Die Diagnosehäufigkeit der Depressionen steigt Depression ICD F32,33 11,0% 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% Zahl der Woche: 8 Prozent der EU- Bevölkerung nahmen 2010 Medikamente gegen Depression ein, in der Altersgruppe der 45- bis 54-Jährigen sogar 10 Prozent (Deutsches Ärzteblatt, Heft 27/2011) 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% Frauen Männer alle 6

7 Altersabhängige Mehrkosten bei Patienten mit Schizophrenie, ICD F ,8% 0,7% Prävalenz Schizophrenie steigt AOK-BW ,7% Frauen Euro Junge Patienten haben den höchsten Versorgungsbedarf 0,6% Sehr hohe 0,6% krankheitsspezifische Mehrkosten 0,5% Männer Alter 7

8 Häufigkeiten der Affektiven Störungen ICD & die Ausgaben steigen Anzahl Patienten mit der Diagnose Affektive Störung ICD F30-39 AOK-BW + 17% Gesamtausgaben in Euro, die Patienten mit AffektivenStörungen ICD F30-39 in der AOK-BW verursachen Euro

9 2.000 Wachsende Arzneimittelausgaben bei psychischen Erkrankungen Arzneimittelausgaben pro Patient bei Patienten mit Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen, ICD F20-29, AOK-BW /Patient und Jahr Euro Arzneimittelausgaben pro Patient 9

10 Wachsende Arzneimittelausgaben bei neurologischen Erkrankungen Prävalenz und Ausgaben pro Person in allen Sektoren und für Arzneimittel, Mulitple Sklerose ICD G35, AOK-BW Arzneimittel- Kosten haben sich verdoppelt Anzahl Patienten Gesamtausgaben pro Person in Euro Arzneimittelausgaben in Euro 10

11 Basis der Versorgung Grundlagen u.a. aktuelle Fachliteratur Praxisleitlinien einschl. Patienteninformationen Fachgesellschaften Wissenschaftlicher Beirat Sachverständigenratsgutachten 2009 u.a. Gemeinsamer Bundesausschuss IQWIG DMPs e b M* Volkskrankheiten u.a. Depression Hypertonus Diabetes mellitus KHK Herzinsuffizienz COPD/Asthma *evidenzbasierte Medizin 11

12 Ziele In der Regel frühzeitige Diagnostik und Therapie Evidenzbasierte Versorgung Integrative & kooperative Versorgung Verlässliche Kooperation, Koordination und Kommunikation 12

13 Grundlagen, Ziele und Systematik 13

14 Grundlagen, Ziele und Systematik Gesetzliche Grundlagen Verpflichtung der Krankenkassen zu 73b SGB V (Hausarztverträge) Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) Bereinigung der KV-Gesamtvergütung entsprechend den Vorgaben in 73b und c SGB V und des Bewertungsauschusses 14

15 Grundlagen, Ziele und Systematik Ziele bei Vertragsabschluss qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung attraktive Vergütungsstruktur wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch Planungssicherheit: unbefristete Verträge (73c-PNP erstmals 2016 kündbar) feste Vergütung keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc. 15

16 Grundlagen, Ziele und Systematik Systematik des Vertrages Spezielle Regelungen und Kriterien für die Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten Verpflichtung zur Einhaltung besonderer Leistungspflichten Spezielle Honorarsystematik, aufgeteilt in drei Module: Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Online-Abrechnungsprozess mit schneller Auszahlung und der Möglichkeit von Nachabrechnungen und Korrekturen 16

17 Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung des Arztes/Psychotherapeuten 17

18 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt/Psychotherapeut: Die Teilnahmevoraussetzungen lassen sich unterscheiden in: Persönliche Teilnahmebedingungen Sind vom teilnehmenden Arzt/Psychotherapeuten selbst zu erfüllen: -Vertragsschulung - + Sind von der Praxis/BAG oder dem MVZ zu erfüllen: -Onlinefähige IT - Voraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ Zusätzlich gibt es Abrechnungsvoraussetzungen für bestimmte Leistungen 18

19 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : - Kreis Teilnahmeberechtigter (I) : Vertragsärzte: Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychotherapeutische Medizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Vertragsärzte, die gemäß den Bedarfsplanungsrichtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind 19

20 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : - Kreis Teilnahmeberechtigter (II) : Psychotherapeuten: Psychologische Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 20

21 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : - Kreis Teilnahmeberechtigter (III) : Persönlich ermächtigte Ärzte/ Psychotherapeuten: dürfen Leistungen des Vertrages nur im Rahmen und für die Dauer ihrer persönlichen Ermächtigung selbst erbringen und abrechnen MVZ: sind zur Teilnahme berechtigt, wenn Ärzte angestellt sind, die die Teilnahmebedingungen erfüllen 21

22 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : - Kreis Teilnahmeberechtigter (IV) : HZV-Ärzte: Hausärzte, die am AOK-HausarztProgramm bzw. am Hausarztprogramm BKK. Mein Hausarzt teilnehmen, und die über die Voraussetzung zur Erbringung der Richtlinienpsychotherapie nach der aktuellen Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, können vom Beirat zur Erbringung von Leistungen nach Anlage 12 C Psychotherapie zugelassen werden 22

23 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : Zulassung, Vertragsarztsitz/-psychotherapeutensitz und Hauptbetriebsstätte sind in (Nachweis: KV-Zulassung oder KV-Registerauszug) Teilnahme an einer Vertragsschulung ist bereits erfolgt (Nachweis: Teilnahmebescheinigung) Erfüllung der Fortbildungspflichten nach 95 d SGB V (Nachweis: Selbstauskunft) Tätigkeit im zeitlichen Umfang (mind. 20 Stunden) gem. BMV-Ä (Nachweis: Selbstauskunft) 23

24 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : Teilnahmevoraussetzung für Ärzte/ Psychotherapeuten die Psychotherapie im Vertrag erbringen wollen: Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß der Psychotherapie- Vereinbarung (Nachweis: KV Genehmigung) 24

25 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ : Ausstattung mit einer onlinefähigen IT (mindestens Windows 2000) und Anbindung über ISDN bzw. DSL Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS/Praxis-Softwaresystem) Vertragssoftware Konnektor zur Datenübertragung (Nachweis: Installationsprotokoll oder Testabrechnung) 25

26 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen (I) : Voraussetzung zur Abrechnung der Module Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Fachärzte für Neurologie x Fachärzte für Nervenheilkunde Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie x x x x Erfüllung der Voraussetzung zur Erbringung der Richtlinienpsychotherapie nach der aktuellen Psychotherapie- Vereinbarung Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie x x Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie x Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin x Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie x Psychologische Psychotherapeuten x Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten x 26

27 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen (II) : Vertragsärzte, die gemäß den Bedarfsplanungsrichtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind Hausärzte, die am AOK-HausarztProgramm bzw. BKK Hausarztprogramm teilnehmen Neurologie Psychiatrie Psychotherapie x Zulassung durch Beirat 27

28 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen (III) : Voraussetzung zur Abrechnung bestimmter Leistungen Neurologie - Schwerpunktpraxen, Fachnurse - Einstellung Hirnschrittmacher - Medikamentenpumpenbetreuung - evozierte Potentiale (SEP, MEP, VEP, AEP)/ Blinkreflex - Elektromyographie - Langzeit-EEG - Doppler-/Duplexsonographie Neurologie/Psychiatrie - EEG 28

29 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen (IV) : Voraussetzung zur Abrechnung bestimmter Leistungen Psychotherapie - Psychotherapeutische Gruppenbehandlung - Analytische Psychotherapie - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 29

30 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Einschreibung Arzt/Psychotherapeut Unterlagen an Managementgesellschaft - Prüfung - Feedback: Zulassung zur Teilnahme: Versand Starterpaket= Start Patienteneinschreibung nach Erreichen des Quorums Ablehnung der Teilnahme: Informationsschreiben über fehlende Teilnahmebedingungen - Beginn der Versicherteneinschreibung, Behandlung und Abrechnung über 73c i.d.r. ab dem Quartal, das auf die Quorumserreichung folgt Mitteilung per gesondertem Schreiben + Starterpaket 30

31 Einschreibung Versicherter 31

32 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Einschreibung Versicherter Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK /Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm/BKK.Mein Hausarzt ) Verfahren: HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA oder Hausarzt Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten Teilnahmeerklärungen! Unterzeichnung vom HZV- Versicherten, Versand der 32 AOK-TE an die AOK, der Bosch-BKK-TE an die Bosch BKK

33 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Einschreibung Versicherter Einschreibung Teilnahme des Versicherten Teilnahmeerklärungen sollten wöchentlich an die AOK/Bosch BKK geschickt werden Berücksichtigung bestimmter Stichtage für Eingang der TE bei AOK/Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse angekommen: Versicherter i.d.r. im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm (bis zu diesem Zeitpunkt über KV abrechnen) TE nicht bis zum Stichtag bei der Krankenkasse angekommen: Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm (bis zu diesem Zeitpunkt über KV abrechnen) Prüfung der aktiven Teilnahme über Software möglich 33

34 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: AOK AOK-FacharztProgramm Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! 34

35 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Teilnahmeerklärung Bosch BKK : mit Vertragssoftware bedrucken! Versand an: Bosch BKK BKK-Facharztprogramm Teilnahmemanagement Stuttgart Patient unterschreiben lassen!! 35

36 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Pflichten Versicherte für teilnehmende Versicherte analog HZV : Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate, derzeit neben PNP für Kardiologie und Gastroenterologie Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten/Psychotherapeuten 36

37 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Nutzen Versicherte - Behandlungskoordinierung mit HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation - schnelle Terminvergabe/Behandlungsstart ( 5 Abs. 2) - Not-/Akutfälle am selben Tag (gilt nur für Fachärzte) - Erstkontakt nach 3 Tagen bei dringenden Fällen (gilt nur für Psychotherapie), Therapiestart je nach Dringlichkeit zwischen 7 und 4 Wochen nach Diagnosesicherung - reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung - Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine Terminsprechstunde bis Uhr 37

38 Einschreibung (Arzt und Versicherter) Nutzen Versicherte - intensive ambulante Betreuung - Wiedervorstellungsmanagement 38

39 Ablauf Welche Patienten können über den Vertrag abgerechnet werden? Vertragsprüfungen können über die Vertragssoftware geprüft werden. Patient ist im Hausarztvertrag und im Facharztvertrag eingeschrieben. Patient ist im Hausarztvertrag eingeschrieben und schreibt sich in der Praxis in den Facharztvertrag ein. - Patient ist nicht im Hausarztvertrag eingeschrieben - Patient ist im Hausarztvertrag eingeschrieben und schreibt sich in der Praxis nicht in den Facharztvertrag ein. 39

40 Pflichten und Regelungen für teilnehmende Ärzte/Psychotherapeuten 40

41 Pflichten und Regelungen für Teilnehmer Pflichten und Regelungen - strukturierte und leitliniengerechte Versorgung - Bestimmte Anforderungen an das Sprechstundenangebot, die Terminvergabe und die Praxisprozesse: z.b. eine Abendsprechstunde (Terminsprechstunde) pro Woche, Befundübermittlung an Hausarzt innerhalb von 5 Werktagen, bei psychotherapeutischer Behandlung Bericht innerhalb von 2 Wochen - Praxisgebühr grundsätzlich beim Hausarzt Ausnahme: - Notfall Verrechnung mit Abrechnung - quartalsübergreifende psychotherapeutische Behandlung Befreiung wird gehandhabt wie bei KV Keine Praxisgebühr bei Bosch BKK-Versicherten 41

42 Pflichten und Regelungen für Teilnehmer Pflichten und Regelungen -Vertreterregelung Bekanntmachung und Information des Versicherten über einen am Vertrag teilnehmenden Vertretungsarzt / Vertretungspsychotherapeuten - Weiterüberweisung/Weiterleitung: immer unter Einbeziehung des Hausarztes! Ärzte teilnehmende Ärzte/ Psychotherapeuten Psychotherapeuten teilnehmende Psychotherapeuten andere Fachärzte bei psychiatrischen Fragestellungen: an psychiatrisch tätige Teilnehmer 42

43 Ablauf Vertreterregelung: Teilnehmender Facharzt, der eine laufende Behandlung bei einem Patienten hat (z.b. Abrechnung P1) stellt bei planbarer Abwesenheit (z.b. Urlaub) einen Vertreterschein für den Patienten aus. Der Versicherte ist gehalten, in dieser Zeit zu einem anderen teilnehmenden Facharzt zu gehen. Dieser rechnet statt der P1 die V1 (+ weiterer Leistungen) ab. Dies ist nur für die Fälle relevant, in denen keine Unterbrechung der Behandlung für diese zeitliche Phase möglich ist. 43

44 Schnittstellen 44

45 Schnittstellen Ziele: - strukturierte Schnittstellen (z.b. Überweisungsmanagement ) - Wiedervorstellungsmanagement - Versorgungsrealität optimieren - Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) - Reduzierung der AU-Zeiten durch frühzeitige Behandlung - schneller Behandlungsbeginn ohne bürokratische Genehmigungsverfahren (Ausnahme: Psychoanalyse) - AOK-Sozialdienst BKK Patientenbegleitung 45

46 Vergütungssystematik und Abrechnung 46

47 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Ziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -Regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, die für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen 47

48 Vergütungssystematik und Abrechnung Ziffernkranz Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c-Verträgen sowie HZV für teilnehmende Versicherte nicht über KV abrechnen! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern für teilnehmende Versicherte weiterhin über KV abrechnen 48

49 Vergütungssystematik und Abrechnung Ziffernkranz 49

50 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen 3 Module (Teile): A. Neurologie B. Psychiatrie C. Psychotherapie Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Übergreifende Abrechnungsregeln Bestimmte Ziffern können nur abgerechnet werden, wenn uns der Nachweis über das Gerät oder die Qualifikation vorliegt 50

51 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage A. Neurologie 51

52 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage A. Neurologie 52

53 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage B. Psychiatrie 53

54 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage C. Psychotherapie 54

55 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage A. Neurologie Beispiel Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: -Evozierte Potentiale (NQ3), -Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), Behandlung eines Parkinson Patienten mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale Zuschlag evozierte Potentiale Zuschlag Doppler- und Duplexsonographie Zusatzpauschale Parkinson 37,00 2,00 7,00 20,00 Ggf. Beratungszuschlag Parkinson Quartalshonorar 15,00 81,00 55

56 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage B. Psychiatrie Beispiel Behandlung eines Schizophrenie Patienten mit 100 Minuten Gesprächsbehandlung im Quartal: Grundpauschale Zusatzpauschale Schizophrenie Psychiatrische Gesprächsbehandlung (2x à 50 Min.) Quartalshonorar 20,00 22,00 164,00 206,00 56

57 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage C. Psychotherapie Beispiel Behandlung eines Patienten mit schweren Depressionen innerhalb der zeitnahen Versorgung (PTE1) und Erstbehandlung (PTE2) mit 650 Minuten Gesprächsbehandlung: Grundpauschale (1x innerhalb 4 Quartalen) 60,00 10 Einheiten zeitnahe Versorgung innerhalb 3 Quartalen* 3 Einheiten Erstbehandlung innerhalb eines Quartals Honorar des Falls 1.050,00 270, ,00 *Gilt nur bei mindestens insgesamt 55 Einheiten pro Quartal, sonst 900 EUR 57

58 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (I) Übergreifende Regel Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall Neurologie Psychiatrie i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann. Psychotherapie Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt und nicht am selben Tag Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten 58

59 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (II) Übergreifende Regel Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Zusatzpauschale Demenz abrechenbar Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1 oder PYE1N) abgerechnet werden Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1 oder PYE1N) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Zusatzpauschale Demenz abgerechnet wird Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1 oder PYE1N) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim- Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 59

60 Vergütungssystematik und Abrechnung ICD-Liste Abrechnungsrundlage: die Abrechnung mancher Vergütungsziffern ist nur mit Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes möglich Neurologie Zusatzpauschalen NP2a1-NPg1 Beratungszuschläge NP2a2 NP2g2 Einstellung und Hirnschrittmacher NE3/NA3 und Betreuung Medikamentenpumpe NE4/NA4 Psychiatrie Zusatzpauschalen PYP2a PYP2h Gesprächsleistung PYE1 und PYE1N 60

61 Vergütungssystematik und Abrechnung ICD-Liste Psychotherapie Einzelbehandlungen PTE1 PTE5 Gruppenbehandlungen PTE6 und PTE7/PTA1 und PTA2 Kooperationszuschlag PTZ1 und Kinder- und Jugendlichenzuschlag PTZ3 61

62 Vergütungssystematik und Abrechnung ICD-Liste Beispiel G35.10 V + Zusatzpauschale MS NP2b unvergütet G35.10 G + Zusatzpauschale MS NP2b1 vergütet 62

63 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsprozess Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Abrechnung Abrechnung des 4. Quartals des Vorjahres Abrechnung des 1. Quartals des Jahres Abrechnung des 2. Quartals des Jahres Abrechnung des 3. Quartals des Jahres Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor Bestätigung des Eingangs durch MEDI Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft), Gegenprüfung durch Kasse Auszahlung und Versand Abrechnungsnachweis durch Managementgesellschaft 63

64 Datenübermittlung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 64

65 Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft (MEDIVERBUND) übermittelt? - Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax) - Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten) - Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern- Softwarehaus mit Kontaktdaten) - Vertragsidentifikator (PNP-Vertrag) - Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status) 65

66 Datenübermittlung Welche Daten werden der Managementgesellschaft (MEDIVERBUND) übermittelt? - Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) - LANR und BSNR des überweisenden Arztes - ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name) - Informationen zur Weiterüberweisung (Überweisungsdatum, Quartal, Geschlecht, Überweisung an, Überweisungsart, Auftragsart, Unfallkennzeichen) - Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext) 66

67 Datenübermittlung Was passiert mit diesen Daten? - Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, - Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages - Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK: Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsdaten: Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme Die AOK/Bosch BKK erhält von der Managementgesellschaft keine Informationen über die Medikamentenverordnung - Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK Ermittlung des mit der AOK/Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages 67

68 Auszahlungsprozess MEDI übermittelt die geprüfte Abrechnungen an die AOK/Bosch BKK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 13,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern und 72,00 für psychotherapeutische Fälle des vorangegangenen Abrechnungsquartals im laufenden Abrechnungsquartal. 68

69 Vergütungssystematik und Abrechnung Verwaltungskosten und Einschreibepauschale Verwaltungskosten: Wieviel? 3% + Ust. 3,5% + Ust. Wer? für Mitglieder MEDI, BVDN, DPtV, Freie Liste Nichtmitglieder Einschreibepauschale einmalig USt. für alle (max. 600 pro BSNR) Warum? - Vorleistungen in der Vertragsentwicklung - Aufbau eines Abrechnungszentrums - Umsatzsteuerpflicht (Gegensatz zur KV!) 69

70 Spezialfragen 70

71 Spezialfragen PT: Neue Therapieverfahren/-methoden Folgende Verfahren und Methoden können zusätzlich angewendet werden, die bisher nicht über die KV abrechenbar waren: - Systemische Psychotherapie - Hypnotherapie - Interpersonelle Psychotherapie - Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy (EMDR) - EMG - Verhaltensmedizin/ Biofeedback 71

72 Spezialfragen Wegfall bürokratischer Genehmigungsverfahren Außer bei der Psychoanalyse kann der Psychotherapeut alle Verfahren und Methoden ohne Antrags- und Gutachterverfahren erbringen. 72

73 Spezialfragen - BAG und MVZ: - Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte/Psychotherapeuten) zählt! - Verweis auf TE - kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich - keine Überweisung nötig - Grundsätzlich: - keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Arzt/Psychotherapeut selbst erbringen kann! 73

74 Spezialfragen Der Arzt-Partner-Service der AOK 74

75 Spezialfragen Gebietsbevollmächtigte der Bosch BKK 75