Vertragsschulung PNP nach 73c

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1 Vertragsschulung PNP nach 73c

2 Agenda 1. Grundlagen, Ziele und Systematik des Vertrages 2. Teilnahmevoraussetzungen und Einschreibung Arzt/Psychotherapeut 3. Einschreibung Patient/Versicherter 4. Pflichten und Regelungen für teilnehmende Ärzte/Psychotherapeuten 5. Schnittstellen 6. Vergütungssystematik und Abrechnung 7. Spezialfragen 2

3 Grundlagen, Ziele und Systematik Gesetzliche Grundlagen Verpflichtung der Krankenkassen zu 73b SGB V (Hausarztverträge) Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach 73c SGB V Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA) Bereinigung der KV-Gesamtvergütung entsprechend den Vorgaben in 73b und c SGB V und des Bewertungsausschusses 3

4 Grundlagen, Ziele und Systematik Vorteile für die Teilnehmer: Vergütung zwischen 20% und 40% höher als bei der KV Wegfall des Antrags- und Genehmigungsverfahrens in der Psychotherapie (Ausnahme: Psychoanalyse) Mehr Therapiefreiheit durch ein erweitertes Spektrum von Therapieverfahren und methoden (z.b. Systemische Therapie) Wirtschaftliche Sicherung der Praxen und Planungssicherheit: unbefristete Verträge (73c-PNP erstmals 2016 kündbar) feste Vergütung keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc. 4

5 Grundlagen, Ziele und Systematik Systematik des Vertrages Spezielle Regelungen und Kriterien für die Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten Verpflichtung zur Einhaltung besonderer Leistungspflichten Spezielle Honorarsystematik, aufgeteilt in drei Module: Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Online-Abrechnungsprozess mit schneller Auszahlung und der Möglichkeit von elektronischen Nachabrechnungen und Korrekturen 5

7 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen Arzt/Psychotherapeut: Die Teilnahmevoraussetzungen lassen sich unterscheiden in: Persönliche Teilnahmebedingungen Sind vom teilnehmenden Arzt/Psychotherapeuten selbst zu erfüllen: - Vertragsschulung - + Sind von der Praxis/BAG oder dem MVZ zu erfüllen: - Onlinefähige IT - Voraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ Zusätzlich gibt es Abrechnungsvoraussetzungen für bestimmte Leistungen 7

8 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : - Kreis Teilnahmeberechtigter (I) : Vertragsärzte: Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychotherapeutische Medizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Vertragsärzte, die gemäß den Bedarfsplanungsrichtlinien ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind Psychotherapeuten: Psychologische Psychotherapeuten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 8

9 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : - Kreis Teilnahmeberechtigter (II) : Persönlich ermächtigte Ärzte/Psychotherapeuten: dürfen Leistungen des Vertrages nur im Rahmen und für die Dauer ihrer persönlichen Ermächtigung selbst erbringen und abrechnen MVZ: sind zur Teilnahme berechtigt, wenn Ärzte/Psychotherapeuten angestellt sind, welche die Teilnahmebedingungen erfüllen HZV-Ärzte: Hausärzte, die am AOK-HausarztProgramm bzw. am Hausarztprogramm BKK. Mein Hausarzt teilnehmen, und die über die Voraussetzung zur Erbringung der Richtlinienpsychotherapie nach der aktuellen Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, können vom Beirat zur Erbringung von Leistungen nach Anlage 12 C Psychotherapie zugelassen werden 9

10 Teilnahmevoraussetzungen Persönliche Teilnahmevoraussetzungen : Zulassung, Vertragsarztsitz/-psychotherapeutensitz und Hauptbetriebsstätte sind in (Nachweis: KV-Zulassung oder KV-Registerauszug) Teilnahme an einer Vertragsschulung (Nachweis: Teilnahmebescheinigung) Erfüllung der Fortbildungspflichten nach 95 d SGB V (Nachweis: Selbstauskunft) Tätigkeit im zeitlichen Umfang gemäß den Vorgaben des 17 Abs. 1a BMV - Ä (Nachweis: Selbstauskunft) Teilnahmevoraussetzung für Psychotherapie: Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung (Nachweis: KV Genehmigung) 10

11 Teilnahmevoraussetzungen Teilnahmevoraussetzungen der Praxis/BAG/MVZ : Ausstattung mit einer onlinefähigen Praxis-IT und Anbindung über ISDN bzw. DSL Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS/Praxis-Softwaresystem) PNP-Vertragssoftware (Nachweis: Bestätigungsformular Vertragssoftware) Konnektor / HzV-Online-Key zur Datenübertragung (Nachweis: Installationsprotokoll, Bestätigungsformular HzV-Online-Key) 11

12 Teilnahmevoraussetzungen Abrechnungsvoraussetzungen für bestimmte Leistungen: Neurologie - Schwerpunktpraxen, EFA-Zuschlag - Einstellung Hirnschrittmacher, Medikamentenpumpenbetreuung - Evozierte Potentiale (SEP, MEP, VEP, AEP)/ Blinkreflex - Elektromyographie - Langzeit-EEG - Doppler-/Duplexsonographie - Schmerztherapie Neurologie/Psychiatrie - EEG Psychotherapie - Psychotherapeutische Gruppenbehandlung - Analytische Psychotherapie - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie - Neuropsychologische Therapie 12

13 Einschreibung (Arzt / Psychotherapeut) PNP-Teilnahme Arzt / Psychotherapeut: 1. Versand der Teilnahmeerklärung und aller Unterlagen / Nachweise an MEDIVERBUND 2. Prüfung der Unterlagen durch MEDIVERBUND und Rückmeldung an den Arzt/Psychotherapeut: o o Ablehnung der Teilnahme: Informationsschreiben über fehlende Teilnahmebedingungen Zulassung zur Teilnahme: alle Teilnahmebedingungen sind erfüllt und Versand des Starterpakets 13

15 Einschreibung (Patient/Versicherter) Einschreibung Patient/Versicherter Teilnahmevoraussetzungen: Mitgliedschaft AOK / Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm / BKK.Mein Hausarzt ) Verfahren: HZV-Versicherter erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom Arzt/Psychotherapeuten Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten Teilnahmeerklärungen! Unterzeichnung vom HZV-Versicherten, Versand der AOK-TE an die AOK, der Bosch BKK-TE an die Bosch BKK Teilnahmeerklärungen sollten wöchentlich an die AOK/Bosch BKK geschickt werden 15

16 Einschreibung (Patient/Versicherter) Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Ab Q Online-Einschreibung über die Vertragssoftware 2 Exemplare werden ausgedruckt. Eines für den Versicherten eines zur Aufbewahrung (10 Jahre) in der Praxis Übermittlung der Einschreibedaten an die Kassen erfolgt elektronisch über die Vertragssoftware. Hierzu wird die Eingabe eines 4-stelligen Codes benötigt, der automatisch neben das Unterschriftenfeld gedruckt wird Patient unterschreiben lassen!! Statusmeldung erfolgreich zeigt an, dass die Teilnahmeerklärung erfolgreich übermittelt wurde. 4-stelliger Code 16

17 Einschreibung (Patient/Versicherter) Pflichten der Versicherten für teilnehmende Versicherte analog HZV : Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate, derzeit neben PNP für Kardiologie, Gastroenterologie und Orthopädie Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt Inanspruchnahme von teilnehmenden Fachärzten/Psychotherapeuten 17

18 Einschreibung (Patient/Versicherter) Nutzen der Versicherten - Behandlungskoordinierung mit HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation - schnelle Terminvergabe/Behandlungsstart ( 5 Abs. 2) - reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung - Not-/Akutfälle am selben Tag (gilt nur für Fachärzte) - Erstkontakt nach 3 Tagen bei dringenden Fällen (gilt nur für Psychotherapie), Therapiestart je nach Dringlichkeit zwischen 7 Tagen und 4 Wochen nach Diagnosesicherung - Sprechstundenangebot/Erreichbarkeit an allen Werktagen (Mo- Fr); eine Terminsprechstunde bis Uhr - Zuzahlungsbefreiung der AOK Versicherten bei vielen rabattierten Medikamenten - intensive ambulante Betreuung - Wiedervorstellungsmanagement 18

19 Einschreibung (Patient/Versicherter) Berücksichtigung bestimmter Stichtage für den Eingang der TE bei AOK/ Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Q1 Q2 Q3 Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. 19

20 Einschreibung (Patient/Versicherter) SOFORTABRECHNUNG Neuerung bei der Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE): Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist und seinen Wohnsitz in hat, ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich; können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden Nur möglich, wenn die Praxis an SANE teilnimmt ( extra Teilnahmeerklärung) Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten noch über den Vertrag abgerechnet werden Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient gültiger 73c-Teilnehmer sein. Sonst 15% Abzug auf den Abrechnungsbetrag Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. SANE in 2 aufeinanderfolgenden Quartalen möglich 20

21 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Voraussetzungen: Teilnehmer müssen zum 73c Vertrag zugelassen sein SANE-Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten (freiwillig) (alle 73c-Teilnehmer einer Praxis müssen an SANE teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND zur SANE (erfolgt mit separatem Schreiben) Praxisablauf: Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? NEIN JA NEIN Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? + Versicherter der AOK BaWü/Bosch BKK Wohnsitz des Versicherten in BW Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet JA NEIN Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? JA oder Arzt könnte auch nur über KV abrechnen (Wahlrecht) Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 21

23 Pflichten und Regelungen für Teilnehmer Pflichten und Regelungen - Strukturierte und leitliniengerechte Versorgung - Bestimmte Anforderungen an das Sprechstundenangebot, die Terminvergabe und die Praxisprozesse: z.b. eine Abendsprechstunde (Terminsprechstunde) pro Woche, Befundübermittlung an Hausarzt innerhalb von 5 Werktagen, bei psychotherapeutischer Behandlung Bericht innerhalb von 2 Wochen nach Behandlungsbeginn 23

24 Pflichten und Regelungen für Teilnehmer Pflichten und Regelungen - Vertreterregelung Bekanntmachung und Information des Versicherten über einen am Vertrag teilnehmenden Vertretungsarzt / Vertretungspsychotherapeuten - Weiterüberweisung/Weiterleitung: immer unter Einbeziehung (Information) des Hausarztes! Ärzte teilnehmende Ärzte/ Psychotherapeuten andere Fachärzte Psychotherapeuten teilnehmende Psychotherapeuten bei psychiatrischen Fragestellungen: an psychiatrisch tätige Teilnehmer 24

26 Schnittstellen Schnittstellen - strukturierte Schnittstellen (z.b. Überweisungsmanagement ) - Wiedervorstellungsmanagement - Versorgungsrealität optimieren - Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen (ambulant vor stationär) - Reduzierung der AU-Zeiten durch frühzeitige Behandlung - schneller Behandlungsbeginn ohne bürokratische Genehmigungsverfahren (Ausnahme: Psychoanalyse) - AOK-Sozialdienst BKK Patientenbegleitung 26

27 Schnittstellen Sozialer Dienst der AOK (SD) / Bosch BKK Patientenbegleitung (PBG) Mit einem speziellen Formular können Sie den SD / die PBG bei einem Patienten hinzuziehen. Die Leistungen des SD / der PBG finden Sie auf der Rückseite des Formulars. Ansprechpartner AOK: siehe nächste Folie 27

28 Schnittstellen 28

30 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Gesamtziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, welche für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen 30

31 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz (GZK), Anlage 12 Anhang 1 Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c- Verträgen sowie HZV für teilnehmende Versicherte nicht über die KV abrechnen! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über die KV abrechnen 31

32 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszug aus dem Ziffernkranz Q2/

33 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage Enthält die Abrechnungsziffern, Regeln und Vergütungen 3 Module (Teile): A. Neurologie B. Psychiatrie C. Psychotherapie Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Spezielle Abrechnungsregeln Übergreifende Abrechnungsregeln Bestimmte Ziffern können nur abgerechnet werden, wenn uns der Nachweis über das Gerät oder die Qualifikation vorliegt 33

34 Vergütungssystematik und Abrechnung Erklärung der Symbole auf den kommenden Folien = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt (Gerätenachweis, Quotenerreichung, etc.) = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 34

35 Abrechnungssystematik Neurologie Grundpauschale Zuschläge Zusatzpauschale oder Diagnostikzuschlag oder Beratungszuschläge Auftragsleistungen Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag Weitere Arzt-Patienten-Kontakte Einzelleistungen 35

36 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Grundpauschalen und deren Zuschläge NP1 Grundpauschale 37,00 oder NP1H Grundpauschale im Heim 45,00 + NQ3 Blinkreflex/evozierte Potentiale 2,00 + NQ5 Elektromyographie 2,00 + NQ6 Doppler-/Duplexsonographie 7,00 + NQ7 Rationale Pharmakotherapie 4,00 oder NV1 Vertreterpauschale 12,50 36

37 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (I) NP2A1 Zerebrovaskuläre Krankheiten 15,00 + NP2A2 Beratungszuschlag 10,00 oder NP2B1 Multiple Sklerose 25,00 + NP2B2 Beratungszuschlag 25,00 + NQ1a Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2a EFA-Zuschlag 5,00 oder 37

38 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (II) NP2C1 Epilepsie 20,00 + NP2C2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1b Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2b EFA-Zuschlag 5,00 + NQ4 Langzeit EEG 2,00 oder NP2D1 Parkinson und Extrap. Syndrome 20,00 + NP2D2 Beratungszuschlag 15,00 + NQ1c Schwerpunktpraxis 2,00 + NQ2c EFA-Zuschlag 5,00 oder 38

39 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zusatzpauschalen und deren Zuschläge (III) NP2E1 Demenz 10,00 + NP2E2 Beratungszuschlag 10,00 + NQ2d EFA-Zuschlag 5,00 oder NP2F1 Polyneuropathie 10,00 + NP2F2 Beratungszuschlag 10,00 oder NP2G1 Verletzungen des Rückenmarks 15,00 + NP2G2 Beratungszuschlag 15,00 39

40 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Einzelleistungen (I) NE1 Liquorpunktion 130,00 NE2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NE2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NE2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NE2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NE3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NE4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NE5 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 40

41 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Einzelleistungen (II) NE6 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NE7 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NE8 Intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NE9 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 41

42 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Zuschläge NZ1 zusätzlicher Arzt-Patienten-Kontakt 15,00 NZ2A Diagnostikzuschlag (1. abgerechneter) 30,00 NZ2B Diagnostikzuschlag (2. abgerechneter) 25,00 NZ3 Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag* 22,00 * Abrechenbar von Fachärzten, die ausschließlich im PNP-Modul Neurologie abrechnen können 42

43 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Auftragsleistungen (I) NA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 NA1 Liquorpunktion 130,00 NA2A Infusionstherapie Mitoxantron 60,00 NA2B Infusionstherapie Tysabri 60,00 NA2C Infusionstherapie Cortikosteroide 45,00 NA2D Infusionstherapie Immunglobuline 45,00 NA3 Einstellung Hirnschrittmacher 45,00 NA4 Medikamentenpumpenbetreuung 50,00 NA6 Evozierte Potentiale/Blinkreflex 13,00 43

44 Abrechnungssystematik Neurologie Neurologie: Auftragsleistungen (II) NA7 Langzeit-EEG 50,00 NA8 Elektromyographie 19,00 NA9 Doppler-/Duplexsonographie 25,00 NA10 EEG 25,00 NA11 Überwachungsleistung bei Erstgabe Gilenya 130,00 NA12 Schmerztherapeutische Versorgung 50,00 NA13 Intravenöse regionale Sympathikusblockade 50,00 NA14 Plexus-, Spinal- oder Periduralanalgesie 50,00 44

45 Abrechnungssystematik Neurologie Honoraranlage A. Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), Diagnostischer Behandlungsfall mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Diagnostikzuschlag (NZ2A) 37,00 2,00 2,00 7,00 30,00 Quartalshonorar 78,00 45

46 Abrechnungssystematik Neurologie Honoraranlage A. Neurologie Arzt verfügt über folgende Geräte/Qualifikationsnachweise: - Evozierte Potentiale (NQ3), - EMG (NQ5) - Doppler- und Duplexsonographie (NQ6), - Schwerpunktpraxis Parkinson (NQ1c) Behandlung eines Parkinson-Patienten mit einem Behandlungstermin im Quartal: Grundpauschale (NP1) Strukturzuschlag evozierte Potentiale (NQ3) Strukturzuschlag EMG (NQ5) Strukturzuschlag Doppler- und Duplexsonographie (NQ6) Strukturzuschlag Schwerpunktpraxis (NQ1c) Zusatzpauschale Parkinson (NP2D1) Beratungszuschlag Parkinson (NP2D2) 37,00 2,00 2,00 7,00 2,00 20,00 15,00 Quartalshonorar 85,00 46

47 Abrechnungssystematik Psychiatrie Grundpauschale Zuschläge oder Zusatzpauschale Auftragsleistungen Einzelleistungen 47

48 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Grundpauschalen und deren Zuschläge PYP1 Grundpauschale 20,00 oder PYP1H Grundpauschale im Heim 45,00 + PYQ2 Rationale Pharmakotherapie 4,00 oder oder PYV1 Vertreterpauschale 12,50 48

49 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Zusatzpauschalen (I) PYP2A Schizophrenie, Wahn, Psychotische Störungen 22,00 oder PYP2B Persönlichkeitsstörungen 10,00 oder PYP2C Angststörungen, Zwangsstörungen 15,00 oder PYP2D Affektive Störungen 20,00 oder 49

50 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Zusatzpauschalen (II) PYP2E Posttraumatische Belastungsstörungen 15,00 oder PYP2F Verhaltens-/Essstörungen 15,00 oder PYP2G Störungen (Alkohol / Suchtmittel) 15,00 oder PYP2H Demenz 10,00 50

51 Abrechnungssystematik Psychiatrie Psychiatrie: Einzelleistungen und deren Zuschläge PYE1 psychiatrisches Gespräch (10 Minuten ) 19,00 + PYQ1 Krankenhauseinsparung 1,00 PYE2 Diagnostik und Testung Demenz 41,00 PYE3 Besuch im Heim zur Unzeit 40,00 Psychiatrie: Auftragsleistungen PYA0 Auftragsgrundpauschale 12,50 PYA1 EEG 25,00 51

52 Abrechnungssystematik Psychiatrie Honoraranlage B. Psychiatrie Beispiel Behandlung eines Patienten mit Angststörungen mit 50 Minuten Gesprächsbehandlung im Quartal (1 Termin): Grundpauschale (PYP1) Zusatzpauschale Angststörungen (PYP2C) Gesprächsbehandlung (5x PYE1 à 10 Min.) 20,00 15,00 95,00 Quartalshonorar Jede weitere Gesprächs- 130,00 einheit (PYE1, 10 min) erhöht den Fallwert um 19,00! 52

53 Abrechnungssystematik Psychiatrie Honoraranlage B. Psychiatrie Beispiel Diagnostik/Testung Demenz (1 Termin) und anschließend gesicherte Demenz-Diagnose: Grundpauschale (PYP1) Diagnostik/Testung Demenz (PYE2) Zusatzpauschale Demenz (PYP2H) 20,00 41,00 10,00 Quartalshonorar 71,00 53

54 Abrechnungssystematik Psychotherapie Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Einzelleistungen 54

55 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Grundpauschalen PTP1 Grundpauschale * 60,00 oder oder PTV1 Vertreterpauschale * 12,50 * Nicht abrechenbar von FACHÄRZTEN, die stattdessen die PYP1 oder NP1 abrechnen können, sowie von. Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Letztere können stattdessen die Grundpauschale gemäß Kapitel 14.2 des EBM über die KV abrechnen. HZV-Hausärzte rechnen statt PTP1/PTV1 die HZV-Grund- bzw. Vertreterpauschalen ab! 55

56 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Einzelleistungen (I) PTE1(KJ) Akute Versorgung oder 117,00 * PTE1SD Akute Versorgung 117,00 ** (Vorstellung durch Sozialen Dienst) + PTZ2 Krankengeldzuschlag 5,00-25,00 PTE2(KJ) Erstbehandlung 99,00 PTE3(KJ) Weiterbehandlung 92,00 PTE4(KJ) Niederfrequente Behandlung 92,00 * Nur wenn insgesamt pro Quartal mind. 30 Einheiten PTE1/PTE1SD abgerechnet werden, ansonsten 99,00 pro PTE1 ** abrechenbar bei Vorliegen des Anfrageformulars (Fax) von SD/PBG und Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen nach Eingang des Faxes. Ziffer wird immer mit 105,00 vergütet. 56

57 Schnittstelle Sozialer Dienst 1. Abschnitt des Formulars, wenn der Soziale Dienst Kontakt zu einer PNP-Praxis aufnimmt Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen und Rückmeldung der Praxis an den Sozialen Dienst 2. Abschnitt des Formulars, wenn eine PNP-Praxis den Sozialen Dienst bei einem Patienten hinzuziehen möchte; Patient muss einverstanden sein 57

58 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Einzelleistungen (II) PTE5 Psychoanalyse 90,00 PTE6 Gruppenbehandlung* (klein, 2-4 P.) 120,00 PTE7 Gruppenbehandlung* (groß, 5-9 P.) 60,00 PTE8 Hilfeplankonferenz KJP 60,00 * Sonderregelung PTE6 und PTE7 (Gruppenbehandlung) Bei Überschreitung der 20 Einheiten ist bei Erwachsenen innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge eine Übertragung von max. 40 nicht ausgeschöpften Einheiten aus PTE1 PTE3 möglich. Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die entsprechende Höchstgrenze zur Übertragung innerhalb von max. 6 Quartalen in Folge 60 Einheiten. Sind die oben genannten 40 bzw. 60 Einheiten innerhalb der 6 Quartale maximal ausgeschöpft, kann die Gruppen-therapie auf dem Niveau der PTE4(KJ) (entspricht 6 Einheiten pro Quartal à 100 Minuten) weiter durchgeführt werden. Über die Behandlungsfrist von max. 6 Quartalen in Folge hinaus, kann ab dem 4. Quartal 2014 eine Gruppentherapie auf PTE4-Niveau weitergeführt werden. 58

59 Abrechnungssystematik Psychotherapie Psychotherapie: Zuschläge PTZ1 Kooperationszuschlag 25,00 PTZ3 Kinder- und Jugendlichenzuschlag 50,00 PTZ4 Teilnahme an Fallkonferenz Rücken 50,00 Psychotherapie: Auftragsleistungen PTA1 Gruppenbehandlung (klein) 120,00 PTA2 Gruppenbehandlung (groß) 60,00 59

60 Abrechnungssystematik Psychotherapie Honoraranlage C. Psychotherapie Beispiel Behandlung eines Patienten mit mittelschweren Depressionen innerhalb von drei Quartalen mit der zeitnahen Versorgung (PTE1) und Erstbehandlung (PTE2) insges. 25 Sitzungen: Grundpauschale PTP1 (1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 (Koop.-Zuschlag) für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 15 Einheiten Erstbehandlung PTE2 für 3 Quartale 60,00 75, , ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 50 Min. 111,60 * Gilt nur bei mindestens insgesamt 30 Einheiten pro Quartal, sonst 990 (Durchschnitt dann 104,40 ) 60

61 Abrechnungssystematik Psychotherapie Honoraranlage C. Psychotherapie Beispiel Behandlung eines Erwachsenen mit sozialen Ängsten innerhalb von drei Quartalen mit 10 x zeitnahen Versorgung (PTE1) und 15 x Gruppenbehandlung (PTE6): Grundpauschale PTP1 (1x innerhalb 4 Quartalen) 3 Pauschalen PTZ1 für 3 Quartale 10 Einheiten zeitnahe Versorgung PTE1* 60,00 75, ,00 15 Einheiten kleine Gruppe (2 Personen) PTE ,00 Durchschnitthonorar pro Sitzung 124,20 * Gilt nur bei mindestens insgesamt 30 Einheiten pro Quartal, sonst 990 (Durchschnitt dann 117,00 ) 61

62 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (I) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt (Ausnahme: Zusatzpauschale Demenz nicht taggleich mit einer Zusatzpauschale aus dem anderen Modul) Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten 62

63 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (II) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1) abgerechnet werden Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim-Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 63

64 ICD-Liste Neurologie 64

65 ICD-Liste Psychiatrie 65

66 Vergütungssystematik und Abrechnung Besonderheiten keine kontaktunabhängigen Pauschalen ICD 10 Bezug, Endstelligkeit! Gesichert? insbesondere für Zusatzpauschalen Beispiele: ICD Bezeichnung Pauschale G 11.9 G Hereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet NP2G1 G 11.8 G Sonstige hereditäre Ataxien NP2G1 F 01.- G Vaskuläre Demenz NP2E1 F G Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn NP2E1 F 60.6 V Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung PYP2B F 60.6 G Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung PYP2B 66

67 ICD-Liste Psychotherapie 67

68 Vergütungssystematik und Abrechnung Abrechnungsprozess Stichtag 05. Januar 05. April 05. Juli 05. Oktober Abrechnung Abrechnung des 4. Quartals des Vorjahres Abrechnung des 1. Quartals des Jahres Abrechnung des 2. Quartals des Jahres Prüfung der Abrechnung in der Praxis durch die Vertragssoftware Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor / HzV-Online-Key Bestätigung des Eingangs der Abrechnungsdaten durch den MEDIVERBUND Prüfung der Daten durch den MEDIVERBUND (Managementgesellschaft) Gegenprüfung durch die Kasse Abrechnung des 3. Quartals des Jahres Auszahlung bzw. Abschläge und Versand des Abrechnungsbriefes durch MEDIVERBUND 68

69 Vergütungssystematik und Abrechnung Datenübermittlung Abfragen über Webservices Vertragssoftware Request und Response Konnektor / Online-Key Verschlüsselte Übertragung der Daten Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDIVERBUND als Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen. Kern Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält: Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge) Bestimmte Plausibilitätsprüfungen Verschlüsselung der Daten 69

70 Vergütungssystematik und Abrechnung Was passiert mit diesen Daten bei MEDIVERBUND? - Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung, - Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen Ermittlung des Abrechnungsbetrages - Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK: Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR, bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsdaten: Abrechnungsziffern, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme Die AOK/Bosch BKK erhält von der Managementgesellschaft keine Informationen über die Medikamentenverordnung - Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK Ermittlung des mit der AOK/Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages 70

71 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszahlungsprozess Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: 1. Abschlagszahlung und 2. Gutschrift Die Berechnung der Abschläge erfolgt auf Basis des durchschnittlichen Fallwerts des vorangegangenen Abrechnungsquartals. Die Auszahlung der Abschläge erfolgt monatlich in Höhe von max. 19,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern und max. 116,00 für psychotherapeutische Fälle 71

72 Vergütungssystematik und Abrechnung Verwaltungskosten und Einschreibepauschale Verwaltungskosten: Wieviel? Wer? 3,57% für Mitglieder MEDI e.v., BVDN, DPtV, dgvt, Freie Liste 4,165% Nichtmitglieder Einschreibepauschale: einmalig 357 für alle (max. 714 pro HBSNR) Warum? - Vorleistungen in der Vertragsentwicklung - Aufbau eines Abrechnungszentrums 72

74 Spezialfragen PT: Neue Therapieverfahren/-methoden Folgende Verfahren und Methoden können zusätzlich angewendet werden, die bisher nicht über die KV abrechenbar waren: - Systemische Psychotherapie - Hypnotherapie - Interpersonelle Psychotherapie - Verhaltensmedizin/ Biofeedback Wegfall bürokratischer Genehmigungsverfahren Außer bei der Psychoanalyse (PTE5) kann der Psychotherapeut alle Verfahren und Methoden ohne Antrags- und Gutachterverfahren erbringen. 74

75 Spezialfragen BAG und MVZ: - Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte/ Psychotherapeuten) zählt! - Verweis auf Teilnahmeerklärung - kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich - keine Überweisung nötig Grundsätzlich: - keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Arzt/Psychotherapeut selbst erbringen kann! 75