BVDN Landesverband Baden-Württemberg. Abrechnungsschulung PNP nach 73c

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1 1 Abrechnungsschulung PNP nach 73c

2 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 2

3 Einschreibung der Patienten Teilnahmevoraussetzungen für die Patienten: Mitgliedschaft AOK /Bosch BKK Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm) Feste Stichtage für den Eingang der Teilnahmeerklärungen (TE) bei AOK und Bosch BKK: 1. Februar, 1. Mai, 1. August, 1. November 1) TE bis zum Stichtag bei der Krankenkasse: Versicherter i.d.r. im Folgequartal aktiv im Facharztprogramm bis dahin Abrechnung über KV (oder über Sofortabrechnung) 2) TE nicht bis zum Stichtag bei der Krankenkasse : Versicherter im übernächsten Quartal aktiv im Facharztprogramm bis dahin Abrechnung über KV (oder über Sofortabrechnung) Immer Online-Teilnahmeprüfung am Anfang des Quartals durchführen! 3

4 Einschreibung der Patienten Beispiel: Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Q1 Q2 Q3 Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer 4

5 Einschreibung der Patienten Teilnahmeerklärung AOK: mit Vertragssoftware bedrucken! Patient unterschreiben lassen!! Ab Q Online-Einschreibung über die Vertragssoftware 2 Exemplare werden ausgedruckt: Eines für den Versicherten und eines zur Aufbewahrung (derzeit 10 Jahre) in der Praxis Übermittlung der Einschreibedaten an die Kassen erfolgt elektronisch über die Vertragssoftware. Hierzu wird die Eingabe eines 4-stelligen Codes benötigt, der automatisch neben das Unterschriftenfeld gedruckt wird Statusmeldung erfolgreich zeigt an, dass die Teilnahmeerklärung erfolgreich übermittelt wurde. 4-stelliger Code 5

6 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 6

7 Sofortabrechnung nach Einschreibung (SANE) Voraussetzungen: Teilnehmer müssen zum 73c Vertrag zugelassen sein SANE-Teilnahme der Ärzte/Psychotherapeuten (freiwillig) (alle 73c-Teilnehmer einer Praxis müssen an SANE teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND zur SANE (erfolgt mit separatem Schreiben) Praxisablauf: Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? NEIN JA NEIN Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? + Versicherter der AOK BaWü/Bosch BKK Wohnsitz des Versicherten in BW Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet JA NEIN Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? JA oder Arzt könnte auch nur über KV abrechnen (Wahlrecht) Abrechnung über Facharztvertrag regulär Abrechnung über KV Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung 7

8 Sofortabrechnung Wenn der Versicherte alle Voraussetzungen zur Sofortabrechnung erfüllt (z.b. gültige HZV-Teilnahme), ist sofort nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung und Abrechnung nach PNP-Vertrag möglich. Der Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen. Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal ins Teilnehmerverzeichnis Sofortabrechnung soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten ebenfalls über den Vertrag abgerechnet werden Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Versicherter ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse, daher im übernächsten Quartal gültig. 8

9 Sofortabrechnung Wichtige Regelungen Die Versicherten-Teilnahmeerklärung für die Sofortabrechnung ist mit der des AOK- FacharztProgramms identisch. Das Merkblatt muss ausgehändigt werden. Elektronische Übermittlung der Patienten-Teilnahmeerklärungen an Kasse ( Online- Einschreibung ) Abrechnungsübermittlung der SANE-Fälle zwingend bis zum 5. des Folgemonats, der auf das Abrechnungsquartal folgt: , , , Nachabrechnungen sind für SANE-Patienten nicht möglich. ( für Patienten, die regulär im Teilnehmerverzeichnis sind, ist dies weiterhin bis 12 Monate nach Ende des Quartals möglich.) Korrekturen sind in eingeschränktem Umfang möglich. Die Praxis, die einen Patienten in einem Quartal sofortabrechnet, kann im gleichen Quartal keine Leistungen des Ziffernkranzes gegenüber der KVBW für diesen Patienten abrechnen. Erfolgt dennoch eine Abrechnung gegenüber der KVBW, ist dies eine Doppelabrechnung. Fall entweder komplett über PNP-Vertrag oder komplett über KV abrechnen! Auszahlung der Sofortabrechnungsbeträge erfolgt mit der regulären 73c-Abrechnung! 9

10 Sofortabrechnung Patienten, die nicht alle Voraussetzungen zur SANE erfüllen, werden zur Abrechnung abgelehnt: Über diese abgelehnten Patienten werden Sie von MEDIVERBUND rechtzeitig - mit Angabe der Begründung - informiert. Sie sind in der Datenempfangsbestätigung (von MEDIVERBUND) oder dem SANE Ablehnungsschreiben aufgeführt. Diese Fälle sind ggf. noch über die KV BW nachabzurechnen. Gründe für Ablehnung der SANE können sein: Patient nimmt nicht an der HZV teil ( Online Teilnahmeprüfung verwenden!). Patient hat seinen Wohnsitz nicht in. Patient wurde schon 2 Quartale über SANE abgerechnet. Patient ist kein gültiger Versicherter bei der AOK BW oder Bosch BKK. Unbekannter Patient bzw. falsche Versichertennummer (z.b. wenn Schein manuell von Hand eingegeben wird) Teilnahmeerklärung des Patienten kommt nicht, verspätet oder unvollständig bei der Kasse an. Versicherter widerruft seine Teilnahme. 10

11 Sofortabrechnung Beispiele: 11

12 Sofortabrechnung Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Keine Behandlung und Abrechnung Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten nicht über den Vertrag abgerechnet werden Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Versicherter nicht ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug. Sept. Für Versicherte, die zum Behandlungsdatum gültig in der HZV eingeschrieben sind und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind, erhält der Arzt/Psychotherapeut später eine Reduzierung der Vergütung des Falls von 15%. Beispiel aus Abrechnungsbrief: Sofortabrechnung abgelehnt Reduzierung des Betrages um 15% 12

13 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 13

14 Vergütungssystematik und Abrechnung Die wesentlichen Dokumente zur Vergütung und Abrechnung: Gesamtziffernkranz Anlage 12 Anhang 1 Legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Honoraranlage Anlage 12 Abschnitt I Enthält die Abrechnungsziffern, -regeln und Vergütungen ICD-Liste Anlage 12 Anhang 2 Auflistung und Zuordnung der Diagnosen, welche für die Abrechnung bestimmter Ziffern vorliegen müssen 14

15 Vergütungssystematik und Abrechnung Gesamtziffernkranz (GZK), Anlage 12 Anhang 1 Abgrenzung KV- und Vertragsabrechnung legt den Leistungsumfang des Vertrages fest Aufgelistete EBM-Ziffern aus allen 73c-Verträgen sowie HZV für teilnehmende Versicherte nicht über die KV abrechnen! Nicht aufgelistete EBM-Ziffern oder Ausnahmen für teilnehmende Versicherte weiterhin über die KV abrechnen Den jeweils aktuellen Gesamtziffernkranz finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c Gesamtziffernkranz Gesamtziffernkranz QII

16 Besonderheiten GZK Laborleistungen: Laborleistungen, die im Gesamtziffernkranz (GZK) abgebildet sind, dürfen nicht mehr über den 10A-Schein oder den 10er-Schein angefordert werden. Alle anderen Laborziffern, die nicht im GZK aufgeführt sind, zählen zum Bereich der Speziallaborleistungen und werden auch weiterhin über den 10er Schein - analog zu anderen Kassenpatienten - angefordert. Die im GZK enthaltenen Laborleistungen werden beim Labor über ein individuell geregeltes Verfahren für Versicherte nach 73b/c angefordert. Das Labor stellt diese Anforderungen dann direkt als Rechnung an die Praxis. Bitte fragen Sie diesbezüglich direkt beim Labor nach. 16

17 Vergütungssystematik und Abrechnung Auszug aus dem Ziffernkranz Q2/ 2015 EBM-Grunddaten HZV Kardiologie Gastroenterologie PNP Orthopädie GOP Beschreibung Änderungsdatum Änderungsvermerk Honorierung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Anmerkung Psychiatrische Betreuung Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Mitbetreuung eines Patienten in der häuslichen Umgebung Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung EEG Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Langzeit-EEG Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Elektronystagmo-/Okulographie, nicht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung Blinkreflexprüfung obligatorisch 73c-Leistung Neurophysiologische Untersuchung nicht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung (SEP, VEP, AEP, MEP) obligatorisch 73c-Leistung Konvulsionsbehandlung Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung nicht obligatorisch 73c-Leistung Testverfahren bei Demenzverdacht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Ordinationskomplex bis 5. Lebensjahr (alt) / GP I (neu) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Ordinationskomplex Lebensjahr (alt) / GP II (neu) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Ordinationskomplex ab 60. Lebensjahr (alt) / GP III (neu) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Zuschlag für die psychotherapeutisch-medizinische Grundversorgung zu den neue Ziffer Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Gebührenordnungspositionen bis Zuschlag zu der GOP neue Ziffer Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychotherapeutisches Gespräch (Einzelbehandlung) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychosomatik (Einzelbehandlung) Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung obligatorisch 73c-Leistung Psychotherapeutisch medizinische nicht Pauschale 73c-Leistung 73c-Leistung 73c-Leistung Behandlung (Gruppenbehandlung) obligatorisch 73c-Leistung 17

18 ICD-Liste Neurologie 18

19 ICD-Liste Psychiatrie 19

20 ICD-Liste Psychotherapie 20

21 Vergütungssystematik und Abrechnung Erklärung der Symbole auf den kommenden Folien = wird vom Facharzt/Therapeuten angesetzt/abgerechnet = wird von MEDIVERBUND bei Vorliegen der Voraussetzungen automatisch erzeugt (Gerätenachweis, Quotenerreichung, etc.) = nur abrechenbar bei Vorliegen gesicherter Diagnosen gem. Anhang 2 zu Anlage 12 21

22 Abrechnungssystematik Neurologie Grundpauschale Zuschläge Zusatzpauschale oder Diagnostikzuschlag oder Beratungszuschläge Auftragsleistungen Neuropsychiatrischer Komplikationszuschlag Weitere Arzt-Patienten-Kontakte Einzelleistungen 22

23 Abrechnungssystematik Neurologie Die aktuelle Schreibtischunterlage finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c PNP Abrechnungsinfos Schreibtischunterlage 23

24 Neurologie: Grundpauschalen und Vertreterpauschale 37,00 45,00 12,50 24

25 Neurologie: Zusatzpauschalen 15,00 10,00 25,00 25,00 20,00 15,00 20,00 15,00 10,00 10,00 10,00 10,00 15,00 15,00 25

26 Neurologie: Einzelleistungen und Auftragsleistungen 12,50 130,00 60,00 60,00 45,00 45,00 45,00 50,00 26

27 Neurologie: Zuschläge 15,00 30,00 25,00 22,00 27

28 2,00 Neurologie: Qualitätszuschläge 2,00 2,00 5,00 5,00 2,00 5,00 2,00 5,00 7,00 2,00 4,00 28

29 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie Behandlung eines Parkinson Patienten mit zwei Behandlungsterminen im Quartal 29

30 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie MS-Patient mit 10 Behandlungsterminen und Einzelleistungen (Infusionstherapien) 30

31 Abrechnungssystematik Neurologie Abrechnungsbeispiel Neurologie Diagnostik-Patient mit 1 Behandlungstermin im ersten Quartal Diagnostik-Patient mit 5 Behandlungsterminen im ersten Quartal 31

32 Abrechnungssystematik Psychiatrie Grundpauschale Zuschläge oder Zusatzpauschale Auftragsleistungen Einzelleistungen 32

33 Abrechnungssystematik Psychiatrie Die aktuelle Schreibtischunterlage finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c PNP Abrechnungsinfos Schreibtischunterlage 33

34 Psychiatrie: Grundpauschalen und Zusatzpauschalen 20,00 45,00 22,00 10,00 15,00 20,00 15,00 15,00 15,00 10,00 34

35 Psychiatrie: Einzelleistungen und Qualitätszuschläge 19,00 41,00 40,00 1,00 4,00 35

36 Psychiatrie: Auftragsleistungen und Vertretungsleistungen 12,50 25,00 12,50 36

37 Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungsbeispiel Psychiatrie Behandlung eines Patienten mit Angststörung an 3 Behandlungsterminen mit insgesamt 80 Minuten Gesprächsbehandlung im Quartal: 37

38 Abrechnungssystematik Psychiatrie Abrechnungsbeispiel Psychiatrie Diagnostik/ Testung Demenz und anschließend gesicherte Demenz-Diagnose (z.b.: F00.2G): 38

39 Abrechnungssystematik Psychotherapie Grundpauschale oder Zuschläge Auftragsleistungen Einzelleistungen 39

40 Abrechnungssystematik Psychotherapie Die aktuelle Schreibtischunterlage finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c PNP Abrechnungsinfos Schreibtischunterlage 40

41 Psychotherapie: Grundpauschale und Vertretungsleistungen 60,00 12,50 41

42 Psychotherapie: Einzelleistungen 117,00 117,00 99,00 92,00 92,00 92,00 120,00 60, ,00

43 Schnittstelle Sozialer Dienst 1. Abschnitt des Formulars, wenn der Soziale Dienst Kontakt zu einer PNP-Praxis aufnimmt Therapiebeginn innerhalb von 14 Tagen und Rückmeldung der Praxis an den Sozialen Dienst 2. Abschnitt des Formulars, wenn eine PNP-Praxis den Sozialen Dienst bei einem Patienten hinzuziehen möchte; Patient muss einverstanden sein 43

44 Psychotherapie: Auftragsleistungen 120,00 60,00 44

45 Psychotherapie: Zuschläge 25, ,00 50,00 50,00 45

46 Wechsel der Therapieserie Regelungen zu PTE1: Grundsatz: 1 Einheit pro Tag; Ausnahme: z.b. bei Angststörungen, Kriseninterventionen ggf. auch bis max. 4 Einheiten pro Tag Nicht abrechenbar für Versicherte, die sich bereits in einer laufenden PT-Behandlung gem. EBM befinden Regelungen zu PTE2-4: Grundsatz: 1 Einheit pro Tag; Ausnahme: z.b. bei Angststörungen, Kriseninterventionen ggf. auch bis max. 4 Einheiten pro Tag; Ggf. aufteilbar in max. 40 Einheiten pro Tag (Einheiten à 25 Minuten) Regelungen zu KJ-Ziffern: Abrechenbar bis zum vollendeten 21. Lebensjahr des Versicherten Wenn Therapiebeginn vor dem vollendeten 21. Lebensjahr, dann Weiterbehandlung mit PTE1KJ, PTE2KJ sowie PTE3KJ bis max. zum vollendeten 25. Lebensjahr des Versicherten 46

47 Wechsel der Therapieserie Möglichkeit zur Wiederaufnahme der Therapieserie: 1. Diagnoseänderung ( DAE ) bei wesentlichen Änderung der Diagnose 2. Genehmigung der Kasse ( GDK ) nach begründetem Antrag (Beginn mit PTE 3) ein Formular hierzu finden Sie auf 47

48 Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiel Psychotherapie Behandlung eines Patienten mit mittelschwerer Depressionen 105,- in 2016 nur bei einer Mindestmenge von insgesamt (AOK und Bosch BKK) 30 Einheiten pro Quartal 48

49 Abrechnungssystematik Psychotherapie Abrechnungsbeispiel Psychotherapie Behandlung eines Erwachsenen mit sozialen Ängsten 49

50 Vergütungssystematik und Abrechnung Überweisungen und Berichte im Vertrag Wann ist eine Überweisung nötig? Module Neurologie & Psychiatrie: Zu Beginn eines jeden Quartals Modul Psychotherapie: Zu Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung und wieder bei einem Therapieserienwechsel von PTE3 auf PTE4 Bei dringende Weiterüberweisung an eine andere Praxis, ist der Hausarzt darüber zu informieren Wann ist ein Bericht zu erstellen? Bericht von Facharzt an den Hausarzt innerhalb von 5 Werktagen mit Einverständnis des Patienten Bericht von Therapeut an den Hausarzt mit Einverständnis des Patienten innerhalb von 2 Wochen nach Erstkontakt und dann bei jedem Therapieserienwechsel (z.b.: von PTE1 auf PTE2) 50

51 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (I) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Nur eine Grundpauschale (P1/P1H) pro Fall i.d.r. Grundpauschale, zu der die Zusatzpauschale abgerechnet wird Werden Neurologie und Psychiatrie Zusatzpauschalen abgerechnet, kann frei gewählt werden Grundpauschale Psychotherapie darf nicht abgerechnet werden, wenn der Arzt eine andere Grundpauschale abrechnen kann Mehrere Zusatzpauschalen pro Fall möglich Eine Zusatzpauschale Neurologie und eine Zusatzpauschale Psychiatrie, wenn jeweils gesonderte Überweisung vorliegt (Ausnahme: Zusatzpauschale Demenz nicht taggleich mit einer Zusatzpauschale aus dem anderen Modul) Ausnahme Zusatzpauschale Demenz: entweder Neurologie oder Psychiatrie Zusatzpauschale Besuch zu Unzeiten pro Fall nur in einem Modul abrechenbar Entweder Neurologie oder Psychiatrie Ziffer für Besuche zu Unzeiten 51

52 Vergütungssystematik und Abrechnung Honoraranlage übergreifende Regeln (II) Übergreifende Regel Neurologie Psychiatrie Psychotherapie Gesprächsleistungen Psychiatrie und Psychotherapie nicht am selben Tag abrechenbar Keine Gesprächsleistungen zusätzlich zur Heimpauschale abrechenbar Psychotherapeutische Gesprächsziffern (PTE1-PTE8) dürfen nicht am selben Tag mit der Psychiatrischen Gesprächsziffer (PYE1) abgerechnet werden Psychotherapeutische (PTE1-PTE8) oder Psychiatrische Gesprächsziffern (PYE1) dürfen nicht bei Patienten abgerechnet werden, für die eine Heim-Grundpauschale abgerechnet wird. Hier muss die normale P1 abgerechnet werden. 52

53 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychiatrie Neurologische Behandlung eines Patienten mit einer Zerebrovaskulären Krankheit (z.b. G44.0G), sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G), 60 Minuten Gesprächsbehandlung: 53

54 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychotherapie Neurologische Behandlung eines Patienten mit Polyneuropathie (z.b. G62.1G), sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G): 54

55 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychiatrie & Psychotherapie Psychiatrische Behandlung eines Patienten mit affektiven Störungen (z.b. F30.2G), sowie neurologische Behandlung dieses Patienten wegen Parkinson (z.b. G20.10G), sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G) 55

56 Abrechnungsbeispiele modulübergreifend Kombination Neurologie & Psychiatrie & Psychotherapie Neurologische Behandlung eines Patienten, sowie psychiatrische Behandlung dieses Patienten wegen einer Depression (z.b. F32.1G) sowie psychotherapeutische Behandlung dieses Patienten wegen der Depression (z.b. F32.1G) 56

57 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 57

58 MEDIVERBUND MEDIVERBUND AOK/ Bosch BKK AOK/ Bosch BKK MEDIVERBUND MEDIVERBUND Abrechnungsprozess Überblick Abrechnungsprozess Erfassung,Prüfung und Übermittlung der Leistungen per Vertragssoftware Bestätigung des Eingangs der Daten durch MEDIVERBUND Prüfung durch MEDIVERBUND Erneute Abrechnungsprüfung Abschlagszahlungen und Gutschrift mit Abrechnungsnachweis Nachabrechnung zur Berichtigung und Ergänzung der ursprünglichen Abrechnung 58

59 Datenempfangsbestätigung 59

60 Abrechnungsprozess Elektronisches Korrekturverfahren Seit dem 3. Quartal 2014 können abgesandte Abrechnungsdaten elektronisch über die Vertragssoftware korrigiert werden! Wie Sie dies technisch genau umsetzen, erfragen Sie bitte bei Ihrem Softwareanbieter. Wichtig ist hierbei, dass Sie uns immer die gesamten Daten eines Quartals erneut übermitteln und nicht nur die einzelnen Leistungsziffern, die Sie korrigieren möchten. Wir ersetzen dann die bisherigen Daten (Leistungen, Diagnosen, etc.) komplett durch die neu übermittelten Daten. Elektronische Korrekturen via Vertragssoftware können für gültig eingeschriebene 73c Patienten bis zu 12 Monate nach Ende des Quartals durchgeführt werden. Regelwerksprüfung der KV Seit dem 3. Quartal 2013 gibt es bei allen 73c-Verträgen eine Regelwerksprüfung seitens der KV. Aufgrund dieser Prüfung werden Leistungen die sich im GZK befinden und bei 73c Patienten über die KV abgerechnet werden direkt aus der KV Abrechnung gestrichen. In diesem Fall können Sie die Leistungen innerhalb von 12 Monaten nach Ende des Leistungsquartals elektronisch über die PNP-Vertragssoftware nachabrechnen, damit eine Vergütung der Leistungen stattfinden kann. 60

61 Abrechnungsprozess Auszahlungsprozess Die Auszahlung erfolgt in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen bemessen sich an Ihrem individuellen Fallwert im Vorquartal. Maximale monatliche Abschlagszahlung: 19,50 pro P1 bei Neurologen und Psychiatern 116,00 für psychotherapeutische Fälle Versand Abrechnungsbrief Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Übermittlung der Daten bis zum Schluss- Zahlung Jan. Feb. März April Mai Juni Monatliche Abschlagszahlungen 61

62 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 62

63 Definition der verschiedenen Arztrollen Bestimmte Leistungen dürfen nicht von jedem Behandler eines Patienten abgerechnet werden, deshalb wird pro Quartal einem Arzt/Psychotherapeuten eine bestimmte Rolle zugeordnet. Somit können konkrete Abrechnungsregeln auf die einzelnen Rollen angewandt werden. Mögliche Rollen innerhalb der Behandlung eines Patienten: Erstbehandler Vertreterarzt Zielbehandler rechnet i.d.r. eine Grundpauschale, Einzelleistungen Zusatzpauschalen und Zuschläge ab rechnet Vertreterpauschale (keine Grundpauschale) ab und ggf. Einzelleistungen, Zusatzpauschalen und Zuschläge kann lediglich Auftragsleistungen abrechnen Keine Auftragsleistungen abrechenbar Keine Auftragsleistungen abrechenbar Nur Auftragsleistungen abrechenbar 63

64 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Besonderheit NZ1 Zusätzliche Arzt-Patienten-Kontakte (APK) werden vergütet. Die dazugehörige Ziffer NZ1 wird ab dem 3. APK mit 15 vergütet. Voraussetzung: alle vorhergegangenen APK müssen ebenfalls dokumentiert sein! Behandeln Sie einen Patienten, setzen aber für dieses Datum keine Ziffer an, kann das System für dieses Datum keinen APK erkennen. Auch wenn an einem Behandlungstag keine andere Ziffer angesetzt werden kann, so sollte immer die NZ1 übermittelt werden, damit ein APK gezählt wird. Nur so erhalten Sie auch wirklich ab dem 3. APK für eine NZ

65 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Behandlungsdatum Ziffer NP1 NZ2A Abrechnung NP1 - vergütet NZ2A - vergütet 1.APK nicht dokumentiert NZ1 NZ1 - unvergütet 2.APK Aufgrund fehlender Dokumentation kann die NZ1 nicht vergütet werden. 65

66 Ersetzung von Abrechnungsziffern NZ1 Korrekte Dokumentation Behandlungsdatu m Ziffer NP1 NP2B1 Abrechnung NP1 - vergütet NP2B1 - vergütet NZ1 NZ1 - unvergütet NZ1 NZ1 - vergütet 1.APK 2.APK 3.APK 66

67 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Besondere Abrechnungsregeln im Modul Psychotherapie Wichtig ist die Einhaltung der Reihenfolge der Therapieserie PTE1 10x innerhalb von 3 Quartalen PTE2 20x innerhalb von 4 Quartalen PTE3 30x innerhalb von 8 Quartalen PTE4 6x pro Quartal (abweichende Zahlen für KJ-Ziffern) Die Einzelleistungen können nur nacheinander abgerechnet werden. Wird eine Ziffer aus einer späteren Kategorie übermittelt, kann nicht wieder zur vorhergehenden gewechselt werden. Tipp: Schöpfen Sie die maximal abrechenbare Anzahl aus, bevor Sie zur nächsten Leistung übergehen 67

68 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 bei Überschreitung der vorgegebenen Anzahl Übermittelte Daten: Abrechnungsergebnis Q3 nach Prüfung: Q2 2014: Datum Ziffer PTP PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T Q3 2014: Datum Ziffer PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T Insgesamt 16 PTE1 innerhalb von 2 Quartalen 68

69 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung von PTE1 bei Überschreitung der Quartale Übermittelte Daten: Q4/2013 Q1/2014 Q2/2014 Q3/2014 Datum Ziffer Datum Ziffer Datum Ziffer PTP PTE1V PTE1V PTE1V PTZ PTZ PTE1V PTZ1 Abrechnungsergebnis Q3 nach Prüfung: Datum Ziffer PTE1V PTP1 PTE1V und PTP1 im 4. Quartal in Folge 69

70 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Beispiel: Ersetzung PTE1 nach Abrechnung PTE2 Q2/2014 : Datum Ziffer PTP PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE1T PTE2T Übermittelte Daten Q3/2014 : Datum Ziffer PTE1T PTE1T PTE1T Nach Prüfung:

71 Abrechnungsregeln - Psychotherapie Wichtig: Die meisten Softwareprogramme arbeiten nicht mit dem Faktorverfahren, d.h. Leistungsziffern müssen einzeln eingegeben werden und nicht mit einem Faktor (z.b. 5x) davor. falsch: Datum Ziffer PTE1 richtig: Datum Ziffer PTE PTE PTE1 71

72 Häufige Abrechnungsthemen Tipps für Ihre Abrechnung: NZ2A: Hier könnten Sie jetzt den 2. Diagnostikzuschlag - eine NZ2B - ansetzen 72

73 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 73

74 Abrechnungsbrief Aufbau: Informationen zur Abrechnung, Änderungen und Neuerungen des Vertrags auf den ersten Seiten Information über die Abrechnungssummen des laufenden Quartals sowie der Nachabrechnungen aller Vorquartale 74

75 Abrechnungsbrief Buchungsübersicht: Aufführung von Abschlagszahlungen, Sonder-/ manuelle Buchungen und ggf. Korbgeldverrechnungen Bitte überprüfen Sie Ihre dort aufgeführte Bankverbindung! Änderungen teilen Sie uns bitte über das Stammdatenänderungsblatt (befindet sich am Ende des Abrechnungsbriefes) mit. 75

76 Abrechnungsbrief 76

77 Abrechnungsbrief Auflistung Abrechnungspositionen: abgerechnete Leistungen, Verwaltungskosten, Diagnosenstatistik und Abschlagszahlungen 77

78 Abrechnungsbrief 78

79 Abrechnungsbrief Einzelnachweis: detaillierte Darstellung der Leistungen jedes Patienten Korrekturen können Sie bis zu 12 Monate lang vornehmen (außer SANE Korrekturen diese nur eingeschränkt) ---Ziffer---: sind von MEDIVERBUND automatisch erzeugte Ziffern Ablehnungen: (da keine HzV-Teilnahme, Wohnort außerhalb BW, SANE zu oft oder zu spät, IK-Nummer falsch oder Patient unbekannt ist) finden Sie separat aufgeführt über KV abrechnen 79

80 Abrechnungsbrief Abrechnungsmitteilungen: Hinweise zu Leistungen, die nicht abrechenbar waren und Informationen zu Abrechnungskorrekturen sind unterhalb eines Falls aufgelistet NEGSOFAB: Abzug für Versicherte, die zum Behandlungsdatum gültig in den Hausarztvertrag eingeschrieben sind und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind. Streichung von Ziffern Beispiel: PYP2C kann nicht neben NP1 abgerechnet werden, falls eine neurologische Zusatzpauschale abgerechnet wurde. Neuübertragung: Die Abrechnungsdaten wurden durch eine Neuübertragung ersetzt. Das bedeutet, dass Sie mehrmals Abrechnungsdaten an uns übermittelt haben. Wir verwenden dann den zuletzt übermittelten Abrechnungsdatensatz. Abrechnungsmitteilungen 80

81 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 81

82 Pharmaquoten Im PNP-Vertrag gibt es 3 unterschiedliche Pharmaquoten (grün-blau-rot), die automatisch von MEDIVERBUND berechnet und bei Erreichen der Quote vergütet werden: Grün hinterlegt sind: Patentfreie Arzneimittel, für welche die Kasse im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat. (Bei Quote 90 % Vergütungszuschlag = 2,50 ) Blau hinterlegt sind: Patentgeschütze und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel, für die Rabattverträge nach 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen wurden. (Bei Quote 70 %, Vergütungszuschlag = 1,00 ) Rot hinterlegt sind: Me-Too-Arzneimittel, die durch die von der Software vorgeschlagenen wirtschaftlichen Alternativen identischer Wirkstoffgruppen sowie gegebenenfalls deren Alternativen substituiert werden können. (Bei Quote 3%, Vergütungszuschlag = 0,50 ) Orange hinterlegt sind: Ausgewählte Original-Arzneimittel, die durch wirtschaftliche Alternativen (rabattierte blau gekennzeichnete Original-Arzneimittel) ersetzt werden können. 82

83 Pharmaquoten im Abrechnungsbrief Beispiel Grün-Quote: Wenn in mindestens 90% der Fälle, in denen aus der Arzneimitteldatenbank ein grünes Präparat vorgeschlagen wird also eine grüne Verordnung theoretisch möglich wäre, letztendlich auch ein grün markiertes Präparat verordnet wird, dann ist die Grün-Quote ( 90%) in diesem Quartal erreicht. In diesem Fall erhält der Vertragsteilnehmer automatisch eine Vergütung auf jede in diesem Quartal abgerechnete Grundpauschale (NP1). Zur Berechnung der Pharma-Quoten werden nur die Verordnungsdaten der Praxis berücksichtigt. Auch wenn das Präparat z.b. in der Apotheke substituiert wird, erfolgt die Berechnung der Pharma-Quoten auf Basis der ursprünglich in der Praxis ausgestellten Verordnungen. Im Abrechnungsbrief wird der Pharmazuschlag bei jedem Patienten wie folgt ausgewiesen: 83

84 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software 84

85 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software 85

86 Pharmaquoten Beispielhafte Darstellung in der Software

87 Agenda 1. Einschreibung 2. Sofortabrechnung 3. Vergütungs- und Abrechnungssystematik 4. Abrechnungsprozess 5. Definition der verschiedenen Arztrollen und Ersetzung von Abrechnungsziffern / Abrechnungsregeln 6. Wie lese ich einen Abrechnungsbrief? 7. Pharmaquoten 8. Sonstiges 87

88 Arztsuche 1. Weiter zur Vertragsarztsuche 2. Veröffentlichung freier Kapazitäten in der PT-Einzeltherapie / PT-Gruppentherapie

89 Arztsuche Fachärzte Hausärzte 89

90 Aktuelle Informationen unter 90

91 Den Kalender mit den wichtigsten Terminen finden Sie unter: Ärzte Verträge/ Abrechnung Facharztverträge 73c PNP Abrechnungsinfos Kalender

92 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!