Deutsches Rotes Kreuz. DRK-Blutspendedienste. Beiträge zur Transfusionsmedizin. Transfusionsmedizin in der Schweiz. Österreichisches Blutspendewesen

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1 Beiträge zur Transfusionsmedizin Transfusionsmedizin in der Schweiz Österreichisches Blutspendewesen Welche Relevanz haben Isohämolysine in Pool-Thrombozytenkonzentraten? Patient Blood Management Studie: Sicherheit und Effizienz eines Patient Blood Management (PBM)- Programms Entwicklung einer PROFNAIT- PROphylaxe zur Prävention der fetalen / neonatalen Alloimmunthrombozytopenie (FNAIT) Deutsches Rotes Kreuz DRK-Blutspendedienste 10 Jahre hämotherapie - eine Bilanz in Worten

2 Impressum Inhalt Herausgeber: Die DRK-Blutspendedienste: DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg Hessen, Mannheim Blutspendedienst des Bayerischen Roten Kreuzes, München DRK-Blutspendedienst Mecklenburg-Vorpommern, Neubrandenburg Blutspendedienst der Landesverbände des DRK Niedersachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen, Oldenburg und Bremen, Springe DRK-Blutspendedienst Nord-Ost, Dresden DRK-Blutspendedienst West, Ratingen (gemeinnützige GmbHs) Redaktion (verantwortlich): Dr. med. Detlev Nagl, Augsburg Friedrich-Ernst Düppe, Hagen Feithstraße 182, Hagen Tel.: / Fax: / f.dueppe@bsdwest.de Redaktion: Dr. med. Robert Deitenbeck, Hagen; Dr. Jörgen Erler, Baden-Baden; Dr. med. Markus M. Müller, Frankfurt/M.; Prof. Dr. med. Hubert Schrezenmeier, Ulm; Prof. Dr. med. Axel Seltsam, Springe; Dr. med. Wolfgang Stangenberg, Neubrandenburg; Prof. Dr. med. Torsten Tonn, Dresden; PD Dr. med. Thomas Zeiler, Breitscheid. Mit Autorennamen gekennzeichnete Fachartikel geben die Meinung des Autors wieder und müssen nicht unbedingt die Meinung der Redaktion und der Herausgeber widerspiegeln. Der Herausgeber der hämotherapie haftet nicht für die Inhalte der Fachautoren. Die Fachinformationen entbinden den behandelnden Arzt nicht, sich weiterführend zu informieren. Editorial 21/2013 Transfusionsmedizin in der Schweiz PD Dr. med. Behrouz Mansouri Taleghani, Dr. med. Markus P. Jutzi, Med. pract. Morven Rüesch, Dr. Rudolf Schwabe Österreichisches Blutspendewesen Dr. Eva Menichetti Welche Relevanz haben Isohämolysine in Pool-Thrombozytenkonzentraten? Dr. med. Detlev Nagl Patient Blood Management Studie: Sicherheit und Effizienz eines Patient Blood Management (PBM)-Programm PD Dr. med. Thomas Zeiler, Dr. med. Markus M. Müller, Dr. med. Christof Geisen, PD Dr. med. Patrick Meybohm, Univ.-Professor Dr. med. Dr. h. c. Erhard Seifried, Univ.-Professor Dr. Dr. med. Kai Zacharowski Entwicklung einer PROFNAIT-PROphylaxe zur Prävention der fetalen / neonatalen Alloimmunthrombozytopenie (FNAIT) Dr. med. Christof Geisen Die Buchbesprechung Friedrich-Ernst Düppe 10 Jahre hämotherapie - eine Bilanz in Worten Dr. med. Detlev Nagl, Friedrich-Ernst Düppe Die Autoren Realisation: deltacity.net GmbH & Co. KG SIGMA-DRUCK GmbH Auflagen: Gesamtauflage: Ex. ISSN-Angaben auf der Rückseite Zitierweise: hämotherapie, 21/2013, Seite...

3 Prof. Dr. med. Torsten Tonn DRK-Blutspendedienst Nord-Ost gemeinnützige GmbH, Blasewitzer Straße 68 / 70, Dresden Sehr geehrte Leserinnen, sehr geehrte Leser, während der Bedarf an Blut- und Blutkomponenten in Deutschland in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen ist und sich die Blutspendeeinrichtungen vor allem darauf fokussierten, diesen Bedarf decken zu können, erleben wir in jüngster Zeit erstmals einen signifikanten Rückgang des Blutbedarfs. Insbesondere der Verbrauch an Erythrozytenkonzentraten und gefrorenem Frischplasma hat sich deutlich erniedrigt, was auf unterschiedliche Faktoren zurückzuführen ist. Während der Einsatz von gefrorenem Frischplasma durch die, von der Industrie heftig beworbene, an einzelnen Zentren praktizierte, perioperative Therapie mit Einzelfaktoren, insbesondere mit Fibrinogen, rückläufig ist, ist der Bedarf an Erythrozytenkonzentraten bundesweit durch ein allgemein restriktiveres Transfusionsregime um ca. 3-5 % zurückgegangen. Die Transfusionstrigger und eine für den Patienten optimale Hämotherapie werden seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. In einer Auswertung des Council of Europe aus dem Jahr 2007 liegt Deutschland mit einem Verbrauch von 55 Erythrozytenkonzentraten pro Einwohnern im Vergleich zu anderen europäischen Ländern gemeinsam mit Österreich (52,7), Schweden (49,9) und der Schweiz (41,1) im oberen Drittel des Pro-Kopf-Verbrauchs (von der Poel CL et al.). Der höhere Pro-Kopf- Verbrauch in diesen Ländern kann jedoch nicht zwingend dahingehend interpretiert werden, dass in diesen Ländern leichtfertiger transfundiert wird. Vielmehr kann der höhere Verbrauch auch mit einer höheren Anzahl therapeutischer Interventionen und onkologischer Behandlungen in diesen Ländern einhergehen. Vor diesem Hintergrund lohnt es sich auch noch einmal, die aktuellen Entwicklungen in den Nachbarländern anzusehen und daher freuen wir uns, Ihnen in dieser Ausgabe einen Bericht über die Organisation und aktuelle Trends der schweizerischen Transfusionsmedizin (Mansouri Taleghani et al. S. 4) und des österreichischen Blutspendewesens (Menichetti S. 16) bieten zu können. In beiden Ländern bestätigt sich der auch in Deutschland beobachtete Trend eines rückläufigen Blutbedarfs, der wie in Deutschland auch mit reduzierten Spendezahlen und einer Konsolidierung innerhalb der Blutspendedienste einhergeht. Um sicherzugehen, dass das beobachtete restriktive Transfusionsregime nicht nur dem allgemeinen Trend zur Kosteneinsparung in Krankenhäusern folgt, sondern letztlich zur bestmöglichsten Therapie der Patienten im Sinne einer evidenzbasierten, optimierten Hämotherapie beiträgt, ist es wichtig, dass sich Transfusionsmediziner und transfundierende Ärzte anderer Fachdisziplinen gemeinsam um eine optimale Hämotherapie im Sinne eines Patient Blood Management bemühen. Dies unterstreicht auch Zeiler (S. 30) in seinem Kommentar zum Artikel von Müller et al. (S. 33), welcher ein multizentrisches und interdisziplinär angelegtes wissenschaftliches Projekt zur Sicherheit und Effizienz eines Patient Blood Management (PBM)-Programms an der Universitätsklinik in Frankfurt/Main unter Beteiligung der Universitätskliniken Bonn, Kiel und Münster vorstellt. Dieses Projekt ist in mehrfacher Hinsicht von großer Aktualität und hohem Nutzen. Zum einen stellt dieses PBM-Projekt der Kollegen aus Frankfurt am Main einen überaus systematischen und kontrollierten Ansatz zur Erfassung der Effizienz und Sicherheit eines derartigen PBM Systems dar, auf der anderen Seite kann man jetzt schon erahnen, dass dieses Projekt an den beteiligten Kliniken insgesamt zu einer standardisierteren Hämotherapie unter Berücksichtigung der geltenden Querschnitts-Leitlinien beitragen wird und die beteiligten Kolleginnen und Kollegen verschiedener Fachdisziplinen enger verzahnt. Dieses Projekt könnte somit Vorbild für andere Kliniken sein, in denen diese Strukturen bisher noch nicht etabliert sind. Wir können auf die Ergebnisse dieses epidemiologischen Begleitforschungsprojektes gespannt sein! Mit den Artikeln von Detlev Nagl vom Institut für Transfusionsmedizin Augsburg des BRK-Blutspendedienstes (S. 24) und Christof Geisen vom Institut für Transfusionsmedizin in Frankfurt am Main (S. 36) bietet das aktuelle Heft zwei wichtige Beiträge zur Verbesserung der klinischen Versorgung unserer Patienten. Detlev Nagl hat mit seiner systematischen Untersuchung der Hämolysintiter in gepoolten Thrombozytenkonzentraten, welche in Deutschland durchweg plasmaarm in Additivlösung resuspendiert werden, zeigen können, dass eine minorinkompatible Transfusion ohne Berücksichtigung der Hämolysintiter möglich ist (S. 24). Leider werden Thrombozytenkonzentrate aus Apherese in Deutschland bisher noch nicht einheitlich plasmaarm hergestellt und in Additivlösung resuspendiert. Es wäre zu wünschen, dass wir auch in Bezug auf die Apherese-TK zu einem einheitlichen Verfahren, hin zu plasmaarmen Präparaten, kommen könnten. Während die Rhesus-Prophylaxe bei Rhesusnegativen Schwangeren seit Jahren ein probates Mittel zur Vorbeugung eines Morbushämolyticus neonatorum (M.h.n.) ist, steht eine derartige Prophylaxe bei fetalen Alloimmunthrombozytopenien (FNAIT) bisher nicht zur Verfügung. Basierend auf der Erkenntnis, dass in ca. 75 % aller FNAIT-Fälle eine Inkompatibilität beim humanen Plättchen- Antigen 1a (HPA-1a) zwischen Mutter und Kind ursächlich ist, möchte ein europäisch gefördertes Konsortium dies nun ändern. Christof Geisen aus Frankfurt am Main stellt das ambitionierte und PROFNAIT genannte EU Projekt, an dem insgesamt 11 europäische Institutionen beteiligt sind, ab S. 36 vor. Statt der beliebten Leserfragen haben wir uns aus Anlass des 10-jährigen Bestehens der hämotherapie erlaubt, Detlev Nagl und Friedrich-Ernst Düppe, beide seit Anbeginn überaus aktive und kompetente Mitglieder der Redaktion dieser Zeitschrift, einmal Bilanz ziehen zu lassen (ab S. 44). Die Bilanz geht Gott sei Dank positiv aus und so dürfen wir uns auch weiterhin auf interessante Ausgaben der hämotherapie freuen! Stellvertretend für die Autoren und die anderen Mitglieder der Redaktion, hoffe ich, dass wir mit dieser Ausgabe wieder aktuelle Themen mit Relevanz für Ihren beruflichen Alltag aufgreifen konnten und das Heft Ihren Gefallen findet. Wir wünschen Ihnen eine angenehme Lektüre und dass Sie die Zeit und Muße finden, den ein oder anderen Artikel zu lesen. Es lohnt sich! Herzlichst Ihr Torsten Tonn 3

4 Transfusionsmedizin in der Schweiz PD Dr. med. Behrouz Mansouri Taleghani 1,2, Dr. med. Markus P. Jutzi 3, Med. pract. Morven Rüesch 3, Dr. Rudolf Schwabe 1 1 Blutspende SRK Schweiz AG, Laupenstrasse 37, Postfach 5510, 3001 Bern, Schweiz 2 Inselspital, Universitätsspital Bern, Klinik und Poliklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor, Bereich Transfusionsmedizin, Freiburgstrasse, 3010 Bern, Schweiz 3 Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut, Abteilung Arzneimittelsicherheit, Hallerstrasse 7, CH-3000 Bern 9 Zusammenfassung Die Transfusionsmedizin der Schweiz umfasst die entsprechend spezialisierten Einheiten der Kliniken sowie die 13 Regionalen Blutspendedienste (RBSD) unter dem Dach der Blutspende SRK Schweiz AG (B-CH). Während die klinischen Einheiten für die Patientenprozesse verantwortlich zeichnen, trägt die B-CH die Verantwortung für die Qualitätsstandards, Logistik und Referenztätigkeiten in der Immunhämatologie und bei den Infektmarkertests. Die Schweiz deckt aktuell ihren Eigenbedarf an labilen Blutpräparaten. Nach dem Heilmittelgesetz sind Blutpräparate Arzneimittel und müssen die entsprechend geltenden Anforderungen erfüllen. Die Anwendung standardisierter Methoden durch die RBSD wird durch die verpflichtenden Vorschriften der B-CH gewährleistet. Das Hämovigilanzsystem schließt eine Meldepflicht aller unerwünschter Ereignisse entlang der gesamten Transfusionskette an Swissmedic (Schweizerisches Heilmittelinstitut) ein. Zuletzt implementierte Maßnahmen zur Verhütung von unerwünschten Ereignissen waren die Einführung einer modifizierten male donor plasma only Strategie (2007), die Einführung der HBV NAT (2009) und die Pathogeninaktivierung aller Thrombozytenkonzentrate (2011). Die wichtigsten zukünftigen Herausforderungen umfassen die Aufrechterhaltung der Selbstversorgung, die nachhaltige Rekrutierung und Ausbildung von qualifizierten Mitarbeitern sowie der Kostendruck im Gesundheitswesen. Summary Swiss transfusion medicine currently encompasses the specialized divisions of the haematological departments of hospitals as well as the 13 Regional Blood Transfusion Services (RBTS) under the umbrella organization Blood Transfusion Service of the Swiss Red Cross Ltd (BTS SRC). While the hospital units are responsible for patient processes, the BTS SRC is responsible for quality standards, logistics, and reference activities in immunohaematology and testing for infectious diseases. Switzerland covers currently its own needs of labile blood components. According to the law on therapeutic products, blood components are medicines and must comply with the actual legal requirements. Furthermore, the BTS SRC has published guidelines mandatory for all RBTS to ensure the standardisation of used methods. The Haemovigilance system includes mandatory reporting of all adverse events observed along the transfusion chain to Swissmedic (Swiss Agency for therapeutic products). The latest implemented measures for prevention of adverse transfusion events are the introduction of a modified male donor plasma only strategy (2007), the introduction of HBV NAT (2009) and the implementation of pathogen inactivation for all platelet concentrates (2011). The main future challenges are the maintenance of self-sufficiency the sustained recruitment and education of qualified staff and the rising costs in health care. Einführung und geschichtlicher Überblick Die Schweiz ist ein Bundesstaat nach föderalistischem Prinzip mit 8 Millionen Einwohnern, die sich auf drei Hauptbevölkerungsgruppen und -Landessprachen verteilen (Deutsch 66 %, Französisch 23 % und Italienisch 9 %, daneben noch Rätoromanisch mit 0,6 %). Sie verfügt über föderale Institutionen (Nationalrat und Ständerat) sowie 23 politisch weitgehend unabhängige Verwaltungsbezirke ("Kantone"). Für die Gesundheitspolitik sind in der Schweiz Bund und Kantone verantwortlich. Auf Bundesebene sind das Bundesamt für Gesundheit und Swissmedic die zentralen Ansprechpartner. Unter Beachtung der gesetzlichen Grundlagen sind die Gestaltung und die Entscheidungen im Gesundheitswesen grundsätzlich Sache der Kantone. Im Jahr 1949 errichtete das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) in Bern ein Zentrallaboratorium (ZLB) zur Herstellung von Blutpräparaten beauftragte die Schweizer Regierung das SRK, die Schweizer Bevölkerung sowohl in Kriegs- als auch Friedenszeiten mit Blutpräparaten zu versorgen. Dies führte zunächst dazu, dass die Mehrheit der kantonalen Sektionen des SRK sich für die Gründung eigener Blutspendezentren (BSZ) entschied. Diese waren den kantonalen Gesundheitsbehörden unterstellt und wurden von Ärzten kantonaler oder lokaler Kliniken geleitet. In Abhängigkeit der lokalen Gegebenheiten entwickelte jedes BSZ seine eigene Struktur und Kultur. Bis in das Jahr 1994 waren in einem Verband der Blutspendezentren 15 ordentliche und 45 assoziierte Mitglieder zusammengeschlossen, wobei das ZLB bei der Blutspende, der Herstellung von Blutpräparaten sowie hinsichtlich Forschung und Entwicklung die Führungsrolle beibehielt. Im Jahr 1994 änderte sich die Situation dramatisch, als von Regierungsseite eine Struktur gefordert wurde, die sicherstellt, dass einerseits landesweit die gleichen Kriterien für die Spenderauswahl sowie Qualität und Sicherheit von Blutprodukten gelten und andererseits eine adäquate landesweite Versorgung mit Blutpräparaten gewährleistet wird. Diese Vorgaben wurden in den nachfolgenden Jahren schrittweise erfüllt. Unter der Führung des SRK wurden landesweit verpflichtende Vorschriften erarbeitet und für die flächendeckende Übernahme der entsprechenden Kernaufgaben 13 regionale Blutspendedienste (RBSD) gegründet, fünf davon in den Universitätsstädten mit einer Medizinischen 4

5 Fakultät. Die übrigen BSZ wurden sukzessive entweder geschlossen oder haben sich mit einem der 13 RBSD assoziiert und ihre Aufgabe vornehmlich auf die Entnahme von Blutspenden beschränkt. Organisatorisch und strukturell haben sich die 13 RBSD sowie deren heutige Dachorganisation Blutspende SRK Schweiz AG (B-CH) bereits mehrfach den aktuellen Bedürfnissen, Entwicklungen und veränderten Bedingungen angepasst. Zunächst wurde am 1. Januar 2000 die B-CH zum eigenständigen Verein innerhalb des SRK ernannt. Im selben Jahr verkaufte das SRK den mit der Fraktionierung von Blutprodukten befassten Teil des ZLB, welcher sich inzwischen zu einem modernen, internationalen Unternehmen mit rund 670 Angestellten entwickelt hatte, an einen ausländischen Betreiber. Am 1. Januar 2005 wurde die als Dachorganisation der 13 RBSD tätige B-CH in die Rechtsform einer eigenständigen, gemeinnützigen Aktiengesellschaft innerhalb des SRK überführt. Die Aktienmehrheit ist im Besitz des SRK, die restlichen Aktien besitzen die 13 regionalen Blutspendedienste. Sowohl die B-CH als auch die RBSD sind Non-Profit-Organisationen. Nach mehrjähriger Vorbereitung konnte schließlich im Jahr 2011 die Fusion mit der Stiftung Swiss Blood Stemcells (SBSC) erfolgreich abgeschlossen werden. Die Kernaufgaben dieser neuen Abteilung der B-CH umfassen das Führen der Spenderdatenbank in der Schweiz sowie die Rekrutierung und Vermittlung von Blutstammzellspenden für Patientinnen und Patienten im In- und Ausland. Um den Rahmen nicht zu sprengen, beschränkt sich dieser Beitrag auf wesentliche Aspekte und Besonderheiten der Transfusionsmedizin in der Schweiz. Als Basis dient eine adaptierte und aktualisierte Publikation aus dem Jahr 2006 (1). Als weitere Quellen dienen der aktuelle Jahresbericht der B-CH sowie die Haemovigilance Jahresberichte der Jahre von Swissmedic (2, 3). Die wesentlichen Aufgaben der heutigen Dachorganisation B-CH im Kontext des Blutspendewesens und der Transfusionsmedizin sind: Die nationale Steuerung der Blutbeschaffung einschließlich der nationalen Koordination und Planung für den interregionalen Austausch von Blutpräparaten zur Sicherstellung einer jederzeit ausreichenden Versorgung aller Kliniken und Praxen Die Sicherstellung von einheitlichen Vorschriften, Methoden und Instrumenten in allen 13 RBSD zur landesweiten, einheitlichen Gewährleistung von Sicherheit und Qualität von der Blutspende bis zum Produkt gemäß aktuellem Stand der Wissenschaft und Technik Die laufende Verbesserung der 5

6 In den Jahren 2003 bis 2012 in der Schweiz transfundierte Präparate EK und FFP TK Effizienz zur Senkung der Gesundheitskosten Die kontinuierliche Verbesserung der Kommunikation in der gesamten Schweiz Die Referenzlabortätigkeiten in der Immunhämatologie und Infek tionsmarker-diagnostik EK FFP TK Die wesentlichen Aufgaben der 13 RBSD umfassen: Abbildung 1 (Erythrozytenkonzentrat = EK, Thrombozytenkonzentrat = TK, Transfusionsplasma = FFP) Die eigentliche Blutbeschaffung und Spenderbetreuung (bei den sogenannten mobilen Equipen sind die Samaritervereine hier wichtige Partner) Die Herstellung labiler Blutpräparate Die Durchführung der Spendenanalytik Der Verkauf von Blutpräparaten an die Kliniken der jeweiligen Region Die transfusionsmedizinische Beratung Die B-CH und ihre 13 RBSD haben heute eine weitgehende Monopolstellung im Land. Die 13 RBSD haben im vergangenen Jahr insgesamt rund Blutspenden entnommen, wobei die Zahl der Spenden pro Region zwischen rund und liegt. Die Abbildung 1 zeigt den Verlauf der an die Kliniken und Praxen abgegebenen Erythrozytenkonzentrate (EK), Thrombozytenkonzentrate (TK) und Einheiten an Transfusionsplasma (FFP) in den vergangenen 10 Jahren (Abbildung 1). Damit deckt die Schweiz derzeit ihren landesweiten Bedarf an Blutpräparaten und befindet sich angesichts der ausreichenden Zahl regulärer und neuer Spender nach wie vor in einer komfortablen Lage. Das Ansehen der 13 RBSD (Abbildung 2) und der B-CH in der Öffentlichkeit ist exzellent. Regierung, Politiker und Bürger vertrauen darauf, dass die Organisation kontinuierlich in der Lage ist, die Schweiz mit sicheren Blutpräparaten in ausreichender Anzahl zu versorgen. Die B-CH kann auf eine lange Tradition an Hilfsprogrammen zurückblicken, die Ländern oder Einrichtungen mit besonderem Bedarf an Blutpräparaten zugutekommen. So beteiligte sich die B-CH beispielsweise über viele Jahre am Euroblood- Programm, im Rahmen dessen das New Yorker Blutspendezentrum beliefert wurde (das Programm endete in 2002), und seit etwa zwei Jahrzehnten werden Erythrozytenkonzentrate in das griechische Athen gesandt, um die dortige Versorgungslage zu stabilisieren. Die Expertise im Blutspendewesen und in der Transfusionsmedizin wurde und wird im Rahmen von internationalen Aufbauprojekten des Schweizer Roten Kreuzes breit eingesetzt. Nationale Gesetze Von 1951 bis 1996 war die einzige Anforderung der föderalen Behörden an das SRK in einem Bundesbeschluss zusammengefasst, der besagte, dass das SRK als einzige 6

7 Rotkreuzorganisation der Schweiz anerkannt und als solche mit der Sicherstellung der Blutversorgung in Friedens- und Kriegszeiten beauftragt sei. Im Jahr 1996 erließ der Bund eine erste Verordnung, um den Schutz der Spender und Empfänger hinsichtlich Sicherheit und aller Manipulationen an Blut und Blutprodukten zu gewährleisten und forderte mit ihr zugleich die Implementierung einer Guten Herstellungspraxis (Good Manufacturing Practice/GMP). Diese Verordnung wurde 2002 durch ein Bundesgesetz über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz/HMG) ersetzt, unter dessen Geltungsbereich synthetisch hergestellte Arzneimittel, Biopharmazeutika, Impfstoffe, Medizinprodukte, Implantate, Diagnostika und Blutprodukte fallen. Für Blut und Blutbestandteile gelten besondere Bestimmungen, die Anforderungen für deren Herstellung müssen dabei denjenigen für Arzneimittel entsprechen. Darüber hinaus enthalten die vom HMG abgeleiteten Verordnungen auch Vorgaben für die Spenderauswahl sowie zu verpflichtenden Tests, Nachverfolgbarkeit und Dokumentation. Diese Verordnungen beziehen sich zudem auf die Empfehlungen des Europarats sowie den PIC/S GMP Guide. Die 13 regionalen Blutspendedienste des SRK GE Abbildung 2 Vaud NE / JU Fribourg BS / BL Bern Valais AG / SO Gemäß Vorgaben im HMG wurde die Schweizerische Zulassungs- und Aufsichtsbehörde für Heilmittel Swissmedic gegründet. Deren Entscheidungen sind schweizweit verbindlich. Die Behörde sorgt dafür, dass die zugelassenen Heilmittel Zürich Zentralschweiz Svizzera italiana qualitativ einwandfrei, wirksam und sicher sind. Auf formalisierten Antrag erteilt sie einer Einrichtung, die Menschen Blut entnimmt, um es für Transfusionen oder zur Herstellung von Arzneimitteln zu verwenden oder weiterzugeben, eine offizielle Bewilligung zur Durchführung ihrer Tätigkeiten ( Betriebsbewilligung ), falls diese alle erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, was anlässlich einer Erstinspektion überprüft wird. Swissmedic ist auch für die regelmäßigen Folgeinspektionen aller Einrichtungen zuständig, die Blutbestandteile herstellen und/oder verarbeiten. Die dabei wichtigsten formal und inhaltlich zu berücksichtigenden Punkte sind: Eine fachtechnisch verantwortliche Person muss sicherstellen, dass Blut und Blutprodukte die Spezifikationen erfüllen und dass die Blutentnahme sowie die Herstellung und der Vertrieb von Blut und Blutprodukten nach den Regeln der GMP erfolgen Der Blutspendedienst muss über ein Qualitätsmanagementsystem verfügen, das den Anforderungen der GMP entspricht Der Blutspendedienst muss eine für die Hämovigilanz verantwortliche Person bezeichnen, die alle unerwünschten Wirkungen und Ereignisse an Swissmedic meldet. Nordostschweiz Graubünden 7

8 Durch die genannten Gesetze und Regelwerke ist die Herstellung und der Vertrieb von Blutbestandteilen heute somit weitestgehend reglementiert und standardisiert und dadurch die Sicherheit und Qualität gewährleistet. Die Arzneimittelverordung verpflichtet Institutionen, welche Blutprodukte anwenden, zur Einrichtung eines Systems für die Qualitätssicherung der Anwendung von labilen Blutprodukten nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik. Die Kontrolle dieser Qualitätssicherungssysteme obliegt den kantonalen Behörden. Sämtliche im Kontext geltenden Gesetze und Regelwerke findet der interessierte Leser z. B. in den Vorschriften der B-CH oder auf der Website von Swissmedic als zuständiger Aufsichtsbehörde (4, 5). Nationale Richtlinien, Standards, Qualitätspolitik Im Jahr 1996 und damit zeitgleich zur ersten Verordnung des Bundes wurden zum ersten Mal nationale Richtlinien zur Herstellung, Testung, Lagerung und Vertrieb von Blutpräparaten ( Vorschriften des BSD SRK ) veröffentlicht. Diese Vorschriften bildeten nicht nur die regulatorischen Grundelemente der GMP für alle herstellenden Einrichtungen ab sondern umfassten insbesondere auch die Anforderungen hinsichtlich des Qualitätsmanagements. Die Vorschriften werden seitdem von Sachverständigenarbeitsgruppen der RBSD unter der Federführung der B-CH als Dachorganisation sowie in Abstimmung mit Swissmedic regelmäßig überprüft und dem aktuellem Stand der Wissenschaft und Technik angepasst. Sie enthalten unter anderem Kriterien für die medizinische Beurteilung der Spendetauglichkeit, Algorithmen für HCV-, HBV-, HIV- und Syphilis-Tests, Spezifikationen der einzelnen Blutprodukte, welche bei Inspektionen von Swissmedic als Referenzstandards gelten sowie verschiedene Listen zulässiger Materialien und Reagenzien für einschlägige infektiologische Testverfahren, für Verfahren zur Blutgruppenbestimmung sowie für die verschiedenen Herstellungsverfahren (3). Alle Standardpräparate sind in der Schweiz seit 1999 zu 100 % leukozytendepletiert (< 1 x 10 6 / Einheit). Alle Thrombozytenkonzentrate (TK) werden seit November 2011 mittels des Intercept -Verfahrens Pathogen inaktiviert und stammen aktuell zu ca. 70 % aus Apherese und zu ca. 30 % aus gepoolten Buffy Coats. Plasma zur Transfusion kann nur in Form von gefrorenem Frischplasma (GFP) nach 4 Monaten Quarantänelagerung bzw. nach Behandlung zur Virusinaktivierung (Solvent/Detergent- Plasma, Methylenblau-Plasma, Intercept-Plasma) freigegeben werden. Anlässlich jeder Blutspende werden zumindest die folgenden Tests durchgeführt: Anti-HIV 1+2 und HIV-NAT Anti-HCV und HCV-NAT HBs-Antigen und HBV-NAT Lues-Screening (TPHA oder TPPA oder TP-EIA) Blutgruppenbestimmung (AB0/ Rhesus D) und Antikörpersuchtest (Erstspende oder unbekannter AK-Status oder nach Schwangerschaft). Bei Abgabe von Plasma an die fraktionierende Industrie werden gemäss entsprechender Vorgaben zudem HAV-NAT und Parvovirus B19-NAT durchgeführt. Die Bestimmung der Alanin-Aminotransferase (ALAT) ist seit 2010 nicht mehr verpflichtend. Für klinische Einrichtungen hat die B-CH in Zusammenarbeit mit der Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin (SVTM) und in Abstimmung mit Swissmedic Empfehlungen zur autologen Blutspende und für die prätransfusionelle, immunhämatologische Diagnostik erarbeitet (6). 8

9 Bezüglich klinischer Indikationen haben die SVTM, die weiteren betroffenen Fachgesellschaften und gegebenenfalls die lokalen Transfusionskommissionen zwar zunehmend entsprechende Standards erarbeitet, aber nationale Transfusionsrichtlinien als solche gibt es in der Schweiz bis heute keine. Prätransfusionelle, immunhämatologische Diagnostik Als wichtigste Besonderheit kann in der Schweiz die Verträglichkeit eines EK entweder durch das sogenannte Type and Screen-Verfahren (T&S) ausgeschlossen wurden und keine Hinweise auf eine frühere Allo-Immunisierung vorliegen. Werden hingegen Allo-Antikörper festgestellt oder liegen Hinweise auf eine frühere Allo- Immunisierung vor, dann muss eine serologische Verträglichkeitsprüfung mit Antigen-negativen EK durchgeführt werden. Der interessierte Leser findet die weiteren Details in der über das Internet zugänglichen Publikation Immunhämatologische und prätransfusionelle Untersuchungen an Patientenproben (6). (Hinweis: die aktuell verfügbare Version aus dem Jahr 2009 wird zur Zeit überarbeitet und voraussichtlich in 2014 durch eine neue Version ersetzt). In der Immunhämatologie zur Abklärung immunhämatologischer Problemfälle, zur Bestimmung seltener Blutgruppenantigene und zur Erstellung einer Liste von Spendern mit seltenen Antigenkonstellationen oder durch eine serologische Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) erfolgen. Konkret heißt dies, dass in der Schweiz AB0- und Rhesus D kompatible EK zur Transfusion freigegeben werden können, wenn mittels T&S klinisch relevante Antikörper Nationale Referenzaktivitäten und Statistiken Die Vorschriften der B-CH verpflichten zur Einrichtung einer Meldestelle zur Überwachung der obligatorischen Lookbacks in Bezug auf Spender (Serokonversion von regelmäßigen Blutspendern) sowie in Bezug auf Patienten (Serokonversion nach Transfusion). Die Ergebnisse sind den Gesundheitsbehörden zu übermitteln. Die Meldestelle erstellt jährlich einen Bericht. Die B-CH schreibt außerdem für folgende Bereiche/Aufgaben nationale Referenzlaboratorien vor: In der Infektionsdiagnostik zur Abklärung nicht negativer Screening-Resultate bei Spendern. In Form eines Ringversuchszentrums für Blutgruppen- und Infektionsserologie als unabhängige Inspektionsstelle für Klinik- und Privatlaboratorien oder Blutspendedienste (Teilnahme für alle RBSD obligatorisch) zur Erlangung von Qualitätsnachweisen und zur Qualitätsverbesserung. Die RBSD erheben jährlich unter anderem Daten zu Blutspenden, Blutspendern, Epidemiologie und Finanzberichterstattung und legen diese der Dachorganisation B-CH vor. 9

10 Kostenbegrenzung und Kostenkontrolle In der Schweiz haben die Blutpräparate einen Abgabepreis durch die RBSD an die abnehmenden Kliniken oder niedergelassenen Ärzte sowie einen Verrechnungspreis an die Patienten. Diese Preise entsprechen den Selbstkosten für Rekrutierung, Blutentnahme, Herstellung und Testung sowie für Personal, Material und Verwaltungsaufwand. Forschungsaktivitäten oder Mittel für die Weiter- und Ausbildung von Fachpersonal sind bei der Preisgestaltung jedoch bislang nicht berücksichtigt. Gegenwärtig sind nur zwei Hauptprodukte (Erythrozytenkonzentrate/EK und gefrorenes Frischplasma/GFP) preislich reguliert. Für Thrombozytenkonzentrate (TK) war eine landesweit einheitliche Preisgestaltung bislang nicht möglich. Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern bewegen sich die Kosten für EK eher im mittleren, die Kosten für GFP eher im oberen Bereich, sowie bei den TK seit Einführung von deren Pathogeninaktierung im obersten Segment. Der Preis für Plasma zur Fraktionierung, das zu Weltmarktpreisen verkauft wird, muss regelmäßig mit den verschiedenen privaten Plasmafraktionierungsunternehmen neu verhandelt werden. Für diese Produkte gibt es kein nationales Programm zur Selbstversorgung. Die B-CH muss das Gesamtsystem regelmäßig auf seine Kosteneffizienz hin überprüfen. Die Preise für prätransfusionelle Untersuchungen sind von Regierungsseite festgelegt und werden direkt von den Patienten bezahlt. Alle in der Schweiz lebenden Personen sind krankenversicherungspflichtig; die Versicherung deckt die oben genannten Kosten im vollen Umfang ab. Hämovigilanz Gemäß dem im Jahr 2002 erlassenen Heilmittelgesetz liegt die Zuständigkeit für das nationale Hämovigilanzsystem bei der Aufsichtsbehörde Swissmedic. Ihre Aufgabe ist es, die Sicherheit, Qualität und Effizienz von labilen Blutprodukten zu gewährleisten und zu verbessern sowie Maßnahmen zur Erhöhung der Transfusionssicherheit zu identifizieren und deren Umsetzung zu fordern. Das Hämovigilanzsystem erfasst alle Teile der Transfusionskette, angefangen von den Kriterien für die Spenderauswahl bis hin zur Bewertung der klinischen Effekte der Transfusion. Seit 2002 sind sowohl Hersteller als auch Anwender labiler Blutprodukte per Gesetz dazu verpflichtet, zusätzlich zur Betriebsbewilligung für die Herstellung respektive zum Qualitätssicherungssystem für die Anwendung labiler Blutprodukte, eine für die Hämovigilanz verantwortliche Person zu benennen. Diese Person fungiert als Ansprechpartner für Swissmedic und ist dafür verantwortlich, die Meldeverpflichtung gegenüber Swissmedic wahrzunehmen. Die RBSD, bzw. Personen die eine Bewilligung für Tätigkeiten mit Blut 10

11 und Blutprodukten inne haben, müssen sofort die notwendigen Schutzmaßnahmen treffen, wenn sie Qualitätsprobleme feststellen, wie z. B.: Sicherheitsrisiken für Blutspender, d. h. alle Umstände, die die Gesundheit der Spender gefährden könnten Nachspendeinformationen, die mit einem potentiellen Risiko für den Empfänger einhergehen. Spender- und Spendenverwechslungen irrtümliche Freigaben und Falschetikettierungen Freigabe von Blutprodukten, die nicht den Spezifikationen entsprechen defekte Materialien oder Reagenzien, fehlerhafte Testung Über die getroffenen Maßnahmen ist Swissmedic zu informieren, insbesondere wenn schwerwiegende Vorkommnisse aufgetreten sind. Swissmedic überprüft, ob die getroffenen Abklärungen und Maßnahmen ausreichend sind und veranlasst gegebenenfalls weitere Schritte. Im Rahmen der Anwendung von Blutkomponenten sind alle vermuteten unerwünschten Wirkungen und Ereignisse unabhängig vom Schweregrad meldepflichtig. Diese umfassen: durch Transfusion übertragene virale, parasitäre oder bakterielle Infektionen immunologisch vermittelte Transfusionsreaktionen (TR), wie z. B. akute (ahtr) und verzögerte (vhtr) hämolytische Transfusionsreaktionen, transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI), febrile und allergische (inkl. anaphylaktische) Reaktionen, Post-Transfusions Purpura (PTP) kardiovaskuläre und metabolische Komplikationen, wie z. B. transfusionsassoziierte Volumenüberlastung (TACO) und Hyperkaliämie Fehler bei der Handhabung oder Verabreichung von Bluttransfusionen einschließlich Beinahezwischenfällen das Ausbleiben der klinischen Wirkung Der behandelnde Arzt ist dazu angehalten, den Hämovigilanzbeauftragten seiner Einrichtung über alle vermuteten Transfusionsreaktionen und unerwünschten Ereignissen in Kenntnis zu setzen. Nach Abschluss der klinischen und labordiagnostischen Auswertungen wird das Hämovigilanz Meldeformular entweder direkt oder über den zuliefernden RBSD an Swissmedic übermittelt. Die Meldung beinhaltet die vollständigen Einzelheiten der klinischen Angaben sowie alle relevanten Ergebnisse der Laboruntersuchungen. Eine hohe Berichtsqualität ist die Grundvoraussetzung für stichhaltige Empfehlungen, die auf sachgemäßen Auswertungen und Schlussfolgerungen beruhen. Die beiden Berichtswege zum einen direkt an Swissmedic und zum anderen unter Einbeziehung des RBSD, von dem das jeweilige Blutprodukt stammt sind deshalb notwendig, weil manche RBSD aktiv an den serologischen Verträglichkeitsprüfungen 11

12 (Kreuzproben) von Blutprodukten für Patienten beteiligt sind. Weiter ist es wichtig, dass der zuständige RBSD sofort über das Auftreten einer vermuteten Transfusionsreaktion im Zusammenhang mit einem von ihm hergestellten Blutprodukt informiert wird, z. B. im Fall einer möglichen bakteriellen Kontamination, damit er andere potentiell betroffene Blutprodukte zurückrufen und/oder deren Auslieferung sperren kann. Die Überwachung der Anwendung labiler Blutprodukte sowie die Überprüfung des gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungssystems obliegt den kantonalen Gesundheitsbehörden, welche gegebenenfalls rechtliche Schritte einleiten. Die Aufgabenzuweisung (Meldesystem und Betriebsbewilligung durch Swissmedic und kantonale Überwachung der Anwendung) ermöglicht es Swissmedic, das Hämovigilanz Meldesystem hinsichtlich operativer medizinischer Prozesse im Sinne einer no blame - Fehlerkultur zu betreiben. Die Wahrung dieser no blame - Fehlerkultur ist eine der tragenden Säulen der Hämovigilanz und trägt zu den zunehmend hohen Melderaten bei. Die Meldefristen sind gesetzlich geregelt. Schwerwiegende Zwischenfälle müssen schnellstmöglich gemeldet werden, spätestens jedoch binnen 15 Tagen; für alle anderen Ereignisse gilt eine Frist von 60 Tagen. Seit 2002 publiziert Swissmedic regelmäßig Hämovigilanz-Jahresberichte (3). Die Ergebnisse sind mit den Resultaten anderer Hämovigilanzprogramme vergleichbar. Die Meldefrequenzen haben seit Bestehen des Hämovigilanz-Systems kontinuierlich zugenommen und beliefen sich 2012 auf Meldungen über Transfusionsreaktionen, 57 über IBCT (incorrect blood component transfused, inkl. Fehltransfusionen im engeren Sinn) und 619 Beinahe-Zwischenfälle (= Near Miss). Die aktuelle Gesamtmelderate beträgt 4,4/1.000 ausgelieferte Blutkomponenten und ist vergleichbar mit den Melderaten aus anderen etablierten Hämovigilanzsystemen in Europa (z. B. Frankreich oder Niederlande). Am häufigsten werden FNHTR, allergische TR und Allo-immunisierungen gemeldet. Diese machen zusammen ca. 90 % der gemeldeten TR aus und verlaufen meist mild. Bei 59 % aller Meldungen ist die Reaktion sicher oder wahrscheinlich auf die Transfusion zurückzuführen (high imputability) wurden 50 % davon als schwerwiegend eingestuft, 2.8 % waren lebensbedrohlich oder verliefen tödlich (1 Todesfall) (3). Schwerwiegende Transfusionsreaktionen sind auf anaphylaktische Reaktionen, TACO, TRALI, AB0-inkompatible Transfusionen infolge von Irrtümern sowie bis 2011 auf bakterielle Kontaminationen zurückzuführen. Die systematischen Auswertungen der bisherigen Hämovigilanzdaten haben wesentlich zu den Entscheidungen über bereits erwähnte präventive und risikomindernde Maßnahmen beigetragen. Insgesamt unterstreichen die Erkenntnisse aus der Hämovigilanz, wie wichtig es ist, 12

13 erste Anzeichen einer möglichen Transfusionsreaktion zuverlässig zu erkennen und rasch die notwendigen Schritte einzuleiten. Eine hohe Meldebereitschaft und eine entsprechende Qualität der Meldungen sind zentrale Voraussetzungen für eine aussagekräftige Quantifizierung und Qualifizierung der Transfusionsrisiken. Diese dienen dem behandelnden Arzt als Grundlage für die Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Indikationsstellung zur Transfusion sowie für die Aufklärung des Patienten über mögliche unerwünschte Wirkungen. Ferner gibt sie Auskunft darüber, wo Maßnahmen zur Erhöhung der Transfusionssicherheit angezeigt erscheinen. Die Auswertung der Meldungen aus dem Jahr 2012 zeigt, dass in der Schweiz TACO und IBCT mit Häufigkeiten von 1: bzw. 1:7.000 ausgelieferte Komponenten zur Zeit die größten grundsätzlich vermeidbaren Risiken der Transfusion darstellen. Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen Seit 1996 wurden zahlreiche Maßnahmen zur Verbesserung der Transfusionssicherheit in der Schweiz eingeführt. Die Entscheidungen hierzu oblagen zunächst der B-CH alleine. Seit dem Inkrafttreten des Heilmittelgesetzes in 2002 geschieht dies in Abstimmung mit Swissmedic als zuständiger Aufsichtsbehörde. Alle einschlägigen Vorgaben und Standards finden sich seitdem im HMG, den zugehörigen Verordnungen und in den Vorschriften der B-CH. Gemäß der Regelwerke müssen alle RBSD Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen durchführen. Die Basis hierfür bilden in erster Linie die regelmäßigen Analysen der erhobenen Informationen/ Daten zu Blutspendern, Blutspenden, Vigilanz- und Lookback- Verfahren, Nachspendeinformationen, Qualitätskontrollen, interne und externe Auditberichte sowie des Beschwerden- und Fehlermanagements. Im Rahmen von Managementreviews wird die Effektivität des Qualitätsmanagementsystems ermittelt und falls nötig werden Korrekturmaßnahmen ergriffen. Die wichtigsten verpflichtenden Präventivmaßnahmen zur Vermeidung von Risiken, welche in den vergangenen 15 Jahren für die B-CH und die ihr angeschlossenen RBSD eingeführt wurden, sind: 1999 Einführung der Leukozytendepletion (< 1 x 10 6 /Einheit) von Blutpräparaten (ursprünglich Vorbeugemaßnahme einer Übertragung von vcjd- und zellständiger Viren wie z. B. CMV) 1999 Einführung der HCV-NAT 2002 Einführung der HIV-NAT 2002 Ausschluss von Spendern, die sich kumulativ länger als 6 Monate in vcjd-betroffenen Ländern Großbritanniens aufgehalten ha-ben (Vorbeugemaßnahme einer vcjd-übertragung) 2004 Ausschluss von Spendern, die seit 1980 selbst transfundiert wurden (Vorbeugemaßnahme einer vcjd-übertragung) 2004 Einführung des predonation samplings bei Vollblut- und Apherese-Spenden (Vorbeugemaßnahme einer bakteriellen Kontamination) 13

14 2007 Einführung einer modifizierten male donor only Strategie für Transfusionsplasma (Vorbeugemaßnahme einer Immun- TRALI; Herstellung von Plasma zur Transfusion ausschließlich aus Plasmaspenden von Männern oder von Frauen mit negativer Schwangerschaftsanamnese bzw. mit negativen Tests für Antikörper gegen HLA Klasse I und II sowie HNA-Antigene) 2009 Einführung der HBV-NAT (Detektionsgrenze 25 IE/ml) 2011 Einführung der Pathogeninaktivierung von TK 2013 Einführung des molekularen Screenings serologisch Rh negativer Spender (Vorbeugemaßnahme einer Rhesus-Immunisierung) Als weitere Maßnahmen zur Sicherung einer adäquaten Versorgung mit geeigneten Blutpräparaten wurde ca ein nationales Programm zur Erfassung von Spendern mit seltenen Antigenkonstellationen entwickelt ( Passwort bei Bedarf erhältlich) sowie ein nationales Register HLA- und HPAtypisierter Spender für die Gewinnung von Apherese-Thrombozytenkonzentraten eingerichtet. Krisenplanung In Zusammenarbeit mit Behörden und Rettungsorganisationen sowie einem Ausschuss aus Mitgliedern ziviler und militärischer Einrichtungen wurde ein Notfallplan für alle erdenklichen Krisensituationen wie z. B. Pandemien, schwere Unfälle, terroristische Angriffe oder Naturkatastrophen erstellt. Die B-CH verfügt über ein ständiges Komitee (Direktor, medizinischer Direktor und drei Direktoren regionaler Blutspendedienste) mit speziell zugeteiltem Personal, das in Notfällen sofort die Leitung aller Aktivitäten der RBSD übernimmt. Hauptaufgabe dieses Komitees ist es, die Kommunikation mit den staatlichen Notfallgremien, mit den Kliniken (Bedarf an Blutprodukten), mit den RBSD und der Öffentlichkeit sicherzustellen, damit die richtigen Blutprodukte in der richtigen Menge zur richtigen Zeit an den richtigen Ort gelangen können. Der Schwerpunkt liegt darauf, eine ausreichende Menge an Blutprodukten bereitzuhalten, gleichzeitig jedoch nicht kurzfristig einen Überschuss zu erzeugen und drei Monate später wieder mit knappen Reserven konfrontiert zu sein. Sondervereinbarungen mit der Regierung verpflichten die Hauptlieferanten zur Lagerhaltung einer Mindestmenge an Entnahmesets für einen Extrazeitraum von 2 Monaten. 14

15 Herausforderungen für die Zukunft Die wichtigsten Herausforderungen für die Transfusionsmedizin in der Schweiz in den in den kommenden Jahren sind: Sicherstellung ausreichender Blutkonserven für das gesamte Land (Selbstversorgung): Die demografischen Auswertungen zeigen, dass die sogenannte "Alterspyramide" eine zunehmende Überalterung unserer Gesellschaft bedingt. Damit steigt die Zahl der Mitbürger, welche die überwiegende Zahl der Transfusionen braucht, kontinuierlich an und diejenige der potentiellen Spender nimmt gleichzeitig ab. Dieses Auseinanderklaffen der Schere könnte dazu führen, dass in naher Zukunft nicht mehr genügend Spender zur Verfügung stehen, sofern es uns nicht gelingt, die jüngeren Generationen vermehrt für die Blutspende zu gewinnen. Nachwuchs an qualifiziertem medizinischen Personal und an Labormitarbeitern: Die Transfusionsmedizin in der Schweiz leidet seit langen Jahren unter einem Mangel an qualifiziertem, akademischem und nichtakademischem Nachwuchs. Um die Dienstleistungen in den RBSD, der B-CH und der transfusionsmedizinischen Einheiten der Spitäler in den nächsten Jahren zu gewährleisten und für die Zukunft adäquat zu erweitern, muss insbesondere der Bestand des Schlüsselpersonals weiterhin nachhaltig gesichert und gezielt ausgebaut werden. In den vergangenen Jahren wurden durch die großzügigen Beiträge der Humanitären Stiftung des SRK zwei Projekte ermöglicht ( sowie seit Ende 2012), bei denen mittels einer finanziellen Unterstützung der Arbeitgeber und der Gestaltung eines attraktiven Curriculums jüngere Mediziner/innen in Weiterbildung zum Hämatologen sowie weitere, für den Schwerpunkt Transfusionsmedizin erforderliche, akademische und nicht-akademische Nachwuchskräfte nachhaltig gewonnen und gefördert werden konnten. Im Rahmen der laufenden Strategieentwicklung der B-CH werden aktuell unter anderem Konzepte erarbeitet, wie die Nachwuchsförderung in Zukunft aus eigenen Mitteln gestaltet werden kann. Zunehmender Kostendruck im Gesundheitswesen: Wie in den meisten Ländern steigen auch in der Schweiz die Gesundheitskosten rasant an. Aus diesem Grund müssen wir auch angesichts notwendiger, zunehmender Investitionen für neue und teure Technologien für die Herstellung, Testung und Pathogeninaktivierung von Blutprodukten in Zukunft noch effizienter wirtschaften. Zudem sind eine weitergehende Fokussierung und eine verstärkte Kooperation zwischen allen Akteuren im transfusionsmedizinischen Bereich zur Nutzung vorhandener Synergiepotentiale mehr als wünschenswert. Die Literaturhinweise finden Sie im Internet zum Download unter: 15

16 Österreichisches Blutspendewesen Dr. Eva Menichetti Österreichisches Rotes Kreuz Blutspendezentrale für Wien, Niederösterreich und Burgenland Medizinische Leiterin Wiedner Hauptstrasse 32 A-1041 Wien Zusammenfassung 1956 gegründet, entwickelte sich in der österreichischen Blutversorgung eine Struktur, in der 90% der Spender durch die Blutspendedienste des Roten Kreuzes aufgebracht werden. Teilweise werden Blut-Produkte in vier ÖRK-Blutbanken hergestellt, teilweise werden Vollblute zur Verarbeitung an Universitäts-Institute geliefert. 80 % der Spender stammen aus ländlichen Gebieten. Der Bedarf an Blutprodukten ist seit 15 Jahren rückläufig, wobei ein überproportionales Interesse an RhD negativen Erythrozytenkonzentraten ( EK) besteht. Die wesentlichsten Schritte zur Testung und Produktqualität wurden in den 80zigern und 90igern festgelegt. Neben den spezifischen Infektionstests ist in Österreich der Neopterintest vorgeschrieben. Es haben sich immunhämatologische Zentren mit Schwerpunkten wie Genotypisierung etabliert. Für die Zukunft müssen pro und contra zur Pathogeninaktivierung entschieden werden. Eine Herausforderung stellt die Harmonisierung der Blutbanken aufgrund der heterogenen Struktur dar, ebenso das Nebeneinander von freiwilligen und aufwandsentschädigten Spendern und die Begegnung der Überalterung der Spender. Summary 90 % of all blood collections are performed by Austrian Red Cross blood services (founded in 1956). After collection, the blood components needed are produced either in blood establishments of the Austrian Red Cross or at blood establishments at medical universities. 80% of the donors originate from rural areas. Although the need for blood products has been continuously declining in the last 15 years, the demand for of RhD negative red cell units is disproportionately high. Most of the substantial specifications for testing and product quality were defined in the 1980ies and 90ies. Beside specific markers for infectious diseases, testing for Neopterin is regulated by Austrian law. Now there are several immunohematological centers with emphasis on e.g., genotyping. Decisions concerning pathogen reduction also have to be taken in the near future. Further major challenges will be the harmonization of the differently structured blood establishments, the coexistence of voluntary non-remunerated and payed donors as well as the demographic change in donor age. Entwicklung In den Fünfzigern des vergangenen Jahrhunderts bildeten sich einzelne Blutspendedienste (BSD) in Österreich, die vorerst autonom arbeiteten und größere Krankenhäuser versorgten gründete das ÖRK die Blutspendezentrale für Wien, NÖ und Burgenland (BSZ) in Wien zur Versorgung des Ostens Österreichs. In späteren Jahren wurde von der Gemeinde Wien die Aufgabe der Versorgung der Krankenhäuser dem Österreichischen Roten Kreuz überlassen. Präparation, Produkte 1960 erfolgte die Einführung der Kunststoffbeutel. In den Siebzigern wurde bereits teilweise Plasma von den Erythrozyten getrennt. Die generelle Herstellung von FFP aus allen Vollblutabnahmen erfolgte ab Nach 1995 wurde Plasma zur Transfusion an OCTAPHARMA zur Virusabreicherung weitergegeben wurde eine Verordnung erlassen, dass Plasma zur Transfusion nur mehr nach Virusinaktivierung oder als Quarantäne-Plasma verabreicht werden darf. Die meisten Blutbanken Österreichs bieten sowohl Apherese-Thrombozytenkonzentrate (TK) als auch gepoolte TK an begann man auch in der BSZ mit der Herstellung von Apherese-TK, während die Produktion gepoolter TK 1994 eingestellt wurde. Somit werden im Osten Österreichs großteils Apherese-TK transfundiert entschied sich die BSZ für die unentgeltliche Thrombozytenspende. Etwa die Hälfte der in Österreich derzeit hergestellten Apherese-TK enthalten Additiv-Lösung. Anfang 1998 wurde in Wien mit der Inline-Filtration aller Vollblutabnahmen begonnen, eine Maßnahme, der die anderen Blutbanken rasch folgten. Seit dieser Zeit werden EK in 4-fach-Beutelsystemen mit einer Haltbarkeit von 42 Tagen hergestellt, wobei seit 2002 ein Satellitenbeutel zur Probenentnahme verwendet wird. In Innsbruck und Wien wird ein Teil der EK bei Bedarf auch als Doppel- EK mittels Apherese gewonnen. Durch Verordnung müssen seit 2006 alle Blutkomponenten mit einem einheitlichen alpha-numerischen Barcode, in Österreich der ISBT 128, gekennzeichnet sein. An den Universitäts-Kliniken wurde in den 80ern unter dem Einfluss der Virus-Transmissionen durch Blut mit den ersten Eigenblutprogrammen begonnen. Aufgrund einiger Gerichtsurteile und der Verpflichtung zur 16

17 ärztlichen Aufklärung über Nebenwirkungen der Transfusion stieg das Interesse an einer Eigenblutvorsorge vor geplanter Operation, sodass die BSZ ab 1992 ebenfalls ein Eigenblutprogramm anbot. Vor allem orthopädische Patienten nahmen die Vorsorge in Anspruch. Die Senkung des Bedarfs an EK`s und die oft mangelnde Nachbildung der Erythrozyten bei älteren Patienten führte in den letzten Jahren zu einer erheblichen Reduktion der Nachfrage nach Eigenblut. Die BSZ betreibt ein Programm zur Suche nach Sonderspendern mit seltenen Bluttypen mit der Möglichkeit zur Kryokonservierung, das primär auf die allogene Versorgung von Patienten mit Antikörpern gegen hochfrequente antierythrozytäre Antikörper ausgelegt ist. Natürlich werden in Einzelfällen auch autologe Produkte kryokonserviert. Die Stammzellengewinnung und Lagerung wird in erster Linie an den Universitätsklinken durchgeführt. Hervorzuheben ist die Nabelschnurbank in Linz, der Blutzentrale des ÖRK, die die daraus gewonnenen Stammzellen für die allogene Verwendung lagert. Gremien, Gesetzgebung Die wesentlichste Gesetzgebung obliegt dem Gesundheitsministerium, welches für die Umsetzung der EU- Direktiven in nationales Recht zuständig ist. Auditiert wird die Einhaltung der Vorgaben durch die AGES (Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit). Wichtigstes Gremium zur Beratung des Gesundheitsministers ist die Blutkommission. Unter den vielen Gruppen, die sich mit den Blutspendewesen befassen, zählen die Österreichische Gesellschaft für Blutgruppenserologie, Transfusionsmedizin, Regenerative Medizin und Immungenetik (ÖGBT) und die Kommission Blut des Österreichischen Roten Kreuzes zu den bedeutsamsten. Im März 1996 erschienen Richtlinien in Bedarfsentwicklung Vollblut bzw. EK in der BSZ für Wien, NÖ und Burgenland Abbildung 1 17

18 Lagerbestand B positiver Erythrozytenkonzentrate Januar - Mai Alle Alle A+ A- B+ B- AB+ AB Min B+ Opt B+ Max B+ Ausgabelager B+ nicht etikettiert B Januar Februar März April Mai Abbildung 2 GSAUT/edere Stand der Blutgruppenserologie der ÖGBT und die Blutspenderverordnung folgte das Blutsicherheitsgesetz (BSG). Weiters unterliegt das Blutspendewesen dem Arzneimittelgesetz (AMG) und der Arzneimittelbetriebsordnung (AMBO). Status quo Bis heute ist dem österreichischen Blutspendewesen eine sehr heterogene Struktur erhalten geblieben. Es gibt vier Universitätskliniken, bzw. -Institute für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin. Drei von diesen, Salzburg, Graz und Innsbruck, stellen den Bedarf an sämtlichen Blutkomponenten in ihrem jeweiligen Bundesland sicher. Die Aufbringung der Vollblutspenden erfolgt in diesen Bundesländern durch das Österreichische Rote Kreuz. Das Österreichische Rote Kreuz (ÖRK) selbst betreibt vier Blutbanken mit der gesamten Prozesskette Aufbringung der Spenden, Abnahme, Herstellung, Testung und Auslieferung: Feldkirch, Klagenfurth, Linz und Wien, wobei diese Blutbanken, Wien ausgenommen, sehr eng an die Landeskliniken angeschlossen sind (also als Blutdepots der Krankenhäuser fungieren). Insgesamt werden 90 % der Vollblutspenden durch das ÖRK aufgebracht. Das Institut für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin der Medizinischen Universität Wien mit den Schwerpunkten erythrozytäre und thrombozytäre Immunhämatologie, HLA-Typisierung/Immungenetik sowie hämatopoetische Stammzellen, die Universitätsklinik für Transfusionsmedizin der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg mit den Schwerpunkten Immunhämato- 18

19 Entwicklung des Spenderalters < >85 Abbildung 3 GSAUT/edere Stand logie, HLA-Typisierung, Stammzellen und regenerative Medizin, die Universitätsklinik für Transfusionsmedizin und Immunologische Abteilung der Universität Innsbruck (Immunhämatologie, HLA, hämatologische Stammzellen) und die Hämatologische Abteilung des Hanusch-Krankenhauses in Wien verfügen über eine Aphereseproduktion, die neben Stammzellgewinnung auch Thrombozytenkonzentrate herstellt. Daneben gibt es noch regionale Blutbanken wie die in St. Pölten und Wels und einen privaten Anbieter für Thrombozytenkonzentrate. Einerseits gibt es unter den großen Blutbanken in Österreich eine sehr gute Zusammenarbeit bezüglich der Versorgung und dem Austausch von Erythrozytenkonzentraten, anderseits stehen in Wien die drei Hersteller von TK teilweise in Konkurrenz. Infektiologische und immunhämatologische Diagnostik Spenderscreening Die gesetzlichen Grundlagen für die Freigabe von Blutkomponenten in Deutschland und Österreich sind sehr ähnlich. Lediglich bei zwei Parametern gibt es Abweichungen: es besteht in Österreich seit 1995 die gesetzliche Verpflichtung zur Neopterin-Testung als Surrogat-Marker für Virusinfektionen. Der Test wurde erst nach der Einführung der wichtigsten spezifischen Infektionstests (HBsAg 1979, HIV-Ak 1985, HCV-Ak 1990) eingeführt. Etwa zwei Prozent der hergestellten Produkte müssen in Wien aufgrund eines positiven Neopterin-Ergebnisses verworfen werden. Bei Proben mit bestätigter HIV-, HBV- oder HCV-Infektion liegt die Rate Neopterin-positiver mit drei Prozent nur geringfügig höher als in der 19

20 Gesamtpopulation. Im Rahmen einer Studie durch Baxter Global Pathogen Safety, dem Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien und dem Österreichischen Roten Kreuz wurden über 950 Neopterinpositive Proben auf das Vorliegen von 26 verschiedenen Virusinfektionen getestet. Dabei konnte in keinem Fall eine Infektion nachgewiesen werden. Die Anti-HBc-Testung ist in Österreich gesetzlich nicht vorgeschrieben. Patientenlabor für erythrozytäre Immunhämatologie Einige kleinere Spitäler, wie das St. Anna Kinderspital, die über keine eigene Blutgruppenserologie verfügen, lassen die prätransfusionellen Untersuchungen zur Gänze oder teilweise durch das Österreichische Rote Kreuz durchführen. Daneben werden komplexe Problemfälle mit Allo- oder Autoantikörpern beziehungsweise Antikörpern gegen hochfrequente Antigene von etwa 70 ostösterreichischen Spitälern ins Referenzlabor der Blutspendezentrale Wien zugewiesen. Das Referenzlabor konnte durch die intensive Unterstützung durch die Genotypisierung wesentlich weiterentwickelt werden. Es gibt ein Best-match Programm für die optimale Auswahl von Erythrozytenkonzentraten für die Patienten des St. Anna Kinderspitals, die auf Grund von Sichelzellanämie oder ß- Thalassämie chronisch transfusionsbedürftig sind. Genotypisierung Ein Schwerpunkt des Instituts in Wien ist die molekularbiologische Typisierung von erythrozytären Antigenen bei Spendern beziehungsweise für das Patientenlabor. Es konnten in den letzten Jahren mittels in-house Methoden mehr als Blutspender auf je 35 erythrozytäre Antigene typisiert und die Ergebnisse in die Spenderdatenbank übertragen werden. Die Konservenbereitstellung für Patienten mit irregulären Antikörpern kann seither im Wesentlichen durch Datenbankabfragen abgedeckt werden. Der akute Typisierungsaufwand zur Suche nach geeigneten Blutprodukten ist dabei minimal. Die Spendergenotypisierung dient auch zur Suche nach neuen Sonderspendern mit seltenen Bluttypen (also dem Fehlen eines hochfrequenten Antigens). Patientenseitig wird die Genotypisierung zur Unterstützung der Rückstellung antransfundierter Patienten auf ihre ursprüngliche ABO und RhD Blutgruppe, zur Kategorisierung von RhD- und anderen Blutgruppenvarianten und zum Erstellen von Antigenprofilen wenn eine Phänotypisierung nicht möglich ist verwendet. Bei Patienten mit weak D Typ 1-3 wird die Transfusion von RhD-positivem Blut empfohlen. Für rhesusnegative Schwangere wird die nicht-invasive pränatale Bestimmung des fetalen RHD angeboten. Bei Schwangeren mit bereits bestehender Immunisierung gegen RhD kann dadurch ermittelt werden, ob in der rezenten Schwangerschaft ein MHN-Risiko für das Kind vorliegt. Bei nicht-immunisierten kann die Indikation für die Rhesusprophylaxe gezielt gestellt werden. 20