Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn

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1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2014 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 22 B-1 Allgemeine Psychiatrie B-2 Kinder- und Jugendpsychiatrie B-3 Psychosomatik/Psychotherapie C Qualitätssicherung 38 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

4 - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagement-Beauftragte Titel, Vorname, Name: Petra Bode Telefon: 0551/ Fax: 0551/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Manfred Huppertz Telefon: 0551/ Fax: 0551/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: pageupload/ Vorwort_der_Einricht Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Tiefenbrunn _ Rosdorf Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ärztliche Leitung Position: Titel, Vorname, Name: Ärzlicher Direktor Telefon: 0551/ Fax: 0551/ Pflegedienstleitung Position: Titel, Vorname, Name: Professor Dr. med. Spitzer Carsten c.spitzer@asklepios.com Pflegedirektor Jörn Heinecke Telefon: 0551/ Fax: 0551/ Verwaltungsleitung Position: Titel, Vorname, Name: j.heinecke@asklepios.com Geschäftsführer Manfred Huppertz Telefon: 0551/ Fax: 0551/ m.huppertz@asklepios.com A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH, Rosdorfer-Weg 70, Göttingen privat Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Georg August Universität zu Göttingen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP01 Akupressur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z.b. in den Psychiatrischen Institutsambulanzen sowie der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen MP53 Aromapflege/-therapie Angebote auf den Stationen MP04 Atemgymnastik/-therapie in der Physiotherapie MP06 Basale Stimulation Snoezelenraum in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung auch Schul- und Studienversuch auf den Stationen MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sozialpädagogische Angebote auf den Stationen, Sozialberatung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Freibad MP57 Biofeedback-Therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung z. B. Ernährungsberatung in der Zentralküche MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Strukturierte Entlassungsplanung MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergo- und Gestaltungstherapie für alle Stationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bezugspflege, Erzieher und Bezugstherapeuten, z.b. in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen MP18 Fußreflexzonenmassage in der Physiotherapie MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining z.b. in der Psychiatrischen Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche (PIA KJP), Cogpack auf den Stationen MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie z.b. in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen MP21 Kinästhetik Physiotherapie, auch Pflegedienst MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e auch Mal-Atelier MP24 Manuelle Lymphdrainage auch Entstauungsgymnastik und Schröpf-Behandlungen in der Physiotherapie MP25 Massage z. B. klassische Massagen, Fußreflexzonenmassage, manuelle Lymphdrainage MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physiotherapie im Einzelund Gruppensetting MP30 Pädagogisches Leistungsangebot z. B. Unterricht für schulpflichtige Kinder in der Klinikklasse, Lerntraining, Freizeitpädagogik MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Hydrotherapie, Moor- Packungen, Ultraschalltherapie, Massagen, Kneipp sche Anwendungen, Lymphdrainage, Elektrotherapie, Stangerund medizinische Bäder, Sauna nach Verordnung MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Medizinische Trainingstherapie, Sauna Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Fachkrankenhaus für Psychotherapie, Psychiatrie und Psychosomatische Medizin: z. B. tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, psychoanalytischinteraktionelle Psychotherapie, psychoonkologische Beratung, Verhaltenstherapie, Konzentrative Bewegungstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik in der Physio- und Bewegungstherapie MP37 Schmerztherapie/-management in Einzelfällen sowie zur Fortführung der indizierten Therapie im Rahmen des Behandlungsauftrages MP62 Snoezelen z. B. in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen MP63 Sozialdienst alle Stationen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vorträge, Informationsveranstaltungen, Sommerfest MP39 MP05 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Paar- und Familientherapie z.b. in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen sowie in der Psychiatrischen Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche z.b in der Psychiatrischen Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche MP40 Spezielle Entspannungstherapie z. B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung, Meditation, Qi Gong, Yoga auf den Stationen MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Ernährungsberatung durch die Ernährungsberaterin in der Zentralküche Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien z. B. Schreiambulanz, Eltern-Samstage in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen, Erziehungsberatung MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Pflegetherapeutische Gruppen durch Pflegeexperten oder Pflegeexpertinnen, Bezugspflege, Skills- Einzeltraining, Angst- und Zwangsexpositionstraining, Stresstoleranz- und Achtsamkeitstraining, Dialektisch-Behaviorale- Therapie, MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Sport- und Bewegungstherapie für alle Stationen, z.b. Selbstregulierung, Grenzen und Kontakt, Körpererleben und Selbstausdruck, Therapeutisches Boxen, Selbstbehauptung, Nordic Walking MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie auf Honorarbasis MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Tai Chi, Qi Gong, Wing Tsung MP48 Wärme- und Kälteanwendungen in der Physiotherapie MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Ambulante Hilfe nach 53,54 SGB XII; Ambulante Soziotherapie nach 37a SGB V; Ambulante fachpsychiatrische Pflege nach 37 Abs. 1. u. 2 SGB V MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen z.b. mit Suchteinrichtungen der Stadt Göttingen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM02 Ein-Bett-Zimmer Anzahl: 86 NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle teilweise, z. B. in der Abteilung für Psychosomatisch e Medizin NM10 Zwei-Bett-Zimmer Anzahl: 45 NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle z.b. in der Abteilung für Psychosomatisch e Medizin NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 Fernsehzimmer auf allen Stationen NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 Patiententelefone auf allen Stationen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Abschließbare Schränke oder Wertfächer, teilweise abschließbare Patientenzimmer NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum auf allen Stationen NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag kostenlos maximal: 0,00 NM36 Schwimmbad/Bewegungsba d Freibad Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM62 Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung Kooperation mit Schulen der Stadt Göttingen NM63 Schule im Krankenhaus Klinik-Klasse NM64 NM40 Schule über elektronische Kommunikationsmittel, z.b. Internet Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Internet-Raum in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen Abholung bei Aufnahme durch Mitarbeiter des Pflege- und Erziehungsdienste s, Gepäck- Transport, Transfer vom Bahnhof nach Voranmeldung NM42 Seelsorge bedarfsweise durch evangelische oder katholische Seelsorge der Gemeinde NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Begrüßungsgrupp en durch die Funktionsbereichs leiter NM65 Hotelleistungen Rauchverbot in allen Gebäuden, ausgewiesene Raucherbereich im Gelände, Sauna, Außen- Schwimmbad, Fahrradverleih, Fahrradwerkstatt, Fühlpfad, Wassertretstelle, Tennisplatz, Beachvolleyball, Spielplatz im Gartenbereich der Abteilung Kinderund Jugendpsych., Waschmaschinen und Trockner auf den Stationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Bei Nahungsmittelunv erträglichkeiten oder Allergie nach persönl. Gespräch; Schonkost, Reduktionskost, kalorisch angereicherte Kost, Kost bei Hyperlipidämien, harnsäurearme Kost, glutenfreie Kost, fructosearme Kost, tyraminarme Kost, histaminarme Kost, Vitamin K- arme Kost Vegetarische und vegane Ernährungsangeb ote, Kaffee- und Snackautomat A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. in der Abteilung Psychosomatische Medizin BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette in der Abteilung Psychosomatische Medizin BF11 BF12 BF24 BF25 BF27 Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit Patientenvertretung mit wöchentlichen Treffen und Protokoll Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL02 FL03 FL04 FL05 FL06 FL07 FL08 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 176 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 873 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 1503 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 18,5 Vollkräfte Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapie und Psychosomatisch e Medizin, Allgemeinmedizin - davon Fachärzte und Fachärztinnen 5,8 Vollkräfte Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapie und Psychosomatisch e Medizin, Allgemeinmedizin Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Person(en) 1 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 55 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 4,47 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

16 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,5 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 8,1 SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin 4 Bewegungstherap eut SP06 Erzieher und Erzieherin 18,7 SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin 0,5 Sport- und Gymnastiklehrer SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 3 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 4,8 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Petra Bode Telefon: 0551/ p.bode@asklepios.com A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Krankenhausleitung, Chefärzte der Kliniken, Vertreter des ärztlichtherapeutischen Dienstes sowie des Pflege- und Erziehungsdienstes, Abteilungsleitung Controlling, Abteilungsleitung EDV, Vertretung des Betriebsrates, QM-Team quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

17 A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Petra Bode Telefon: 0551/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Krankenhausleitung, Chefärzte der Kliniken, Vertreter des ärztlichtherapeutischen Dienstes sowie des Pflege- und Erziehungsdienstes, Abteilungsleitung Controlling, Abteilungsleitung EDV, Vertretung des Betriebsrates, QM-Team quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

18 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Verfahrensanweisung vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung vom RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung vom RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verfahrensanweisung vom Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung vom RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja quartalsweise Überarbeitung des Standards zum Umgang mit Medikamenten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

19 Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja andere Frequenz Nr. EF00 A-12.3 Erläuterung Asklepios CIRS-Netz, KBQ und seine Arbeitsgruppen zum CIRS-Netz Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Carsten Spitzer (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

20 Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 0 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Dr. med. Ch. Fricke-Neef Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege 6 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Die Hygienekommission tagt mindestens halbjählich, bei gehäuftem Auftreten von Krankenhausinfektionen und bei besonderen, die Hygiene betreffenden Vorkommnissen, wird die Hygienekommission unverzüglich einberufen. HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

21 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Asklepios Standard Beschwerdemanagement Asklepios Standard Beschwerdemanagement im 3-jährigen Zyklus sowie bei Entlassung im 3-jährigen Zyklus Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Qualitätsmanagement/Beschwerdemanagement Titel, Vorname, Name: Petra Bode Telefon: 0551/ p.bode@asklepios.com Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

22 Position: Seelsorge, Patientenfürsprecherin Titel, Vorname, Name: Karin Wiese Telefon: 0551/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

23 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeine Psychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Professor Dr. med. Carsten Spitzer Telefon: 0551/ c.spitzer@asklepios.com Weitere Zugänge: Anschrift: Tiefenbrunn _ Rosdorf URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

24 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP08 VP09 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP12 Spezialsprechstunde Psychotherapie VP00 B-1.4 Kurzeittherapie als Krisenintervention (Villa II) Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 626 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

25 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanzart: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V(AM02) Kommentar: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Spezialsprechstunde (VP12) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Psychoonkologie (VP14) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

26 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 8,9 Vollkräfte 70, ,8 Vollkräfte 223, Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ03 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Arbeitsmedizin Kommentar AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie auch Forensische Psychiatrie für Kinder und Jugendliche AQ42 AQ51 AQ53 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF05 Betriebsmedizin Arbeitsmedizin ZF27 Naturheilverfahren ZF28 Notfallmedizin auch Rettungsmedizin ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden Psychiatrie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

27 B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 32,3 Vollkräfte 19, Jahre 1,8 Vollkräfte 347, Jahre 2,5 Vollkräfte 250,40000 ab 200 Std. Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ02 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Diplom Kommentar PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege, Pflegedienstleitung, Fachkraft für Psychiatrische Pflege PQ10 Psychiatrische Pflege auch Fachfortbildung Allgemeinpsychiatrie, Fachfortbildung Psychotherapie, Asklepios Fachqualifikation Psychiatrische Pflege (AFQ) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP17 Case Management ZP12 Praxisanleitung DBT, Traumaberatung, Deeskalationsweiterbildung, Meditativer Tanz, Fitnesstraining, Fortbildung zum Praxisanleiter (200 Std.) ZP16 Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

28 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

29 B-2 Kinder- und Jugendpsychiatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Kinderund Jugendpsychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 3000 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Arthur Ballin Telefon: 0551/ a.ballin@asklepios.com Weitere Zugänge: Anschrift: Tiefenbrunn _ Rosdorf URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

30 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP11 VP12 VP13 B-2.4 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 105 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

31 B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche Ambulanzart: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V(AM02) Kommentar: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Spezialsprechstunde (VP12) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

32 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 5,3 Vollkräfte 19, Vollkräfte 52, Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Psychiatie, Psychiatrie und Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF36 Psychotherapie fachgebunden von Kindern und Jugendlichen B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 14,7 Vollkräfte 7, Jahre 1 Vollkräfte 105,00000 ab 200 Std. Basiskurs Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

33 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ01 PQ02 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Bachelor Diplom Kommentar PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege, Fachkraft für Psychiatrische Pflege PQ10 Psychiatrische Pflege auch Fachfortbildung Allgemeinpsychiatrie, Fachfortbildung Psychotherapie, Asklepios Fachqualifikation Psychiatrische Pflege (AFQ) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 Praxisanleitung DBT, Traumaberatung, DLRG-Rettungsschein, Kletter-Kanuschein B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 5,34 Vollkräfte 19, Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

34 B-3 Psychosomatik/Psychotherapie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Psychosomatik/Psychotherapie" Fachabteilungsschlüssel: 3100 Art: Hauptabteilung Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med Christian Fricke-Neef Telefon: 0551/ c.fricke@asklepios.com Weitere Zugänge: Anschrift: Tiefenbrunn _ Rosdorf URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP01 VP03 VP04 VP05 VP06 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

35 B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF08 BF09 B-3.5 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 142 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

36 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanzart: Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V(AM02) Kommentar: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Spezialsprechstunde (VP12) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) Psychoonkologie (VP14) B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

37 B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 4,3 Vollkräfte 33,02326 Psychosomatische Medizin, Psychiatie und Psychotherapie, 1 Vollkräfte 142,00000 Psychosomatische Medizin, Psychiatie und Psychotherapie, 0 Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ63 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF36 Psychotherapie fachgebunden DBT B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Kommentar Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 8 Vollkräfte 17, Jahre 1 Vollkräfte 142,00000 ab 200 Std. Basiskurs Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

38 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ02 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Diplom Kommentar PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege, Pflegedienstleitung, Fachkraft für Psychiatrische Pflege PQ10 Psychiatrische Pflege auch Fachfortbildung Allgemeinpsychiatrie, Fachfortbildung Psychotherapie, Asklepios Fachqualifikation Psychiatrische Pflege (AFQ) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 Praxisanleitung Mentor und Mentorin B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Kinder- und Jugendlichenpsychotherape ut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherape utin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 0 Vollkräfte 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

39 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1.[-] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: - (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-1.2.[-] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für:- (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

40 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

41 - Anhang - Diagnosen zu B-1.6 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F Paranoide Schizophrenie F20.1 (Datenschutz) Hebephrene Schizophrenie F20.3 (Datenschutz) Undifferenzierte Schizophrenie F20.4 (Datenschutz) Postschizophrene Depression F22.0 (Datenschutz) Wahnhafte Störung F23.3 (Datenschutz) Sonstige akute vorwiegend wahnhafte psychotische Störungen F Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv F25.2 (Datenschutz) Gemischte schizoaffektive Störung F30.0 (Datenschutz) Hypomanie F31.1 (Datenschutz) Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome F Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F31.6 (Datenschutz) Bipolare affektive Psychose, gegenwärtig gemischte Episode F31.8 (Datenschutz) Sonstige bipolare affektive Störungen F32.0 (Datenschutz) Leichte depressive Episode F Mittelgradige depressive Episode F Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.0 (Datenschutz) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome F Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen F Agoraphobie F Soziale Phobien F Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst] F Generalisierte Angststörung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40

42 ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung F42.0 (Datenschutz) Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang F Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt F Posttraumatische Belastungsstörung F44.7 (Datenschutz) Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen], gemischt F44.8 (Datenschutz) Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45.2 (Datenschutz) Hypochondrische Störung F45.3 (Datenschutz) Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4 (Datenschutz) Anhaltende Schmerzstörung F50.1 (Datenschutz) Atypische Anorexia nervosa F Bulimia nervosa F50.8 (Datenschutz) Sonstige Essstörungen F50.9 (Datenschutz) Essstörung, nicht näher bezeichnet F60.1 (Datenschutz) Schizoide Persönlichkeitsstörung F Emotional instabile Persönlichkeitsstörung F60.5 (Datenschutz) Anankastische [zwanghafte] Persönlichkeitsstörung F60.6 (Datenschutz) Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung F60.8 (Datenschutz) Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen F63.8 (Datenschutz) Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F65.2 (Datenschutz) Exhibitionismus F70.9 (Datenschutz) Leichte Intelligenzminderung: Ohne Angabe einer Verhaltensstörung F90.0 (Datenschutz) Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F93.1 (Datenschutz) Phobische Störung des Kindesalters I20.0 (Datenschutz) Instabile Angina pectoris I25.1 (Datenschutz) Atherosklerotische Herzkrankheit I25.9 (Datenschutz) Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet I42.2 (Datenschutz) Sonstige hypertrophische Kardiomyopathie N39.0 (Datenschutz) Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 41

43 - Prozeduren zu B-1.7 OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung (Datenschutz) Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden) (Datenschutz) Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (Datenschutz) Endosonographie der Bauchhöhle [Laparoskopische Sonographie] (Datenschutz) Native Computertomographie des Schädels Native Magnetresonanztomographie des Schädels (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel (Datenschutz) Elektrokrampftherapie [EKT]: Grundleistung Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten: Regelbehandlung mit bis Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten: Regelbehandlung mit mehr als 2 bis 4 Therapieeinheiten pro Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten: Regelbehandlung mit mehr als 4 bis 6 Therapieeinheiten pro (Datenschutz) Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten: Regelbehandlung mit mehr als 6 bis 8 Therapieeinheiten pro (Datenschutz) Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten: Regelbehandlung mit mehr als 10 bis 12 Therapieeinheiten pro Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten: Regelbehandlung mit bis 2 Therapieeinheiten pro Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2014 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 42