QUALITÄTS- BERICHT Sana Klinik Pegnitz GmbH

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1 QUALITÄTS- BERICHT 215 Sana Klinik Pegnitz GmbH

2 Qualitätsbericht 215 Grußwort des Vorstands der Sana Kliniken AG Sehr geehrte Leserinnen und Leser, erfolgreiche Medizin und hochwertige Pflege zeichnet sich durch hohe Qualität aus. Wenn Sie sich als Patient, Angehöriger oder Mitarbeiter über uns und unser Krankenhaus informieren wollen, kommt der vielschichtigen Frage nach der Qualität zu Recht eine große Bedeutung zu. Qualität wird bei Sana nicht nur bei der Entlassung eines Patienten gemessen, es wird also nicht nur der Frage nachgegangen, ob die Behandlung erfolgreich war. Vielmehr wird an unterschiedlichen Stellen von der Aufnahme bis weit über die Entlassung hinaus genau darauf geachtet, dass die vom Gesetzgeber definierten Vorgaben und unsere eigenen Qualitätskriterien (die in vielen Fällen höher sind als gefordert) penibel eingehalten werden. Und das nicht stichprobenartig, sondern eben permanent. Jeder individuelle Wert, jedes Ergebnis und damit eben auch jede potentielle Abweichung wird gemessen, registriert und nachverfolgt. Die Ergebnisse unserer Qualitätsbemühungen können Sie im aktuellen Qualitätsbericht ganz genau nachlesen der so übrigens von allen Krankenhäusern in Deutschland zur Verfügung gestellt werden muss. Hier finden Sie alle Ergebnisse, geordnet in der vom Gesetzgeber geforderten Form. Uns ist bewusst, dass eine Auseinandersetzung mit den Inhalten durchaus eine Herausforderung darstellt und mitunter auch einer Interpretation bedarf. Deshalb können Sie sich auch an verschiedenen anderen Stellen unseres Internet-Auftritts und vor allem natürlich auch persönlich vor Ort über unsere durchdachten, vielfältigen Qualitätsstandards informieren und unsere dahinter stehende grundsätzliche Haltung zu diesem wichtigen Thema kennenlernen. Zögern Sie nicht, uns anzusprechen! Mit freundlichen Grüßen Der Vorstand der Sana Kliniken AG Thomas Lemke Jan Stanslowski Dr. Jens Schick

3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 1 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 1 A-1 Gesamtfallzahlen... 1 A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[2].1 Name [Allgemeine Chirurgie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie]... 4 B-[2].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie]... 4 B-[2].6 Diagnosen nach ICD... 4 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie A B-[3].1 Name [Allgemeine Chirurgie A] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie A] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie A].. 53 B-[3].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie A] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].1 Name [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 59

4 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde und Geburtshilfe]... 6 B-[4].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde und Geburtshilfe]... 6 B-[4].6 Diagnosen nach ICD... 6 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 83 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 84

5 Einleitung Abbildung: Die Sana Klinik in Pegnitz Wandel des Umfelds Beständigkeit der Qualität Liebe Leserin, lieber Leser, der Krankenhaussektor sieht sich jedes Jahr neuen Regelungen und damit neuen Herausforderungen gegenüber. Trotzdem ist unser Anspruch in der Sana Klinik Pegnitz, für die Patienten eine gute medizinische Versorgung in einem Umfeld, das sensibel auf die individuellen Bedürfnisse eingeht, zu leisten. Um dieses Spannungsfeld zwischen gesetzlichen Vorgaben und medizinischer Versorgung optimal zu lösen sowie Effizienz und Effektivität für Patienten zu gewährleisten, setzen wir in der Klinik auf Qualität. Dies ist für uns daher kein abstrakter Begriff, sondern gelebte Praxis. Dazu gehört auch ein systematischer Qualitätsmanagementansatz nach extern festgelegten Kriterien. So ist unsere Klinik seit 214 erfolgreich nach der international angesehenen und mit hohen Ansprüchen versehene DIN EN ISO 91:28 zertifiziert. Dieses Zertifikat bescheinigt unserem Haus eine kompetente und hochwertige medizinische Versorgung sowie eine hohe Alltagsrobustheit nach internationalem Standard - immer unter dem Aspekt der konsequenten Patientenorientierung. Neben diesem Qualitätsmanagement deckt unser klinisches Risikomanagement CIRS mögliche Schwachstellen in den

6 Abläufen auf und stößt Verbesserungen an. CIRS wird von uns dabei nicht nur klinikintern, sondern auch einrichtungsübergreifend betrieben, um die Möglichkeit des gegenseitigen Lernens konsequent umzusetzen. Bei all diesen Maßnahmen orientieren wir uns an den Empfehlungen des unabhängigen Aktionsbündnisses für Patientensicherheit e. V. und überprüfen regelmäßig deren erfolgreiche Umsetzung. Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen einen aktuellen Einblick in ausgewählte Aktivitäten geben, mit denen wir in unserem Haus Qualität auf unterschiedlichen Ebenen absichern und kontinuierlich weiterentwickeln. Wir sind davon überzeugt, dass es gut ist, dass die Qualität regelmäßig auf den Prüfstand kommt und öffentlich transparent gemacht wird. Welches der Informationsangebote in diesem Bericht Sie auch nutzen - wir freuen uns, dass Sie einen interessierten Blick auf unsere Leistungen werfen, und wünschen Ihnen eine spannende Lektüre. Wenn Sie sich auch online über unser Haus informieren wollen, schauen Sie doch einmal unter vorbei oder rufen Sie unser Qualitätsprofil bei auf. Petra-Marié Rinsche, Geschäftsführerin Dr. med. Achim Faber, Ärztlicher Direktor Annett Geißler, Pflegedienstleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Stefan Ströhl Qualitätsmanagement / klinisches Risikomanagement stefan.stroehl@sana.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Petra-Marié Rinsche Geschäftsführung petra-marie.rinsche@sana.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Sana Klinik Pegnitz Langer Berg Pegnitz Internet: Postanschrift: Langer Berg 12 Postfach Pegnitz Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Achim Faber Ärztlicher Direktor / Chefarzt 9241 / / achim.faber@sana.de Allgemeine Chirurgie Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Annett Geißler Pflegedienstleitung 9241 / / annett.geissler@sana.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Petra-Marié Rinsche Geschäftsführung 9241 / / petra-marie.rinsche@sana.d e A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Sana Kliniken AG Art: privat

8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP2 Akupunktur Die Akupunktur wird im Rahmen der Geburtshilfe durchgeführt. MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Im Rahmen der Überleitungspflege werden Angehörige mit Blick auf Hilfsmittel, Kurzzeitpflege usw. beraten. MP4 Atemgymnastik/-therapie Die Atemtherapie dient der Optimierung der Lungenbelüftung und hilft Sekrete zu lösen sowie abzutransportieren. MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Für junge Eltern wird ein Babyschwimmkurs von Mitarbeitern der Klinik angeboten. MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Rehabilitationsberatung wird im Rahmen der Überleitungspflege durchgeführt. MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sterbenden Patienten wird eine einfühlsame Begleitung in ihrer letzten Lebensphase ermöglicht. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Patienten haben die Möglichkeit, während ihres stationären Aufenthaltes mit der Diabetesberaterin ein Gespräch zu führen und sich schulen zu lassen. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Auf ärztliche Anordnung berät eine Diätassistentin Patienten und steht zu allen Ernährungsfragen zur Verfügung. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Im Rahmen der Überleitungspflege wird für zuweisende Ärzte, Patienten und Angehörigen eine enge Zusammenarbeit z. B. mit Pflegeeinrichtungen und Sozialstationen generiert. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie wird im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie durchgeführt. MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Die Kurse beinhalten Aufklärung über Schwangerschaften und Geburt, Atemtechniken, Entspannungsübungen, Akupunktur sowie Schwangerschafts- und Rückengymnastik. MP21 Kinästhetik Techniken der Kinästhetik werden zur schonenden Mobilisation der Patienten durchgeführt. MP24 Manuelle Lymphdrainage Durch spezielle Griffe wird der Abtransport von Gewebeflüssigkeiten gefördert. Die Griffe orientieren sich an dem Verlauf von Lymphgefäßen in Ablussrichtung. Die leichte Drucksteigerung im Gewebe begünstigt die Aufnahme von Gewebeflüssigkeiten über die Initialgefäße in die Lymphbahnen. MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Die Verfahren bieten eine Unterstützung durch ein ausgewogenes Kursangebot und verschiedene natürliche Heilmethoden in der Geburtshilfe. MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Diese Therapien werden im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie angeboten. MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Im Rahmen der Physikalischen Therapie werden nach ärztlicher Anordnung entsprechende Therapien durchgeführt. MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Im Rahmen der Physikalischen Therapie wird Rückenschule/Haltungsschule/Wirbelsäulengymnastik angeboten.

9 MP36 Säuglingspflegekurse Für werdende Eltern werden Infoabende zum Thema "Säuglingspflege und Stillen" sowie Babymassagekurse in der Klinik angeboten. Aktuelle Termine können Interessierte der Tagespresse entnehmen. MP37 Schmerztherapie/-management Ein standardisiertes Schmerzkonzept unterstützt die situationsgerechte Schmerzbehandlung. Dieses beinhaltet u. a. auch eine Entspannungsgruppe, um aktiv das Schmerzerleben von Patienten mit chronischen Schmerzen zu beeinflussen. MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Seitens der freiberuflichen Hebammen wird Unterstützung durch ein ausgewogenes Kursangebot und verschiedene natürliche Heilmethoden in der Geburtshilfe wie Akupunktur, Homöpathie und Massagen angeboten. MP43 Stillberatung Drei MitarbeiterInnen mit der Zusatzqualifikation "Still- und LaktoseberaterIn" unterstützen die Mütter beim Stillen. MP45 Stomatherapie/-beratung In Kooperation mit einem Stomatherapeuten bieten wir unseren Patienten und ihren Angehörigen für alle Stomaarten pflegerische Fachberatung an. MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Die TCM wird im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie angewendet. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik In Kooperation mit einem Sanitätshaus wird den Patienten und ihren Angehörigen Fachberatung angeboten. MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Im Rahmen der Physikalischen Therapie werden ärztlich verordnete Wärme- und Kälteanwendungen durchgeführt. MP5 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Im Rahmen der Physikalischen Therapie wird Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik durchgeführt. MP51 Wundmanagement Ein Mitarbeiter verfügt über die Zusatzqualifikation als Wundexperte und Wundtherapeut und wird auf ärztliche Anordnung zu Rate gezogen. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen In der Klinik werden auf Wunsch psychosoziale Unterstützungsangebote mit externen Partnern angeboten. MP53 Aromapflege/-therapie Die Aromatherapie wird in einigen Abteilungen durchgeführt. MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Im Rahmen der Physikalischen Therapie wird Belastungstraining / -therapie durchgeführt. MP57 Biofeedback-Therapie Die Biofeedback-Therapie wird im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie durchgeführt. MP63 Sozialdienst Patienten und Angehörige erhalten im Rahmen der Überleitungspflege Unterstützung bei Fragen zur Entlassung, Anschlussbehandlung und sozialen Problemen. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Es werden regelmäßig Vorträge zu aktuellen medizinischen Themen angeboten. Diese werden über Flyer und/oder in der Tagespresse bekannt gegeben. MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Im Rahmen der Überleitungspflege besteht eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen.

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Den Patienten und ihren Angehörigen steht ein Aufenthaltsraum zur Verfügung. NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Jede Station verfügt über mehrere Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle und Dusche. NM5 Mutter-Kind-Zimmer Es ist jederzeit die Unterbringung einer Begleitperson gegen Entgelt möglich. NM7 Rooming-in Im Rahmen der Gebursthilfe wird in der Klinik das Rooming-In praktiziert. NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Die Unterbringung von Begleitpersonen ist gegen Entgelt möglich. NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Jede Station verfügt über mehrere Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (z. T. mit Duschen). NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) In jedem Patientenzimmer steht ein Fernsehgerät zur Verfügung. NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) Es ist ein kostenfreier Empfang mehrerer Kanäle möglich. NM18 Telefon am Bett 2, EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,15 EUR pro Minute ins deutsche Durch den Erwerb einer Telefon-Chipkarte kann am Bett telefoniert werden. Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Jeder Patientenkleiderschrank enthält ein abschließbares Wertfach. NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und, EUR pro Stunde Rund um die Klinik stehen ausreichend Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen, EUR pro Tag Parkplätze kostenlos zur Verfügung. NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Es gibt einen ehrenamtlichen Besuchsdienst ("Grüne Damen"). NM42 Seelsorge Möglich sind z. B. Besuche in den Patientenzimmern, Krankensegnung und Sakramentfeiern.

11 NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) u. a. vegetarisch, vegan, halal Auf Wunsch des Patienten werden individuelle Ernährungsgewohnheiten (z. B. koscher, vegetarisch oder vegan) berücksichtigt. NM67 Andachtsraum Es gibt eine hauseigene Kapelle, in der regelmäßig Gottesdienste, Andachten etc. stattfinden. Patienten können auch im Rollstuhl an dem Gottesdienst teilnehmen. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Der Aufzug ist mit Braille-Beschriftung ausgestattet. BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF24 Diätetische Angebote Den Patienten steht eine Diätassistentin für Aufklärung / Fragen zur Verfügung. Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF25 Dolmetscherdienst Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Aufgrund der interdisziplinären Belegung der Stationen gilt dieser Aspekt der Barrierefreiheit für die gesamte Klinik.

12 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Zusammenarbeit mit der Sana Klinikum Hof Schulen ggmbh wird diese Ausbildung angeboten. HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) In Zusammenarbeit mit dem Institut für Aus-, Fort- und Weiterbildung im Gesundheitswesen e. V. in Regensburg wird diese Ausbildung angeboten. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 117 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 613 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 9425

13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 23,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 23,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 2,9 Stationäre Versorgung: 2,4 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 13, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 1,6 Stationäre Versorgung: 11,4 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 4 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 3,8 Ärzte der Anästhesie. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

14 Ambulante Versorgung:,5 Stationäre Versorgung: 3,3 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,8 Ärzte der Anästhesie. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,5 Stationäre Versorgung: 3,3 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 58,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 58,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 11,4 Stationäre Versorgung: 46,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 58,2 In der Sana Klinik Pegnitz ist die interdisziplinäre Arbeit auf den Stationen, in den Ambulanzen und in den Funktionsabteilungen der Regelfall. Eine Aufteilung nach Fachrichtung ist nicht darstellbar. Damit gilt diese Angabe für alle Fachabteilungen. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 58,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 11,4

15 Stationäre Versorgung: 46,8 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 4,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,2 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 4,2 In der Sana Klinik Pegnitz ist die interdisziplinäre Arbeit auf den Stationen, in den Ambulanzen und in den Funktionsabteilungen der Regelfall. Eine Aufteilung nach Fachrichtung ist nicht darstellbar. Damit gilt diese Angabe für alle Fachabteilungen. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6 davon ohne Fachabteilungszuordnung:

16 Anzahl Vollkräfte: 6 In der Sana Klinik Pegnitz ist die interdisziplinäre Arbeit auf den Stationen, in den Ambulanzen und in den Funktionsabteilungen der Regelfall. Eine Aufteilung nach Fachrichtung ist nicht darstellbar. Damit gilt diese Angabe für alle Fachabteilungen. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 1,8 In der Sana Klinik Pegnitz ist die interdisziplinäre Arbeit auf den Stationen, in den Ambulanzen und in den Funktionsabteilungen der Regelfall. Eine Aufteilung nach Fachrichtung ist nicht darstellbar. Damit gilt diese Angabe für alle Fachabteilungen. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,8 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: 4

17 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte:,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,2 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,2 Die Sana Klinik Pegnitz GmbH besitzt einen Zentral-OP, der alle Fachrichtungen bedient. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,2 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 14 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 14 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,9 Stationäre Versorgung: 9,1 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 14 In der Sana Klinik Pegnitz ist die interdisziplinäre Arbeit auf den Stationen, in den Ambulanzen und in den Funktionsabteilungen der Regelfall. Eine Aufteilung nach Fachrichtung ist nicht darstellbar. Damit gilt diese Angabe für alle Fachabteilungen. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

18 14 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,9 Stationäre Versorgung: 9,1 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP4 Diätassistent und Diätassistentin,8,8,8 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,7 2,7 2,7 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1, 1, 1, SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin,8,8,8 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenen t und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 3,1 3,1,3 2,8 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 3,7 3,7 2,6 1,1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement:

19 A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Susanne Weninger Qualitätsmanagementbeauftragte susanne.weninger@sana.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Qualitätsmanagement - klinisches Risikomanagement - Gesundheits- und Krankenpflege - Gesundheits- und Kinderkrankenpflege - ärztlicher Dienst monatlich - Endoskopie A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Stefan Ströhl Qualitätsmanagement / klinisches stefan.stroehl@sana.de Risikomanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement - Qualitätsmanagement - klinisches Risikomanagement - ärztlicher Dienst - stellvertretende Pflegedienstleitung monatlich - Betriebsrat A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Die Sana Klinik Pegnitz GmbH ist seit dem Jahr 214 mit dem Zertifikat der DIN EN ISO 91:28 ausgezeichnet. Damit wurde dem übergreifenden Qualitätsmanagementsystem eine hohe Alltagsrobustheit und eine breite klinische Anwendungsmöglichkeit bescheinigt. Der 2. Überwachungsaudit fand 216 statt RM2 RM3 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement Das klinische Notfallmanagement ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar

20 RM5 Schmerzmanagement Das Schmermanagement ist in mehreren schriftlichen Dokumenten fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses verbindlich. Einen Überblick über diese Dokumente sowie die Dokumente selbst sind für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM6 Sturzprophylaxe Die Sturzprophylaxe ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Die Dekubitusprophylaxe ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Patientenfixierende Maßnahmen sind in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Der Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von medizinischen Geräten ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Das Stellen der Medikamente nach dem Vier-Augen-Prinzip ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Die Indikatoren werden nach einer schriftlich fixierten Arbeitsanweisung durch ein Formular angelehnt an die WHO-Sicherheitscheckliste erhoben. Dieser Vorgang stellt somit eine verbindliche Richtlinie dar. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Die Präsentation ist in einer Arbeitsanweisung schriftlich fixiert und wird auf einem Formular angelehnt an die WHO-Sicherheitscheckliste dokumentiert. Dieser Vorgang stellt somit eine verbindliche Richtlinie dar. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Die Prävention von Verwechslungen ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Es existieren verschiedene schriftlich fixierte Arbeitsanweisungen, die das Vorgehen in der Aufwachphase und der postoperativen Versorgung festlegen und damit standardisieren. Diese Arbeitsanweisungen sind für jeden Mitarbeiter durch das hauseigene Intranet einsehbar RM18 Entlassungsmanagement Das Entlassmanagement ist in einer schriftlichen Verfahrensanweisung fixiert und somit für jeden Mitarbeiter unseres Hauses eine verbindliche Richtlinie. Diese Richtlinie ist für jeden Mitarbeiter druch das hauseigene Intranet einsehbar A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:

21 Ja Ja monatlich - Überarbeitung der OP-Sicherheitscheckliste - erneute Kommunikation bestehender Standards ins Haus - Entwicklung neuer Standards im Team - Aktualisierung entsprechender Standards im Team Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem bei Bedarf und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja monatlich Nummer: EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: Netzwerk CIRSmedical A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Externer Dienstleister. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 2 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 7 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):

22 Dr. med. Achim Faber Ärztlicher Direktor / Chefarzt achim.faber@sana.de Allgemeine Chirurgie A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?

23 ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 31 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

24 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM1 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von HAND-KISS MRSA-KISS OP-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen SANA-Surveillance-Programm HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:

25 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Es existiert eine schriftlich fixierte Verfahrensanweisung. Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Der Umgang mit mündlichen Beschwerden ist in der angesprochenen Verfahrensanweisung geregelt. Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Der Umgang mit schriftlichen Beschwerden ist in der angesprochenen Verfahrensanweisung geregelt. Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die BeschwerdeführerInNen sind in der angesprochenen Verfahrensanweisung definiert. Es liegt eine schriftliche Bestellung sowie eine schriftliche Verantwortungsbeschreibung für die Stelle des Beschwerdemanagement-Beauftragten vor. URL zum Bericht: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Auf Wunsch werden Beschwerden auch anonym bearbeitet. e-meinung-istuns-wichtig.html Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja In der Klinik wird eine permanente Patientenbefragung durchgeführt. Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Die letzte strukturierte Einweiserbefragung fand im Jahre 214 statt. Im Jahr 216 wurden die Einweiser gezielt und individuell in einem persönlichen Gespräch durch einen externen Berater der Klinik befragt. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl):

26 Gabriele Grellner Assistent der Geschäftsführung A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Nein AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Ja Nierenversagen (Dialyse) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Nein Die Planungsphase zum Bau eines MRTs war Ende 215 abgeschlossen. Im Frühjahr 216 fand dann planmäßig die Inbetriebnahme des MRTs statt. AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Nein Früh- und Neugeborenen positivem Beatmungsdruck AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

27 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin] Fachabteilungsschlüssel: 1 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Langer Berg 12, Pegnitz Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Peter Ganß Chefarzt Innere Medizin 9241 / / peter.ganss@sana.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin Kommentar / Erläuterung VI1 VI2 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

28 VI3 VI4 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI6 VI7 VI8 VI9 VI1 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 VI13 VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 VI17 VI18 VI19 VI2 VI24 VI29 VI3 VI31 VI33 VI35 VI43 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Endoskopie Chronisch entzündliche Darmerkrankungen B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt

29 B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl: 33 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I5 268 Herzinsuffizienz I2 189 Angina pectoris R Synkope und Kollaps A9 158 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs J Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J44 86 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I11 81 Hypertensive Herzkrankheit K29 73 Gastritis und Duodenitis I48 68 Vorhofflimmern und Vorhofflattern I21 62 Akuter Myokardinfarkt I1 52 Essentielle (primäre) Hypertonie E11 51 Diabetes mellitus, Typ 2 F1 43 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol K57 42 Divertikulose des Darmes E86 39 Volumenmangel N39 39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems I25 36 Chronische ischämische Herzkrankheit J2 33 Akute Bronchitis K59 33 Sonstige funktionelle Darmstörungen K92 3 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems G4 29 Epilepsie R42 29 Schwindel und Taumel A41 28 Sonstige Sepsis K21 28 Gastroösophageale Refluxkrankheit I26 27 Lungenembolie I47 27 Paroxysmale Tachykardie N2 27 Nieren- und Ureterstein I7 25 Atherosklerose I8 25 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis

30 R1 25 Bauch- und Beckenschmerzen K85 24 Akute Pankreatitis G45 23 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome D5 22 Eisenmangelanämie T78 22 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert H81 21 Störungen der Vestibularfunktion I63 2 Hirninfarkt K26 2 Ulcus duodeni K83 2 Sonstige Krankheiten der Gallenwege K8 19 Cholelithiasis A4 18 Sonstige bakterielle Darminfektionen K64 18 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose K22 16 Sonstige Krankheiten des Ösophagus K74 16 Fibrose und Zirrhose der Leber I49 15 Sonstige kardiale Arrhythmien R52 15 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert J69 14 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen N1 14 Akute tubulointerstitielle Nephritis C16 13 Bösartige Neubildung des Magens F45 13 Somatoforme Störungen K25 13 Ulcus ventriculi R63 13 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen T75 12 Schäden durch sonstige äußere Ursachen K5 11 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] K52 11 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K63 11 Sonstige Krankheiten des Darmes T85 11 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate B34 1 Viruskrankheit nicht näher bezeichneter Lokalisation I33 1 Akute und subakute Endokarditis M54 1 Rückenschmerzen R 1 Störungen des Herzschlages T82 1 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen A8 9 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen A46 9 Erysipel [Wundrose] D64 9 Sonstige Anämien E1 9 Diabetes mellitus, Typ 1 R4 9 Blutung aus den Atemwegen R11 9 Übelkeit und Erbrechen D46 8 Myelodysplastische Syndrome I44 8 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock