Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz

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1 Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Indexed in Medline, SCIE and SCOPUS Elektronischer Sonderdruck für P.H. Höger Ein Service von Springer Medizin Bundesgesundheitsbl : DOI /s x zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors Dermatologische Probleme bei Kindern mit Adipositas

2 Bundesgesundheitsbl : DOI /s x Online publiziert: 27. März 2013 Abteilung Pädiatrische Dermatologie, Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg Dermatologische Probleme bei Kindern mit Adipositas Adipositas ist in der westlichen Gesellschaft ein medizinisches Problem, dessen Bedeutung in den letzten 3 Jahrzehnten stark zugenommen hat und das nun vermehrt auch Kinder betrifft [1]. Der Einfluss von Adipositas auf das kardiovaskuläre System, auf die Entstehung von Hyperinsulinämie mit daraus resultierendem Typ-2-Diabetes-mellitus und auf die Karzinomentstehung sowie ihre Folgen auf diverse andere Organe wurden intensiv untersucht [2]. Den möglichen Folgen von Adipositas auf die Haut wurde bisher weniger Aufmerksamkeit zuteil. In den letzten Jahren wurde jedoch das Auftreten der Pseudoacanthosis nigricans auf der Haut als möglicher Frühindikator für eine Hyper insulinämie [3] beschrieben und der pathogenetische Zusammenhang zwischen Psoriasis und Adipositas in verschiedenen Studien belegt. Der Einfluss der Adipositas auf die Haut beginnt mit Veränderungen physiologischer Prozesse und einer Verschlechterung der Hautbarriere. Typische Hautveränderungen sind die Pseudoacanthosis nigricans, Fibroma pendulans, Striae cutis distensae durch Überdehnung der Haut, plantare Hyperkeratosen und ein erhöhtes Risiko für Hautinfektionen. Alle diese Dermatosen können bereits im Kindesalter beobachtet werden, und ihr Auftreten korreliert mit dem Schweregrad der Adipositas. Bereits bestehende Haut erkrankungen wie Lymphödeme und die Psoriasis werden durch eine Adipositas verschlechtert [4, 5, 6]. Die Hautveränderungen resultieren bei Adipösen teils aus der Hyperinsulinämie, teils sind sie mechanisch oder inflammatorisch bedingt, ohne dass eine infektiöse Ursache vorliegt (. Tab. 1). Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die physiologischen Funktionen des Fettgewebes und über die häufigsten dermatologischen Krankheitsbilder, die Folge einer Adipositas sein können bzw. von ihr ungünstig beeinflusst werden. Adipositas und Hautphysiologie Adipositas ist mit einer Anzahl von Veränderungen der Hautbarriere assoziiert. Loffler, Aramaki und Effendy konnten eine Korrelation zwischen der Höhe des Body-Mass-Index (BMI) und epidermalen Funktionen nachweisen. So zeigen adipöse Patienten im Vergleich zu Kontrollpatienten einen erhöhten transepidermalen Wasserverlust, der mit vermehrten Erythemen einhergeht [7]. Nino et al. konnten bei adipösen Kindern im Alter zwischen 11 und 15 Jahren ebenfalls einen signifikant erhöhten transepidermalen Wasserverlust der Haut nachweisen. Adipöse Patienten haben dickere Hautfalten, überhitzen leichter und schwitzen vermehrt [8]. Adipositas und Funktionen des Fettgewebes Bei Erwachsenen besteht das subkutane Fettgewebe fast vollständig aus dem sog. weißen Fettgewebe ( white adipose tissue, WAT), das unterschiedliche Funktionen erfüllt. Bei Adipösen kann es einen hohen Anteil des Körpergewichtes ausmachen, was zu einer vermehrten Insulinausschüttung sowie einem erhöhten Nüchtern insulinspiegel führt und mit einer langfristig erhöhten Gefahr für die Ausprägung eines Diabetes mellitus Typ II einhergeht [4]. Das subkutane WAT produziert eine Vielzahl von Hormonen, Zy- Tab. 1 Hauterkrankungen bei Adipositas. (Mod. nach Yosipovitch et al. [12]) Insulinresistenz Mechanisch bedingt Entzündlich (infektionsbedingt) Entzündlich (nicht infektionsbedingt) Pseudoacanthosis nigricans Fibroma pendulans Keratosis pilaris Hirsutismus (bei Hyperandrogenismus) Plantare Hyperkeratose Striae cutis distensae Lymphödeme (Unterschenkel) Chronisch venöse Insuffizienz Intertrigo Candidose nichtintertriginöser Areale Dermatophytose (an allen Körperstellen möglich) Erysipel Follikulitis Nekrotisierende Fasziitis Acne inversa (Hidradenitis suppurativa) Psoriasis vulgaris Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

3 Abb. 1 8 Pseudoacanthosis nigricans im Nacken bis zum Hals reichend bei einem 14-jährigen Mädchen türkischer Abstammung mit Adipositas und Verdacht auf ein polyzystisches ovarielles Syndrom Abb. 2 8 Pseudoacanthosis nigricans mit Striae cutis distensae in der Ellenbeuge des gleichen Mädchens wie in Abb. 1. Die Striae sind bereits älter und haben sich aufgehellt Abb. 3 8 Beispiel frischer Striae cutis distensae im erythematösem Stadium bei einem 14-jährigen Jungen tokinen und parakrinen Transmittern [10]. Darunter sind u. a. Leptin, Tumornekrosefaktor-α, Interleukin-1 und -6, Adiponektin, Resistin, Visfatin, Plasminogenactivator-Inhibitor, Androgene und Fettsäuren. Das WAT agiert außerdem als Reservoir für funktionelle Mastzellvorläufer [11]. Die mit Adipositas einhergehende Hyperinsulinämie erhöht die Produktion von Androgenen im WAT und in den Ovarien und reduziert den Serumspiegel des zirkulierenden Sexualhormon-bindenden Proteins (SHBG), was wiederum die Konzentration des freien Testosterons erhöht und zu damit assoziierten Hautveränderungen führen kann (s. unten). Anders als beim Erwachsenen findet sich bei Säuglingen auch noch das sog. braune Fettgewebe (vor allem am Hals und der Brust). Es hat andere Funktionen als das WAT, die ebenfalls Gegenstand der derzeitigen Forschung sind. Hauterkrankungen bei Adipositas Pseudoacanthosis nigricans Die Pseudoacanthosis nigricans ist die häufigste pathologische Hautveränderung bei Adipositas. Sie erscheint symmetrisch als samtartige, hyperpigmentierte Plaques. Diese sind meistens in den Achselhöhlen, den Leisten und im Nacken (. Abb. 1) lokalisiert, können aber auch in den Ellenbeugen (. Abb. 2), über den Handgelenken, Fingerknöcheln und im Gesicht auftreten. An diesen Arealen treten häufig auch Fibromata pendulantes (weiche, meist gestielte Fibrome) auf. Die betroffene Haut erscheint durch eine Verdickung (Akanthose und Papillomatose) der Epidermis dunkler, wie hyperpigmentiert. Diese epidermale Hyperproliferation ist häufig mit einer Hyperinsulinämie und Insulinresistenz assoziiert [12]. Hud et al. konnten zeigen, dass 74% aller übergewichtigen Patienten eine Acanthosis und zugleich erhöhte Insulinspiegel zeigen. [13]. Auch bei übergewichtigen Kindern tritt die Pseudoacanthosis nigricans im Zusammenhang mit einer Insulinresistenz auf [14]. Fibroma pendulans Fibromata pendulantes sind weiche, braune, meist gestielte Hautanhängsel, die bevorzugt im Nacken, den Axillen und Leisten sowie submammär auftreten. In zwei Studien mit jeweils 156 erwachsenen Patienten wurde gezeigt, dass die Zahl und Größe dieser Fibrome mit dem Grad der Adipositasausprägung korrelieren [15] und bei 36% der adipösen Erwachsenen vorhanden sind [15]. In einer Studie mit 40 adipösen Kindern (Alter: 8 bis 15 Jahre) traten bei 40% der Kinder, deren Gewicht auf oder über der 95. Perzentile lag, Fibromata pendulantes auf, aber nur bei 2,5% derjenigen unterhalb der 85. Gewichtsperzentile [8]. Striae cutis distensae Bei den Striae cutis distensae handelt es sich um Dehnungsstreifen, die als lineäre, atrophe Plaques erscheinen und durch Zugkräfte entstehen (. Abb. 3). Sie finden sich am häufigsten im Brustbereich, am Gesäß sowie im Bereich des Abdomens und der Oberschenkel. Initial sind die Striae erythematös, dann violett und schließlich weißlich. Ihre Entstehung wird von individuellen genetischen, mechanischen und hormonellen Faktoren beeinflusst. Striae können zudem auch in der Schwangerschaft, beim Cush ing-syndrom und unter Kortikosteroidgabe auftreten. Bei sehr adipösen Kindern finden sich Striae in 32 40% der Fälle [8, 16, 17]. Bei 540 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

4 Zusammenfassung Abstract Kindern unterhalb der 85. Gewichtsperzentile wurden Striae hingegen nur bei 22% der Patienten beobachtet. Ihr Auftreten korreliert ferner mit dem Lebensalter und der Dauer der Adipositas [17]. Die Behandlung von Striae ist schwierig. Es kommt zu keiner spontanen Rückbildung, und Cremes sind wirkungslos. Plantare Hyperkeratose Die plantare Hyperkeratose wurde erstmals 1999 von Garcia Hidalgo beschrieben. Diese Verdickung der Oberhaut tritt an der Ferse auf und entsteht durch den gewichtsbedingt vermehrten Druck auf die Füße. Bei Kindern wird die plantare Hyperkeratose erst ab einem BMI oberhalb der 95. Perzentile beobachtet [8]. Therapie der Wahl ist die Gewichtsreduktion. Hyperandrogenämie und Hirsutismus Die mit Adipositas assoziierte Hyperinsulinämie führt auch in Abwesenheit bzw. vor Manifestation eines Diabetes mellitus zu einer gesteigerten Produktion von Androgenen und sie reduziert den Plasmaspiegel des zirkulierenden Sexualhormon-bindenden Proteins (SHBG). Beides ist wahrscheinlich für die Entstehung von Akne, Hirsutismus, androgenetischer Alopezie (bei beiden Geschlechtern) und des Syndroms polyzystischer Ovarien von maßgeblicher Bedeutung [4]. Die Anatomie der Talgdrüse ist bei Übergewichtigen hingegen nicht verändert. Bundesgesundheitsbl : DOI /s x Dermatologische Probleme bei Kindern mit Adipositas Skin diseases associated with obesity in children Zusammenfassung Während die Folgen von Adipositas für das Herz-Kreislauf-System sowie ihr Einfluss auf die Diabetes- und Karzinomentstehung in den letzten Jahren intensiv untersucht wurden, wurde ihren möglichen Auswirkungen auf die Haut wenig Aufmerksamkeit zuteil. Adipositas verändert jedoch die Hautbarriere, beeinflusst die Tätigkeit von Talgdrüsen, den Lymph- und venösen Blutfluss, kann Hauterkrankungen hervorrufen bzw. bestehende verschlechtern. Typische Hauterscheinungen bei Adipositas sind die Pseudoacanthosis nigricans, Fibroma pendulans und Striae cutis distensae (Dehnungsstreifen). Weitere Hautveränderungen resultieren bei heranwachsenden Mädchen und Frauen aus einer mit der Adipositas assoziierten sekundären Hyper androgenämie (Überproduktion männlicher Geschlechtshormone), die z. B. Acne vulgaris, Hirsutismus (übermäßigen Haarwuchs) und androgenetische Alopezie (durch Androgene hervorgerufener Haarausfall) begünstigt. Zwischen Adipositas und Psoriasis (Schuppenflechte) besteht ein pathogenetischer Zusammenhang: Durch die Freisetzung proentzündlicher Faktoren aus dem Fettgewebe wird die Psoriasis verschlechtert; es liegt eine Assoziation zwischen dem Schweregrad der Schuppenflechte und dem Body-Mass-Index (BMI) vor. Fettleibigkeit begünstigt außerdem das Auftreten von Hautinfektionen wie superinfizierte Intertrigo, von bakteriellen Infektionen sowie von Lymphödemen. Schlüsselwörter Hauterkrankungen Pseudoacanthosis nigricans Fibroma pendulans Plantare Hyperkeratose Psoriasis Abstract While the impact of obesity on diabetes, cardiovascular disease and carcinoma development has been studied extensively, only little attention has been paid to its influence on the skin. Obesity alters the skin barrier, can induce skin manifestations, and worsens existing skin diseases like psoriasis. Cutaneous manifestations of obesity may be pseudoacanthosis nigricans, fibroma pendulans (skin tags, fibroepithelial polyps) and striae distensae. Obesity is also associated with hyperandrogenism in women and girls, promoting acne vulgaris, hirsutism, and androgenetic alopecia. In addition, there is a pathogenic association between obesity and psoriasis: the release of pro-inflammatory factors from fat tissue results in the worsening of psoriasis; an association between the severity of psoriasis and the body mass index has been shown. Obesity promotes skin infections like erysipelas and intertrigo. Keywords Skin diseases Pseudoacanthosis nigricans Fibroma pendulans Plantar hyperkeratosis Psoriasis Bakterielle Infektionen Bei adipösen Patienten treten gehäuft bakterielle und mykologische Infektionen auf. Dies liegt einerseits an den physikalischen Effekten dickerer Hautfalten, die zu einem feuchten, überwärmten Hautklima führen, aber auch an möglichen immunologischen Veränderungen. Bakterielle Infektionen finden sich verstärkt bei adipösen Patienten mit Insulinresistenz und Diabetes mellitus. Zu den harmlosen bakteriellen Infektionen gehören Follikulitiden und Furunkel. Aber auch Erysipele treten bei adipösen Patienten mit und ohne Lymphödem gehäuft auf [19]. Hingegen ist die nekrotisierende Fasziitis eine lebensgefährliche gangränöse Infektion des subkutanen Fettgewebes und der Faszien mit Destruktion des Gewebes (Nekrose der Haut, Unterhaut und der Muskelfaszie) und hoher Mortalität. Gallup et al. konnten zeigen, dass 88% der mit nekrotisierender Fasziitis hospitalisierten Patienten adipös waren [29]. Neben der Fettleibigkeit gehören noch ein erhöhter Bluthochdruck, höheres Alter und Diabetes mellitus zu den Risikofaktoren für eine nekrotisierende Fasziitis. Intertriginöse Dermatitis (Intertrigo) Bei der Intertrigo handelt es sich um eine in den Hautfalten durch Friktion, Wärme und Feuchtigkeit entstehende Mazeration. Das feuchtwarme Milieu begünstigt die Entstehung von Superinfektionen mit Candida albicans, seltener mit Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, gramnegative Species) oder mit Dermatophyten. Diese Infektionsneigung wird bei adipösen diabetischen Patienten durch einen im Vergleich zu Normalgewichtigen erhöhten ph-wert der inguinalen Hautregion begünstigt, [18]. Auch Onychomykosen kommen bei Adipösen gehäuft vor [12]. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

5 Psoriasis Die Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) ist eine genetisch bedingte, chronisch entzündliche Hauterkrankung, die mit einer Prävalenz von 2 3% sehr häufig ist. Sie ist mit dem metabolischen Syndrom Adipositas, Hyperlipidämie, Insulinresistenz, Bluthochdruck und daraus folgenden kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert [21]. Die Assozia tion mit Adipositas, Hyperlipidämie, Insulinresistenz und Bluthochdruck wird bereits bei der juvenilen Psoriasis beobachtet, während ein manifester Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen hier erst ab dem 40. Lebensjahr zum Tragen kommen [22, 23]. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass Fettleibigkeit bei Psoriasispatienten gehäuft auftritt. Diskutiert wird, ob die Adipositas eine Ursache oder eine Folge der Psoriasis ist. Es konnte epidemiologisch nachgewiesen werden, dass die Inzidenz der Psoriasis mit zunehmendem Übergewicht zunimmt [24] und die Schwere der Erkrankung mit dem BMI korreliert [25]. Vom weißen subkutanen Fettgewebe werden Adiponektine, wie z. B. Leptin, gebildet. Der Adiponektinspiegel ist bei Psoriasispatienten erhöht. Adiponektine haben entzündungsfördernde Eigenschaften, die für die Manifestation und den Verlauf der Psoriasis von Bedeutung sein könnten [26]. Ernährungsfaktoren beeinflussen das Krankheitsbild in vielfältiger Weise [27]. So wurde bei 42 Patienten mit einer Psoriasis, die eine energie reduzierte Diät über 4 Wochen durchführten im Vergleich zu Patienten, die Normalkost erhielten eine Verbesserung der Hautsymptome beobachtet [28]. Ähnliche Ergebnisse zeigte eine Studie, in der sich Psoriasis patienten einer Fastenkur mit anschließender vegetarischer Ernährung unterzogen. Eine Hypothese ist, dass eine hypokalorische Diät die Zufuhr von Arachidonsäure und proinflammatorischer Zytokine reduziert, sodass weniger Leukotrien B gebildet wird. Der beobachtete positive Effekt kann jedoch auch auf die BMI-Reduktion zurückzuführen sein, da sich signifikante Besserung der Hautsymp tome auch nach bariatrischen Operationen zeigen [29]. Die Adipositas spielt auch bei der Therapie der Psoriasis eine Rolle: Adipöse Patienten sprechen schlechter auf Biologicals (Adalimumab, Infliximab, Etanercept) an; allerdings verbessert sich die Ansprechrate nach einer Reduktion des BMI [25]. Korrespondenzadresse Prof. Dr. P.H. Höger Abteilung Pädiatrische Dermatologie, Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Liliencronstr. 130, Hamburg hoeger@kkh-wilhelmstift.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Waters E, Silva-Sanigorski A de, Hall BJ et al (2011) Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 7:CD Pi-Sunyer FX (2002) The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity. 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