Alles neu in 2017 DRG-Kalkulation 2.0

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1 Dr. Christian Jaeger, Michael Draheim Alles neu in 2017 DRG-Kalkulation 2.0 Mit dem Krankenhausstrukturgesetz hat der Gesetzgeber zum ersten Mal seit der Einführung des DRG-Systems als verbindliches Abrechnungssystem somatischer stationärer Leistungen im Jahr 2004 in dessen Weiterentwicklung regelnd eingegriffen. Das KHSG enthält Regelungen, mit denen vermeintlichen Fehlsteuerungen des DRG-Systems entgegengewirkt werden soll: die Anpassung der Bewertungsrelationen in Bezug auf die Sachkosten, die Absenkung oder fallzahlabhängige Abstufung von Bewertungsrelationen sowie die Erhöhung der Repräsentativität der Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe. Der Gesetzgeber hatte den Selbstverwaltungspartnern einen engen Zeitrahmen zur Umsetzung seiner Vorgaben gesetzt. Inzwischen konnten die entsprechenden Vereinbarungen für das G-DRG-System 2017 abgeschlossen werden. Im Folgenden wird noch einmal zu diesen drei Regelungsbereichen auf die Intention des Gesetzgebers, den Verhandlungsverlauf zwischen den Selbstverwaltungspartnern und das Zustandekommen der Ergebnisse eingegangen. Bisher erfolgte die Kalkulation des jährlichen G-DRG-Katalogs nach den ursprünglichen Vorgaben der Selbstverwaltungspartner weitgehend autonom durch das InEK. Die Höhe der Bewertungsrelationen in den einzelnen DRGs ergab sich hierbei aus den mittleren Kosten der um Verweildauerausreißer bereinigten Fälle, wie sie von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern an das InEK übermittelt wurden. Diesen Istkostenansatz schrieben die Selbstverwaltungspartner in ihrer Vereinbarung über die Einführung des neuen Entgeltsys tems im Jahr 2000 fest. Damit sollte erreicht werden, dass über die DRGs die einzelnen Krankenhausfälle im Verhältnis ihres durchschnittlichen Ressourcenaufwandes vergütet werden und dadurch eine leistungsgerechte Verteilung der für den stationären somatischen Versorgungsbereich zur Verfügung stehenden Finanzmittel erfolgt. Das sich ausdifferenzierende System von klassifikatorischen Abbildungen stationärer Behandlungsformen und deren Bewertung galt als Garant für die Erreichung des Ziels einer den Versorgungserfordernissen folgenden Generierung von Erlösen auf Seiten der Krankenhäuser. Das KHSG ist Ausdruck des Zweifels des Gesetzgebers, dass die ursprünglichen Erwartungen an die Steuerungswirkungen des DRG-Systems sich in der gewünschten Weise erfüllt haben. Die politischen Akteure standen unter dem Einfluss einer öffentlich geführten Diskussion über durch das Vergütungssystem ausgelöste Fehlanreize zu medizinisch nicht erklärbaren Fallzahlsteigerungen und der Wahl von Therapien nach monetären Gesichtspunkten. Obwohl auch ein von den Selbstverwaltungspartnern auf Geheiß des Gesetzgebers beauftragtes Gutachten keine Aufklärung darüber bringen konnte, ob tatsächlich Fälle über das medizinisch notwendige Maß hinaus erbracht wurden, wurden mit dem KHSG Regelungen eingeführt, mit denen durch Eingriffe in die Kalkulation vermeintlichen Fehlsteuerungen des DRG-Systems entgegengewirkt werden soll. Anpassung der Bewertungsrelationen in Bezug auf Sachkosten Während die Kalkulationsmethodik des DRG-Systems gemäß dem Istkostenansatz sich auf die gesamten durchschnittlichen Fallkosten der einzelnen Behandlungsformen bezieht und daraus die Bewertungsrelationen ableitet, betrifft die durch das KHSG eingeführte Regelung zu den Sachkosten die Relation zwischen einzelnen Kostenanteilen innerhalb der Fälle. Es wird ein Missverhältnis zwischen den Sach- und Personalkostenanteilen in der Vergütung zuungunsten der letzteren gesehen, welches zu Fehlanreizen in Bezug auf die Leistungserbringung führen könne. Obwohl die Personal- als auch die Sachkostenanteile der Fallpauschalen die durchschnittlich ermittelten Istkosten aus den Kalkulationsergebnissen der Krankenhäuser widerspiegeln, kann es nach Auffassung des Gesetzgebers zu Übervergütungen von Sachkostenanteilen kommen, wenn es durch die sogenannte Kalkulationslücke, die zeitliche Differenz von zwei Jahren zwischen dem Anwendungsjahr eines DRG- Systems und den ihm zugrunde liegenden Kostendaten der Krankenhäuser zu Verschiebungen zwischen der Höhe der ursprünglichen Kostenanteile kommt. In diesem Zeitraum können sich die Kostenanteile innerhalb einer kalkulierten Fallpauschale unterschiedlich entwickelt haben. Während die Personalkosten aufgrund der Tarifentwicklung derzeit generell steigen, kann es bei einzelnen Sachmitteln auch zu Preissenkungen kommen. Zum Beispiel verzeichnen teure Medikalprodukte nach ihrer innovativen Einführung in den folgenden Jahren oft einen Preisverfall. In die Entwicklung der Landesbasisfallwerte als einheitliche Preisfaktoren fließen im Rahmen der gesetzlichen Restriktionen aber nur die allgemeinen Kostenentwicklungen ohne Differenzierungen ein. Bei bestimmten sachkostenlastigen DRGs könnten sich daraus ungerechtfertigte Erlösvorteile ergeben, die Fehlanreize zur verstärkten Erbringung dieser Leistungen zu Lasten von personalkostenintensiven Behandlungen auslösen könnten. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen solche Fehlanreize jährlich analysiert werden und diesen durch geeignete Korrekturen überbewerteter Sachkos

2 tenanteile entgegengewirkt werden. Insgesamt soll dies für den Krankenhausbereich ausgabenneutral erfolgen, Abwertungen bei den Sachkostenanteilen sollen durch korrespondierende Aufwertungen der Personalkostenanteile von DRGs ausgeglichen werden. Das InEK sollte als Grundlage einer Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner, die bis zum 30. Juni 2016 zu schließen war, ein Konzept vorlegen. Dieses wurde den Selbstverwaltungspartnern frühzeitig zur Kenntnis gegeben. Im Gegensatz zum Gesetzestext und seiner amtlichen Begründung bezog sich dieses Konzept nicht auf eine Preisentwicklung einzelner Sachmittel und analysierte daraus sich ergebende mögliche Fehlanreize, sondern sah eine pauschale Abwertung des gesamten Sachkos tenbereichs aller DRGs gegenüber den Personalkosten vor. Den Ausgangspunkt dazu bildet die Kostenmatrix der Kalkulation, in der die Fallkosten in nach Kostenstellen- und Kostenartengruppen gebildeten Modulen aufgeteilt werden, wobei drei Kos tenartengruppen Personalkosten und fünf Sachkosten enthalten. Darüber hinaus gibt es noch zwei Kostenartengruppen für Infrastrukturkosten, in denen Personal- und Sachkosten in nicht isolierbarer Form enthalten sind. Die Abwertung der Sachkosten erfolgt dadurch, dass alle Sachkostenartengruppen abweichend von dem bisherigen Verfahren durch eine eigene erhöhte Bezugsgröße geteilt werden. Durch die Division mit der Bezugsgröße werden aus den Kostendaten nach Erstellung des neuen Klassifikationsschemas des G-DRG-Kataloges die dimensionslosen Relativgewichte gebildet. Dabei wird die Höhe der Bezugsgröße so gewählt, dass in Bezug auf die Falldaten aller Krankenhäuser nach 21 KHEntgG des jeweiligen Datenjahres keine Veränderung des bundesweiten Casemixes durch den Wechsel auf die neue Version eines G-DRG-Katalogs erfolgt. Das Konzept des InEK zur Sachkostenanpassung sieht vor, dass die Sachkostenbestandteile in allen Fallgruppen nicht durch die Bezugsgröße, sondern durch den bundesdurchschnittlichen Basisfallwert im Jahr der Katalogerstellung dividiert werden und im Ausgleich die Personal- und Infrastrukturkosten durch Division mit einer niedrigeren Bezugsgröße entsprechend aufgewertet werden. Im Ergebnis gleichen sich dadurch die Abwertung der Sachkosten und die Aufwertung der Personal- und Infrastrukturkosten aus, sodass der bundesweite effektive Casemix nicht verändert wird und damit die Ausgabenneutralität gewahrt bleibt. Das InEK demonstrierte diese Vorgehensweise anhand eines Beispiels, die Vergütung des Implantats in den DRGs für die komplexen minimalinvasiven Operationen an Herzklappen. Bei isolierter Betrachtung des Implantats wird dieses gegenüber seinem tatsächlichen Preis dadurch übervergütet, dass seine anhand der Falldaten ermittelten Kosten bei der Ermittlung des Relativgewichts durch die Bezugsgröße geteilt wird, dieses Relativgewicht aber im Jahr der Anwendung des DRG-Systems mit einem höheren Landesbasisfallwert abgerechnet wird. Diese Differenz zwischen Bezugsgröße als Divisor und Landesbasisfallwert als Multiplikator wird vom InEK als durch letzteren bewirkte Hebelwirkung bezeichnet. Durch die Ersetzung der Bezugsgröße durch den einheitlichen Basisfallwert als Divisor für die Kosten wird dieser an den Multiplikator angeglichen, wobei aus Gründen der Terminierung der jährlichen Veröffentlichung des G-DRG-Katalogs der einheitliche Basisfallwert noch nicht um den für das Anwendungsjahr maßgeblichen Veränderungswert erhöht wurde. In Bezug auf dieses Beispiel erscheint das Konzept des InEK zunächst einleuchtend. In diesem Fall dominieren die Kosten des Implantats fast vollständig die Sachkosten, sodass ein Vergleich zwischen Beschaffungskosten und erzieltem Erlös angebracht erscheint. Das Konzept des InEK geht aber über die Analyse von DRGs mit hochpreisigen Sachgütern, die als Einzelkos ten mit einer Fallpauschale notwendig verbunden und anhand der Kostendaten identifizierbar sind, hinaus und bezieht alle Sachkosten, unabhängig davon, ob sie direkt oder über Verteilungsschlüssel den Fällen zugerechnet werden, in eine pauschale Abwertung ein. Dabei werden auch DRGs betroffen, bei denen der Sachkostenanteil zwischen den einzelnen in ihnen zusammengefassten Behandlungsformen deutlich variiert. Die Anwendung des InEK-Konzeptes in seiner ursprünglichen Form hätte eine pauschale Abwertung aller Sachkosten um ca. 12 % zur Folge gehabt mit einer gleichzeitigen Aufwertung der Personal- und Infrastrukturkosten, sodass je nach ihrem Sachkostenanteil die Relativgewichte der einzelnen DRGs erhöht oder abgesenkt worden wären. Das InEK legte dar, dass der Großteil der Krankenhäuser von der Umschichtung von Sachkosten zu den Personalkosten in den Bewertungsrelationen von DRGs begünstigt würde. Andererseits hätten andere Krankenhäuser aufgrund ihrer Leistungsstruktur deutliche Erlösminderungen hinnehmen müssen, ohne dass deshalb bei diesen bisher insgesamt von einer systematischen Übervergütung ihrer Fälle und daraus folgenden Fehlanreizen ausgegangen werden konnte. Deshalb konnte die DKG einer Anwendung des InEK-Konzepts in unveränderter Form nicht zustimmen. Der GKV-Spitzenverband stellte jedoch auf Grundlage des unveränderten InEK-Konzepts einen Antrag zu seiner Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle. Die DKG setzte dem in ihrem Gegenantrag ein eigenes Konzept zur Sachkostenanpassung entgegen, in dem nur in den DRGs mit einem hohen Sachkostenanteil bei Implantaten, wenn sich bei diesen eine relevante Kostenreduktion zwischen zwei Datenjahren ergab, eine mindernde Korrektur der Bewertungsrelationen erfolgen würde. Damit war nach Auffassung der DKG dem gesetzlichen Auftrag, der eine jährliche Analyse von Übervergütungen von Sachkostenanteilen vorsieht, Rechnung getragen, welches der pauschale Ansatz des InEK vermissen lässt. Zur Vermeidung einer Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle einigten sich die Selbstverwaltungspartner schließlich auf einen Kompromiss, nach dem das InEK-Konzept im Jahr 2017 nur in halber Höhe wirksam wird, das heißt, die Sachkosten werden nicht durch den einheitlichen Basisfallwert des Jahres 2016 dividiert, sondern

3 Tabelle 1: Effekt der Sachkostenanpassung auf den DRG-Katalog 2017 bei alter und neuer Berechnungsmethodik Rang DRG TOP-5-DRGs mit Zuwächsen Veränderung relativ 1 P66D M Neugeborenes, Aufnahmegewicht g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem 2 N62B M Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose 3 F73A M Synkope und Kollaps, Alter < 14 Jahre, ein Belegungstag 4 P67E M Neugeborener Säugling, Aufnahmegewicht > g ohne OR- Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag, ohne bestimmte Prozedur 5 O63Z M Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie 1,28 % 1,23 % 1,21 % 1,21 % 1,18 % Rang DRG TOP-5-DRGs mit Verlusten Veränderung relativ 1 D01B O Kochleaimplantation, unilateral 4,34 % 2 F02A O Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators (AICD), Zweioder Dreikammerstimulation 3 F98C O Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre, ohne sehr komplexen Eingriff 4 F95B O Interventioneller Septumverschluss, Alter > 18 Jahre 5 F02B O Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators (AICD), Einkammerstimulation * Eigene Berechnungen (Katalog alte Systematik/Neue Systematik) 4,11 % 4,03 % 3,82 % 3,80 % durch die um die hälftige Differenz zwischen ihr und dem einheitlichen Basisfallwert erhöhte Bezugsgröße. Dadurch werden die Sachkostenanteile in allen DRGs um 5,8 % abgesenkt und im Gegenzug die Kostenartengruppen für Personal- und Infrastrukturkosten um 1,31 % bei der Ermittlung der Relativgewichte aufgewertet. Im Vergleich zu einem nach der bisherigen Vorgehensweise berechneten Katalog ergeben sich für 2017 die in Tabelle 1 dargestellten größten positiven wie negativen Veränderungen. Für das Jahr 2018 wird der die Bezugsgröße erhöhende Differenzbetrag auf 60 % zum einheitlichen Basisfallwert festgelegt. Ab dem DRG-System 2019 wollen die Vertragspartner über die weitere Umsetzung des Konzepts erneut verhandeln. Absenkung oder Abstufung von Leistungen mit Anhaltspunkten für wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen Bereits mit der Einführung des pauschalierenden Vergütungssystems im 17b KHG wurde den Vertragsparteien auf der Bundesebene die Möglichkeit gegeben, die Relativgewichte von Leistungen bei auffälligen, wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen zu mindern. Ziel war die Entlastung der Landesbasisfallwerte um die absenkende Berücksichtigung von Leistungssteigerungen nach 10 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG. Allerdings hatten die Vertragsparteien auf der Bundesebene bislang von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht. Einer der wichtigsten Gründe hierfür war der normative Eingriff in die Gestaltung der Relativgewichte. Die Selbstverwaltungsparteien sahen sich bisher nicht in der Lage, empirisch gestützt sachgerechte und begründete Absenkungen vorzunehmen. Ein weiterer Grund war und ist, dass die DKG nach wie vor keine empirische Evidenz erkennt, die wirtschaftlich begründete Leis tungssteigerungen nachweisen würde. Mit dem durch das KHSG angepassten 17b Absatz 1 Satz 5 KHG wurden die Vertragsparteien auf Bundesebene nun verpflichtet, bis zum 31. Mai 2016 für Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben. Dies lässt sich unter anderem aus dem ungewöhnlichen Konstrukt ableiten, dass die Bundesschiedsstelle auch ohne Antrag und Anrufung durch eine Vertragspartei nach Fristablauf unmittelbar tätig wird. Darüber hinaus genügen zur Festlegung der Leistungen nach dem KHSG nunmehr schon Anhaltspunkte für eine wirtschaftlich begründete Leistungssteigerung. Das Erlösvolumen wird in Höhe der Kürzungen finanzierungsneutral im System auf alle anderen Leistungen umverteilt. Per Gesetz sind diese Leistungen vom Fixkostendegressionsabschlag nach 10 Absatz 13 KHEntgG ausgenommen, was insbesondere mit Blick auf eine Kürzungsakkumulation sachgerecht ist. Trotz vielfacher Behauptungen hinsichtlich wirtschaftlich begründeter Mengenentwicklungen in den Krankenhäusern war auch der GKV-Spitzenverband zunächst unschlüssig, wie er an diesen gesetzlichen Auftrag herangehen sollte. Erst im Rahmen des Schiedsstellenantrags wurden die DRG-Fallpauschalen durch ihn genannt. Insgesamt sollten 21 DRGs aus 6 Leistungsbereichen, darunter Implantationen von Defibrillatoren, operative und konservative Behandlungen der Wirbelsäule, Kniegelenks-OPs, Hüft-OPs und geplante Kaiserschnittentbindungen, abgesenkt werden. Die Absenkung der Leistungen sollte nach Antrag des GKV-SV in Anlehnung an das InEK-Konzept zur Anpassung der Sachkosten erfolgen. Dadurch wären die Bewertungsrelationen dieser 21 DRGs um insgesamt ca. 12 % (mit Sachkostenanpassung) abgewertet worden. Angesichts der eindeutigen Gesetzeslage und Positionierung der Unparteiischen in der Schiedsstelle sah sich die DKG ge

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5 Abbildung 1: Erlösentwicklung bei abgestuften Bewertungsrelationen* Fallzahl * Simulation der Erlöse bei Fallzahlveränderung. Alle Fälle wurden als Inlier betrachtet und mit dem Bundesbasisfallwert (3 376,11 ) berechnet. zwungen, über den vorgelegten Antrag zu verhandeln. Im Rahmen einer Kompromisslösung hatte sich die DKG grundsätzlich gesprächsbereit gezeigt, wenn bei einzelnen Leistungen medizinische Alternativen gegeben sind und betriebswirtschaftliche Skaleneffekte angenommen werden können. Ein Teil des wirtschaftlichen Vorteils bei hohen Fallzahlen könnte unter diesen Voraussetzungen gemindert und auf die übrigen Leistungen übertragen werden. So wurde ein Antrag eingereicht, wonach bei zwei Fallpauschalen mit überdurchschnittlicher Fallzahlentwicklung in den letzten zwei Jahren eine Abstufung aufgrund betriebswirtschaftlicher Vorteilseffekte im Rahmen einer befristeten Erprobungsregelung akzeptiert werden könne. Im Rahmen der Schiedsstellenverhandlung wurden im Ergebnis zwei Leistungsbereiche (acht Fallpauschalen) Behandlungen im Wirbelsäulenbereich und Operationen des Hüftgelenks festgelegt. Davon erfahren sechs DRGs eine Absenkung und zwei DRGs eine Abstufung. Die DKG hat sich vor der Schiedsstelle sowohl dafür eingesetzt, dass die Zahl der betroffenen Leistungen begrenzt wird, als auch die Höhe der Absenkung auf zunächst 50 % und in 2018 auf 60 % des vom GKV-SV beantragten Absenkungsvolumens reduziert wurde. Die Absenkung der Relativgewichte erfolgte somit analog zum Sachkostenkompromiss, in dem die um die hälftige Differenz zwischen Bezugsgröße und dem einheitlichen Basisfallwert erhöhte Bezugsgröße auf alle Kostenartengruppen angewendet wird. Im Ergebnis werden die betroffenen Leistungen nicht um 12 %, sondern nur um rund 6 % abgesenkt. Für die beiden DRGs, bei denen eine Abstufung zur Anwendung kommt, wird der Median zur Fallzahl des Datenjahres dieser DRGs über alle Krankenhäuser gebildet, die diese Leistungen erbringen. Krankenhäuser, die diese DRGs mit einer Fallzahl oberhalb des Medians erbringen, rechnen eine Fallpauschale mit einer abgesenkten Bewertungsrelation (gleiche Absenkung wie oben) von der ersten Leistung an ab. Dies kann vor allem bei Fallzahlen um den Median herum zu Erlössprüngen führen (vgl. Abbildung 1). Dies wäre zu vermeiden gewesen, wenn erst bei einer zusätzlichen Leistung über den Median die abgesenkte Bewertungsrelation zur Anwendung gelangt wäre. Zur Unterstützung im Abrechnungsgeschehen haben sich die Vertragsparteien auf eine Ergänzungsvereinbarung verständigt, die Details zur Abrechnung und zum Ausgleich der abgestuften Bewertungsrelationen regelt. Diese Ergänzungsvereinbarung kann auf der Homepage des InEK abgerufen werden. Erhöhung der Repräsentativität der Kalku lationsstichprobe Mit dem KHSG wird die Selbstverwaltung beauftragt, die Bewertungsrelationen des G-DRG-Katalogs auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern zu kalkulieren. Wie bei der Anpassung der Bewertungsrelationen in Bezug auf die Sachkosten soll das InEK einen Vorschlag erarbeiten, auf dessen Grundlage die Vertragsparteien ein praktikables Konzept bis zum 31. Dezember 2016 vereinbaren sollen. Die Vereinbarung soll auch eine Verpflichtung einzelner Krankenhäuser zur Teilnahme an der Kalkulation vorsehen. Mit dem Beginn der Einführung des G-DRG-Systems verständigten sich die Vertragsparteien auf eine auf freiwilliger Teilnahme von Krankenhäusern an der Datenlieferung basierenden Kalkulation der Bewertungsrelationen, da für die Ermittlung von Fallkostendaten ein hohen Anforderungen genügendes System der Kostenträgerrechnung im Krankenhaus vorhanden sein muss, welches nicht generell vorausgesetzt werden konnte. Die Qualität der Datengrundlage wurde vorrangig gegenüber einer wie auch immer gearteten Repräsentativität der teilnehmenden Krankenhäuser gesehen und letztere sollte kein Ausschlusskriterium gegenüber Krankenhäusern sein, die ihre Bereitschaft zur Mitwirkung an der Kalkulation erklärten. Die Freiwilligkeit der Teilnahme führte dazu, dass die Kalkulationsstichprobe nach bestimmten Strukturmerkmalen, wie insbesondere der Trägerschaft der Krankenhäuser, von der Grundgesamtheit in starkem Maße abweicht. Außerdem thematisierte das InEK in den letzten Jahren wiederholt Probleme bei der Kalkulation der Bewertungsrelationen in einzelnen Leistungsbereichen, bei denen eine statistisch auffällige Nichtteilnahme von Krankenhäusern zu verzeichnen ist. Auf beide Sachverhalte, die unterproportionale Vertretung von Krankenhäusern einzelner Trägergruppen und mit den höchsten Fallanteilen bei einzelnen Behandlungsformen, nimmt die Gesetzesbegründung explizit Bezug und vermutet eine zum Teil interessengebundene Abstinenz von einer Teilnahme an der Kalkulation. Der Gesetzgeber sieht darin die Gefahr von Fehlanreizen zu einer erlösorientierten Leistungsausdehnung, der durch eine repräsentativere Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe entgegengewirkt werden soll. Das InEK hat zur Umsetzung der Vorgaben des Gesetzgebers ein Konzept entwickelt, mit dem die Repräsentativität der Kalkulationsbasis schrittweise bezüglich Trägerschaft und der Vertretung von Hauptleistungserbringern in einzelnen Fallgruppen erhöht werden soll. Eine vollständige Revision des Auswahlverfahrens der Kalkulationsteilnehmer konnte nicht in Frage kommen, da dies den erreichten Qualitätsstandard der Datengrundlage gefährden würde, der durch die freiwillig und zum Teil langjährig teilnehmenden Krankenhäuser sichergestellt wird. Der beste

6 hende freiwillige Teilnehmerkreis sollte nur erweitert werden, und zwar so, dass mit einer möglichst begrenzten Zahl von zusätzlichen Teilnehmern eine deutliche Verbesserung der Repräsentativität in Hinblick auf die beiden Merkmale Trägerschaft und Vertretung der Hauptleistungserbringer in einzelnen DRGs erwartet werden kann. Das InEK hat diese Anforderungen in einen Auswahlalgorithmus übersetzt. Zunächst werden die Leistungsbereiche identifiziert, in denen in Bezug auf die Fallmenge in der Grundgesamtheit der Daten nach 21 KHEntgG die Vertretung der Hauptleistungserbringer in den Kalkulationsdaten die vorgegebenen Schwellenwerte unterschreiten. Ausgehend davon werden die Krankenhäuser aus dem Kreis der Nichtteilnehmer an der Kalkulation in eine Rangfolge gebracht, in der sie absteigend nach dem höchsten Beitrag, den ihre Fälle zur Anhebung des Anteils der Hauptleistungserbringer in möglichst vielen DRGs, in denen diese bisher unterhalb der Schwellenwerte vertreten waren, leisten können, eingeordnet werden. Zugleich sollen nur Krankenhäuser der unterproportional vertretenen Trägergruppen nach dem Grad ihrer Unterrepräsentanz ausgewählt werden. Dies sind insbesondere Krankenhäuser in privater und in geringerem Umfang auch freigemeinnütziger Trägerschaft; öffentliche Krankenhäuser werden nicht berücksichtigt. Das Auswahlverfahren anhand dieser Rangfolge wird mit einem Zufallsprozess kombiniert, indem aus einer abgegrenzten Anzahl von Krankenhäusern auf den vordersten Rangplätzen zufällig eines ausgewählt wird, danach die Rangliste neu berechnet wird und ein weiteres zufällig gezogen wird. Dieser Vorgang wird bis zum Erreichen einer vorgegebenen Zahl von neu in die Kalkulation aufzunehmenden Krankenhäusern wiederholt. Mit dieser Methodik hat das InEK ein Auswahlverfahren entwickelt, das den Vorstellungen des Gesetzgebers bezüglich eines praktikablen Konzepts zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation, wie sie neben dem Gesetzestext auch aus der Gesetzesbegründung hervorgeht, entgegenkommt. Dabei orientiert sich das Konzept des InEK bezüglich der Vertretung der Trägergruppen in der Kalkulationsauswahl an einem Verständnis von Repräsentativität, das diese als Strukturgleichheit bezüglich bestimmter Merkmale zwischen Stichprobe und Grundgesamtheit auffasst. Diese Interpretation, an der sich Quotenauswahlen orientieren, setzt eine hohe Korrelation zwischen dem vorgegebenen Strukturmerkmal und der eigentlich zu schätzenden Variablen voraus, welche oft nur auf Vermutungen beruht. In Bezug auf die Kalkulationsstichprobe besteht zudem die Besonderheit, dass sich die Repräsentativität nach Trägergruppen nur auf die Ebene der teilnehmenden Krankenhäuser bezieht. Wie sich dies auf die Verteilung der Fallkosten in jeder einzelnen DRG und der sich daraus ergebenden Höhe der Bewertungsrelationen auswirkt, kann nicht eingeschätzt werden. Das zweite in dem Vorschlag des InEK umgesetzte Konzept der Repräsentativität, die Vertretung der Hauptleistungserbringer in den DRG-bezogenen Falldaten, zielt auf eine Erhöhung der Stabilität der Kalkulationsergebnisse durch die Annahme, dass bei hohen Fallzahlen atypische Kostenwerte einen geringeren Einfluss auf die Ermittlung der Durchschnittskosten erhalten. Es muss jedoch dabei beachtet werden, dass keine zu hohe Dominanz von fallzahlstarken Krankenhäusern innerhalb einer DRG auftritt, wodurch insbesondere dann verzerrte Ergebnisse auftreten können, wenn die Fallkosten innerhalb dieser Krankenhäuser gegenüber der tatsächlichen Verteilung in der Grundgesamtheit relativ homogen ist. Allerdings ist der Schwellenwert für einen notwendigen Anteil der Hauptleistungserbringer in den Fallkostendaten einer DRG relativ niedrig gehalten. Die erstmalige Ziehung von Krankenhäusern nach dem Konzept des InEK erfolgte am 31. Oktober Krankenhäuser, die die freiwilligen Teilnehmer an der Kalkulation ergänzen sollen, wurden ausgewählt. In dem Losverfahren wurde jeweils aus den ersten 50 Krankenhäusern auf der ermittelten Rangliste ein Krankenhaus zufällig ausgewählt. Die Ziehung und die Liste der gezogenen Krankenhäuser werden auf der Internet-Seite des InEK dokumentiert. Ob mit diesen neu in die Kalkulationsstichprobe aufgenommenen Krankenhäusern sich die Datengrundlage in den Leistungsbereichen, in denen das InEK in den letzten Jahren Defizite benannt hat, entscheidend verbessert hat, müssen die folgenden Kalkulationsrunden zeigen. Eine erneute Ziehung von Kalkulationsteilnehmern ist nach drei Jahren vorgesehen. Da der Gesetzgeber den Vertragsparteien aufgegeben hat, eine Verpflichtung von Krankenhäusern zur Teilnahme an der Kalkulation vorzusehen und die Lieferung von uneingeschränkt verwertbaren Daten zu gewährleisten, war eine Vereinbarung obligat, in der auch Sanktionsregelungen bei Nichterfüllung der Verpflichtung vorgesehen sind. Allerdings werden die Anforderungen an die Qualität der Datenlieferung der verpflichteten Krankenhäuser zunächst niedrig gehalten. Die Abschlagszahlungen wegen nicht übermittelter oder verwendbarer Daten greifen in voller Höhe erst im fünften Jahr der verpflichtenden Lieferung. Für das erste Datenjahr 2016 muss ein ausgewähltes Krankenhaus nur allgemein verfügbare Strukturdaten und Auswertungen aus der Buchhaltung melden und erhält dafür die Grundvergütung für eine Kalkulationsteilnahme in Höhe von Fazit Mit den beschriebenen Eingriffen in das Kalkulationsverfahren des G-DRG-Systems ist eine partielle Abkehr von der uneingeschränkten Anwendung des Istkostenansatzes verbunden, die der Gesetzgeber offensichtlich als Grund für Fehlanreize ansieht, ohne dass eine ausreichende Evidenz dafür vorhanden ist. Die Auswirkungen der einzelnen normativen Eingriffe sind offen und müssen in den kommenden Jahren analysiert werden. Anschrift der Verfasser Dr. Christian Jaeger/Michael Draheim, DKG, Dezernat Krankenhausfinanzierung und -planung, Wegelystr. 3, Berlin