24. Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf November Integrierte Versorgung. Susanne Renzewitz, Deutsche Krankenhausgesellschaft

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1 24. Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf November 2001 Integrierte Versorgung Susanne Renzewitz, Deutsche Krankenhausgesellschaft Das Krankenhaus als Partner integrierter Versorgungsformen Vortragsmanuskript - es gilt das gesprochene Wort -

2 Meine Damen und Herren, über ein Jahr haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die GKV- Spitzenverbände den Inhalt einer Rahmenvereinbarung nach 140 e SGB V für den stationären Bereich verhandelt. Am 5. November 2001 konnte ein gemeinsames Verhandlungsergebnis konsentiert werden, das noch unter dem Vorbehalt der Zustimmung der jeweiligen Gremien steht. Dann kann die Rahmenvereinbarung zum in Kraft treten. Sehr schwierig ist die Ausgangssituation für die Verhandlungen gewesen. Unzureichende gesetzliche Regelungen Die gesetzlichen Regelungen - 140a ff SGB V lassen grundlegende Fragen offen wie zum Beispiel: Was soll unter dem Begriff integrierte Versorgungsformen verstanden werden? Hier fehlt eine Legaldefinition. Wie passen integrierte Versorgungsformen in den geltenden ordnungspolitischen Rahmen? Als Stichworte sind der Sicherstellungsauftrag, die Planung und Finanzierung zu nennen. Getrennte Rahmenvereinbarungen Wenig hilfreich war die Entscheidung des Gesetzgebers, Inhalt und Durchführung integrierter Versorgungsformen in separaten, sprich sektorenbezogenen Vereinbarungen auf Bundesebene festlegen zu lassen. Für meine Begriffe ein seltsames Verständnis, die bessere Zusammenarbeit der Leistungsbereiche fördern zu wollen. Die Folgen blieben nicht aus:

3 Die GKV-Spitzenverbände hatten sich entschieden, zunächst mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Rahmenvereinbarung nach 140d SGB V zu verhandeln. Hier galt es, eine gesetzliche Frist einzuhalten, und für die Vertragsärzte überhaupt erst die Voraussetzungen zu schaffen, an integrierten Versorgungsformen teilnehmen zu können. Dies setzte zwangsläufig Maßstäbe für die Verhandlungen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Dies förderte zwangsläufig aber auch den Unmut über die mit der Kassenärztlichen Vereinigung getroffenen Regelungen wie in zahlreichen Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft kundgetan. Unterschiedliche Interessenlagen Die unterschiedlichen Interessenlagen der betroffenen Akteure kristallisierten sich schnell heraus: Der Kassenärztlichen Bundesvereinigung kommt es darauf an, ihren Sicherstellungsauftrag auch in der integrierten Versorgung zu behaupten. Den Krankenkassen geht es um s Geld; Und die Deutsche Krankenhausgesellschaft möchte die Krankenhäuser zu integrierten Dienstleistungszentren weiterentwickeln. Zentrale Verhandlungspunkte Ich möchte Ihnen, meine Damen und Herren, nun die zentralen Verhandlungspunkte der Rahmenvereinbarung erläutern:

4 Vertragspartner Ich habe eingangs auf die fehlende Definition des Begriffs integrierte Versorgungsformen hingewiesen. Dieses Manko führte in den Verhandlungen zunächst auch zu unterschiedlichen Interpretationen, wie die gesetzliche Formulierung einer sektorübergreifenden Leistungserbringung bezogen auf die möglichen Vertragspartner auszufüllen ist. Für die GKV-Spitzenverbände stand es außer Frage, dass mindestens zwei unterschiedliche Leistungserbringer in einen Integrationsvertrag einbezogen werden müßten. Anders die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Für sie ist es durchaus denkbar, dass auch nur ein Krankenhaus alleiniger Vertragspartner einer integrierten Versorgungsform sein kann. Um die vereinbarte Versorgung zu erbringen, könnte das Krankenhaus die erforderlichen Leistungen z.b. einkaufen, soweit es diese nicht selbst erbringen kann oder darf. Pate dieses Gedankens ist die konsiliarärztliche Leistungserbringung. Die Argumente der DKG haben die GKV-Spitzenverbände im Ergebnis überzeugt und ihren Niederschlag in der Rahmenvereinbarung gefunden. Leistungen in der integrierten Versorgung Auch hinsichtlich der in der integrierten Versorgung möglichen Leistungen galt es in den Verhandlungen Hürden zu überwinden. Mit der Rahmenvereinbarung für den vertragsärztlichen Bereich haben sich die GKV-Spitzenverbände an die Beachtung des Zulassungs- und Ermächtigungsstatus gebunden; Ausnahmen sind danach nur im Einvernehmen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung möglich. Die DKG leitet demgegenüber aus den gesetzlichen Regelungen ( 140b Absatz 4 SGB V) die Möglichkeit ab, dass Krankenhäuser über ihren bestehenden Zulassungs- und Ermächtigungsumfang hinaus ambulante Leistungen vereinbaren können. Konsequenter Weise kritisiert sie die KBV-Rahmenvereinbarung in diesem Punkt als

5 unzulässige Regelung zu Lasten Dritter. Für unsere Verhandlungen konnte als Kompromisslösung erzielt werden, sich in der Rahmenvereinbarung auf die Wiedergabe des Gesetzestextes ( 140b Absatz 4 SGB V) zu beschränken. Budgetbereinigungsverfahren Einen breiten Raum nahm in den Verhandlungen die Erarbeitung eines geeigneten und praktikablen Verfahrens zur Bereinigung des Krankenhausbudgets ein. Hier zeigte sich am deutlichsten, dass die Systematik der integrierten Versorgung mit dem bestehenden Ordnungsrahmen wenig kompatibel ist. Dies ist nicht verwunderlich, da die Regelungen der integrierten Versorgung auf Grundlage der mit der GKV- Gesundheitsreform 2000 ursprünglich beabsichtigten Einführung eines Globalbudgets bzw. landesweiten Gesamtbetrags entstanden sind. Hinzu kommt die Problematik, dass einzelvertragliche Regelungen mit dem Grundsatz der einheitlich und gemeinsamen Verhandlung des individuellen Krankenhausbudgets in Einklang gebracht werden müssen. Dieses Problem beschäftigte insbesondere die Krankenkassen untereinander. Hierauf wird Herr Ballast in seinem Referat aus Sicht der Krankenkassen sicherlich noch näher eingehen. Für die DKG war von Anfang an klar, dass in die Rahmenvereinbarung lediglich eine Bereinigung der Budgets von an der integrierten Versorgung teilnehmenden Krankenhäusern aufgenommen werden kann. Unsere Verhandlungspartner hatten demgegenüber ein starkes Interesse daran, auch Zugriff auf die Budgets nicht teilnehmender Krankenhäuser zu nehmen. Dies hätte jedoch dem gesetzlichen Auftrag - Inhalt und Durchführung der integrierten Versorgung zu regeln - widersprochen und die Verhandlungen zum Scheitern gebracht. Hinsichtlich der Methodik der Bereinigung haben wir uns im Ergebnis für einen sicherlich zunächst recht ungewöhnlichen Weg entschieden: Entsprechend der

6 Vereinbarung der Krankenhausbudgets soll auch der Ausgliederungsbetrag prospektiv von dem Krankenhaus und der Krankenkasse, die Vertragspartner eines Integrationsvertrages sind, festgelegt werden. Für die Ermittlung des Betrages sind ausschließlich die Leistungen maßgebend, die das Krankenhaus bisher über sein Krankenhausbudget vergütet bekommen hat und die nunmehr im Rahmen des Integrationsvertrages erbracht werden sollen. Dieser festgelegte Betrag soll einmalig aus dem Krankenhausbudget ausgegliedert werden. Hierdurch soll vermieden werden, dass der Ausgliederungsbetrag jährlich neu von den übrigen Krankenkassen in den Verhandlungen des Krankenhausbudgets akzeptiert werden muss. Um die Risiken eines möglicherweise zu hoch/zu niedrig angesetzten Ausgliederungsbetrags zu minimieren, sieht die Rahmenvereinbarung die individuelle Vereinbarung einer Überprüfungs- und Rückführungsklausel vor. Rechtscharakter der Rahmenvereinbarung Bekanntlich ist die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den GKV- Spitzenverbänden abgeschlossene Rahmenvereinbarung für an der Integrationsversorgung teilnehmende Kassen und Vertragsärzte unmittelbar verbindlich. So ist es in 140d SGB V ausdrücklich formuliert. Die für die DKG maßgebende Vorschrift des 140e SGB V ist demgegenüber als Kann-Regelung ausgestaltet. Die Verbindlichkeit der Rahmenvereinbarung ist nicht gesetzlich festgelegt. Nach Rechtsauffassung der DKG hat die Rahmenvereinbarung daher auch nur den Charakter einer Empfehlung. Die GKV-Spitzenverbände sehen dies anders. Eine Klärung dieser Rechtsfrage ist letztlich von den Verhandlungen ausgeklammert worden.

7 Bedeutung der Rahmenvereinbarung Eine durchgehende, sektorübergreifende Versorgung ist ohne das Krankenhaus als zentraler Bestandteil wenig sinnvoll. Krankenhäuser müssen sich als unverzichtbare Zentren in integrierten Versorgungsstrukturen erweisen. Dabei gilt es, Prozesse frühzeitig zu optimieren und Vorteile anzubieten. Die Weichen für Standorte der Zukunft werden hier gestellt. Wir sind uns darin einig, dass integrierte Versorgungsformen einen ausreichenden Gestaltungsspielraum benötigen, um innovative Ideen entwickeln und realisieren zu können. Die Rahmenvereinbarung soll in diesem Sinne zu zentralen Bestandteilen der Integrationsversorgung ein gemeinsames Grundverständnis und eine Einigung auf bestimmte Spielregeln dokumentieren. Von daher versteht es sich von selbst, dass die Rahmenvereinbarung nicht die Funktion von praktischen Umsetzungshinweisen haben kann. Als erste praktische Orientierungshilfe hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft eine Materialiensammlung Das Krankenhaus als Anbieter von Leistungen in der integrierten Versorgung nach 140 a bis h SGB V im Januar 2001 veröffentlicht, die ich Ihnen an dieser Stelle sehr empfehlen möchte. Ausblick Es zeichnet sich ab, dass integrierte Versorgungsformen mit der geplanten Einführung von Disease-Management-Programmen eine neue Dimension und Konkretisierung erfahren werden. Die Beteiligten werden sich damit auseinandersetzen müssen, welche Leistungen von wem in welcher Versorgungsart erbracht werden sollen.

8 Die Verbesserung und Weiterentwicklung sektorübergreifender Versorgungsstrukturen ist eines der zentralen politischen Themen am Runden Tisch im Gesundheitswesen. Eine Herausforderung ist dabei die Erarbeitung von Lösungsansätzen für ein sinnvolles Miteinander kollektiv- und einzelvertraglicher Steuerungsinstrumente. Die Rahmenvereinbarung ist vor diesem Hintergrund ein für uns wichtiger Beitrag zu einem Thema mit Zukunft und damit zum Unternehmen Krankenhaus. Vielen Dank