Abschlussbericht Autoren: Prof. Dr. Claus Bischoff und Dipl. Psych. Stefan Schmädecke

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1 Forschungsprojekt: Wirksamkeit von Handheld-gestütztem Selbstmanagement (E-Coaching) in der Rehabilitations-Nachsorge Förderkennzeichen: 01 GX0725 Projektleiter: Prof. Dr. Claus Bischoff Abschlussbericht Autoren: Prof. Dr. Claus Bischoff und Dipl. Psych. Stefan Schmädecke Fördermodul 2: Rehabilitative Versorgung der Deutschen Rentenversicherung des Förderschwerpunkts Chronische Krankheiten und Patientenorientierung (BMBF, DRV und Kassen)

2 Inhaltsverzeichnis Danksagung Zusammenfassung Einführung und Ziele Einführung in die Problemstellung Die Akzeptanz von elektronischen Medien Konzeption von E-Coaching Beschreibung der Intervention und ihres theoretischen Hintergrunds Mögliche Zielgruppen und Festlegung der Studien-Zielgruppe Hypothesen Zentrale Hypothese Explorative Hypothesen Forschungsdesign Statistisches Entscheidungsverfahren Projekthistorie und Projektverlauf Methoden und Prozedere Design und methodische Vorgehensweise Ablaufplan der Interventionsstudie Der Versuchsplan im Überblick Erhebungszeitpunkte, erhobene Variablen und Operationalisierung von Einschlusskriterien und abhängigen Variablen Ein- und Ausschlusskriterien und ihre Operationalisierung Versuchsleiter / Psychotherapeutische Betreuer Patienten-Rekrutierung Equipment Hardware Software Durchführung der Maßnahmen Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag Poststationäre Maßnahmen Projektmanagement, Datenschutz- und Ethikantrag Stichprobe: Rekrutierung, Merkmale, Drop-out-Analyse Rekrutierung Beschreibung der Teilnehmer an der Kurzbehandlung Beschreibung der Teilnehmer an der Interventionsstudie Vergleich der Teilnehmer von Experimental- und Kontrollgruppe Analyse des Dropout von T2 nach T Exkurs: Akzeptanz von E-Coaching Akzeptanz von E-Coaching im Rahmen der Psychoedukation Selbstfürsorglich im Alltag Ermittlung der Faktorenstruktur und die Homogenität der resultierenden Skalen Überprüfung der Akzeptanz Akzeptanz und Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien in Abhängigkeit von demographischen Merkmalen Einwilligung in die Studienteilnahme

3 5.3 Nutzung der E-Coaching-Prozeduren Katamnestische Akzeptanzurteile für E-Coaching als therapeutische Methode Ergebnisse zu den Hypothesen Methodik der statistischen Hypothesenprüfung Effekte auf die primäre Zielgröße der Verausgabungsbereitschaft (AVEM) Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Messzeitpunkte T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Effekte auf die sekundären Zielgrößen des SSI-K Selbstbestimmung Misserfolgsbewältigung Selbstgespür Selbstberuhigung Selbstmotivierung Effekte auf die sekundären Zielgröße Selbstfürsorgliches Verhalten des MREEV Effekte auf die sekundären Zielgrößen des Health Bewertung der Nachsorgeintervention Diskussion und Ausblick Synopse der Ergebnisse Akzeptanz Effektivität Interpretation und Grenzen der Aussagekraft der Studie Akzeptanz Effektivität Probleme bei der Durchführung der Studie Relevanz der Ergebnisse für die Reha-Praxis Vorbereitungen zur Umsetzung der Erkenntnisse / Weiterentwicklung der Intervention Liste der projektbezogenen Publikationen während des Förderzeitraums Im Bericht verwendete Literatur Verzeichnis der Anhänge

4 Danksagung Viele haben uns auf dem langen Weg begleitet und unterstützt, der von der Projektidee bis zum vorliegenden Abschlussbericht führte. Danken wollen wir Herrn Dr. R. Buschmann-Steinhage, Deutsche Rentenversicherung Bund, Reha-Wissenschaften, Bereich 0420/R 4003, unserem Ansprechpartner bei den Förderern (BMBF, DRV) in der Phase der Antragsstellung, und Frau Dr. B. Kulick, DRV Rheinland-Pfalz, Leiterin des Dezernats Rehabilitation, die freundlicherweise gegenüber dem Förderer für das Projekt die Patenschaft übernahm und uns mit Rat zur Seite stand. Danken möchten wir den Mitarbeitern des Projektträgers im DLR : den für uns zuständigen wissenschaftlichen Mitarbeitern - zunächst Frau Dr. Gehring, dann Herr Dr. Grundmann - und der administrativen Mitarbeiterin Frau Rubröder für die unbürokratische und konziliante Abwicklung des formalen Teils des Projekts und des Managements der Finanzen. Unser Dank gilt unseren Fachberatern und Kooperationspartnern: Herrn Prof. Dr. J. Bengel, Frau Dr. S. Jena und Herrn Dr. H. Seelig, Methodenzentrum des Forschungsverbund Freiburg / Bad Säckingen, die uns in der Phase der Antragstellung mit wertvollen Hinweisen zur Versuchsplanung weiter geholfen und bei der Aufbereitung der PDA-Daten unterstützt haben; und Herrn Prof. Dr. J. Kuhl, Fachbereich Humanwissenschaften der Universität Osnabrück, für die wertvolle Beratung bei der therapietheoretischen Verankerung von E-Coaching in der psychologischen Grundlagenforschung. Für die technische Umsetzung von E-Coaching wollen wir uns bei Herrn Sauerwein, AVG IT- Service GmbH, bedanken. Seine Programmierungsarbeit im Vorfeld der Förderphase ermöglichte uns die Durchführung der Studie ohne jegliche technische Probleme. Auf der Seite der AHG Klinik für Psychosomatik danken wir Herrn Dr. med. K. Limbacher, dem Chefarzt der Klinik, und Herrn Verwaltungsdirektor G. Illig für die wohlwollende Förderung der wissenschaftlichen Aktivitäten und Herrn R. Walter für die Übernahme des Abrechnungswesens, das einen deutlichen Mehraufwand zu seinen Alltagsaufgaben darstellte. Der Klinikleitung sei auch besonders dafür gedankt, dass sie dem Projekt wertvolle Arbeitszeit von Mitarbeitern aus der Grundausstattung der Klinik zur Verfügung stellte, insbesondere dem Projektleiter selbst. Als wissenschaftliche Hilfskräfte haben Frau M. Prajitno, Frau A. Halmburger und Herr D. Bencetic mit Verlässlichkeit, Sachverstand und Einsatz im Projekt gearbeitet: die Projektabläufe mit den Klinikroutinen koordiniert, das Handling der Handheld-Computer betreut, Daten ausgelesen, eingegeben und verwaltet, ihre Auswertung unterstützt, bei den zahlreichen Berichtlegungen und der Vorbereitung von Präsentationen mitgeholfen. Herr Dipl. Psych. H. Schmidt hat freundlicherweise das letzte Korrekturlesen des Berichts übernommen. 4

5 Den inneren Kreis der therapeutischen und wissenschaftlichen Projektmitarbeiter bildeten Frau Dipl. Psych. C. Dreher und Frau Dipl. Psych. M. Adam. Sie haben bei der Entwicklung des Konzepts, bei seiner Umsetzung in eine praktikable und die Patienten ansprechende Therapiemethode, bei der Erhebung und statistischen Analyse der Daten und bei der Darstellung des Projekts in der wissenschaftlichen Öffentlichkeit eine maßgebliche Rolle gespielt. Ihnen allen sei herzlich gedankt! Prof. Dr. Claus Bischoff Dipl. Psych. Stefan Schmädeke 5

6 1 Zusammenfassung Fragestellung Adäquate therapeutische Betreuung nach einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist für Kosten- und Leistungsträger ein zentrales Anliegen, dessen Umsetzung sie entsprechend durch personalintensive, strukturierte Angebote (IRENA, MERENA) fördern. In letzter Zeit werden in der Reha-Nachsorge auch die Internet-Chat-Gruppen und SMS-Interventionen erfolgreich eingesetzt. Das Forschungsprojekt hatte zum Ziel, eine neuartige, durch Taschencomputer (Handheld) gestützte und damit ökonomische Intervention ( E-Coaching ) zu evaluieren, die es Patienten nach Entlassung aus einer stationären psychosomatischen Rehabilitationsklinik erleichtern sollte, neu erworbene Verhaltensweisen im Alltag zu Hause einzuüben und dadurch den Rehabilitationserfolg zu sichern. E-Coaching als Interventionsmethode basiert vor allem auf Erkenntnissen der psychologischen Theorien zu Selbstregulation und Selbstmanagement. Via Handheld Computer wird der Patient mehrmals am Tag programmgesteuert aufgefordert, seine Aufmerksamkeit auf sein derzeitiges Verhalten und Erleben zu richten, es daraufhin zu überprüfen, ob es die Entstehung körperlicher oder seelischer Symptome begünstigt, es gegebenenfalls im Sinne der in der Behandlung erarbeiteten Strategien zu korrigieren und nach einer von ihm über den E-Coach festgelegten Zeitspanne zu überprüfen, ob diese Korrekturen erfolgreich waren. Die Evaluation beschränkte sich auf erwerbstätige, bei Entlassung aus der Klinik arbeitsfähige Patienten mit übermäßiger arbeitsbezogener Verausgabungsbereitschaft, die nach Ende der stationären Rehabilitation ins Berufsleben zurückkehrten. Ausgeschlossen wurden Patienten mit laufendem Rentenverfahren, Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen der Cluster A und B und Patienten mit Anorexia oder Bulimia nervosa. Geprüft wurde die Hypothese, dass E-Coaching die berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft der selektierten Patienten poststationär günstiger beeinflusst als eine Vergleichsintervention ( Vorsatz-Therapie ), die vom Therapiekonzept her E-Coaching ähnelt, allerdings keine Handhelds nutzt. Es wurde außerdem hypostasiert, dass sich diese Überlegenheit von E-Coaching auch in anderen Variablen zeigt: in größeren Veränderungen der Selbstregulationsfähigkeiten und günstigeren Verläufen von körperlichen und seelischen Beschwerden. Letzte Hypothese war, dass E-Coaching als Therapiemethode besser akzeptiert wird als die Vergleichsintervention. Methoden Die Studie wurde als randomisierte Kontrollgruppenstudie mit einer Experimentalgruppe ( E- Coaching ) und einer Vergleichsgruppe ( Vorsatz-Therapie ) realisiert. Zur Randomisierung zugelassen waren Patienten, die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten und die E-Coaching nach einer psychoedukativen Einführung und einer Phase der praktischen Nutzung (Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag ) am Ende des stationären Aufenthalts als voraussichtlich persönlich hilfreich eingeschätzten. Basis der Akzeptanzeinschätzungen waren zwei neu entwickelte, auf die spezielle Thematik zugeschnittene Fragebögen, welche die Patienten im Rahmen der Kurzbehandlung ausfüllten. Die Studie folgte einem Randomized Consent Design: Nach der Kurzbehandlung wussten die Patienten noch nicht, dass es eine nachfolgende Studie geben würde. Erst nach Entlassung wurden in die Experimentalgruppe randomisierte Patienten, ohne von der Existenz einer Vergleichsgruppe zu wissen, zur Teilnahme an den E-Coaching-Interventionen eingeladen, in die Ver- 6

7 gleichsgruppe randomisierte Patienten in entsprechender Weise zur Teilnahme an den Interventionen der Vorsatztherapie. Bei der Vorsatztherapie wurden die Patienten angehalten, die Strategien der Selbstfürsorglichkeit, die sie sich während des Klinikaufenthaltes unter anderem in der Kurzbehandlung - erarbeitet hatten, in ihrem Alltag zu Hause zu praktizieren. Beide Versuchsgruppen erhielten die Interventionen jeweils sieben Tage lang vier bzw. 25 Wochen nach Entlassung aus der stationären Rehabilitation. Primäre Zielgröße war die berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft. Als sekundäre Zielgrößen wurden untersucht: Selbstregulationskompetenzen (Selbstbestimmung, Selbstmotivierung, Selbstberuhigung, Misserfolgsbewältigung, Selbstgespür), Selbstfürsorge, Beschwerdedruck durch psychische und somatische Symptome und die Akzeptanz der angewendeten Interventionsmethode. Die Datenbasis lieferten Erhebungen an drei Messzeitpunkten Prä (Ende des stationären Aufenthalts = Anfang der poststationären Phase), Post (Ende der ambulanten Interventionen mit E- Coaching bzw. Vorsatztherapie sechs Monate nach Entlassung aus der stationären Reha), Katamnese (sechs Monate nach Ende der ambulanten Interventionen) mit standardisierten, psychometrischen Verfahren: AVEM (Schaarschmidt & Fischer, 2006), SSI-K3 (Kuhl & Fuhrmann, 2003), MUM (Lutz, 2001), HEALTH-49 (Rabung et al., 2007) und FBI (Fragebogen zur Bewertung der Interventionen; Bencetic, 2010). An der Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag nahmen N = 474 Patienten teil. 279 Patienten erfüllten nach Abschluss der Kurzbehandlung das Akzeptanzkriterium für die Teilnahme an der poststationären Interventionsstudie (EG=158, KG=121). Für die Experimentalgruppe des RCT konnten N = 126 Patienten rekrutiert werden, für die Vergleichsgruppe N = 109 Patienten. Nach abgeschlossener Teilnahme an den Interventionen 1 und 2 gab es von N = 90 Patienten der Experimentalgruppe und von N = 53 Patienten der Vergleichsgruppe auswertbare Daten. Bis zur abschließenden Auswertung für diesen Bericht lagen Katamnesedaten von N = 57 Patienten der Experimentalgruppe und N = 43 Patienten der Vergleichsgruppe vor. Ergebnisse Deutlich über 90% der Patienten, die während des stationären Aufenthalts an der Gruppenedukation (über 90 Minuten) teilnahmen, gaben an, ihr Wissen über Selbstmanagement erweitert zu haben, erlebten das Thema der Veranstaltung als gut vermittelt und als persönlich relevant. Nach der praktischen Nutzung des Geräts zeigten zwei Drittel der Patienten eine positive Einstellung zum E-Coaching als therapeutischer Maßnahme. Zwei Drittel der Patienten erlebten E- Coaching als benutzerfreundlich. Akzeptanz und Aufgeschlossenheit gegenüber E-Coaching waren unabhängig von Alter, Geschlecht und Schulbildung. Nach den praktischen Erfahrungen mit E-Coaching in den beiden Interventionsphasen bewerteten fast drei Viertel der Patienten diese Interventionsmethode rückblickend als persönlich relevant und hilfreich. Die Patienten beider Untersuchungsbedingungen konnten den während der stationären Rehabilitationsmaßnahme erreichten Behandlungserfolg hinsichtlich des Beschwerdedrucks aufrecht erhalten. Hinsichtlich der im stationären Bereich erzielten, positiven Effekte bei der Verausgabungsbereitschaft erreichten sie sogar eine weitere Reduktion. Die forschungsleitende Hypothese konnte allerdings nicht bestätigt werden. Weder im Hinblick auf die primäre Zielgröße der Verausgabungsbereitschaft noch auf die sekundären Zielgrößen (Selbstregulationsfähigkeiten, Selbstfürsorge und Beschwerdedruck) war eine Überlegenheit von E-Coaching gegenüber der Vorsatztherapie nachzuweisen. In der sekundären Zielgröße der 7

8 Selbstfürsorge ergaben sich in beiden Gruppen keine signifikanten Veränderungen durch die Interventionen. Diskussion E-Coaching erfüllte in seiner jetzigen Form nicht die Erwartungen, die wir in es gesetzt hatten. Zwar wurde die PDA-gestützte Intervention gegen eine sehr harte Vergleichsmethode ins Rennen geschickt, die mit verhaltenstherapeutisch bewährten Mitteln die Patienten unterstützte, ihre Erfolge aus der stationären Rehabilitation zu sichern, aber es hätte seine Feuerprobe gegen eine solche Bedingung bestehen müssen, um den finanziellen Mehraufwand für Programm und Gerätschaft zu rechtfertigen. Andererseits ist zu bedenken, dass es zuvor keine vergleichbaren Erfahrungen mit Handheld-Computern in der Psychotherapie gab, es sich um eine Neuentwicklung handelte, die mit den vorgegebenen Einstellungen und Programmmerkmalen Schwächen aufwies (zu wenig abwechslungsreich und unterdosiert war, eine unangenehme Hab-Acht- Stellung erzeugte etc.) Schwächen, welche behoben werden können. Es ist in jedem Fall gelungen zu zeigen, dass ein Programm wie E-Coaching zuverlässig läuft, von den Patienten mühelos bedient werden kann und ihnen als therapeutische Intervention über weite Strecken plausibel erscheint. Insofern kann E-Coaching als ein erster, viel versprechender Schritt in der Entwicklung einer neuen Therapiekonzeption und technologie betrachtet werden. Der nächste Schritt ist mit eatros bereits in die Wege geleitet, einem Smartphone-gestützten Reha- Nachsorgekonzept für Patienten mit affektiven Störungen, das die Vorteile von PDA und Telefon zur Fortführung kognitiv-behavioraler Behandlung der Patienten nach der stationären Reha in sich zu vereinen versucht. 8

9 2 Einführung und Ziele Adäquate therapeutische Betreuung nach einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist für Kosten- und Leistungsträger ein zentrales Anliegen, dessen Umsetzung sie entsprechend durch personalintensive, strukturierte Angebote (IRENA, MERENA) fördern. In letzter Zeit werden in der Reha-Nachsorge auch Internet-Chat-Gruppen und SMS-Interventionen eingesetzt. Das Forschungsprojekt hat zum Ziel, eine neuartige, zweimal jeweils sieben Tage umfassende, durch Taschencomputer (Handheld) gestützte und damit ökonomische Intervention ( E-Coaching ) zu evaluieren, die es Patienten nach Entlassung aus einer stationären psychosomatischen Rehabilitationsklinik erleichtern soll, neu erworbene Verhaltensweisen im Alltag zu Hause einzuüben und dadurch den Reha-Erfolg zu sichern. E-Coaching als Interventionsmethode basiert vor allem auf Erkenntnissen der psychologischen Theorien zu Selbstregulation und Selbstmanagement. Die Evaluation beschränkt sich auf erwerbstätige, bei Entlassung aus der Klinik arbeitsfähige Patienten mit übermäßiger arbeitsbezogener Verausgabungsbereitschaft. Sie wird als randomisierte Kontrollgruppenstudie mit einer Experimentalgruppe ( E-Coaching ) und einer Vergleichsgruppe ( Vorsatz-Therapie als Plazebo-Kontrollbedingung) realisiert. Die Datenbasis liefern Erhebungen an drei Messzeitpunkten (Prä, Post, 6-Monats-Katamnese) mit standardisierten psychometrischen Verfahren. Die primäre Zielgröße ist die berufliche Verausgabungsbereitschaft. Explorativ untersucht werden Selbstmanagementkompetenzen (Selbstberuhigung, Selbstgespür, Selbstfürsorglichkeit), Selbstwirksamkeit, allgemeiner und störungsspezifischer Beschwerdedruck und die wahrgenommene Nützlichkeit der Intervention. 2.1 Einführung in die Problemstellung Das Projekt befindet sich im Schnittbereich mehrerer Forschungsfelder: 1. Ein zentrales Problem der Behandlung psychosomatischer Störungen ist die Nachhaltigkeit von Therapieerfolgen. Es tritt am Ende jeder psychotherapeutischen Behandlung auf, unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär, in einer Einrichtung der Akutversorgung oder der Rehabilitation stattfindet. Abhilfe versucht man mit Fading-out- Strategien zu schaffen - die therapeutischen Sitzungen finden in immer größeren Zeiträumen statt - oder mit Booster Sessions - die Patienten frischen ihre therapeutischen Erfahrungen in einer Intensivveranstaltung einige Zeit nach Ende der Therapie auf. Die am Rehabilitationsprozess Beteiligten kennen seit langem dieses Schnittstellenproblem beim Übergang von Rehabilitationsklinik in den Alltag zu Hause. Es wurden Modelle der ambulanten Reha-Nachsorge mit gruppen- und einzeltherapeutischen Maßnahmen entwickelt, deren Effektivität gut belegt ist (Bischoff et al., 2005; Kobelt et al., 2002). Reha-Nachsorge (IRENA, MERENA) ist mittlerweile fester Bestandteil des Regelangebots der Rentenversicherer geworden. Die vorliegende Studie prüft im Bereich der Reha-Nachsorge die Wirksamkeit von E- Coaching - einer Intervention zur Verbesserung der Nachhaltigkeit stationärer psychosomatischer Rehabilitation. 2. Bei der Entstehung und Chronifizierung von Krankheiten haben arbeitsbezogene Belastungen einen hohen Stellenwert (z.b. Bürger & Koch, 1995; Müller-Fahrnow & Radoschewski, 2006). Psychosomatische Rehabilitation hat deswegen - von der Rentenversi- 9

10 cherung gefordert (Irle et al., 2001) und von den Leistungserbringern in ihren Angeboten zunehmend berücksichtigt (Limbacher, 2005; Koch et al., 2006; Koch & Hillert, 2006) - einen Schwerpunkt im medizinisch-berufsorientierten Bereich (MBO). Neben situationalen und Kontextfaktoren der Arbeit (z.b. Siegrist, 1996) spielen dysfunktionale Verhaltensstile der Patienten eine pathogene Rolle, unter diesen die Neigung zur arbeitsbezogenen Selbstüberforderung, die sich über die Merkmale Bedeutsamkeit der Arbeit, Verausgabungsbereitschaft, Perfektionsstreben, geringe Distanzierungsfähigkeit und Unausgeglichenheit ( Risikomuster Typ A von Verhaltens- und Erlebensstilen) definieren lässt (Schaarschmidt und Fischer, 2006). Gemessen zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme in eine psychosomatische Rehabilitationsklinik, geht Typ A mit einer deutlich erhöhten depressiven Symptomatik einher (Zielke und Ciric, 2006). E-Coaching fokussiert im geplanten Projekt auf einen zentralen Aspekt dieses dysfunktionale Verhalten. Übermäßige berufliche Verausgabungsbereitschaft ist Auswahlkriterium für die Studienteilnahme und Zielgröße der Intervention. 3. Hilfe zur Selbsthilfe ist erklärtes Ziel verhaltenstherapeutisch / verhaltensmedizinisch orientierter Psychotherapie. Je nach theoretischem Standort und primärem Anwendungsbereich ist die Rede von Selbsteffizienzerwartung (Bandura, 1994), Bewältigungskompetenz (Grawe, 2000) Selbstmanagement (Kanfer et al., 2004), volitionaler Kompetenz (Forstmeier & Rüddel, 2004) oder Empowerment (Knuf et al., 2007). Als motivationspsychologische Basis werden dabei oftmals das Rubikon-Modell der Handlungsphasen (Heckhausen & Gollwitzer, s. Heckhausen et al., 1987) oder Kuhls Theorie der Persönlichkeits-Systeme-Interaktionen (PSI-Theorie, 2001) herangezogen. Die vorliegende Studie zum E-Coaching prüft die Wirksamkeit einer Intervention, die auf der Basis der PSI-Theorie die Verbesserung von Selbststeuerungskompetenzen der Patienten bezweckt. 4. Patienten durchlaufen in der Behandlung unterschiedliche Phasen. Mehrere Autoren sehen eine Entsprechung zwischen Handlungsphasen und Behandlungsphasen. Diesseits des Rubikon - in den frühen Therapiephasen - werden Absichten gefasst (transtheoretisches Modell (TTM), Prochaska & DiClemente, 1992; Health Action Process Approach (HAPA), Schwarzer, 2004) und Motive geklärt (Klärungsarbeit, Grawe, 2000), jenseits des Rubikon - in den späteren Therapiephasen - finden die Aktionen statt (TTM, HAPA) und wird Bewältigungsarbeit geleistet (Grawe, 2000). Entsprechend sind die spezifischen, psychotherapeutischen Maßnahmen vom Therapiestadium abhängig, in dem sich der Patient befindet. In den frühen Therapiephasen geht es darum, konflikthafte oder ambivalente Bedürfniskonstellationen erlebnisaktivierend aufzuarbeiten und die Motivation zur Verhaltensänderung aufzubauen, in den späteren Phasen soll der Patient konkretes Verhalten erproben und einüben. Unsere Studie zum E-Coaching testet die Wirksamkeit einer Intervention, die in der fortgeschrittenen Therapiephase die Einübung konkreten Verhaltens zum Ziel hat, das sich der Patient zu seiner neuen, gesünderen Gewohnheit machen will. 10

11 5. Ein Trend in der Psychotherapieforschung der letzten Jahre ist die Suche nach gleichermaßen ökonomischen wie ökologisch validen Interventionsformen. Ergebnis dieser Suche sind Angebote wie Minimal Contact Training (z.b. über Telefonkontakte), Home-based Training (Haddock et al., 1997) und die Verwendung der neuen Medien Internet und Mobil-Technologie (SMS, Handheld). Einen Überblick über letztere geben Döring & Eichenberg (2007), Sorbi et al., (2007) und Bauer und Kordy (2008). Im Bereich der internet-basierten psychologischen Interventionen (Ott, 2003) liegen zahlreiche Studien über die Behandlung verschiedener psychischer Störungen vor, die allesamt eine gute Wirksamkeit der Interventionsprogramme belegen. Neben Online- Beratung in Form von Live-Chats und Video-Chats, stellen Gruppentherapieangebote in Chatrooms, z.b. in der Reha-Nachsorge, eine weitere Internetanwendung dar (Bauer und Kordy, 2008). Mobiltelefone erlauben aufgrund ihrer ständigen Verfügbarkeit und weiten Verbreitung gute Möglichkeiten für die niederschwellige therapeutische Unterstützung des Patienten in seiner gewohnten Umgebung. Dabei lassen sich Handys zur Erhebung subjektiver Selbstauskünfte in Form eines digitalen Tagebuchs oder einer Abfrage per SMS nutzen. Neben SMS-Beratungsangeboten existieren SMS-basierte poststationäre Betreuungsmodelle zur Verhaltensregulation bei Patientinnen mit Bulimia nervosa, Borderline-Störung und posttraumatischer Belastungsstörung (Bauer et al., 2003; Okon & Meermann, 2003; Solzbacher et al, 2007). Handheld-Computer bieten durch ihre Rechenleistung und das größere Display breitere Anwendungsmöglichkeiten als Mobiltelefone. Zur Erhebung von Fragebogendaten und zur regelmäßigen Protokollierung von Verhaltensdaten werden Handhelds in Wissenschaft und klinischer Routine bereits gewinnbringend eingesetzt (Fahrenberg et al., 2007). Relativ neu ist der Einsatz von Handheld-Computern mit therapeutischer Zielsetzung, die meist darin besteht, dass sich der Patient in Abhängigkeit von der Situation, in der er sich befindet, therapeutische Anleitungen (Entspannung, Bewältigungsinstruktionen etc.) vom Handheld abrufen kann (Baer & Surman, 1985; Newman, et al., 2003; Norton et al., 2003). Vorteile der Handheld-Methodik liegen in der ökologischen Validität, der Praxisnähe, in der Erhebungs- und Durchführungsökonomie und der hohen Datenqualität. Metaanalysen von Studien zum therapeutischen Einsatz von Handhelds gibt es bislang nicht. Indem E-Coaching sich der Handheld-Technologie bedient, nutzt es mit vergleichsweise geringem finanziellem und personellem Aufwand die Möglichkeit, für den Patienten im Alltag als Interventionsform ständig präsent zu sein. 6. Psychotherapeutische Interventionen sind Behandlungsangebote, von Experten (Psychotherapeuten) für Laien (Patienten) entwickelt - die als mündige Bürger, von der Sinnhaftigkeit des Angebots überzeugt, sich aus eigenen Stücken entscheiden, es anzunehmen oder nicht. Um entscheiden zu können, müssen sie informiert werden; um aus freien Stücken entscheiden zu können, muss die Therapeut-Patient-Beziehung partnerschaftlich sein. Beides sind Merkmale eines Shared Decision Making (SDM), einer partizipativen Entscheidungsfindung (PEF, Härter et al., 2007). Die Prinzipien der PEF stellen einen festen Bestandteil des E-Coaching-Konzepts dar: Der Patient wird über E-Coaching im Rahmen einer psychoedukativen Einheit ausführlich in- 11

12 formiert, er wird in die Handhabung des Geräts eingeführt und kann im Alltag praktische Erfahrungen mit der Interventionsmethode sammeln. Seine Teilnahme an der Intervention (und der Studie über ihre Wirksamkeit) hängt davon ab, ob er sich vom E-Coaching persönliche Unterstützung verspricht und sich entschließt, es einzusetzen. 2.2 Die Akzeptanz von elektronischen Medien Kritiker behaupten, dass E-Mental-Health (EMH) - Interventionen von Patienten schlecht akzeptiert und deshalb oft vorzeitig abgebrochen würden (Eysenbach, 2005). Dem stehen Ergebnisse kontrollierter Evaluationsstudien gegenüber, nach denen sich zumindest im Bereich der Reha- Nachsorge EMH-Interventionen über Telefon, , SMS oder Chat-Gruppen (Bauer & Kordy, 2008) sowie psychotherapeutische Fernbehandlungen über Telefon, Internet oder Videokonferenz (Bee et al., 2008) großer Beliebtheit erfreuen. Auch Geschlechts-, Alters- oder Bildungsunterschiede hinsichtlich der Akzeptanz wurden entgegen allen Befürchtungen nur in seltenen Fällen gefunden (Bauer & Kordy, 2008). Über die Akzeptanz von Handhelds in der Reha-Nachsorge ist nichts bekannt, da diese bisher dort nicht eingesetzt wurden. In anderen psychodiagnostischen und -therapeutischen Settings ist die Akzeptanz von PDAs bei Patienten jedoch empirisch belegt (Fahrenberg et al., 2007; Granholm et al., 2008; King et al., 2008; Ebner-Priemer & Trull, 2009). Das Projekt Onko-Kids- Online zum Beispiel ist ein Feldversuch, in dem der Einsatz mobiler Systeme mit krebskranken Jugendlichen getestet wurde (Sedlak, 2008; Leimeister et al., 2005). Die Ergebnisse der schriftlichen Teilnehmerbefragung weisen darauf hin, dass die Nutzung der Termin- und Medikamentenerinnerung als hilfreich empfunden wurde. Sie zeigen gleichzeitig jedoch, dass die Akzeptanz und Nutzung stark an die individuelle Anpassung der verfügbaren Programme an die Bedürfnisse der Teilnehmer gebunden war. Auch beim E-Coaching stellt sich die Frage, ob diese Handheld-gestützte Intervention von den Patienten akzeptiert wird. Dieser Nachweis ist noch zu erbringen. Doch was heißt Akzeptanz? Wir verstehen unter Akzeptanz in Anlehnung an das Technology Acceptance Model (Davis et al., 1989; Bagozzi et al., 1992) die positive Einstellung gegenüber einer technologiebasierten Intervention, die sich am besten durch die beiden Komponenten Einfachheit der Verwendung und Nützlichkeit vorhersagen lässt. 2.3 Konzeption von E-Coaching Beschreibung der Intervention und ihres theoretischen Hintergrunds Beim E-Coaching wird der Patient nach einem Zufallsprinzip mehrmals am Tag vom PDA zu einer therapeutischen Aufgabe aufgefordert. Er durchläuft bei der einzelnen Abfrage eine Sequenz von Fragen und Aufforderungen, die sich den jeweiligen Antworten anpasst. Die Grundstruktur der Abfragen bleibt allerdings gleich: Sie besteht aus einer Selbstzentrierungsphase, in welcher der Patient sich Rechenschaft darüber gibt, ob ihm und seiner langfristigen Gesundheit sein gegenwärtiges Verhalten zuträglich ist, und einer Handlungsjustierungsphase - sofern er in der Selbstzentrierung einen Bedarf zur Korrektur dieses Verhaltens feststellt. 12

13 Im Einzelnen: Die Selbstzentrierungsphase beginnt mit der Aufforderung an den Patienten, sich in den nächsten 10 Minuten einen Freiraum zur Arbeit mit dem Handheld zu schaffen. Der Patient startet die Abfrage mit einer zweiminütigen Kurzentspannung durch verlängerte Ausatmung (Cappo & Holmes, 1984). Im Anschluss daran wird er aufgefordert, seine Aufmerksamkeit auf sein derzeitiges Verhalten und Erleben zu richten. Stellt er fest, dass alles in Ordnung ist, endet der Abfragezyklus. Weicht das Ist (sein Befinden) vom Soll (gutes Befinden) ab oder rechnet er damit, dass es in naher Zukunft davon abweichen könnte, wenn er sich weiter verhält wie bisher, tritt er in die Phase der Handlungsjustierung ein (vgl. Abbildung 1). Abbildung 1: Screenshot einer Abfrage in einem E-Coaching-Abfragezyklus Aus psychotherapietheoretischer Sicht schaltet der Patient in der Selbstzentrierungsphase vom impliziten in den expliziten Informationsverarbeitungsstil um. Mit der Entspannungsübung praktiziert er eine Methode der Selbstberuhigung, durch die er sich in eine optimale Verfassung bringt, um somatische Marker (Damásio, 2000) seiner gegenwärtigen psychophysischen Verfassung wahrzunehmen und die Motive und Werte, die seine Person ausmachen, für eine Handlungssteuerung im Modus der Selbstregulation (Kuhl, 2001) verfügbar zu haben. Erweist sich Handlungsjustierung als nötig, wird der Patient durch den E-Coach angeleitet zu prüfen, ob es ein Verhalten gibt, durch das er sein Befinden verbessern kann. Er wird angehalten, sich selbst zu motivieren, dieses auch umzusetzen. Der Patient legt fest, wie viel Zeit er für die Umsetzung braucht. Nach Ablauf der gewählten Zeit fordert der E-Coach den Patienten auf einzugeben, ob er den Vorsatz umgesetzt hat und ob er dadurch sein Befinden verbessern konnte. Den Abschluss eines Abfragezyklus bildet eine motivierende, auf die Eingaben des Patienten abgestimmte Rückmeldung. 13

14 Betrachtet man die Abläufe wieder psychotherapietheoretisch, so hat die Phase der Handlungsjustierung eine Komponente der Selbstmotivierung, funktionales Verhalten zu realisieren, und eine Komponente des kontingenten Feedbacks der Resultate der Verhaltensänderung. Der Patient kann den Zeitrahmen für die Arbeit mit dem E-Coach selbst festlegen und an die täglichen Anforderungen anpassen, indem er Ruhezeiten festlegt, in denen keine Aufrufe durch den E-Coach erfolgen. Er hat zudem die Möglichkeit, Abfragen, sofern sie ungelegen kommen, auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. E-Coaching ist ein Verfahren für den fortgeschrittenen Patienten - in der Terminologie der Allgemeinen Psychotherapie Grawes (2000) fortgeschritten hinsichtlich der Klärung seiner Intentionen und der Erarbeitung von Handlungskompetenzen. Es dient vorrangig der Stärkung seiner volitionalen Kompetenzen Mögliche Zielgruppen und Festlegung der Studien-Zielgruppe E-Coaching könnte für Patienten mit unterschiedlichen Verhaltensproblemen hilfreich sein: Patienten, die dazu neigen, in unangenehmen Gefühlszuständen, selbst wenn sie sie wahrnehmen, zu verharren, ohne aktiv etwas zu unternehmen, um aus ihnen herauszukommen eine Verhaltenstendenz, wie sie von depressiven Patienten bekannt ist. Patienten mit einer Suchterkrankung, die durch E-Coaching vermeiden könnten, in Zustände mit hohem Suchtdruck zu geraten. Patienten mit ADHS oder mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, die wenig strukturiert und wenig planvoll von Augenblick zu Augenblick leben und handeln, keine übergeordneten Verhaltensziele verfolgen, keine Prioritäten setzen. Patienten mit übermäßiger Verausgabungsbereitschaft, die beim Handeln zwar zielstrebig auf die Aufgaben bezogen sind, die sie erledigen, aber wenig auf organismische Bedürfnisse der Erholung / Regeneration achten. Die vorliegende Wirksamkeitsstudie beschränkt sich auf Patienten mit einer hohen arbeitsbezogenen Verausgabungsbereitschaft. 2.4 Hypothesen Wir lassen uns bei unseren Hypothesen von folgenden allgemeinen Annahmen und Überlegungen leiten. E-Coaching unterstützt die Patienten bei der Implementierung der in der Therapie erarbeiteten neuen und funktionalen Verhaltensweisen in ihren Alltag insbesondere in den Berufsalltag, das Feld, in dem das Problemverhalten der Verausgabungsbereitschaft besonders zum Tragen kommt. Voraussetzung hierfür ist, dass die Patienten im therapeutischen Prozess so weit fortgeschritten sind, dass sie die Phase der motivationalen Klärung (Grawe, 2000) bereits durchlaufen haben und sich im Stadium der Handlungsregulation befinden, also adaptive und wirksame Verhaltensänderungen bereits erarbeitet, dieses selbstfürsorgliche Verhalten jedoch noch nicht automatisiert und im Alltag fest verankert haben. Patienten mit einer hohen berufsbezogenen Verausgabungsbereitschaft sind in ihrem Verhalten stark aufgabenbezogen. Durch diese Fokussierung auf die Aufgabe werden interne Stimuli der 14

15 Überlastung nur unzureichend wahrgenommen und organismische Bedürfnisse in der Handlungssteuerung zu wenig berücksichtigt. E-Coaching unterstützt die Patienten dabei, in ihrem Alltag die Aufmerksamkeit stärker auf ihr eigenes Befinden zu richten, um ihren organismischen Bedürfnissen in ihrem Handeln Rechnung zu tragen. Durch E-Coaching werden der Selbstzugang (durch die Selbstzentrierung zu Beginn jeder Abfrage) und die Selbstregulation (durch die Anleitung zur Handlungssteuerung), zwei zentrale Selbstmanagementkompetenzen, gefördert. E- Coaching fördert bewusste Selbststeuerungsprozesse und hält die Patienten zur Überprüfung ihres Verhaltens und dessen Konsequenzen an. E-Coaching bessert dadurch die Chancen für selbstfürsorgliches Verhalten und schafft Voraussetzungen zur wirkungsvollen, kontingenten Selbstverstärkung, wodurch die Selbstwirksamkeitserwartung gestärkt wird. Berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft ist ein Risikofaktor für Stresserkrankungen (s. Kapitel 2.1). Durch E- Coaching lässt sich vermittelt durch die verbesserten Selbststeuerungsprozesse und die erhöhte Selbstwirksamkeit die Verausgabungsbereitschaft nachhaltig reduzieren, wodurch die psychosoziale Gesundheit verbessert werden kann. Eine Intervention kann nur wirksam sein, wenn sie durchgeführt wird. E-Coaching wird nur den Patienten helfen, die, nachdem man sie mit der Methode vertraut gemacht hat, diese als für nützlich einschätzen. Insofern beziehen sich alle Hypothesen auf die Gruppe der Patienten, die E-Coaching nach einer Einführung und Erprobung als für sich gewinnbringend akzeptieren Zentrale Hypothese Die zentrale Hypothese lautet: Patienten mit übermäßiger beruflicher Verausgabungsbereitschaft profitieren in der ambulant-poststationären Phase nach einer stationären psychosomatischen Rehabilitationsmaßnahme kurz- und mittelfristig von E-Coaching hinsichtlich ihrer Verausgabungsbereitschaft. Konkretisierung und Operationalisierung der zentralen Hypothese: Erwerbstätige, bei Entlassung arbeitsfähige Patienten, die zu Beginn einer stationären psychosomatischen Rehabilitationsmaßnahme zur beruflichen Verausgabungsbereitschaft neigen, haben durch ein insgesamt 14-tägiges E-Coaching in der poststationären Phase (Experimentalbedingung) unmittelbar nach Abschluss dieser ambulanten Interventionsphase und katamnestisch ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik eine niedrigere Verausgabungsbereitschaft (gemessen mit der gleichnamigen Skala des AVEM (Schaarschmidt und Fischer, 2006) als Patienten, die für denselben Zeitraum der poststationären Phase nur den Vorsatz fassen, ihre Selbstüberforderungsneigung einzudämmen (Kontrollbedingung). (Alle in den Hypothesen aufgeführten Skalen werden im Kapitel detailliert beschrieben.) Erläuterungen: 1. Nur wer de facto im Erwerbsleben steht, kann an seinem Problemverhalten der übermäßigen beruflichen Verausgabungsbereitschaft konkret selbsttherapeutisch mit E-Coaching arbeiten - deswegen die Auswahl erwerbstätiger, bei Entlassung arbeitsfähiger Patienten für die Studie. 2. Eine wesentliche Wirkgröße von E-Coaching sollte sein, dass es den Patienten daran erinnert, das zu tun, was zu tun er sich vorgenommen hat: selbstfürsorglicher mit sich umzugehen, und durch dieses Erinnern die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass der Patient sich tatsächlich selbstfürsorglich verhält. Um die Frage zu klären, ob es tatsächlich des hohen technischen Aufwands bedarf, den der Einsatz von Handhelds bedeutet, wurde für die Evaluation von E-Coaching eine starke Kontrollbe- 15

16 dingung festgelegt. Auch in ihr wird der Patient telefonisch durch einen Therapeuten der Klinik im Alltag zuhause an seine persönlichen Vorsätze erinnert und aufgefordert, sich selbstfürsorglich zu verhalten. Experimental- und Kontrollbedingung unterscheiden sich damit nur in der Aufforderung und Anleitung zum selbstfürsorglichen Verhaltens mit vs. ohne Handheld. 3. Eine nicht belegte, aber plausible Annahme bei der Auswahl der Studienteilnehmer ist, dass ein Patient, der nach mehrwöchiger stationärer Psychotherapie arbeitsfähig entlassen wird, sich nicht mehr überwiegend in der Phase der Motivationsklärung, sondern in der Phase der Anwendung von Bewältigungsstrategien befindet. Als Hindernis für die Umsetzung seiner Intentionen kann daher die Schwierigkeit angenommen werden, Gewohnheiten zu verändern. Eine ambivalente Motivationslage hingegen steht der Implementierung in den Alltag voraussichtlich nicht mehr im Weg Explorative Hypothesen Erste explorative Hypothese Die Patienten der Experimentalgruppe (EG) mit E-Coaching werden unmittelbar nach Abschluss der ambulanten Interventionsphase und katamnestisch ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik bessere Selbstmanagementkompetenzen zeigen als Patienten der Kontrollbedingung (KG) mit Vorsatztherapie. Operationalisiert lautet die erste explorative Hypothese: Patienten der EG erzielen unmittelbar nach Abschluss der ambulanten Interventionsphase und katamnestisch ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik in den Skalen Selbstbestimmung, Selbstmotivierung, Selbstberuhigung, Misserfolgsbewältigung und Selbstgespür des SSI- K3 (Kuhl & Fuhrmann, 2003) höhere Werte als Patienten der KG Zweite explorative Hypothese Die Patienten der EG werden unmittelbar nach Abschluss der ambulanten Interventionsphase und katamnestisch ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik ein selbstfürsorglicheres Verhalten aufweisen als Patienten der Kontrollbedingung. Operationalisiert wird diese sekundäre Zielgröße mit der Skala Selbstfürsorge des MREEV (Lutz, 2001). Operationalisiert lautet die zweite explorative Hypothese also: Patienten der EG haben unmittelbar nach Abschluss der ambulanten Interventionsphase und katamnestisch ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik in der Skala Selbstfürsorgliches Verhalten höhere Werte als die Patienten der KG. Die explorativen Hypothesen drei bis fünf beschränken sich auf die mittelfristigen Auswirkungen von E-Coaching zum Katamnese-Zeitpunkt Dritte explorative Hypothese Die Patienten der EG haben katamnestisch (ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik) eine höhere Selbstwirksamkeitserwartung als Patienten der Kontrollbedingung. Operationalisiert lautet die dritte explorative Hypothese: Patienten der EG haben katamnestisch (ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik) in der Skala Selbstwirksamkeit höhere Werte als Patienten der KG. 16

17 Vierte explorative Hypothese Die Patienten der EG haben katamnestisch (ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik) weniger psychische und somatoforme Beschwerden als Patienten der Kontrollbedingung. Operationalisiert lautet die dritte explorative Hypothese: Patienten der EG haben katamnestisch (ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik) im Modul 1 des HEALTH-49 (psychische und somatoforme Beschwerden) niedrigere Werte als Patienten der KG Fünfte explorative Hypothese Katamnestisch bewerten die Patienten der EG E-Coaching als persönlich hilfreicher als die Patienten der KG die Vorsatztherapie. Operationalisiert wird die Hypothese mit einem neu entwickelten Fragebogen (Fragebogen zur Bewertung der Interventionen, FBI, s. Kapitel und 6.1.1). 2.5 Forschungsdesign Vom Forschungsdesign her handelt es sich um einen zweifaktoriellen varianzanalytischen Versuchsplan mit einem Gruppenfaktor (EG/KG) sowie einem Messwiederholungsfaktor mit drei Messzeitpunkten (t1, t2, t3) (siehe 4.1.1). 2.6 Statistisches Entscheidungsverfahren Die Hypothesen können jeweils beibehalten werden, wenn sich signifikante Interaktionseffekte zwischen Gruppen- und Messwiederholungsfaktor von t1 zu t2 bzw. t1 zu t3 in der erwarteten Richtung ergeben. 17

18 3 Projekthistorie und Projektverlauf Die Studie steht in der Tradition der AHG Klinik für Psychosomatik Bad Dürkheim, die Reha- Nachsorge zu fördern und wissenschaftlich zu untersuchen. Darin wird und wurde die Einrichtung über Fördermittel der Rentenversicherer aktiv unterstützt, zuletzt im Rahmen des Prä- PostProjekts, eines Teilprojekts des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbunds (RFB) Freiburg-Bad Säckingen (Bischoff et al., 2005). Die im Rahmen des PräPostProjekts entwickelten einzel- und gruppentherapeutischen Interventionen sind in die Standardnachsorgeangebote der Rentenversicherer eingegangen. Diese Angebote haben sich einerseits als hoch wirksam erwiesen (s.o.), andererseits sind sie personal- und kostenintensiv, so dass sich uns die Frage nach ökonomischeren Methoden gestellt hat. Zur Historie des Projekts gehört auch, dass in der AHG Klinik für Psychosomatik seit langem die institutionellen Voraussetzungen bestehen, den Reha- Erfolg routinemäßig mit psychometrischen Verfahren auch katamnestisch zu prüfen, u.a. mit dem AVEM und dem HEALTH-49, die zur Erfassung wichtiger Zielgrößen unserer Studie dienen. Die Idee zum E-Coaching entstand in einem anderen Kontext, nämlich in der tagesklinischen Betreuung von Patienten mit chronischen Schmerzen. In diesem Rahmen erfolgte die Programmierung der Abfrageroutinen durch die AHG/AVG Düsseldorf. Eine Einzelfallstudie lieferte den Nachweis zu Praktikabilität und Akzeptanz der Methode (Bischoff et al., 2009). Der Verlauf der Studie gestaltete sich im Wesentlichen reibungslos. Dies betrifft sowohl die Entwicklung des Manuals zur Schulung der Patienten ( Selbstfürsorglich im Alltag ), als auch die Einbindung der Studienabläufe in die klinische Versorgung, die Rekrutierung der Patienten für die Schulung und die Durchführung der Schulung selbst. Ursprünglich war vorgesehen, Patienten, die für eine strukturierte Reha-Nachsorge-Maßnahme der Rentenversicherung (z.b. IRENA oder MERENA) vorgesehen waren, aus der Studie auszuschließen dies, um den Effekt von E-Coaching reiner darstellen zu können. Die Förderer (DRV) bestanden verständlicherweise darauf, diese nachweislich wirksamen Nachsorgemaßenahmen allen Patienten zugute kommen zu lassen, die ihrer bedürfen, so dass die Variable Teilnahme an einer strukturierten Reha-Nachsorge-Maßnahme der Rentenversicherung als Kontrollvariable aufgenommen wurde. Es entstanden aber auch Probleme die wir glauben angemessen gelöst zu haben: Ursprünglich waren wir aufgrund der Studie von Zielke und Ciric (2006) davon ausgegangen, ausreichend viele Studienteilnehmer gewinnen zu können, die das AVEM-Muster A aufweisen würden. Eine Analyse bereits erhobener Daten des Routinelabors ergab, dass wir nur dann ausreichend viele Studienteilnehmer würden erheben können, wenn wir ihre Auswahl anhand der Kernvariablen des A-Musters, der berufsbezogenen Verausgabungsbereitschaft, träfen. Es gab bei der Rekrutierung der Studienteilnehmer Verzögerungen, die eine Ausdehnung der Erhebungszeit erforderlich machten. Zwar übertraf die Akzeptanz von E-Coaching im Anschluss an die Schulung im Klinikalltag die Erwartungen, auch sagten die den Versuchsgruppen zugewiesenen Patienten in der ambulant-poststationären Phase ihre Teilnahme häufiger zu, als von uns im Rahmen der Power- Analyse vorab eingeschätzt, aber eine Reihe von Patienten war in der ambulanten Phase für die Anfrage zur Teilnahme nicht erreichbar. Dieser Drop-out ist unter anderem der Tatsache geschuldet, dass wir die Patienten wegen des Versuchsplans (randomized consent design) nicht bereits während der stationären Behandlung über die ambulanten Nachsorgemaßnahmen informieren wollten. Außerdem erfüllten mehr Patienten als angenommen bei Beginn der ambulanten Interventionen nicht die Kriterien der Studienteilnahme (bestehendes Arbeitsverhältnis 18

19 und Arbeitsfähigkeit). Ursprünglich sollte zum Ende der Projektlaufzeit die Katamnese abgeschlossen sein. Um eine ausreichende Stichprobengröße sicherzustellen, legten wir fest, dass mit Ende der Projektlaufzeit die Interventionsphasen abgeschlossen sein und die Katamnesen aus Bordmitteln der Klinik bestritten werden sollten. Die Erhebung der Katamnese ist fast vollständig abgeschlossen, letzte Daten werden Ende August 2011 erwartet. Um den Abschlussbericht rechtzeitig fertig stellen zu können wurden die bis Juli 2011 eingegangenen Fragebögen berücksichtigt. Im Projektverlauf gab es sowohl bei den wissenschaftlichen Mitarbeitern als auch den wissenschaftlichen Hilfskräften personelle Veränderungen, aus denen sich keine Erschwernisse für die Durchführung der Studie ergaben. 19

20 4 Methoden und Prozedere 4.1 Design und methodische Vorgehensweise Ablaufplan der Interventionsstudie Die Versuchsteilnehmer nahmen in der letzten Phase ihrer stationären psychosomatischen Rehabilitationsmaßnahme an einer Kurzbehandlung ( Selbstfürsorglich im Alltag ) teil, in der sie psychoedukativ in die Prinzipien der Selbstfürsorge mit E-Coaching eingeführt wurden und die Möglichkeit hatten, zwei Tage lang das Verfahren im Klinikalltag praktisch zu erproben. Die Probanden, die im Anschluss an diese Erprobung E-Coaching als persönlich hilfreich bewerteten, wurden in die Versuchsgruppen randomisiert (RCT-Studie). Drei Wochen nach Entlassung aus der stationären Behandlung wurden sie telefonisch kontaktiert und zur Teilnahme an der eigentlichen Interventionsstudie eingeladen. Entsprechend ihrer Zuteilung erhielten die Patienten entweder das Angebot, vier Wochen sowie ein halbes Jahr nach Entlassung jeweils sieben Tage lang E-Coaching (Experimentalgruppe) zu praktizieren, oder das Angebot, für dieselbe Zeit an einer Vorsatztherapie (Kontrollgruppe) ohne Unterstützung durch die Handheld-Computer teilzunehmen (Randomized Consent Design). Abbildung 1: Ablaufplan der Interventionsstudie Zur Erläuterung: Die Patienten wurden während des stationären Aufenthaltes über die Modalitäten der Kurzintervention Selbstfürsorglich im Alltag informiert. Die Patienteninformation und Einverständniserklärung bezog sich ausschließlich auf diese Kurzintervention. Die Information über die eigentliche RCT-Studie in der poststationären Phase erfolgte erst nach Entlassung. Im Sinne eines Randomized Consent Designs bzw. incomplete-double-consent Designs (Schellings et al., 2006) wurden sie dabei nur über die Gruppenbedingung (E-Coaching bzw. Vorsatz- Therapie) informiert, in die sie randomisiert worden waren. Dieses Vorgehen wurde gewählt, um 20

21 eine Verzerrung der Ergebnisse durch unkontrollierbare Effekte auf die Therapiemotivation, z. B. durch Enttäuschung aufgrund der Zuweisung in der Kontrollgruppe, zu vermeiden Der Versuchsplan im Überblick Die Effektivität von E-Coaching in der Reha-Nachsorge wurde im Rahmen einer randomisierten Kontrollgruppenstudie mit einem zweistufigen Gruppenfaktor (E-Coaching vs. Vorsatztherapie) und einem dreistufigem Messwiederholungsfaktor überprüft. Faktor 1: Versuchsgruppen t1: Entlassung aus der stationären Therapie Faktor 2: Messzeitpunkte t2: nach den Interventionen (½ Jahr nach Entlassung) t3: 1/2-Jahres-Katamnese (1 Jahr nach Entlassung) EG: E-Coaching (2x7 Tage) KG: Vorsatz-Therapie (2x7 Tage) Primäre Zielgröße: Verausgabungsbereitschaft Sekundäre Zielgrößen: Selbstbestimmung, Misserfolgsbewältigung, Selbstgespür, Selbstberuhigung, Selbstmotivierung, Selbstfürsorge, Selbstwirksamkeit Psychische und somatoforme Beschwerden Abbildung 2: Versuchsplan Erhebungszeitpunkte, erhobene Variablen und Operationalisierung von Einschlusskriterien und abhängigen Variablen Tabelle 1 zeigt, welche Datenquellen zu welchen Messzeitpunkten eingesetzt bzw. erhoben wurden. Die über die Basisdokumentation erhobenen Variablen sowie die psychometrischen Verfahren und ihr Messanspruch werden nachstehend detailliert dargestellt. AHG-Basisdokumentation Aus der AHG-Basisdokumentation, die von den Bezugstherapeuten angefertigt wird, wurden folgende Variablen ermittelt: Alter, Geschlecht, Bildung, Arbeitsfähigkeit bei Aufnahme und Entlassung, Rentenstatus, Diagnosen, Empfehlung zur Teilnahme an Reha-Nachsorgemaßnahmen der Rentenversicherer. AVEM: Verausgabungsbereitschaft AVEM (Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster; Schaarschmidt & Fischer, 2006) erfasst arbeits- und berufsbezogenes Verhalten und Erleben sowohl als Folge vorangegangener Beanspruchungen als auch als persönlichkeitsspezifische Voraussetzungen für die Bewältigung künftiger Anforderungen. Es werden Selbsteinschätzungen auf elf Dimensionen erhoben: Subjektive Bedeutsamkeit der Arbeit, Beruflicher Ehrgeiz, Verausgabungsbereitschaft, Perfektionsstreben, Distanzierungsfähigkeit, Resignationstendenz bei Misserfolg, Offensive Problembewältigung, Innere Ruhe und Ausgeglichenheit, Erfolgserleben im Beruf, Lebenszufriedenheit, Erleben sozialer Unterstützung. Aufgrund der Werte in den einzelnen Skalen lassen sich Probanden vier arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebenstypen zuordnen: G (Gesundheit), S (Schonung), A (Risiko i. S. der Selbstüberforderung) und B (Risiko i. S. von chronischem Erschöpfungserleben 21

22 Tabelle 1. In der Studie eingesetzte Messinstrumente und Erhebungszeitpunkte Datenquellen Messzeitpunkt Aufnahme Klinik Kurzbehandlung: Ende der psychoedukativen Einheit Kurzbehandlung: Ende der praktischen Nutzung T1 Entlassung Klinik Ende der Interventionsphase 1 T2 Ende der Interventionsphase 2 AHG- X X Basisdokumentation AVEM X X X* X HEALTH-49 X X X FBA1 X (Fragebogen zur Bewertung und Akzeptanz 1) FBA2 X (Fragebogen zur Bewertung und Akzeptanz 2) FBI X (Fragebogen zur Bewertung der Interventionen und Erfassung weiterer poststationärer Behandlungen) SSI-K3 X X X MREEV X X * Zum Messzeitpunkt T2 wurde aus dem AVEM nur die Skala Verausgabungsbereitschaft ausgewählt, um den Aufwand für die Patienten in einem vertretbaren Rahmen zu halten. T3 Katamnese und Resignation). Für jede Person wird die Ähnlichkeit ihres Profils mit diesen vier Referenzmustern ermittelt. Dabei werden volle, akzentuierte und tendenzielle Musterausprägungen sowie Musterkombinationen unterschieden. AVEM weist in allen Skalen hohe interne Konsistenz auf (Cronbachs Alpha zwischen.79 und.87). Die Stabilitätskoeffizienten liegen niedriger. Sie lassen Veränderung der Merkmale in Abhängigkeit von Zeit und Variabilität der Umweltbedingungen erkennen. Es ist also gewährleistet, dass mit dem AVEM zuverlässig und zugleich veränderungssensitiv gemessen werden kann. AVEM ist ein umfassend validiertes Verfahren. Die Validität wird durch Ergebnisse auf mehreren Ebenen belegt: Es ist eine klare, mit der Messintention übereinstimmende und bei verschiedenen Stichproben replizierbare Faktoren- und Clusterstruktur gegeben. Die einzelnen Skalen stehen in inhaltlich schlüssigen Beziehungen zu anderen Verfahren. Außerdem konnte die Relevanz der vier Verhaltens- und Erlebensmuster im Hinblick auf Gesundheitsvariablen überzeugend gezeigt werden. AVEM wurde in Deutschland und Österreich normiert, die vorliegenden Normen beruhen auf einer Gesamtstichprobe von N = Sie beziehen sich auf Angehörige solcher Berufe, die durch akzentuierte psychosoziale Beanspruchung gekennzeichnet sind. AVEM dient in der vorliegenden Studie zum einen zur Operationalisierung des Einschlusskriteriums (siehe Kap ) der erhöhten berufsbezogenen Verausgabungsbereitschaft, zum anderen der Operationalisierung der primären Zielgröße. HEALTH-49: Beschwerdedruck und Selbstwirksamkeit HEALTH-49 (Rabung et al., 2007), die verkürzte Version der "Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit für die therapeutische Praxis", erfasst mit sechs 22

23 inhaltlich eigenständigen Modulen (A bis F) die Aspekte: Psychische und somatoforme Beschwerden (Somatoforme Beschwerden, Depressivität, Phobische Ängste), Psychisches Wohlbefinden, Interaktionelle Schwierigkeiten, Selbstwirksamkeit, Aktivitäts- und Partizipationsstörungen, Soziale Unterstützung/Soziale Belastung. Der Test wurde an einer großen Stichprobe von Patienten in der psychosomatischen Rehabilitation geeicht. Die interne Konsistenz der einzelnen Skalen ist mit Werten zwischen.73 und.91 als überwiegend hoch zu bewerten. Die Änderungssensitivität der meisten HEALTH-Skalen erweist sich im Vergleich zu bewährten psychometrischen Instrumenten als höchst zufriedenstellend. Es liegen Normwerte einer repräsentativen Stichprobe von Patienten aus der stationären Psychosomatik vor. HEALTH-49 dient in der vorliegenden Studie zur Operationalisierung der sekundären Zielgrößen Beschwerdedruck und Selbstwirksamkeit. Der Beschwerdedruck wurde über Modul A Psychische und somatoforme Beschwerden erfasst. Selbststeuerungsinventar: Selbstregulationskompetenzen Das SSI-K3 (Kuhl & Fuhrmann, 2003)ist eine Kurzversion des Selbststeuerungsinventars von Kuhl und Fuhrmann (2003). Die Kurzfassung des Selbststeuerungsinventars umfasst 13 Skalen zur Erfassung selbststeuernder Fähigkeiten mit jeweils vier Items: Selbstbestimmung, Selbstmotivierung, Selbstberuhigung, Planungsfähigkeit, Angstfreie Zielorientierung, Misserfolgsbewältigung, Initiative, Absichten umsetzen, Konzentrationsfähigkeit, Selbstgespür, Integration von Widersprüchen, Bedrohung, Belastung. Die Unterskalen können zu fünf übergeordneten Skalen grundlegender selbststeuernder Fähigkeiten zusammengefasst werden: Selbstregulation: Selbstbestimmung, Selbstmotivierung, Selbstberuhigung. Selbstkontrolle: Planungsfähigkeit, Angstfreie Zielorientierung. Willensbahnung/Selbstbeherrschung: Initiative, Absichten umsetzen, Konzentrationsfähigkeit. Selbstzugang: Misserfolgsbewältigung, Selbstgespür. Stressbelastung: Belastung, Bedrohung. Die interne Konsistenz der Skalen rangiert zwischen Werten von α =.73 und.90. Für die vorliegende Studie wurden die Skalen Selbstbestimmung, Selbstmotivierung, Selbstberuhigung (Selbstregulation), Misserfolgsbewältigung, Selbstgespür (Selbstzugang) zur Operationalisierung der Selbstregulationskompetenzen (sekundäre Zielvariablen) ausgewählt. Marburger Skala zum euthymen Erleben und Verhalten: Selbstfürsorglichkeit Die Marburger Skala zum euthymen Erleben und Verhalten (MUM; Lutz, 2001). umfasst zwei Unterskalen, Selbstfürsorge und Annehmen von Genuss. Die Werte für Cronbach s α liegen für verschiedene Patientengruppen zwischen.79 und.92. Für die Studie wurde die Skala Selbstfürsorge zur Operationalisierung der gleichnamigen sekundären Zielgröße ausgewählt. 23

24 Fragebögen zur Bewertung und Akzeptanz (FBA1 und FBA2): Akzeptanz von E-Coaching Die selbst konstruierten Fragebögen zur Bewertung und Akzeptanz, die im Anschluss an die psychoedukative Einheit Selbstfürsorglich im Alltag (FBA1) sowie nach der zweitägigen praktischen Nutzung der Geräte im Klinikalltag (FBA2) eingesetzt wurden, sind in Kapitel 5 (Exkurs: Akzeptanz von E-Coaching) dargestellt. Beide Fragebögen wurden zur Untersuchung der Akzeptanz von E-Coaching verwendet. Items des FBA2 dienten zur Prüfung des Einschlusskriteriums zur Studienteilnahme Akzeptanz von E- Coaching (s ). Fragebögen zur Bewertung der Interventionen (FBI): Rückblickende Bewertung von E- Coaching und Vorsatztherapie Im Rahmen der Katamneseerhebung wurden Items zur Bewertung der vorangegangenen Intervention - in paralleler Form für die Intervention der EG (E-Coaching) und KG (Vorsatztherapie) - erhoben (Anhang 1) Diese erfassen Aspekte der Umsetzbarkeit der Intervention im beruflichen Alltag, sowie Einschätzungen zur Angemessenheit der Dauer der Interventionen und ihrer Nützlichkeit bei der Umsetzung selbstfürsorglichen Verhaltens im Alltag. Aus diesen Items ließ sich eine Skala mit hoher innerer Konsistenz zusammenstellen, die zur Operationalisierung der abhängigen Variable in Hypothese 5 dient Ein- und Ausschlusskriterien und ihre Operationalisierung 1. Erhöhte berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft Eingeschlossen wurden Patienten mit einem PR >75 in der Skala Berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft des AVEM bei Aufnahme in die Klinik. 2. Teilnahme am Arbeitsprozess Da die Hauptzielgröße der Studie die berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft ist, wurde als Einschlusskriterium für die Studienteilnahme festgelegt, dass die Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung sowie der Interventionsphasen aktiv im Berufsleben stehen. Dieses Kriterium wurde sowohl vor der Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag, als auch bei Entlassung und jeweils zu Beginn der ambulanten Interventionsphasen überprüft. 3. Diagnosen Ausgeschlossen wurden PatientInnen mit anorektischer oder bulimischer Symptomatik. Diese PatientInnen wurden nicht berücksichtigt, da sie zur Teilnahme an einem anderen Forschungsprojekt vorgesehen waren. Ausgeschlossen wurden auch Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster A oder Cluster B, da bei ihnen interaktionelle und intrapsychische Schwierigkeiten, die nicht hauptsächlich mit arbeitsbezogener Selbstüberforderung zu tun haben, einen zu großen Raum einnehmen könnten. Operationalisiert wurde diese Variablen über die Angaben der Bezugstherapeuten. 4. Laufendes Rentenverfahren Patienten mit laufendem Rentenverfahren (Rentenwunsch, Rentenantrag, Rentenstreit, Zeitrente) sind oftmals nicht oder ambivalent motiviert, funktionale Verhaltensänderungen in die Wege zu leiten, da sie dadurch mit ihrem Rentenwunsch in Konflikt geraten könnten. E-Coaching soll Patienten darin unterstützen, das Verhalten, das sie schon immer realisieren wollten, tatsächlich im Alltag anzuwenden. 24

25 5. Sprachliche (schriftlich/mündlich) oder kognitive Einschränkungen Zur Teilnahme an den Interventionen (Kurzbehandlung, ambulante Maßnahmen) und zum Ausfüllen der Fragebögen wurden ausreichende Deutschkenntnisse in Wort und Schrift und kognitive Basisfertigkeiten vorausgesetzt. Operationalisiert wurde dieses Kriterium über die Angaben der Bezugstherapeuten. 6. Ausreichende Aufenthaltsdauer Patienten mit einer Aufenthaltsdauer von weniger als 28 Tagen haben nach aller Erfahrung nicht ausreichend Zeit für hinreichend stabile positive Veränderungen des Erlebens und Verhaltens. Operationalisiert wurde diese Variable über die Angaben der Bezugstherapeuten zu der vom Kosten-/Leistungsträger bewilligten und der von Klinikseite geplanten Aufenthaltsdauer. 7. Problembewusstsein hinsichtlich ihrer berufsbezogenen Verausgabungsbereitschaft E-Coaching ist ein Verfahren für die Patienten, die in der motivationalen Klärung ihrer Probleme fortgeschritten sind und bei denen es hauptsächlich um die praktische Umsetzung ihrer Einsichten geht. Im Rahmen der vorliegenden Studie heißt dies, dass die Teilnehmer über ein ausreichendes Problembewusstsein hinsichtlich ihrer berufsbezogenen Verausgabungsbereitschaft verfügen müssen. Operationalisiert wurde dieses Kriterium über die Einschätzung des Bezugstherapeuten. 8. Akzeptanz von E-Coaching als therapeutische Intervention Nur der Patient wird E-Coaching im Alltag einsetzen, der von ihm als einer therapeutischen Hilfe überzeugt ist. Dazu muss er das Verfahren kennen lernen und praktisch erproben können. Nur die Patienten sollen an der Studie teilnehmen, die nach einer inhaltlichen Einführung und nach einer Nutzung der Geräte für einige Tage während des stationären Aufenthalts E-Coaching als Therapiemethode akzeptieren. Zur Operationalisierung dieses Einschlusskriteriums der Akzeptanz wurden drei zentrale Items des Fragebogens zur Bewertung und Akzeptanz (FBA2) ausgewählt: Item 10 ("E-Coaching könnte mich bei der Bewältigung meines Alltags unterstützen"), Item 13 ("Ich würde E-Coaching in Zukunft gerne wieder nutzen") und Item 14 ("E-Coaching könnte für mich persönlich hilfreich sein"). Diese drei Items haben besonders hohe Ladungen auf dem Faktor 1 des FBA2 ("Akzeptanz von E-Coaching als psychotherapeutische Methode"), siehe Exkurs. Als Kriterium für die Akzeptanz wurde festgelegt: Werte der Items 10 und 14 jeweils kleiner oder gleich 4 und der Wert des Items 13 kleiner oder gleich 3 und der Durchschnittswert der drei Items kleiner oder gleich Einhaltung des Zeitplans für die ambulanten Interventionen Bei Patienten, die die ambulanten Interventionsphasen nicht zu den im Versuchsplan vorgesehenen Zeitpunkten antreten konnten (z.b. wegen Urlaub oder Krankheit), wurde versucht, einen zeitnahen Ausweichtermin zu vereinbaren. Eine Abweichung vom vorgesehenen Interventionsbeginn von mehr als 50 Tagen in Phase 1 bzw. 60 Tagen in Phase 2 führte zum Ausschluss der Patienten Versuchsleiter / Psychotherapeutische Betreuer Die Kurzintervention Selbstfürsorglich im Alltag zur Vorbereitung der Patienten auf die poststationäre Nachsorge mit dem E-Coach wurde gemeinsam von zwei psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt, die auch wissenschaftliche Mitarbeiter im Projekt waren. Die telefoni- 25

26 sche Kontaktaufnahme und Betreuung der Studienteilnehmer in den Interventionsphasen erfolgte ebenfalls durch diese Mitarbeiter. Die Auswertung der Studienergebnisse und die Berichtlegung wurden von den Projektmitarbeitern (Projektleiter, wissenschaftliche Mitarbeiter, wissenschaftliche Hilfskräfte) durchgeführt. Eine strikte personelle Trennung der Interventionsdurchführung von der Studiendurchführung bzw. auswertung wäre aus methodischer Sicht wünschenswert gewesen. Um die kontinuierliche Durchführung der Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag, sowie die Rekrutierung und Betreuung der Patienten in der poststationären Phase der Studie auch in Vertretungszeiten sicherzustellen, konnte eine solche Trennung der Zuständigkeiten nicht umgesetzt werden. Um möglichen Versuchsleitereffekten entgegenzuwirken wurde die Randomisierung der Studienteilnehmer in Anwesenheit beider Projektmitarbeiter ausgewürfelt. Die Randomisierung erfolgte mit einer Liste der Patientennummern, die die Projektmitarbeiter bei der Randomisierung nicht den von ihnen in der Kurzbehandlung betreuten Patienten zuordnen konnten. Um Versuchsleitereffekte in der Phase der Patientenrekrutierung und Betreuung in der poststationären Intervention zu vermeiden wurden standardisierte, schriftliche Instruktionen für die Telefonate mit den Patienten erarbeitet und eingesetzt (siehe Anhang 2) Patienten-Rekrutierung Patienten-Rekrutierung für die Psychoedukative Einheit Die Probanden wurden fortlaufend aus der Gesamtheit aller in die AHG Klinik für Psychosomatik Bad Dürkheim aufgenommenen Patienten rekrutiert. Der Rekrutierungszeitraum erstreckte sich vom bis Es wurden Patienten aller Kosten- und Leistungsträger berücksichtigt. In der ersten Behandlungswoche wurde im Rahmen der routinemäßigen psychometrischen Aufnahmediagnostik der Klinik (Gönner und Bischoff, 2006) von sämtlichen Patienten, mit Ausnahme von Schülern, Hausfrauen bzw. Hausmännern sowie Rentnern, der AVEM (Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster; Schaarschmidt & Fischer, 2008) ausgefüllt. Anschließend erfolgte die Auswahl der Patienten entsprechend dem Einschlusskriterium Berufsbezogene Verausgabungsbereitschaft (PR > 75). Der Zeitpunkt für die Kurzbehandlung (zwei Wochen vor Entlassung) wurde anhand des geplanten Entlassdatums festgelegt. Weitere Ein- und Ausschusskriterien zur Studienteilnahme, wie die Diagnosen, die voraussichtliche Entlassung als arbeitsfähig, ausreichendes Problembewusstsein und die vorgesehene Behandlungsdauer (s ) wurden von den wissenschaftlichen Hilfskräften mit den Bezugstherapeuten geprüft. Einladungsprocedere: Die für die Teilnahme an der Kurzbehandlung vorgesehenen Patienten wurden von ihren Bezugstherapeuten persönlich über das Angebot informiert. Die Kurzbehandlung wurde ihnen als Teil ihrer Behandlung empfohlen. Die Patienten erhielten zudem ein Informationsblatt zur Veranstaltung (siehe Anhang 3), das auch die Grundlage zur Einverständniserklärung hinsichtlich der Teilnahme an der Kurzbehandlung und ihrer Evaluation mit FBA1 und FBA2 bildete. 26

27 Unmittelbar vor der Kurzbehandlung wurden die Patienten erneut mündlich und schriftlich über die Inhalte der Kurzbehandlung und deren Evaluation informiert. Das Einverständnis wurde schriftlich eingeholt (s. Anhang 4) Patienten-Rekrutierung für die ambulanten Interventionen Die für die Studienteilnahme ausgewählten Patienten wurden zwei Wochen nach ihrer Entlassung aus der Klinik telefonisch kontaktiert, über die für sie vorgesehene Intervention informiert und zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Patienten, die trotz mehrfacher Versuche der telefonischen Kontaktaufnahme nicht erreichbar waren, erhielten ein Schreiben mit der Bitte, ihrerseits mit uns Kontakt aufzunehmen. Patienten, die sich im Telefonat zur Teilnahme bereit erklärten, wurden zudem schriftlich über die für sie geplante Nachsorgemaßnahme informiert und um ihr schriftliches Einverständnis zur Studienteilnahme gebeten (s. Anhang 5). Im Zuge der telefonischen Kontaktaufnahme wurden die Patienten befragt, ob sie sich zum Zeitpunkt der Entlassung bzw. in den für die Interventionsphasen vorgesehenen Zeiten im Arbeitsprozess befanden. Patienten, die aufgrund von Arbeitsunfähigkeit nicht im beruflichen Alltag standen, wurden aus der Studie ausgeschlossen. Angemerkt sei an dieser Stelle auch, dass die Patienten erst im persönlichen telefonischen Kontakt über die Studie bzw. die für sie vorgesehene Intervention informiert wurden. Auch im Anschreiben, in dem die Patienten, zu denen telefonisch kein Kontakt hergestellt werden konnte, um Rückruf gebeten wurden, wurde nicht auf das studienbezogene Anliegen Bezug genommen. Auf diese Weise sollte verhindert werden, dass die Bereitschaft zur Teilnahme bereits in der Phase der Kontaktaufnahme beeinflusst wurde, und ein Rückruf beispielsweise nicht erfolgte, da der Patient die Teilnahme an der für ihn vorgesehenen Interventionsbedingung ablehnte. 4.2 Equipment Hardware Zum Einsatz kamen Handheld-Computer der Marke Palm vom Typ Tungsten E2, die aus Projektmitteln finanziert werden konnten. Der Preis pro Gerät betrug ca. 150 Euro. Kriterien für die Auswahl der Geräte waren dabei die Größe des Displays, die Lautstärke der akustischen Signale sowie eine ausreichende Akkulaufzeit, um das Aufladen der Geräte innerhalb der Interventionsphasen zu vermeiden Software Die Programmierung der E-Coaching-Prozeduren mit Palm OS Software übernahm die AHG/AVG, Düsseldorf (K. Sauerwein, R. Neveling) auf Kosten des Klinikkonzerns. Eine Darstellung der beim E-Coaching möglichen Abfragefolgen findet sich im Anhang (siehe Anhang 6). Sämtliche auf den Handheld-Computern vorinstallierte Anwendungen (Adressverwaltung, Terminplaner, Spiele, etc.) wurden für die Nutzer gesperrt, um ein versehentliches oder beabsichtigtes Verlassen der E-Coaching-Anwendung zu verhindern. Zudem wurden die Tasten der Handheld-Computer (ausgenommen dem Ein-/Ausschaltknopf) deaktiviert, alle Eingaben beim E- Coaching erfolgten über den berührungssensitiven Bildschirm (Touchscreen). Auch bei ausgeschaltetem Handheld läuft das E-Coaching-Programm im Hintergrund weiter. Der Handheld-Computer aktiviert sich eigenständig zu den vorgesehenen Abfragen. 27

28 Die Abfragen erfolgen zufallsgesteuert innerhalb der vom Patienten nicht gesperrten Zeiten. Zudem hat der Patient die Möglichkeit E-Coaching-Abfragen bei Bedarf unmittelbar zu starten. Neben den Spezifikationen, die von den Patienten selbst vorgenommen werden können (Einstellung der Weck-, Schlafens- und Ruhezeiten), bietet das Programm die Möglichkeit, Parameter wie die Anzahl der täglichen Abfragen, die Dauer der Kurzentspannung sowie die Vorlaufzeit zur Bearbeitung der Abfrage individuell zu wählen (siehe hierzu Handbuch, Anhang 7). Diese Einstellungen können durch den Therapeuten in Absprache mit dem Patienten vorgenommen werden, nicht jedoch durch die Patienten selbst. Im Rahmen der Studie wurden einheitliche Voreinstellungen für alle Patienten gewählt: vier Abfragen pro Tag; zehn Minuten Vorlaufzeit zur Arbeit mit dem E-Coach; zwei Minuten Dauer der Kurzentspannung; akustische Erinnerung bei ausbleibender Antwort nach drei Minuten; Abbruch der Abfrage nach dreimaliger Erinnerung; keine Aufrufe in den zehn Minuten vor Ruhezeiten. Die durch die Studienteilnehmer im Rahmen der E-Coaching-Abfragen vorgenommenen Eingaben wurden lokal auf den PDAs gespeichert. Nach Rücksendung der Geräte wurden die Daten ausgelesen. Personenbezogene Daten wurden auf den PDAs aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht gespeichert, die Zuordnung der Daten erfolgte erst nach Rücklauf der Geräte in die Klinik. Die Software und die PDAs waren im Vorfeld der Studie ausgiebigen Praxistests unterzogen worden (Bischoff et al., 2009) und hatten sich als geeignet für die Studienzwecke erwiesen. Die Bedienung des Programms wurde sowohl für Patienten- als auch Therapeutenseite in getrennten Handbüchern beschrieben (Anhang 7 und Anhang 8). Eine technische Anleitung in schriftlicher Form stellte die wichtigsten Funktionen und Abläufe nochmals detailliert dar (Anhang 9). 4.3 Durchführung der Maßnahmen Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag In dem 90-minütigen Powerpoint-gestützten ersten Teil der Psychoedukation (Manual siehe Anhang 10) wurde im Anschluss an eine allgemeine Einführung zunächst die Selbstüberforderungsneigung der Patienten thematisiert und anhand von eigenen Beispielen konkretisiert. Es wurden körperliche Marker im Sinne von Frühwarnsignalen für selbstüberforderndes Verhalten anhand eines Arbeitsblattes erarbeitet. Dies sollte die Sensibilität der Patienten für eigene, dysfunktionale Verhaltensweisen erhöhen, damit zukünftig ein möglichst frühzeitiger selbstfürsorglicher Umgang mit sich eingeleitet werden konnte. Die Patienten erhielten hierzu Arbeitsblätter, auf denen sie individuelle Zielvorstellungen schriftlich festhalten konnten, die sie in den beiden Folgetagen im Klinikalltag umsetzen wollten. In diesem Zusammenhang wurde die Schwierigkeit, Verhaltensvorsätze tatsächlich umzusetzen, thematisiert und Selbstregulationsstrategien der Selbstberuhigung (u. a. Kurzentspannung, Atemtechniken) und Selbstmotivierung (u. a. Antizipation der positiven Konsequenzen nach erfolgtem Verhalten) (siehe Kuhl, 2001) vorgestellt. Im zweiten Teil der Schulung wurde der E-Coach als Hilfe bei der Umsetzung selbstfürsorglichen Verhaltens vorgestellt. Im Anschluss an eine allgemeine Einführung in die Nutzung der Geräte wurden die Patienten anhand von exemplarischen Simulationen einzelner E-Coaching-Abfragen mit dem Einsatz und der Handhabung des Taschencomputers vertraut gemacht, damit sie diesen in den beiden folgenden Tagen im Klinikalltag nutzen konnten. Sie wurden darauf vorbereitet, dass sie viermal täglich zu zufälligen Zeiten durch den E-Coach aufgefordert werden, die Aufmerksamkeit auf das derzeitige Verhalten und Erleben zu richten, es gegebenenfalls im Sinne der 28

29 Verhaltensziele zu korrigieren und im Anschluss daran zu überprüfen, ob diese Korrekturen erfolgreich waren. Des Weiteren wurden sie angeleitet, Weck-, Schlaf- und Ruhezeiten einzustellen. Die Patienten wurden darauf vorbereitet, dass die Arbeit mit dem E-Coach manchmal der Überwindung bedürfe gerade in Situationen, in denen sich die gewohnten selbstüberfordernden Verhaltensmuster erneut zeigen. Im Anschluss an die psychoedukative Einheit bearbeiteten die Patienten den FBA1 (siehe 4.1.3). Jeder Patient erhielt nach der psychoedukativen Einheit bei Zustimmung einen Taschencomputer, mit dem er in den beiden nächsten Tagen arbeitete. Zur Lösung von technischen Problemen und Fragen standen den Patienten tagsüber die Projektmitarbeiter zur Verfügung. Allerdings wurde von dieser Möglichkeit kaum Gebrauch gemacht, da Geräte und Programm stabil funktionierten. Nach Rückgabe der Geräte bearbeiteten die Patienten den FBA2 (siehe 4.1.3) Poststationäre Maßnahmen Die Patienten, die der Experimentalgruppe zugeordnet waren, wurden nach Entlassung zu zwei Zeitpunkten (Phase 1 = vier Wochen, Phase 2 = 25 Wochen nach Abschluss der stationären Behandlung) jeweils sieben Tage lang während ihrer alltäglichen Lebensvollzüge viermal am Tag durch den E-Coach zur Selbstregulation ihres Verhaltens aufgefordert. Die Patienten in der Kontrollgruppe erhielten nach ebenfalls erfolgtem telefonischen Kontakt zu denselben Zeitpunkten eine Vorsatztherapie: Sie wurden aufgefordert, sich ihre Zielsetzungen aus der stationären Behandlung, sich selbstfürsorglich zu verhalten, zu vergegenwärtigen und zu versuchen, sich in den jeweils folgenden sieben Tagen diese Zielsetzungen zu realisieren. Die Patienten beider Versuchsgruppen wurden zu Beginn der Interventionsphasen darauf hingewiesen, die von ihnen bei Kurzbehandlung ausgefüllten Arbeitsblätter zu nutzen. Da wir nicht davon ausgehen konnten, dass ihnen diese Materialien noch vorlagen, schickten wir sie ihnen zu. Die Patienten der EG bekamen außerdem einen aufgeladenen PDA und eine technische Anleitung (siehe Anhang 9) zugeschickt, die die wichtigsten Funktionen und Abläufe nochmals detailliert darstellten. Ein weiteres Aufladen der Geräte war während der Interventionsphasen nicht notwendig. Sowohl die Patienten der EG als auch die der KG wurden zu Beginn jeder Interventionsphase gebeten, am Ende der Phase ein Urteil darüber abzugeben, wie hilfreich und praktikabel die Intervention für sie gewesen ist. Die Urteile konnten sie im FBI (siehe 4.1.3) abgeben einem Fragebogen, der zum Katamnesezeitpunkt zur Prüfung der explorativen Hypothese 5 verwendet wurde, dessen Ausfüllen im Kontext der Interventionen jedoch ausschließlich den Zweck hatte, deren Ernsthaftigkeit zu unterstreichen. Zur Lösung von technischen Problemen und Fragen standen den Patienten tagsüber die Projektmitarbeiter telefonisch zur Verfügung. Allerdings wurde von dieser Möglichkeit auch in der ambulanten Phase kaum Gebrauch gemacht. 4.4 Projektmanagement, Datenschutz- und Ethikantrag Die ethischen und datenschutzrechtlichen Aspekte des Forschungsvorhabens sowie deren Umsetzung finden sich im Ethikantrag und erläutern das Datenschutzkonzept (Anhang 11 und Anhang 12). Des Weiteren sind die schriftlichen Informationen zur Aufklärung der Patienten sowie die Einverständniserklärungen im Anhang des Berichts vorzufinden (Anhang 5). Der Ethikantrag und das Datenschutzkonzept wurden sowohl der Datenschutzbeauftragten der AHG, Frau Dr. Heim, als auch dem Datenschutzbeauftragten der Deutschen Rentenversicherung Bund, Herrn Gerold, zur Prüfung vorgelegt. Zudem erfolgte die Bewilligung des Projektes durch die Ethik-Kommission der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz. 29

30 4.5 Stichprobe: Rekrutierung, Merkmale, Drop-out-Analyse Rekrutierung Im Erhebungszeitraum der Untersuchung wurden - nach vorangegangener vorläufiger Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien (hohe Verausgabungsbereitschaft bei Aufnahme, keine Ausschlussdiagnosen) Patienten für die Teilnahme an der Kurzbehandlung Selbstfürsorglich im Alltag vorgesehen. Nach Rücksprache mit den behandelnden Bezugstherapeuten wurden im nächsten Schritt die weiteren Kriterien für die Studienteilnahme (voraussichtliche Rückkehr an den Arbeitspatz, ausreichende Einsicht in das Problemverhalten der Selbstüberforderung) geprüft. An der Kurzbehandlung teilgenommen haben schließlich 474 Patienten. Akzeptanzkriterium: 279 Patienten erfüllten nach Abschluss der Kurzbehandlung das Akzeptanzkriterium für die Teilnahme an der poststationären Interventionsstudie und wurden randomisiert den beiden Behandlungsgruppen (EG=158, KG=121) 1 zugewiesen. Telefonisch kontaktiert: Kontaktiert werden konnten davon 259 Patienten (EG = 143; KG = 116). 20 der für die Studie vorgesehenen Patienten konnten weder telefonisch erreicht werden, noch reagierten sie auf unsere Anschreiben, in denen wir darum baten, mit uns Kontakt aufzunehmen. 13 der kontaktierten Patienten (EG = 8; KG = 5) erfüllten zum Zeitpunkt der Kontaktaufnahme nicht die Kriterien für die Studienteilnahme, da sie nicht im Arbeitsprozess standen (arbeitsunfähig, arbeitslos oder berentet). Bereitschaft zur Studienteilnahme im Telefonat: Von den verbleibenden 246 Patienten (EG = 135; KG = 111) sprachen sich 11 (EG = 9; KG = 2) gegen die Teilnahme an der Studie aus. Drei für das E-Coaching angefragte Patienten formulierten, kein Interesse an der Studienteilnahme zu haben. Vier Patienten begründeten ihre Ablehnung damit, dass die Nutzung des E-Coach mit ihrem Arbeitsplatz unvereinbar sei. Zwei Patienten führten an, dass sie privat und beruflich aktuell zu viel Stress erlebten und daher nicht am E-Coaching teilnehmen wollten. Innerhalb der KG sprachen sich zwei Patienten gegen die Teilnahme an der Studie aus, sie begründeten ihre Ablehnung ebenfalls mit zu viel Stress im Alltag. Die anderen 235 telefonisch kontaktierten Patienten erklärten sich mündlich zur Teilnahme an der Studie bereit (EG=126, KG=109). Die Bereitschaft zur Studienteilnahme fällt damit in der Kontrollgruppe (Vorsatztherapie) höher aus als in der Experimentalgruppe (E-Coaching). Gründe hierfür können im geringeren Durchführungsaufwand und der besseren Vereinbarkeit der Vorsatztherapie mit der Arbeit gesehen werden. Möglicherweise fiel die Bereitschaft zur Teilnahme an der Vorsatztherapie auch deshalb höher aus, weil die Zustimmung als weniger verbindlich wahrgenommen wurde als für das E- Coaching. Für die Patienten der Experimentalbedingung war sowohl der hohe logistische Auf- 1 Die Randomisierung erfolgte mittels Würfel. Auch die Zuordnung der Gruppen zu den Ausgängen (gerade/ ungerade) wurde wöchentlich vor jeder Zuordnung zufällig festgelegt. Die Unterschiede in der Gruppengröße können daher als zufallsbedingt betrachtet werden. Dass der Unterschied zufallsbedingt auftreten kann, wird auch durch den Chi 2 -Test für gleichverteilte Merkmalsalternativen bestätigt (Chi 2 obs= 1,51; Chi 2 crit (1 df; 95%)=

31 wand erkennbar. Zudem war ihnen bekannt, dass die Versuchsleiter die Umsetzung der Intervention über das Auslesen der Handhelddaten prüfen konnten. Umsetzung der Interventionen in Phase 1: Von 24 Patienten (EG= 3; KG= 21) der 235 Patienten, die telefonisch ihre Teilnahme zugesagt hatten, erfolgte keine Rücksendung der schriftlichen Einwilligung und der Fragebögen. In der Kontrollgruppe gaben auf unsere Nachfrage zwei Patienten an, dass sie wegen interkurrenter Krankheit doch nicht an der Studie teilnehmen wollten, drei weitere begründeten ihre Nichtteilnahme mit verstärktem Stress im Alltag. 16 der für die Kontrollbedingung angefragten Patienten, von denen keine Rücksendung der schriftlichen Einwilligung und der Fragebögen erfolgte, konnten telefonisch nicht wieder erreicht werden. In der Experimentalgruppe schickten drei der Patienten, die sich telefonisch für die Studienteilnahme bereit erklärten, den E-Coach ungenutzt und ohne unterschriebene Einwilligung an uns zurück. Sie begründeten ihre Nichtteilnahme damit, dass sie nicht dazu gekommen seien, die Intervention umzusetzen. Der Anteil der Patienten, die nach mündlicher Zusage die Intervention nicht umsetzten, fällt für die Vorsatztherapie höher aus als für das E-Coaching. Ein Grund hierfür könnte sein, dass eine Reihe von Patienten der Kontrollgruppe die Vorsatztherapie als nicht so verbindlich erlebt wie die Patienten der Experimentalgruppe das E-Coaching. In der Summe gleichen sich die Ausfälle in EG und KG weitgehend aus. Wir vermuten, dass einige Patienten der EG bereits aufgrund der Interventionsmerkmale schon vor Beginn der Behandlung merkten, dass sie nicht an ihr teilnehmen wollten und dass einige Patienten der KG zwar zunächst in die Teilnahme einwilligten, sich dann aber im Vollzug der Intervention doch gegen sie entschieden. Schriftliche Einwilligung zur Studienteilnahme: Die schriftliche Einwilligung zur Studienteilnahme wurde von 211 Patienten (EG=120, KG=91) unterzeichnet. Von diesen 211 Patienten wurden auch die Fragebögen aus der Interventionsphase 1 bearbeitet und zurück gesendet. Damit erklärte sich 75,9 % der nach Prüfung des Akzeptanzkriteriums für die EG vorgesehenen Patienten schriftlich zur Studienteilnahme bereit. Der entsprechende Anteil in der Kontrollgruppe betrug 75,2 %. Teilnahme an Interventionsphase 2: Mit Abschluss der Datenerhebung zur Endauswertung der Studie ( ) war für 195 (EG=110, KG=85) der 221 Patienten, die an der Interventionsphase 1 teilgenommen hatten, der Zeitpunkt für die Interventionsphase 2 (6 Monate nach Ende der stationären Behandlung) erreicht. 17 dieser Patienten (EG=10, KG=7) konnten für die Interventionsphase 2 nicht erreicht werden. Ein Patient der EG sowie ein Patient der KG lehnten die Teilnahme an der zweiten Interventionsphase mit der Begründung ab, die Teilnahme sei mit ihrem Alltag (Stress) nicht vereinbar. Ein Patient der EG wurde ausgeschlossen, da er zur Phase 2 arbeitsunfähig war. 176 Patienten (EG=98, KG=78) erklärten sich bei der erneuten telefonischen Kontaktaufnahme zur Teilnahme an der zweiten Interventionsphase bereit.143 (EG=90, KG=53) von ihnen sendeten die Fragebögen zur Interventionsphase 2 bearbeitet zurück. 33 Patienten (EG=8, KG=25) sendeten die Fragebögen nicht bzw. unbearbeitet zurück. 21 der Patienten, die die Fragebögen der Interventionsphase 2 bearbeitet und zurückgesandt hatten, mussten nachträglich aus der Studie ausgeschlossen werden: 2 Patienten der KG und 6 31

32 Patienten der EG, da sie zum Zeitpunkt der Interventionsphasen (1 und/oder 2) aufgrund von Arbeitslosigkeit oder bestehender Arbeitsunfähigkeit nicht im Arbeitsprozess integriert waren. 3 Patienten der KG und 10 Patienten der EG wurden aus der Studie ausgeschlossen, da der tatsächliche Beginn der Interventionsphasen zu stark von dem im Versuchsplan vorgesehenen Termin abwich. In die Endauswertung des Prä-Post-Vergleichs der Studie flossen damit 122 Patienten (EG = 74; KG = 48) ein, die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten und die Fragebögen im Anschluss an die Interventionsphase 2 (T2) bearbeitet hatten. Zum Zeitpunkt der Berichtlegung lagen Katamnesewerte (Messzeitpunkt 3) von 100 (EG = 57; KG = 43) Patienten vor Beschreibung der Teilnehmer an der Kurzbehandlung Von den 4178 Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom bis in stationärer Behandlung in der Klinik waren, wurden 474 für die Teilnahme an der Kurzbehandlung rekrutiert (siehe 5.1.3). Um zu überprüfen, ob sich die Teilnehmer an der Kurzbehandlung aufgrund der Ein- und Ausschlusskriterien für die Studie (s. Kapitel 4.1.4) auch systematisch in ihren demographischen Daten (Alter, Geschlecht und Bildungsgrad), ihren Erstdiagnosen sowie der HEALTH-49-Variablen bei Aufnahme von den Nicht-Teilnehmern unterscheiden, werden im Folgenden deskriptive Werte dieser Daten berichtet und Vergleiche angeführt. Dargestellt wird auch, wie sich die Teilnehmer der Kurzbehandlung hinsichtlich ihrer arbeitsbezogenen Erlebens- und Verhaltensmuster (AVEM) von den übrigen im entsprechenden Erhebungszeitraum behandelten Patienten der Klinik unterscheiden Demographische Werte Geschlecht Wie in Tabelle 2 dargestellt ist, war der Anteil weiblicher Kurzbehandlungsteilnehmer mit 69,8% deutlich höher als der Anteil männlicher Teilnehmer mit 30,2%. Diese Verteilung weicht nicht von der Geschlechtsverteilung in der Stichprobe der Nichtteilnehmer ab (Chi² = 0.70, df = 1, p =.40). Tabelle 2. Geschlechtsverteilung der Kurzbehandlungsteilnehmer, Nicht-Teilnehmer und der Gesamtstichprobe Geschlecht Kurzbehandlungsteilnehmer Nicht-Teilnehmer Gesamt Anzahl Prozent Anzahl. Prozent Anzahl Prozent weiblich , , ,1 männlich , , ,9 Alter Die Teilnehmer der Kurzbehandlung waren zum Zeitpunkt des Aufenthalts zwischen 18 und 65 Jahren alt (M = 44.9; SD = 9.42). Da der Levene-Test auf Varianzhomogenität mit F = 65.7 (p <.001) hochsignifikant wird, werden statt des T-Tests die Ergebnisse aus dem Welch-Test berichtet. Dieser weist mit einem Testwert von T = (df = p <.01) auf statistisch bedeutsame Altersunterschiede zwischen Kurzbehandlungsteilnehmern (M = 44.9; SD = 9.42) und Nicht-Teilnehmern (M = 43.6; SD = 12.87) hin. 32

33 Bildung In Tabelle 3 sind die Verteilungen und prozentualen Anteile der höchsten Bildungsabschlüsse der Kurzbehandlungsteilnehmer, Nicht-Teilnehmer und der Gesamtstichprobe dargestellt. Um Unterschiede in der Verteilung des höchsten Bildungsgrads zwischen Interventionsteilnehmern und Nicht-Teilnehmer zu untersuchen, wurde der Mann-Whitney-U-Test für nichtparametrische Daten herangezogen. Der standardisierte Testwert beträgt z = 6.75 und wird hochsignifikant (p <.001). Mit einem mittleren Rang von haben die Kurzbehandlungsteilnehmer einen durchschnittlich höheren Bildungsabschluss als die Nicht-Teilnehmer mit Tabelle 3. Verteilung der höchsten Bildungsabschlüsse aller Interventionsteilnehmer, Nicht-Teilnehmer und der Gesamtstichprobe Höchste Schuldbildung Bildungsabschluss Kurzbehandlungsteilnehmer Nicht-Teilnehmer Gesamt Anzahl Prozent Anzahl. Prozent Anzahl Prozent Sonderschule 0 0,0 43 1,2 43 1,0 Hauptschule ohne Abschluss 6 1, , ,5 Hauptschule mit Abschluss , , ,6 Mittlere Reife , , ,1 Fachschule 38 8, , ,6 Abitur ohne Studium 35 7, , ,1 Studium ohne Abschluss 19 4, , ,3 Studium mit Abschluss 78 16, , ,8 (Keine Angabe 12 2,5 69 1, ,0) Störungsdiagnostik HEALTH-49 Da der Levene-Test auf Varianzhomogenität bei der Prüfung der Unterschiede in den Subskalen des HEALTH-49 für sechs der 10 Subskalen eine signifikante Inhomogenität der Varianzen ergab, wurden statt T-Tests der robustere Welch-Test herangezogen. Bezogen auf das Psychische Wohlbefinden (F = 45.45, df = 1, p <.001) sowie die Skala Phobische Ängste (F = 7.22, df = 1, p <.01) weisen die Kurzbehandlungsteilnehmer im Vergleich zu den Nicht-Teilnehmern niedrigere Werte auf. Auf den Subskalen Interaktionelle Schwierigkeiten (F = 37.53, df = 1, p <.001), Beeinträchtigung in Aktivität und Partizipation (F = 32.11, df = 1, p <.001) und Soziale Belastung (F = 10.46, df = 1, p <.01) haben die Teilnehmer im Mittel höhere Werte als Nicht-Teilnehmer. Auf den Skalen Somatoforme Beschwerden (F = 0.59, df = 1, p =.44), Psychische und somatoforme Beschwerden (F = 0.02, df = 1, p =.89), Selbstwirksamkeit (F = 0.61, df = 1, p =.43) sowie Soziale Unterstützung (F = 0.51, df = 1, p =.47) ergaben sich keine signifikanten Gruppenunterschiede (s. Tabelle 4). 33

34 Tabelle 4. Mittelwerte und Standardabweichungen der Subskalen (T-Werte) für die Kurzbehandlungsteilnehmer (KB), Nicht-Teilnehmer (NTN) und die Gesamtstichprobe. Skalen HEALTH-49 Gruppe Teilnehmer Kurzbehandlung Nicht-Teilnehmer Kurzbehandlung Gesamtstichprobe M SD M SD M SD Somatoforme Beschwerden 51,11 10,06 50,73 10,37 50,77 10,33 Depressivität 51,18 90,1 50,78 10,00 50,56 9,89 Phobische Ängste 50,09 9,96 51,42 10,88 51,26 10,78 Psychische und 51,03 9,13 50,97 10,14 50,99 10,02 somatoforme Beschwerden Psychisches Wohlbefinden 30,00 8,34 32,82 9,78 32,49 9,67 Interaktionelle Schwierigkeiten 53,38 8,67 50,75 9,36 51,06 9,32 Selbstwirksamkeit 43,04 9,48 43,40 9,97 42,36 9,92 Aktivität und Partizipation 54,79 8,47 52,38 9,98 52,67 9,85 Soziale Unterstützung 58,88 9,94 58,53 10,10 58,57 10,08 Soziale Belastung 51,71 9,86 50,13 10,52 50,31 10,46 Anmerkung: Berichtet werden die T-Werte; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Erstdiagnosen Tabelle 5 zeigt die Häufigkeiten und Prozente der Erstdiagnose für die Interventionsteilnehmer, Nicht-Teilnehmer und die Gesamtstichprobe. Hierfür wurden alle Diagnosen in 54 Gruppen zusammengefasst. Um eine besser Übersichtlichkeit zu gewährleisten, beinhaltet die Tabelle nur Diagnosen mit einem Prozentanteil größer 1 in der Gesamtstichprobe. Die Erstdiagnosen wurden jeweils zu Gruppen zusammengefasst und deren Verteilung mit Hilfe von Kreuztabellen Tabelle 5. Häufigkeiten und Prozent der Hauptdiagnosen der Kurzbehandlungsteilnehmer, Nicht-Teilnehmer und Gesamtstichprobe Hauptdiagnose Diagnose Teilnehmer Nicht-Teilnehmer Gesamt Anzahl Prozent Anzahl. Prozent Anzahl Prozent F33 Rez. Depressive Störungen , , ,0 F32 Depressive Episode , , ,3 F43 Anpassungsstörungen 93 19, , ,0 F45 Somatoforme Störungen 23 5, , ,8 F40 Phobische Störung 20 4, , ,6 F41 Andere Angststörungen 20 4, , ,8 F50 Essstörungen 19 4, , ,5 F42 Zwangsstörungen 11 2, , ,8 E66 Adipositas 8 1,7 59 1,6 67 1,6 F60 Persönlichkeitsstörungen 3 0,6 58 1,6 61 1,5 F34 Anhaltende affektive Störung 5 1,1 47 1,3 52 1,3 Sonstige Störungen 23 4, , ,1 Legende: Rez. Depressive Störungen = Rezidivierende Depressive Störungen; Anpassungsstörungen = Schwere Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen; Andere Verhaltens- und Emotionsstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend gegenübergestellt. Ein Vergleich der einzelnen Diagnosen erbrachte einen signifikanten Unterschied in den Häufigkeitsverteilungen der rezidivierenden depressiven Störung (Chi² = 5.22, df = 34

35 1, p <.05) sowie bei den schweren Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen (Chi² = 9.03, df = 1, p <.001), die in der Gruppe der Teilnehmer häufiger vorkamen. Zusammenfassend betrachtet ergaben sich keine Unterschiede in der Geschlechtsverteilung. Die typische Überrepräsentiertheit der weiblichen Patienten, wie sie in der Klinik vorliegt, spiegelte sich auch in den Anteilen der Kurzbehandlungsteilnehmer wider. Die Teilnehmer sind jedoch im Durchschnitt 1,3 Jahre älter und besitzen einen höheren Bildungsgrad als Nicht-Teilnehmer. Im HEALTH-49 sind die Teilnehmer in 4 Skalen (Psychisches Wohlbefinden, Interaktionelle Schwierigkeiten, Beeinträchtigung in Aktivität und Partizipation und Soziale Belastung) stärker beeinträchtigt als Nichtteilnehmer. Lediglich in der Skala Phobische Ängste haben sie unauffälligere Werte. Bei den am häufigsten vorkommenden Hauptbehandlungsdiagnosen der Klinik den affektiven Störungen waren die Teilnehmer der Kurzbehandlung prozentual stärker vertreten als die Nichtteilnehmer. AVEM Hohe Werte (PR > 75) für die berufliche Verausgabungsbereitschaft im AVEM stellten das primäre Auswahlkriterium für die Teilnahme an der Kurzbehandlung dar. Im Folgenden wird berichtet, wie sich die Teilnehmer an der Kurzbehandlung im Hinblick auf die einzelnen Skalen des AVEM sowie ihrer Zuordnung zu den Mustern von den Nicht-Teilnehmern unterscheiden (s. Tabelle 6 und Abbildung 3). Tabelle 6. Mittelwerte und Standardabweichungen der AVEM-Skalen für die Teilnehmer der Kurzbehandlung (KB), Nicht-Teilnehmer (NTN) und die Gesamtstichprobe. AVEM-Skalen Gruppe Teilnehmer Kurzbehandlung Nicht-Teilnehmer Kurzbehandlung Gesamtstichprobe M SD M SD M SD Bedeutsamkeit der Arbeit 46,80 9,17 43,00 8,83 43,53 8,97 Beruflicher Ehrgeiz 47,87 11,18 44,73 10,72 45,17 10,83 Verausgabungsbereitschaft 65,09 5,01 49,67 12,44 51,88 12,86 Perfektionsstreben 57,89 7,94 50,65 11,88 51,67 11,68 Distanzierungsfähigkeit 40,42 8,88 48,53 11,45 47,39 11,48 Resignationstendenz 58,74 10,57 57,74 11,63 57,88 11,49 Offensive Problembewältigung 41,16 11,37 36,65 12,13 37,29 12,12 innere Ruhe/Ausgeglichenheit 39,81 10,26 41,67 10,47 41,41 10,46 Erfolgserleben im Beruf 44,22 13,89 36,86 14,72 37,91 14,83 Lebenszufriedenheit 33,72 11,10 32,58 12,17 32,74 12,01 Erleben sozialer Unterstützung 43,47 11,68 45,72 11,68 45,40 11,70 KB = Kurzbehandlungsteilnehmer; NTN = Nicht-Teilnehmer; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung Der Test auf Unterschiede in den Skalen des AVEM wurde mittels Varianzanalysen durchgeführt. Da der Levene-Test auf Varianzhomogenität jedoch für fünf der 11 Skalen eine signifikante Abweichung der Varianzen ergab, wurde statt des F-Tests der robustere Welch-Test herangezogen. Auf den Skalen Subjektive Bedeutsamkeit der Arbeit (F = 69,31, df = 1, p <.001), Beruflicher Ehrgeiz (F = 31,61, df = 1, p <.001), Verausgabungsbereitschaft (F = 2207,90, df = 1, p <.001), Perfektionsstreben (F = 285,73, df = 1, p <.001), Offensive Problembewältigung (F = 62,20, df = 1, p <.001), sowie Erfolgserleben im Beruf (F = 110,70, df = 1, p <.001) weisen die Teilnehmer der Kurzbehandlung bei Aufnahme in die Klinik höhere Werte auf als die Nicht- Teilnehmer. Bezogen auf die Skalen Distanzierungsfähigkeit (F = 307,28, df = 1, p <.001), Innere Ruhe/ Ausgeglichenheit (F = 13,05, df = 1, p <.001), sowie Erleben sozialer Unterstüt- 35

36 zung (F = 14,19, df = 1, p <.001) weisen die Kurzbehandlungsteilnehmer im Vergleich zu den Nicht-Teilnehmern niedrigere Werte auf. In den Skalen Resignationstendenz und Lebenszufriedenheit ergaben sich keine signifikanten Gruppenunterschiede. Abbildung 3: AVEM-Profile der mittleren Skalenwerte der Teilnehmer und Nicht-Teilnehmer der Kurzbehandlung (KB). Musterausprägungen bei den Teilnehmern der Kurzbehandlung Aus den individuellen AVEM-Werten lässt sich, auf Grundlage der Diskriminanzfunktion, der Grad der Passung zwischen Individualprofil und den vier clusteranalytisch gewonnenen Referenzprofilen (Muster G, Muster S, Risikomuster A und Risikomuster B) bestimmen (Schaarschmidt und Fischer, 2006). Dabei werden 5 Stufen der Musterausprägung unterschieden: 1. Volle Ausprägung: Die im AVEM-Manual beschriebenen Musterbeschreibungen treffen uneingeschränkt zu. Kriterium der Zuordnung: > 95 %-ige Passung der individuellen Skalenwerte an ein einziges Muster. 2. Akzentuierte Ausprägung: Klare Musterzugehörigkeit, nur geringfügige Abweichungen von der Musterbeschreibung. Kriterium der Zuordnung: ein Muster > 80 % und <= 95 %. 3. Tendenzielle Ausprägung: Charakteristik des Musters steht im Vordergrund, tritt aber schwächer als bei 1 oder 2 auf. Kriterium der Zuordnung: ein Muster > 50 % und <= 80 %, kein weiteres Muster > 30 %. 36

37 4. Kombination: Merkmale zweier Muster treten auf. Kriterium der Zuordnung: zwei Muster insgesamt < 80 %, jeweils > 30 %. 5. Nicht zuordenbar: Keines der obigen Kriterien trifft zu. In Abbildung 4 sind die Musterzuordnungen der Teilnehmer an der Kurzbehandlung dargestellt 2. Abbildung 4: AVEM-Musterausprägungen der Teilnehmer an der Kurzbehandlung Fasst man die Stufen der Musterausprägungen zusammen, so lassen sich 53,2 % der Teilnehmer an der Kurzbehandlung dem Risikomuster A zuordnen (blaue Segmente im Diagramm): 14,6 % weisen die volle Ausprägung des Risikomusters A auf, 14,1 % eine akzentuierte und 6,1 % eine tendenzielle Ausprägung. Bei 1,5 % ergab sich eine Kombination des Risikomusters A mit dem Muster G. Bei 16,9 % der Kurzbehandlungsteilnehmer lag eine Kombination aus Risikomuster A und B vor. Neben dem Risikomuster A stellt das Risikomuster B das zweite vorherrschende AVEM-Muster unter den Teilnehmern der Kurzbehandlung dar. 55,1 % lassen sich dem Muster in den verschiedenen Ausprägungsstufen zuordnen: 21,1 % weisen die volle Ausprägung des Risikomusters B auf, 11,0 % eine akzentuierte und 5,3 % eine tendenzielle Ausprägung. Bei 0,8 % ergab sich 2 N= 454. Für 20 der insgesamt 474 Kurzbehandlungsteilnehmer konnte keine Musterzuordnung vorgenommen werden, da in zumindest einer der AVEM-Skalen zu viele Missing (> 20 %) vorlagen. 37

38 eine Kombination des Risikomusters B mit dem Muster S. Wie bereits dargestellt lag bei 16.9 % der Kurzbehandlungsteilnehmer eine Kombination aus Risikomuster A und B vor. Im Hinblick auf die Auswahl der Patienten hatten wir von unserem ursprünglichen im Antrag formulierten Vorhaben, die Selbstüberforderungsneigung über das Risikomuster A des AVEM (volle Ausprägung) zu operationalisieren, Abstand genommen, da unsere Voranalysen zeigten, dass die Häufigkeit des voll ausgeprägten Risikomusters A innerhalb unserer Patientengruppe niedriger ausfiel als in der Literatur für die stationäre psychosomatische Rehabilitation beschrieben (Zielke & Ciric, 2008). Um die vorgesehene Fallzahl für die Studie zu erreichen, zogen wir daher die Skala Verausgabungsbereitschaft (PR > 75) als Auswahlkriterium heran. Diese Skala ist zentral für das Risikomuster A und deckt sich inhaltlich sehr stark mit dem Konzept der Selbstüberforderungsneigung. Durch die Veränderung des Auswahlkriteriums konnte die Anzahl der Interventionsteilnehmer deutlich gesteigert werden. Wie Abbildung 4 zeigt, führte diese Änderung dazu, dass nicht alle Interventionsteilnehmer dem Risikomuster A zuzuordnen sind. Durch das Auswahlkriterium der hohen Verausgabungsbereitschaft (PR > 75) wurden neben Patienten, deren arbeitsbezogener Erlebens- und Verhaltensstil dem Risikomuster A (in der Abbildung blau dargestellt) entspricht, insbesondere Patienten mit Risikomuster B (in der Abbildung lila dargestellt) in die Studie aufgenommen. Abbildung 5: Profil der Skalenmittelwerte der Kurzbehandlungsteilnehmer in Relation zu den Profilen der Risikomuster A und B. 38

39 Diese Kombination von Patienten der Risikomuster A und B unter den Teilnehmern an der Kurzbehandlung bildet sich auch in den Skalenmittelwerten der Kurzbehandlungsteilnehmer ab. In den meisten Skalen des AVEM liegt der Mittelwert der Kurzbehandlungsteilnehmer zwischen den Skalenwerten der Risikomuster A und B (siehe Abb. 5) Beschreibung der Teilnehmer an der Interventionsstudie Um systematische Unterschiede zwischen Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern an der Intervention (bezogen auf die Interventionsphase 1) auszuschließen, wurden diese im Hinblick auf ihren demographischen Daten (Alter, Geschlecht und Bildungsgrad), ihre Erstdiagnosen sowie auf die HEALTH-49-Variablen verglichen. Von den anhand des statistischen Kriteriums ausgewählten 279 potentiellen Teilnehmern nahmen 68 letztendlich nicht an der Interventionsphase 1 teil, so dass für die folgenden Berechnungen eine Stichprobengröße von N = 211 als Grundlage verbleibt. Diese stellen alle Teilnehmer dar, die an der ersten Interventionsphase teilgenommen haben und beinhaltet auch Patienten, die zu einem späteren Zeitpunkt die Studie abbrachen oder anhand weiterer Kriterien selektiert werden mussten. Die Angaben und Vergleiche beruhen auf den Daten aller Interventionsteilnehmer zu Phase 1 (N = 211; EG = 120; KG = 91) sowie den restlichen Patienten (N = 3967), die im Zeitraum vom bis in stationärer Behandlung in der Klinik waren Demographische Werte Geschlecht Wie Tabelle 7 verdeutlicht, war der Anteil weiblicher Interventionsteilnehmer mit 69.7% deutlich höher als der Anteil männlicher Teilnehmer mit 30.3%. Der Chi²-Test zeigt keine bedeutsamen Unterschiede bezüglich des Geschlechtsverhältnisses zwischen Interventionsteilnehmern (67.8% weiblich und 28.9% männlich) und den Nicht-Teilnehmern (68.1% weiblich und 31.9% männlich) desselben Zeitraums (Chi² = 0.38, df = 1, p =.54). Tabelle 7. Geschlechtsverteilung der Teilnehmer an Interventionsphase 1, Nicht-Teilnehmer und der Gesamtstichprobe Geschlecht Interventionsteilnehmer Nicht-Teilnehmer Gesamt Anzahl Prozent Anzahl. Prozent Anzahl Prozent weiblich männlich Alter Die Teilnehmer an der Interventionsphase 1 waren zum Zeitpunkt des Aufenthalts zwischen 18 und 65 Jahren alt (M = 44.7; SD = 9.61). Da der Levene-Test auf Varianzhomogenität mit F = (p <.001) hochsignifikant wird, werden statt des T-Tests die Ergebnisse aus dem Welch- Test berichtet. Dieser weist mit einem Testwert von t = (df = 242,1; p =.17) auf keinen bedeutsamen Altersunterschied zwischen Interventionsteilnehmer (M = 44.6; SD = 9.65) und Nicht-Teilnehmern (M = 43.7; SD = 12.67) hin. Bildung In Tabelle 8 sind die Verteilungen und prozentualen Anteile der höchsten Bildungsabschlüsse der Teilnehmer an der Interventionsphase 1, Nicht-Teilnehmer und der Gesamtstichprobe dargestellt. Um Unterschiede in der Verteilung des höchsten Bildungsgrads zwischen Interventions- 39

40 teilnehmern und Nicht-Teilnehmern zu untersuchen, wurde der Mann-Whitney-U-Test für nichtparametrische Daten herangezogen. Dieser wird mit einem U = (p <.001) signifikant. Die Teilnehmer haben durchschnittlich einen höheren Bildungsabschluss als die Nicht- Teilnehmer. Tabelle 8. Verteilung der höchsten Bildungsabschlüsse der Teilnehmer an der Interventionsphase 1, Nicht- Teilnehmer und der Gesamtstichprobe Höchste Schuldbildung Bildungsabschluss Interventionsteilnehmer Nicht-Teilnehmer Gesamt Anzahl Prozent Anzahl. Prozent Anzahl Prozent Sonderschule Hauptschule ohne Abschluss Hauptschule mit Abschluss Mittlere Reife Fachschule Abitur ohne Studium Studium ohne Abschluss Studium mit Abschluss Keine Angabe Störungsdiagnostik HEALTH-49 Aufnahmediagnostik zu Beginn der stationären Rehabilitationsbehandlung Die Reliabilitätsschätzer aus der Stichprobe der Teilnehmer an der Interventionsphase 1 liegen für die Skalen des HEALTH-49 mit Werten zwischen α =.84 und.86 im guten Bereich. Lediglich die Skalen Beeinträchtigung in Aktivität und Partizipation und Soziale Belastung sind mit α =.73 nur akzeptabel. Tabelle 9 zeigt die Mittelwerte und Standardabweichungen der Skalen für die Teilnehmer an der Interventionsphase 1, Nicht-Teilnehmer und Gesamtstichprobe. Tabelle 9. Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) der HEALTH-49-Skalen (T-Werte) für die Teilnehmer der Interventionsphase 1, Nicht-Teilnehmer und die Gesamtstichprobe zu Beginn der stationären Therapie. Skalen HEALTH-49 Gruppe Teilnehmer Interventionsphase 1 Nicht-Teilnehmer Gesamtstichprobe M SD M SD M SD Somatoforme Beschwerden 50,60 9,91 50,78 10,36 50,77 10,33 Depressivität 50,16 8,94 50,58 9,94 50,56 9,89 Phobische Ängste 49,86 9,22 51,34 10,86 51,26 10,78 Psychische und 50,27 8,50 51,02 10,10 50,99 10,02 somatoforme Beschwerden Psychisches Wohlbefinden 31,25 8,55 32,56 9,72 32,49 9,67 Interaktionelle Schwierigkeiten 53,48 8,12 50,93 9,36 51,06 9,32 Selbstwirksamkeit 43,95 9,57 43,33 9, ,92 Aktivität und Partizipation 54,08 8,06 52,59 9,93 52,67 9,85 Soziale Unterstützung 59,68 10,01 58,51 10,08 58,57 10,08 Soziale Belastung 50,82 10,01 50,28 10,48 50,31 10,46 Der Test auf Unterschiede in den Subskalen des HEALTH wurde mittels Varianzanalysen durchgeführt. Da der Levene-Test auf Varianzhomogenität jedoch auch für diesen Vergleich für sechs der 40

41 10 HEALTH-Skalen einen signifikanten Unterschied der Varianzen ergab, wurde statt des F-Tests der Welch-Test herangezogen. Für Psychisches Wohlbefinden (t = 4.55, df = 239,73; p <.05), aber auch für Phobische Ängste (t = 5.06, df = 243,23; p <.05) weisen die Interventionsteilnehmer im Vergleich zu Nicht- Teilnehmern niedrigere Werte auf. Auf den Subskalen Interaktionelle Schwierigkeiten (t = 19.43, df = 240,65; p <.001) und Beeinträchtigung in Aktivität und Partizipation (t = 6.66, df = 246,75; p <.05) haben die Teilnehmer im Mittel höhere Werte als Nicht-Teilnehmer. Auf den Skalen Somatoforme Beschwerden (t = 0.07, df = 235,96; p =.79), Psychische und somatoforme Beschwerden (t = 1.52, df = 243,96; p =.22), Depressivität (t = 0.45, df = 239,45; p =.50), Selbstwirksamkeit (t = 0.84, df = 235,82; p =.36), Soziale Unterstützung (t = 2.73, df = 1233,15; p =.10) sowie Soziale Belastung (t = 0.56, df = 235,15; p =.46) lassen sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen Interventionsteilnehmern und Nicht-Teilnehmern finden. Phobische Ängste ausgenommen, zeigen sich die Interventionsteilnehmer im Vergleich zu den übrigen Klinikpatienten zu Beginn der Behandlung gleich oder stärker belastet. Entlassdiagnostik der stationären Rehabilitationsbehandlung (T1 im Hinblick auf die Nachsorgestudie) Betrachtet man die Ergebnisse der Entlassdiagnostik, so zeigt sich im Health-49 ein anderes Bild als bei Aufnahme. Tabelle 10. Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) der HEALTH-49-Skalen (T-Werte) für die Teilnehmer der Interventionsphase 1, Nicht-Teilnehmer und Gesamtstichprobe am Ende der stationären Therapie. Skalen HEALTH-49 Gruppe Teilnehmer Interventionsphase 1 Nicht-Teilnehmer Gesamtstichprobe M SD M SD M SD Somatoforme Beschwerden 44,05 7,78 46,78 9,98 46,63 9,89 Depressivität 41,51 6,95 44,35 9,37 44,19 9,28 Phobische Ängste 44,94 5,10 47,54 8,74 47,40 8,60 Psychische und 41,77 6,61 45,16 9,86 44,98 9,74 somatoforme Beschwerden Psychisches Wohlbefinden 48,89 8,80 43,79 10,97 44,07 10,92 Interaktionelle Schwierigkeiten 44,87 7,53 45,64 8,65 45,60 8,59 Selbstwirksamkeit 55,09 7,94 50,67 9,81 50,91 9,77 Aktivität und Partizipation 43,24 8,64 46,19 10,27 45,97 10,22 Soziale Unterstützung 60,65 9,26 59,32 9,43 59,38 9,43 Soziale Belastung 47,99 9,74 48,56 10,12 48,53 10,10 Der Test auf Unterschiede in den Subskalen des HEALTH zum Zeitpunkt der Entlassung wurde mittels Varianzanalysen durchgeführt. Da der Levene-Test auf Varianzhomogenität auch zum Entlasszeitpunkt für acht der 10 Skalen des Health-49 eine signifikante Abweichung der Varianzen ergab, wurde der Welch-Test herangezogen. In den Skalen Somatoforme Beschwerden (t = 23,45; df = 248,33; p <.001), Depressivität (t = 31,39; df = 252,82; p <.001), Phobische Ängste (t = 46,54; df = 38,09; p <.001), Psychische und somatoforme Beschwerden (t = 48,44; df = 263,67; p <.001), Beeinträchtigung in Aktivität und Partizipation (t = 39,36; df = 237,84; p <.001) und Soziale Unterstützung (t = 2,00; df = p =.045) weisen die Interventionsteilnehmer zum Entlasszeitpunkt niedrigere Werte auf als die Nicht-Teilnehmer. In den Skalen Psychisches Wohlbefinden (t = 64,35; df = 247,84; p <.001) und Selbstwirksamkeit (t = 58,93; df = 244,21; p =. <.001) erzielen die Teilnehmer 41

42 höhere Werte in der Erhebung am Ende der stationären Behandlung als die Nicht-Teilnehmer. Keine signifikanten Gruppenunterschiede ergeben sich in den Skalen Interaktionelle Schwierigkeiten (t = 2,00; df = 238,74, p <.158) sowie Soziale Belastung (t = 0,68, df = 229,28; p =.41). Damit ergeben sich in 8 der 10 Skalen des Health-49 bessere Entlasswerte als bei den Nichtteilnehmern, die bei Aufnahme zudem weniger Belastungen aufwiesen als die Teilnehmer an der Intervention. Erstdiagnosen Tabelle 11 zeigt die Häufigkeiten und Prozente der Erstdiagnosen für die Interventionsteilnehmer, Nicht-Teilnehmer und die Gesamtstichprobe. Hierfür wurden alle Diagnosen in 54 Gruppen zusammengefasst. Um eine bessere Übersichtlichkeit zu gewährleisten, beinhaltet die Tabelle nur Diagnosen mit einem Prozentanteil größer 1 in der Gesamtstichprobe. Die Erstdiagnosen wurden jeweils zu Gruppen zusammengefasst und deren Verteilung mit Hilfe von Kreuztabellen gegenübergestellt. Ein Vergleich der einzelnen Diagnosen erbringt einen signifikanten Unterschied in den Häufigkeitsverteilungen der schweren Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen (Teilnehmer: 19.4%, Nicht-Teilnehmer: 14.7%, Chi² = 4.28, df = 1, p <.05). Tabelle 11. Häufigkeiten und Prozent der Hauptdiagnosen der Teilnehmer, Nicht-Teilnehmer und Gesamtstichprobe Hauptdiagnose Diagnose Teilnehmer Nicht-Teilnehmer Gesamt Anzahl Prozent Anzahl. Prozent Anzahl Prozent F33 Rez. Depressive Störungen F32 Depressive Episode F43 Anpassungsstörungen F45 Somatoforme Störungen F40 Phobische Störung F50 Essstörungen F41 Andere Angststörungen F42 Zwangsstörungen E66 Adipositas F60 Persönlichkeitsstörungen F34 Anhaltende affektive Störung F98 Andere Verhaltensstörungen Sonstige Störungen (Rez. Depressive Störungen = Rezidivierende depressive Störungen; Anpassungsstörungen = Schwere Belastungsreaktionen und Anpassungsstörungen; Andere Verhaltens- und Emotionsstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend) Zusammenfassend kann damit gesagt werden, dass keine Unterschiede in der Geschlechts- und Altersverteilung zwischen den Interventionsteilnehmern und Nicht-Teilnehmern desselben Zeitraums vorliegen. Allerdings weisen die Teilnehmer der Interventionsphase 1 im Durchschnitt einen höheren Bildungsgrad auf. Bezüglich der Diagnosen lassen sich spezifische Unterschiede aufzeigen. Im Health-49 ergibt sich zum Aufnahmezeitpunkt in einzelnen Skalen für die Teilnehmer eine ausgeprägtere Beeinträchtigung als für die Nicht-Teilnehmer. Nach Abschluss der stationären Behandlung haben die Interventionsteilnehmer im Health-49 jedoch günstigere Werte als die übrigen Patienten der Klinik. 42

43 4.5.4 Vergleich der Teilnehmer von Experimental- und Kontrollgruppe Um trotz Randomisierung mögliche Unterschiede zwischen Teilnehmern der Experimental- und Kontrollgruppe im Hinblick auf die primäre und die sekundären Zielgrößen zum Messzeitpunkt 1 der Studie (Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Behandlung) zu prüfen, wurden die Gruppen varianzanalytisch verglichen 3. In der Skala Verausgabungsbereitschaft des AVEM (F = 0.34, df = 1, p =.56) ergibt sich kein signifikanter Unterschiede zwischen Experimental- und Kontrollgruppe. Auch im Modul 1 Somatoforme Beschwerden des Health-49 (F = 0.05, df = 1, p =.824), der Skala Selbstfürsorgliches Verhalten des MREEV (F = 3.14, df = 1, p =.079), sowie den Unterskalen Selbstmotivierung (F = 0.62, df = 1, p =.433), Selbstberuhigung (F = 3.26, df = 1, p =.074) des SSI-K3 ergeben sich zum Messzeitpunkt 1 der Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten der EG und KG. In der Skala Selbstwirksamkeit des Health-49 weisen die Patienten der Experimentalbedingung zum Messzeitpunkt 1 der Studie jedoch niedrigere Werte auf als die Patienten der Kontrollgruppe (F = 3.978, df = 1, p =.048). Auch in der Skala Selbstbestimmung des SSI-K3 zeigen die Patienten der EG niedrigere Ausgangswerte als die Teilnehmer der KG (F = 4.87, df = 1, p =.029). In den Unterskalen Misserfolgsbewältigung (F = 5.98, df = 1, p =.016) und Selbstgespür (F = 6.20, df = 1, p =.014) hingegen zeigen die Patienten der EG höhere Werte als die Patienten der KG Analyse des Dropout von T2 nach T3 Bezogen auf die Hauptzielgröße der Verausgabungsbereitschaft (AVEM) lagen zum Zeitpunkt der Berichtlegung für den Messzeitpunkt 2 (Abschluss der ambulanten Nachsorgemaßnahme) Werte von 116 Patienten (EG = 71; KG = 45) vor. Katamnesewerte (Messzeitpunkt 3) lagen lediglich von 100 (EG = 57; KG = 43) dieser 116 Patienten vor. Der Katamneserücklauf liegt damit bei 86,2%. Die fehlende Katamnese bei 13,8% der Patienten, die die Intervention abgeschlossen haben, ergibt sich zum einen daraus, dass für einige Patienten bei Berichtlegung der Zeitpunkt für die Katamnese noch nicht erreicht war, zum anderen daraus, dass Patienten für die Katamneseerhebung nicht mehr erreichbar waren oder die Fragebögen nicht zurückschickten. Der Anteil der Patienten, von denen neben Werten aus Messzeitpunkt 2 auch Katamnesewerte vorliegen, ist in der Kontrollgruppe mit (95,5%) deutlich etwas höher als in der Experimentalgruppe (80,3%). Systematische Unterschiede hinsichtlich der Verausgabungsbereitschaft der zum Katamnesezeitpunkt noch in der Studie verbliebenen Patienten und den Interventionsteilnehmern, von denen keine Katamnesewerte vorliegen, ergeben sich nicht. Auch zeigen sich für die Patienten, von denen zum Zeitpunkt der Berichtlegung keine Katamnesewerte vorlagen, keine signifikanten Gruppenunterschiede zwischen Patienten der EG und KG hinsichtlich der Verausgabungsbereitschaft zu T2 (F = 1.72, df = 14.44, p =.11) oder T3 (F = 1.67, df = 10.49, p =.76). 3 Im Levene-Test zeigte sich für keinen der berechneten Mittelwertsvergleiche eine Verletzung der Varianzhomogenitätsvoraussetzung. 43

44 5 Exkurs: Akzeptanz von E-Coaching Wie bei jeder neuen Interventionsmethode stellt sich auch beim E-Coaching die Frage nach ihrer Akzeptanz bei den Patienten, für die sie entwickelt wurde. Nach dem Technology Acceptance Model (Davis, Bagozzi & Warshaw, 1989; Bagozzi, Davis & Warshaw, 1992) kann die letztendliche Nutzung vor allem durch die Einstellung gegenüber neuen Medien und die Intention, diese als therapeutische Maßnahme zu akzeptieren, vorhergesagt werden. Eine Prognose könnte lauten, dass die hohe Aufgeschlossenheit sowie die durchweg positiv bewertete Benutzerfreundlichkeit die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Patienten sich auch tatsächlich bereit erklären an der Intervention teilzunehmen und die einzelnen Phasen auch durchlaufen. Der Frage der Akzeptanz von E-Coaching bei unseren Patienten kann an mehreren Stellen im Ablauf der Studie nachgegangen werden, wobei sich ganz unterschiedliche Indikatoren als Beleg von Akzeptanz anbieten. 1. Im Rahmen der Psychoedukation Selbstfürsorglich im Alltag gibt es zwei Zeitpunkte, zu denen sich die Akzeptanz - jeweils mit einem Fragebogen ermitteln lässt: - Die Patienten, die während des stationären Aufenthalts an der Gruppenedukation (über 90 Minuten) teilnehmen, sollten das Thema der Veranstaltung (Strategien selbstfürsorglichen Verhaltens bei Neigung zu beruflicher Selbstverausgabung) als gut vermittelt und als persönlich relevant erleben, und sie sollten sich gut auf die Nutzung des E-Coachs vorbereitet fühlen. Nach der praktischen Nutzung des Geräts sollten die Patienten mehrheitlich positive Einstellungen zum E-Coaching haben. Dabei sollten Akzeptanz und Aufgeschlossenheit gegenüber E- Coaching von Alter, Geschlecht und Schulbildung unabhängig sein (s. Kap. 6.1). 2. Patienten, die aufgrund ihrer Akzeptanzbekundungen im Fragebogen FBA2 für die RCT in der ambulant postationären Phase ausgewählt wurden, sollten tatsächlich überwiegend in die Teilnahme an der Studie einwilligen, also den Worten Taten folgen lassen. Dies sowohl bezogen auf die Interventionsphase 1 als auch auf die Interventionsphase 2 (s. Kap. 6.2). 3. Auch in einer zweiten Hinsicht sollten die Patienten, die E-Coaching erhalten, mit ihrem Verhalten zeigen, dass sie E-Coaching akzeptieren: Wir erwarten, dass sie E-Coaching tatsächlich, d.h. an den jeweils sieben Interventionstagen täglich durchschnittlich vier Mal nutzen und bei den Abfragen nicht immer nur angeben, dass es ihnen gut geht - was ein Hinweis dafür wäre, dass sie keine Zeit für die weiteren Abfragen aufbringen wollen ( s. Kap. 6.3). 4. Nach den praktischen Erfahrungen mit E-Coaching in den beiden Interventionsphasen sollten die Patienten diese Interventionsmethode in einem Fragebogen abschließend weiterhin als persönlich relevant und hilfreich einschätzen (s. Kap. 6.4). 5.1 Akzeptanz von E-Coaching im Rahmen der Psychoedukation Selbstfürsorglich im Alltag Im Rahmen der Psychoedukation wurde die Akzeptanz mit der Fragebogenmethode geprüft, einmal nach der Gruppenedukation, einmal nach den Tagen der praktischen Nutzung im stationären Setting. Da es unseres Wissens bisher keine Untersuchungen zur Akzeptanz von Handhelds im therapeutischen Kontext gibt, orientierte sich die Itemkonstruktion an Arbeiten zu Ak- 44

45 zeptanz anderer elektronischer Medien (Kordy, Golkaranmay, Wolf, Haug & Bauer, 2006). Zudem flossen in die Entwicklung theoretische Überlegungen aus dem Technology Acceptance Model (TAM; Davis, Bagozzi & Warshaw, 1989) und der Theory of Planned Behavior (Fishbein & ; Ajzen, 1991) mit ein. Entsprechend den beiden Erhebungszeitpunkten wurden zwei Fragebögen konstruiert. Der erste Fragebogen nach der Gruppenedukation (FBA1; s. Anhang 13) umfasst 19 6-stufig Likertskalierte Items (1 = "trifft völlig zu" bis 6 = "trifft gar nicht zu"). Die Fragen erfassten das Ausmaß des Wissenserwerbs über Selbstmanagement, die Qualität der Psychoedukation sowie die persönliche Relevanz des Themas und E-Coachings als Intervention. Der zweite Fragebogen (FBA2; s. Anhang 1), auszufüllen nach der praktischen Nutzung, besteht aus 14 6-stufigen Likert-skalierten Items (1 = "trifft völlig zu" bis 6 = "trifft gar nicht zu") zu den Themen: Akzeptanz von E-Coaching als psychotherapeutische Methode, Benutzerfreundlichkeit des E-Coachs und die allgemeine Aufgeschlossenheit gegenüber elektronischen Medien. Zwei Fragen waren sowohl in FBA1 als auch in FBA2 enthalten: Ich würde E-Coaching in Zukunft gerne nutzen und E-Coaching könnte für mich persönlich hilfreich sein. Die Fragebögen befinden sich in den Anhängen 13 und 14 des Berichts. Die Ermittlung der Faktorenstruktur und die Homogenität der resultierenden Skalen dieser beiden Fragebögen wurde in einer Stichprobe von N = 159 Patienten vorgenommen, die im Zeitraum vom bis zum an der Schulung teilgenommen hatten. Zur Ermittlung der Fragebogenstruktur wurde jeder Bogen einer Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse, Varimax-Rotation) unterzogen. Die innere Konsistenz der Skalen wurde mit Cronbach s α bestimmt. Die Überprüfung der Akzeptanz selbst wurde an einer von der Testkonstruktionsphase unabhängigen Stichprobe vorgenommen, und zwar in der Stichproben von N = 316 Personen, die im Anschlusszeitraum vom bis die Psychoeduktion durchliefen. Diese zweite Stichprobe wurde auch zur Kreuzvalidierung der Skaleneigenschaften herangezogen, die in der ersten Stichprobe ermittelt worden waren Ermittlung der Faktorenstruktur und die Homogenität der resultierenden Skalen FBA1. Die Überprüfung der Teststruktur und -güte (für Einzelheiten siehe Bencetic, 2010) in der ersten Stichprobe ergab als Ergebnis der Faktorenanalyse im FBA1 drei Subskalen, deren Items und Faktorenladungen im Anhang (Anhang 16) dargestellt werden: "Wissenserwerb über Selbstmanagement, "Qualität der Psychoedukation und Persönliche Relevanz von Thema und Intervention. Der Faktor Wissenserwerb über Selbstmanagement bildet sich aus 8 Items (Beispiel-Item: Ich habe jetzt eine genauere Vorstellung davon, wie ich mich zum selbstfürsorglichen Verhalten motivieren kann ). Die interne Konsistenz - gemessen mit Cronbachs Alpha betrug in beiden Stichproben α =.89. Zur Bestimmung der Qualität der Psychoedukation als zweiten Faktor wurden 7 Items des FBA1 zusammengefasst (Beispiel-Item: Ich konnte den Erläuterungen des Therapeuten/der Therapeutin folgen ). Die interne Konsistenz der Skala betrug in ersten Stichproben α =.73, in der zweiten α =

46 Die Persönliche Relevanz von Thema und Intervention wird durch 4 Items repräsentiert (Beispiel-Item: Ich würde E-Coaching in Zukunft gerne nutzen ). Die interne Konsistenz der Skala betrug in ersten Stichproben α =.66, in der zweiten α =.63. FAB2. Ebenso sprachen die Ergebnisse der Faktorenanalyse für drei Subskalen des zweiten Fragebogens (Items und Faktorenladungen (siehe Anhang 15) Akzeptanz von E-Coaching als psychotherapeutische Maßnahme Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien Benutzerfreundlichkeit des E-Coach Mit internen Konsistenzen von α =.90, α =.86 weisen die ersten beiden Subskalen sehr gute Werte auf. Lediglich die dritte Skala zeigte mit α =.25 eine sehr geringe Reliabilität, was auf die geringe Ladung eines der drei Items ( Die Abfragen durch den Taschencomputer erfolgten zu selten., α = -.20) zurückzuführen ist. Die 7 Items des Faktors Akzeptanz von E-Coaching als psychotherapeutische Maßnahme (Beispiel-Item: E-Coaching könnte für mich persönlich hilfreich sein ) weisen in der ersten (α =.90) und in der zweiten Stichprobe (α =.91) eine sehr gute interne Konsistenz auf. Mit einer internen Konsistenz von.86 weisen die drei Items des Faktors Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien (Beispiel-Item: In meinem Alltag benutze ich häufig technische Geräte wie Computer oder Handy ) in der ersten Stichprobe eine hohe Homogenität auf. Die zweite Stichprobe führt zu vergleichbaren Werten (α =.83). Lediglich die dritte Skala Benutzerfreundlichkeit des E-Coach (Beispiel-Item: Die Anzahl der täglichen Abfragen durch den Taschencomputer war zu hoch ) zeigte mit α =.26 eine geringe Reliabilität, was auf die niedrige Ladung eines der drei Items ( Die Abfragen durch den Taschencomputer erfolgten zu selten ) zurückzuführen ist. Die interne Konsistenz dieser 3 Items war mit α =.25 auch bei der Kreuzvalidierung in der zweiten Stichprobe sehr niedrig Überprüfung der Akzeptanz Methoden. Um die Akzeptanz der Methode zu überprüfen, wurden in beiden Fragebogen die Mittelwerte der einzelnen Skalen (teils auch von Items) mit ihren Konfidenzintervallen bestimmt. Da sowohl bei den Skalen als auch den Items die Antwortverteilungen asymmetrisch waren, ergaben sich unsymmetrische Abstände der unteren bzw. oberen 95%- Konfidenzintervallgrenzen von den Mittelwerten. t-teste für gepaarte Stichproben geben darüber Auskunft, ob sich die Mittelwerte in den identischen Items von FBA1 und FBA2 vor und nach der praktischen Nutzung bedeutsam voneinander unterscheiden. FBA1. Qualität der Psychoedukation Tabelle 12 belegt: In allen drei Skalen finden weit über 90% der Teilnehmer die Veranstaltung gelungen (bezogen auf die Antwortkategorien 1 bis 3 der Zustimmung). 46

47 Tabelle 12. Prozentuale Anteile der Zustimmung, Mittelwerte und Konfidenzintervalle der 3 Faktoren aus FBA1 Items Zustimmung M 95 % Konfidenzintervall (%) Untere Grenze Obere Grenze I.1 Wissenserwerb über Selbstmanagement I.2 Qualität der Psychoedukation I.3 Persönliche Relevanz des Themas Anmerkung: Zustimmung (%) = Prozentualer Anteil der Teilnehmer mit einem Mittelwert >= 3.5 auf der Skala. In Skala 1 stimmen 297 Teilnehmer (94.0%) den Items im Durchschnitt zu. Der Mittelwert (M = 2.28, SD = 0.75) über alle Teilnehmer weicht signifikant von 3.5 ab (t(315) = , p <.001). Das 95%-Konfidenzintervall liegt zwischen 2.20 und In Skala 2 stimmten mit einem Mittelwert von M = 1.62 (SD = 0.60) 309 (99.8%) Teilnehmer den Items im Durchschnitt zu (t(315)= , p <.001). Das 95%-Konfidenzintervall liegt zwischen 1.55 und In Skala 3 stimmten die Teilnehmer den Items im Durchschnitt zu 97.2% zu. Der Mittelwert (M = 1.88, SD = 0.79) über alle Teilnehmer weicht signifikant von 3.5 ab (t(315) = , p <.001). Das 95%-Konfidenzintervall liegt zwischen 1.79 und 1.97 bei einer mittleren Differenz von In allen drei Skalen sind die oberen Grenzen der Konfidenzintervalls kleiner als 3.5, also kleiner als der Mittelwert der Likert-Skala von 1 bis 6. FBA2. Praktische Nutzung Tabelle 13 zeigt, dass die Zustimmung zum E-Coaching nach der praktischen Nutzung geringer ist als vor ihr (nach der Psychoeduktion). Tabelle 13. Prozentuale Anteile der Zustimmung, Mittelwerte und Konfidenzintervalle der 3 Faktoren aus FBA2 Items Zustimmung M 95 % Konfidenzintervall (%) untere obere Grenze II.1 Akzeptanz von E-Coaching als psychotherapeutische Maßnahme II.2 Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien II.3 Benutzerfreundlichkeit des E- Coaches Anmerkung: Zust. (%) = Prozentualer Anteil der Teilnehmer mit einem Mittelwert >= 3.5 auf der Skala. 47

48 In Skala 1 stimmten 201 der 304 (66.1%) befragten Teilnehmer den Items im Durchschnitt zu. Das 95%-Konfidenzintervall um den Mittelwert von 3.04 liegt zwischen 2.90 und In Skala 2 stimmten 251 (82.6%) der Teilnehmer den Items im Durchschnitt zu. Das 95%- Konfidenzintervall um den Mittelwert von 2.40 liegt zwischen 2.27 und In Skala 3 stimmten bei einem Mittelwert von M = 2.63 (SD = 0.76) (80.3%) Teilnehmer den Items im Durchschnitt zu. Das 95%-Konfidenzintervall um den Mittelwert von 2.63 liegt zwischen 2.55 und Auch im FBA2 sind die oberen Intervallgrenzen um die Skalenmittelwerte stets kleiner als 3.5, als der Mittelwert der Likert-Skala die Beurteilungen der Patienten liegen mit großer Wahrscheinlichkeit im positiven Bereich. Da die Skala 1 von FBA2 von besonderer Relevanz für die Akzeptanz von E-Coaching ist, betrachten wir nachfolgend mit denselben Methoden wie für die Skalen die Einzelitems. Auch hier liegen die Konfidenzintervalle der Items unter dem kritischen Wert von 3.5 mit Ausnahme des Items 7. Jeweils die Hälfte der Patienten findet, dass E-Coaching geholfen hat, das Befinden zu verbessern. Bei den anderen Items gibt es jeweils mindestens über 60% E-Coaching- Befürworter. Wir können allerdings festhalten, dass es eher überrascht, wenn so viele Patienten bereits nach zwei Tagen der Nutzung angeben, E-Coaching habe zu einer Besserung des Befindens beigetragen. Das war nicht die Absicht. Die eigentliche Intervention sollte ja die ambulante poststationäre über 14 Tage sein. Rechnen wir den Einfluss dieses Items auf die durchschnittliche Zustimmung in der Gesamtskala heraus, so steigt diese von 66.1% (siehe Tabelle 13) auf 70.4%. Tabelle 14. Akzeptanz von E-Coaching als psychotherapeutische Maßnahme: Prozentuale Anteile der Zustimmung der Faktor-Items aus FBA2 Items Zustimmung M 95 % Konfidenzintervall (%) Untere Grenze Obere Grenze 5. Ich fühlte mich durch den Taschencomputer in meinen alltäglichen Aktivitäten beeinträchtigt. 7. E-Coaching hat mir geholfen, mein Befinden zu verbessern. 9. Mit dem E-Coaching konnte ich besser als sonst Einfluss auf mein Verhalten nehmen. 10. E-Coaching könnte mich bei der Bewältigung meines Alltags unterstützen. 12. Der Taschencomputer eignet sich gut, um selbstfürsorgliches Verhalten im Alltag umzusetzen. 13. Ich würde E-Coaching in Zukunft gerne wieder nutzen. 14. E-Coaching könnte für mich persönlich hilfreich sein Anmerkung: Item 5 wurde rekodiert, so dass hohe Werte eine starke Beeinträchtigung anzeigen. 48

49 Der Eindruck, dass E-Coaching nach der praktischen Nutzung nicht mehr so viel Anklang findet wie nach der Edukation, lässt sich anhand der Antworten auf zwei in FBA1 und FBA2 identische Fragen bestätigen. Nach der Nutzung sinkt der Prozentsatz der Patienten, die den E-Coach in Zukunft gerne nutzen würden (82.0 auf 67.4 %). Ein t-test für gepaarte Variablen weist mit t = (p <.001) auf einen bedeutsamen Unterschied der Mittelwerte des Items Ich würde E- Coaching in Zukunft gerne wieder nutzen aus dem FBA1 (M = 1.98, SD = 0.95) und FBA2 (M = 3.04, SD = 1.55) hin. Nach der Nutzung sinkt auch der Prozentsatz der Patienten, die E- Coaching als potenziell persönlich hilfreich erleben (84.8 auf 70.1%). Für die Mittelwerte des Items E-Coaching könnte für mich persönlich hilfreich sein ergeben sich signifikante Unterschiede zwischen dem ersten und zweiten Erhebungszeitpunkt (FBA1: M = 1.80, SD = 0.75; FBA2: M = 2.88, SD = 1.48; t(263) = , p <.001). Festzuhalten ist dennoch, dass E- Coaching nach der praktischen Anwendung weiterhin von der Mehrheit der Patienten akzeptiert wird Akzeptanz und Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien in Abhängigkeit von demographischen Merkmalen Es ist fast schon ein Stereotyp, dass die Aufgeschlossenheit gegenüber neuen Medien (FBA2-2) überhaupt bei jüngeren, männlichen und/oder gut ausgebildeten Patienten höher ist als bei älteren, weiblichen, weniger gut ausgebildeten. Ob das nun stimmt oder nicht, beim E-Coaching haben wir alles unternommen, um dem vorzubeugen, d.h. um die Methode leicht verstehbar und erlernbar zu machen. Wir erwarten als Ergebnis dieser Bemühungen, dass E-Coaching (FBA2-1) unabhängig von Alter, Geschlecht und Schulbildung akzeptiert wird. In der Aufgeschlossenheit gegenüber elektronischen Medien lässt sich wider Erwarten kein Unterschied zwischen männlichen (M = 2.24, SD = 1.23) und weiblichen (M = 2.47, SD = 1.16) Teilnehmern finden (t = -1.57, p =.12). Allerdings sinkt die Aufgeschlossenheit mit zunehmendem Alter (r =.26, p <.001). Der Kruskal-Wallis-Test wird mit H = (df = 7, p =.08) nicht signifikant das Bildungsniveau scheint für die Aufgeschlossenheit nicht relevant zu sein. Insgesamt bestätigen sich unsere stereotypen Erwartungen also nur hinsichtlich des Alters. Ein t-test weist nicht auf Geschlechtsunterschiede der Teilnehmer bezüglich der Akzeptanz von E-Coaching hin (Männer: M = 2.96, SD = 1.23; Frauen: M = 3.08, SD = 1.26; t = -0.75, df = 302, p =.45). Die Korrelation von r = -.14 (p <.05) ist zwar statistisch signifikant und weist auf geringere Akzeptanz unter jüngeren Patienten im Vergleich zu älteren Patienten hin, sie ist aber inhaltlich unbedeutend (sie erklärt nur 2% gemeinsame Varianz). Eventuelle Unterschiede in der Akzeptanz von E-Coaching in Abhängigkeit vom Bildungsgrad wurden mit dem Kruskal-Wallis- Test ermittelt. Dieser wird mit H = 7.14 (df = 7, p =.41) nicht signifikant. Zusammengefasst: Die Akzeptanz von E-Coaching nach der praktischen Nutzung ist wie von uns gewünscht - weitestgehend unabhängig von Alter, Geschlecht und Bildungsgrad. 49

50 5.2 Einwilligung in die Studienteilnahme Als weiterer Hinweis auf die Akzeptanz von E-Coaching soll uns gelten, wenn Patienten, die aufgrund ihrer Akzeptanzbekundungen im Fragebogen FBA2 für die RCT der ambulant postationären Phase ausgewählt wurden, tatsächlich überwiegend in die Teilnahme an der Studie einwilligen. In Kapitel wurde dargestellt, wie viele der Patienten, die nach der stationären Psychoedukation Selbstfürsorglich im Alltag als potenzielle Studienteilnehmer ausgewählt worden waren, tatsächlich an der Studie teilnahmen. Wir betrachten die Daten aus hier noch einmal diesmal aus der Akzeptanzperspektive. Von den 235 Patienten, die telefonisch erreicht werden konnten (EG: N=135; KG: N=111), schlossen 211 die erste ambulante Interventionsphase ab, also 88 % der Patienten der EG und 82% der Patienten der KG. Diese Prozentsätze spiegeln zweierlei wider: die Akzeptanz der Interventionsmethoden und die Akzeptanz der Studienteilnahme. An der Studie teilzunehmen setzt die Akzeptanz der Interventionsmethode voraus. Allerdings können auch andere Gründe dafür verantwortlich sein, dass ein Patient die Teilnahme an der Studie ablehnt, z.b. wegen des Aufwands, zusätzliche Fragebögen auszufüllen. Die angeführten Prozentsätze sind deshalb keine reinen Indikatoren der Akzeptanz. Der Fehler, der ihnen anhaften kann, besteht allerdings darin, dass sie die tatsächliche Akzeptanz unterschätzen. Doch selbst wenn: 88% und 82% abgeschlossene erste Interventionsphasen sind ein starkes Indiz für die Akzeptanz beider angebotenen Interventionsformen. Der Unterschied zwischen den Versuchsgruppen ist nicht signifikant (Chi 2 obs = 2,38; Chi 2 crit (df=1; α = 5%) = 3,84), es kann also nicht behauptet werden, die Akzeptanz von E-Coaching sei größer als die der Vorsatztherapie. Nur jeweils ein Patient in EG und KG sagte die Teilnahme an der zweiten ambulanten Interventionsphase ab (wegen Nicht-Vereinbarkeit mit dem Alltag). Dies darf für beide Versuchsgruppen als Zeichen hoher Akzeptanz gewertet werden. Allerdings unterscheiden sich EG und KG am Ende der zweiten Interventionsphase: In der EG beenden 91,8 % (90 von 98) der Patienten ordnungsgemäß die Behandlung, in der KG sind es nur 68% (53 von 78) der Patienten (Chi 2 obs = 16,27; p < 0.01). Die Akzeptanz bleibt bei den Patienten, die E-Coaching nutzen, bis zum Therapieende weitgehend erhalten, bei den Patienten mit Vorsatztherapie sinkt sie ab. Diese Zahlen weisen auf eine sehr hohe und auf eine verglichen mit der Vorsatztherapie - größere Akzeptanz von E-Coaching hin auch wenn die größere Zahl der die EG-Interventionen abschließenden Patienten möglicherweise auch Ausdruck der größeren wahrgenommenen Verbindlichkeit und Selbstverpflichtung ist, E-Coaching bis zum geplanten Ende durchzuführen. Das Ergebnis ist jedoch in einer zweiten Hinsicht bedeutsam und zu berücksichtigen. Der hohe Dropout in der KG beeinflusst möglicherweise systematisch die Ergebnisse hinsichtlich der Zielgrößen und das zu Ungunsten von E-Coaching. Denn es spricht einiges dafür, dass in der KG vor allem diejenigen Patienten ausscheiden, die von ihrer Vorsatztherapie keine weitere Hilfe erwarten. 5.3 Nutzung der E-Coaching-Prozeduren Eine weitere Möglichkeit zur Prüfung der Akzeptanz von E-Coaching liefern die auf den Handhelds gespeicherten Daten zur Nutzung der Geräte. Alle in den Interventionsphasen erfolgten Eingaben wurden mit zeitlicher Zuordnung gespeichert, ausgelesen und personenbezogen ausgewertet. Die Handhelddaten erlauben somit, Dauer und Häufigkeit der Nutzung, die Einschätzung der Befindenseinstufung (jeweils zu Beginn der Abfragen) sowie die resultierenden Abfragefolgen personenbezogen auszuwerten. Daraus lassen sich mehrere Indikatoren verhaltensbezogener Akzeptanz im Alltag ableiten. Als Hinweise auf Akzeptanz können gelten: wenn die Patienten wie vorgesehen an den jeweils sieben Tagen einer Interventionsphase den E-Coach täg- 50

51 lich und täglich jeweils vier Mal benutzt haben und wenn ihre Befindenseinschätzungen eine ausreichend große Varianz aufweisen - wodurch belegt wäre, dass sie auch längere Abfragefolgen bearbeitet - und nicht durch die Angabe eines guten Befindens die Abfragen willkürlich verkürzt haben. In den folgenden Auswertungen wurden alle 74 Patienten der EG berücksichtigt, die die oben genannten Einschlusskriterien erfüllten. Entsprechend der vorgegebenen Nutzungsdauer von jeweils 7 Tagen und der Voreinstellung von 4 Abfragezyklen pro Tag belief sich die erwartete Anzahl an bearbeiteten Abfragen auf 28 pro Interventionsphase. Abweichungen hiervon ergaben sich einerseits daraus, dass die tatsächliche individuelle Nutzungsdauer von den vorgegebenen 7 Tagen abwich, zum anderen daraus, dass die Patienten die Möglichkeit hatten, Abfragen unbeantwortet zu lassen, sie abzubrechen bzw. zusätzliche Abfragen manuell zu starten. Anzahl der Nutzungstage: In der ersten, auf 7 Tage ausgelegten, Interventionsphase wurde der E-Coach im Durchschnitt an 7,61 Tagen (SD: 1,21; Min: 4; Max: 10) genutzt. In Phase 2 belief sich die durchschnittliche Anzahl der Nutzungstage auf 7,48 (SD: 1,43; Min: 3; Max: 12). Abbildung 6: Prozentuale Verteilung der Anzahl der Nutzungstage in den Interventionsphasen 1 und 2. Anzahl der bearbeiteten Abfragen pro Tag: In der ersten Interventionsphase wurden im Durchschnitt 3,71 E-Coaching-Abfragen pro Tag (SD: 1,73; Min: 1; Max: 24) bearbeitet. Die in der Grundeinstellung gewählte Anzahl von 4 Abfragen pro Tag, wurde in 65,5 % der Fälle erreicht bzw. überschritten. In der zweiten Interventionsphase wurden im Durchschnitt 3,49 E-Coaching-Abfragen pro Tag (SD: 0,92; Min: 1; Max: 5) bearbeitet. Die in der Grundeinstellung gewählte Anzahl von 4 Abfragen pro Tag wurde in 65,4 % der Fälle erreicht bzw. überschritten. 51

52 Abbildung 7: Prozentuale Verteilung der Anzahl der bearbeiteten Abfragen pro Tag in Phase 1 und Phase 2.. Sowohl die Nutzungsdauer in Tagen als auch die Anzahl der bearbeiteten Abfragen pro Tag belegen, dass die Patienten E-Coaching tatsächlich in den Alltag integrieren. Die durchschnittlichen Befindenseinstufungen über alle Abfragen und Personen betragen 29,5 auf einer Skala von 0 (sehr gut) bis 100 (sehr schlecht). Die Standardabweichung der Einstufungen beträgt 20,5. Dies macht deutlich, dass sich die Patienten auch wirklich mit den Abfragen auseinander gesetzt haben - ein weiterer Beleg für die gute Akzeptanz der Methode. 5.4 Katamnestische Akzeptanzurteile für E-Coaching als therapeutische Methode Als letzten Aspekt der Akzeptanz wollen wir untersuchen, wie E-Coaching von den Patienten bewertet wird, welche die beiden siebentägigen, ambulanten Interventionsphasen durchlaufen haben. Die Ergebnisse zur explorativen Hypothese 5 zeigen, dass sich die durchschnittlichen Bewertungen der EG-Patienten zwar nicht von denen der KG-Patienten unterscheiden, aber mit durchschnittlich 2,79 auf der Schulnotenskala von 1 bis 6 überwiegend positiv ausfielen. Die nachfolgende Abbildung 8 konkretisiert diesen Befund, sie zeigt die Häufigkeitsverteilung der Antworten in der EG für die sechs Skalenwerte. Zur Skalenbildung wurden aus dem zum Katamnesezeitpunkt eingesetzten Bewertungsfragebogen vier der in paralleler Form für EG und KG vorliegende Items (E-Coaching vs. der Vorsatz, mich selbstfürsorglicher zu verhalten) nach inhaltlichen Gesichtspunkten herangezogen und zu einem Summenwert zusammengefasst: Durch E-Coaching (bzw. den Vorsatz, mich selbstfürsorglicher zu verhalten,) ist es mir gelungen, mein Befinden zu verbessern. Durch E-Coaching (bzw. den Vorsatz, mich selbstfürsorglicher zu verhalten,) konnte ich besser als sonst Einfluss auf mein Verhalten nehmen. E-Coaching (bzw. Der feste Vorsatz) hat mir geholfen, mich selbstfürsorglicher zu verhalten. E-Coaching (bzw. Der Vorsatz, mich selbstfürsorglicher zu verhalten,) hat mich bei der Bewältigung meines Alltags unterstützt. 52

53 Abbildung 8: Verteilung der Bewertungen der Intervention (E-Coaching) in der EG zum Katamnesezeitpunkt; 1 = stimme zu (positive Bewertung), 6 = stimme überhaupt nicht zu (negative Bewertung). Wenn wir einen Cut-off von 3,5 festlegen, um Patienten mit positiven von solchen mit negativen Bewertungen zu unterscheiden, können wir aus der Abbildung ablesen, dass 72,6 % der Patienten rückblickend E-Coaching als hilfreich und relevant erlebt haben, 27,4 % dagegen nicht. Die Verteilung ist linksschief mit einem Höhepunkt bei der Note 2. Zu bedenken ist bei diesem Ergebnis, dass die befragten Patienten solche sind, die aufgrund ihrer hohen Akzeptanz von E- Coaching nach der stationären Psychoedukation Selbstfürsorglich im Alltag für die Interventionsstudie ausgewählt wurden (s. Diskussion). 53

54 6 Ergebnisse zu den Hypothesen Im Folgenden wird untersucht, inwieweit die Patienten, die innerhalb eines halben Jahres nach Entlassung an einem insgesamt 14-tägigen E-Coaching (Experimentalbedingung) teilnahmen, unmittelbar nach Abschluss dieser poststationären ambulanten Interventionsphase und katamnestisch ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik günstigere Veränderungen aufweisen als Patienten, die für denselben Zeitraum der poststationären Phase nur den Vorsatz fassen, ihre Selbstüberforderungsneigung einzudämmen (Kontrollbedingung). 6.1 Methodik der statistischen Hypothesenprüfung Verglichen werden unterschiedliche Verläufe / Effekte zwischen der Experimental- und Kontrollgruppe über die Messzeitpunkte Prä, also vor Beginn der poststationären Interventionsphase (T1), Post also am Ende der poststationären Interventionsphase (T2) und Kat, die ½-Jahres Katamnese (T3). Zur statistischen Prüfung der Wirksamkeit werden die spezifischen Effekte der EG und der KG auf die abhängigen Variablen über die Messzeitpunkte T1 und T2 bzw. T1 und T3 statistisch miteinander verglichen 4. Die statistische Datenanalyse erfolgt mittels zweifaktorieller Varianz- oder Kovarianzanalysen mit Messwiederholung auf einem Faktor. Folgende Faktoren gehen als unabhängige Variablen in das Messmodell ein: Ein Gruppenfaktor Gruppe (in den Tabellen als Gr abgekürzt) mit den beiden Bedingungen EG und KG Ein Messwiederholungsfaktor (MW) mit den Stufen: Prä (T1), Post (T2) bzw. Kat (T3). Sofern trotz Randomisierung zu Messzeitpunkt 1 statistisch bedeutsame Ausgangswertunterschiede für EG und KG in den untersuchten abhängigen Variablen bestehen, werden diese kovarianzanalytisch herauspartialisiert. Als Kriterium für die Berücksichtigung einer abhängigen Variable als Kovariate wurde ein statistisch signifikanter Mittelwertunterschied (t-test; p <.05; zweiseitige Testung) zwischen EG und KG zu T1 festgelegt. In einem ersten Analyseschritt werden alle Kovariaten 5 berücksichtigt, die dieses Kriterium erfüllen, um zu prüfen, inwieweit sie zur Varianzaufklärung beitragen. In einem zweiten Analyseschritt werden nur noch die Kovariaten in dem jeweiligen Messmodell berücksichtigt, die zur Varianzaufklärung beitragen bzw. die einen signifikanten Interaktionseffekt mit dem Messwiederholungsfaktor (p <.05, zweiseitige Testung) aufweisen. Die gerichteten Unterhypothesen wurden jeweils einseitig über die Interaktionseffekte auf einem Signifikanzniveau von α = 5% getestet. Signifikante Interaktionseffekte (Gr*MW) werden jeweils als Beleg für ein statistisch signifikant günstigeres Behandlungsergebnis in einer der beiden Nachsorgemaßnahmen (E-Coaching in der EG vs. Vorsatztherapie in der KG) gewertet: Sie bestätigen die jeweilige Subhypothese, sofern die Richtung der Mittelwertsveränderungen mit der jeweiligen Hypothese übereinstimmt. 4 Im Fall der abhängigen Variablen Selbstwirksamkeit und Psychische und somatoforme Beschwerden (Health- 49) beschränkt sich der Vergleich auf die Messzeitpunkte T1 und T3. Für die Variable selbstfürsorgliches Verhalten (MREEV) beschränkt sich der Vergleich auf die Messzeitpunkte T1 und T2. 5 Berücksichtigt wurden in diesem ersten Analyseschritt die Variablen Misserfolgsbewältigung, Selbstgespür, Selbstbestimmung (SSI-K3), Selbstwirksamkeit (Health-49). 54

55 Das partielle η 2 wird als Maß für die Effektstärke berechnet. Die konventionelle, auch von Bortz & Döring (2002, S. 604) vorgeschlagene Klassifikation der Effektgrößen für Cohens f (Cohen,1988) kann auf η 2 -Werte übertragen werden (Umrechnungsformel s. Bortz & Döring, 2002, S. 608). Danach kann ab η 2 =.01 von einem kleinen Effekt, ab η 2 =.06 von einem mittleren Effekt und ab η 2 =.14 von einem großen Effekt ausgegangen werden. Die tabellarische Darstellung der Ergebnisse erfolgt folgendermaßen: Für jede Skala / abhängige Variable werden die Mittelwerte (in den Tabellen durch M abgekürzt), Standardabweichungen (s) und Stichprobengrößen (N) jeweils in Zeilen untereinander und für die Experimentalgruppe (EG) und Kontrollgruppe (KG) sowie die beiden Messzeitpunkte jeweils in Spalten nebeneinander dargestellt. Bei mit einem gekennzeichneten Skalen verweist ein hoher Mittelwert auf ein günstigeres Ergebnis, bei den mit gekennzeichneten Skalen ein niedriger Wert auf ein günstigeres Ergebnis. In weiteren Spalten finden sich für die jeweilige abhängige Variable die Ergebnisse der Hypothesentestung (korrigiert nach Greenhouse-Geisser). Dargestellt sind im Einzelnen die F-Werte für die Interaktion des Messwiederholungsfaktors mit den berücksichtigten Kovariaten (Gr*Abkürzung der jeweiligen Skala) für den Haupteffekt der berücksichtigten Kovariablen (Abkürzung der jeweiligen Skala), für den Gruppenfaktor (Gr), für den Messwiederholungsfaktor (MW) und für den Interaktionseffekt (Gr*MW). Unter jedem F-Wert wird die Auftretenswahrscheinlichkeit dieses oder eines höheren F-Wertes (sofern die Nullhypothese gilt) p angegeben, sofern dieser kleiner oder gleich.05 ist. Ein p- Wert <=.05 im Interaktionseffekt Gr*MW zeigt, sofern die Unterschiede in die erwartete Richtung zeigen, die Annahme der entsprechenden Hypothese an bzw. eine Zurückweisung der Null- Hypothese, in der keine unterschiedlichen Effekte zwischen EG und KG angenommen werden. Eine Wahrscheinlichkeit von p >.05 wird aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht ausgewiesen. Stattdessen ist der Ausdruck nicht signifikant (n.s.) zu finden. In der Zeile unter dem p-wert wird das partielle η 2 als Maß für die Effektstärke dargestellt. Zur graphischen Veranschaulichung des Interaktionseffekts (GR*MW) werden die geschätzten Randmittel in einem Profildiagramm dargestellt. Dabei entspricht die X-Achse dem zweistufigen Messwiederholungsfaktor, die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 6.2 Effekte auf die primäre Zielgröße der Verausgabungsbereitschaft (AVEM) Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase, in der die Patienten zweimal sieben Tage E- Coaching (EG) nutzten, bzw. an der Vorsatztherapie (KG) teilnahmen, lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Verausgabungsbereitschaft nicht nachweisen. Über beiden Gruppen hinweg zeigt sich von T1 zu T2 eine statistisch signifikante Reduktion der Verausgabungsbereitschaft (p = <.001). Die festgestellte Reduktion der Verausgabungsbereitschaft entspricht einem mittleren Effekt (η 2 =.07). 55

56 Tabelle 15. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Verausgabungsbereitschaft: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Post und der Kovariaten Misserfolgsbewältigung (MEBew). AVEM Verausgabungsbereitschaft Prä Post EG KG EG KG M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse AVEM MEBew MW* Gr MW GR*MW MEBew Verausgabungsbereitschaft F p.005 n.s. n.s..005 n.s. η < <.01 Abbildung 9: Darstellung der kovarianzanalytisch korrigierten Mittelwerte von EG und KG zu den Messzeitpunkten T1 und T2. 56

57 6.2.2 Messzeitpunkte T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Auch am Ende der 6-Monats-Katamnese lässt sich der erwartete Unterschied zwischen EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Verausgabungsbereitschaft nicht nachweisen. Tabelle 16. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Verausgabungsbereitschaft: Zweifaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat. AVEM Prä Kat EG KG EG KG Verausgabungsbereitschaft M s N Ergebnisse Varianzanalyse AVEM Gr MW GR*MW Verausgabungsbereitschaft F p.27 < η Abbildung 10: Darstellung der Mittelwerte von EG und KG zu den Messzeitpunkten T1 und T3. 57

58 Über die beiden Gruppen hinweg zeigt sich auch von T1 zu T3 eine statistisch signifikante Reduktion der Verausgabungsbereitschaft (p = <.001). Die festgestellte Reduktion der Verausgabungsbereitschaft entspricht einem großen Effekt (η 2 =.14). 6.3 Effekte auf die sekundären Zielgrößen des SSI-K Selbstbestimmung Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der sekundären Zielgröße der Selbstbestimmung nicht nachweisen. Zwar zeigt sich ein statistisch signifikanter Interaktionseffekt Gr*MW (p <.05), jedoch in die zum erwarteten Effekt entgegen gesetzte Richtung. In Relation zu den Patienten der EG zeigen die der KG eine günstigere Entwicklung der Selbstbestimmung von T1 zu T2. Dieser Verlaufsunterschied der Gruppen erreicht allerdings nicht die Effektstärke eines kleinen Effektes (η 2 =.007). Über beide Gruppen hinweg zeigt sich von T1 zu T2 eine statistisch signifikante Abnahme der Selbstbestimmung (p = <.001), die Effektstärke (η 2 =.07) ist mittelgroß. Über beide Messzeitpunkte hinweg zeigen die Patienten der KG höhere Werte in der Selbstbestimmung als die Patienten der EG (p = <.05). Dieser Gruppenunterschied entspricht ebenfalls einem mittleren Effekt (η 2 =.07). Tabelle 17.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstbestimmung: Zweifaktorielle Kovarianazanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Post mit der Kovariaten Selbstbestimmung (SBest) SSI-K3 Prä Post EG KG EG KG Selbstbestimmung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SBest MW* Gr MW GR*MW SBest Selbstbestimmung F ,51 p <.001 < < η

59 Abbildung 11: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt Messzeitpunkte T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Auch am Ende der 6-Monats-Katamnese lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die sekundäre Zielgröße der Selbstbestimmung nicht nachweisen. Tabelle 18. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstbestimmung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat. SSI-K3 Prä Kat EG KG EG KG Selbstbestimmung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SBest MW* Gr MW GR*MW SBest Selbstbestimmung F p <.001 <.001 n.s. <.001 n.s. η

60 Der signifikante Interaktionseffekt von T1 zu T2 in der unerwarteten Richtung ist beim Vergleich von T1 zu T3 nicht mehr nachweisbar. Über beide Gruppenbedingungen hinweg ergibt sich eine statistisch bedeutsame Reduktion der Selbstbestimmungswerte zwischen T1 und T3. Über beide Messzeitpunkte hinweg zeigen sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen KG und EG. Abbildung 12: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt Misserfolgsbewältigung Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Misserfolgsbewältigung nicht nachweisen. Über beide Gruppen hinweg zeigt sich von T1 zu T2 ein statistisch signifikanter Anstieg der Misserfolgsbewältigung (p = <.001). Diese Verbesserung der Fähigkeit, Misserfolge zu bewältigen, entspricht einem großen Effekt (η 2 =.22). Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. 60

61 Tabelle 19. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Misserfolgsbewältigung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Post, Kovariate Misserfolgsbewältigung (MEBew). SSI-K3 Prä Post EG KG EG KG Misserfolgsbewältigung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 MEBew MW* Gr MW GR*MW MEBew Misserfolgsbewältigung F p <.001 <.001 n.s. <.001 n.s. η Abbildung 13: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 61

62 Messzeitpunkt T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Auch in der Katamneserhebung lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Misserfolgsbewältigung nicht nachweisen. Tabelle 20. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Misserfolgsbewältigung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat; Kovariate Misserfolgsbewältigung (MEBew). SSI-K3 Prä Kat EG KG EG KG Misserfolgsbewältigung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 MEBew MW* Gr MW GR*MW MEBew Misserfolgsbewältigung F < p <.001 <.001 n.s. <.001 n.s. η < <.01 Abbildung 14: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 62

63 Von T1 zu T3 zeigt sich über beide Gruppen hinweg ein statistisch signifikanter Anstieg der Misserfolgsbewältigung (p = <.001). Diese Verbesserung der Fähigkeit, Misserfolge zu bewältigen, entspricht einem großen Effekt (η 2 =.18). Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, ergeben sich keine statistisch bedeutsamen Mittelwertsunterschiede für die EG und KG Selbstgespür Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße des Selbstgespürs nicht nachweisen. Über beide Gruppen hinweg zeigt sich von T1 zu T2 ein statistisch signifikanter Anstieg des Selbstgespürs (p = <.001). Diese Verbesserung des Selbstgespürs entspricht einem großen Effekt (η 2 =.21). Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. Tabelle 21.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf das Selbstgespür: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Post; Kovariate Selbstgespür (SGes). SSI-K3 Prä Post EG KG EG KG Selbstgespür M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SGes MW* Gr MW GR*MW SGes Selbstgespür F p <.001 <.001 n.s. <.001 n.s. η

64 Abbildung 15: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt Messzeitpunkte T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Auch in der Katamneseerhebung lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße des Selbstgespürs nicht nachweisen. Auch von T1 zu T3 zeigt sich über beide Gruppen hinweg ein statistisch signifikanter Anstieg des Selbstgespürs (p = <.001). Diese Verbesserung entspricht einem großen Effekt (η 2 =.17). Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, ergaben sich keine statistisch bedeutsamen Mittelwertsunterschiede für die EG und KG. Tabelle 22.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf das Selbstgespür: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat ; Kovariate Selbstgespür (SGes). Tabelle 23. SSI-K3 Prä Kat EG KG EG KG Selbstgespür M s N

65 Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SGes MW* Gr MW GR*MW SGes Selbstgespür F p <.001 <.001 n.s. <.001 n.s. η < <.001 Abbildung 16: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt Selbstberuhigung Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Selbstberuhigung nicht nachweisen. Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. Auch zeigt sich unabhängig von der Gruppe kein statistisch signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Messzeitpunkten. 65

66 Tabelle 24. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstberuhigung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Post; Kovariaten: Selbstwirksamkeit (SWirk), Selbstbestimmung (SBest), Misserfolgsbewältigung (MEBew). Tabelle 25. SSI-K3 Prä Post EG KG EG KG Selbstberuhigung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SWirk SBest MEBew MW* MW* MW* Gr MW GR*MW SWirk SBest MEBew Selbstberuhigung F p n.s. n.s..05 n.s. n.s. n.s. η Abbildung 17: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 66

67 Messzeitpunkte T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Auch in der Katamneseerhebung lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Selbstberuhigung nicht nachweisen. Tabelle 26.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstberuhigung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat. ; Kovariaten: Selbstwirksamkeit (SWirk), Selbstgespür (SGes), Selbstbestimmung (SBest), Misserfolgsbewältigung (MEBew). Tabelle 27. SSI-K3 Prä Kat EG KG EG KG Selbstberuhigung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SWirk SGes SBest MEBew MW* SGes MW* SWirk MW* SBest MW* MEBew Gr MW GR* MW Selbstbe- F < ruhigung p.004 n.s. n.s..002 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. η < < <.001 Abbildung 18: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 67

68 Auch im Messwiederholungs- und im Gruppenfaktor gibt es keine signifikanten Unterschiede Selbstmotivierung Messzeitpunkte T1 und T2: Prä-Post-Vergleich Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Selbstmotivierung nicht nachweisen. Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. Auch zeigt sich unabhängig von der Gruppe kein statistisch signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Messzeitpunkten. Tabelle 28.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstmotivierung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat; Kovariaten:. Selbstwirksamkeit (SWirk), Selbstgespür (SGes), Selbstbestimmung (SBest). Tabelle 29. SSI-K3 Prä Post EG KG EG KG Selbstmotivierung M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SWirk SBest SGes MW* MW* MW* Gr MW GR*MW SWirk SBest SGes Selbstmotivierung F p n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. η

69 Abbildung 19: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt Messzeitpunkte T1 und T3: Prä-Kat-Vergleich Auch in der Katamneseerhebung lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Selbstmotivierung nicht nachweisen. Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. Auch zeigte sich unabhängig von der Gruppe kein statistisch signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Messzeitpunkten. Tabelle 30. Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstmotivierung: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat.. ; Kovariaten: Selbstwirksamkeit (SWirk), Selbstbestimmung (SBest). Tabelle 31. SSI-K3 Prä Kat EG KG EG KG Selbstmotivierung M s N

70 Ergebnisse Kovarianzanalyse SSI-K3 SWirk SBest MW* MW* Gr MW GR*MW SWirk SBest Selbstmotivierung F p.09 <.001 n.s..042 n.s. n.s. n.s. η < Abbildung 20: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt Effekte auf die sekundären Zielgröße Selbstfürsorgliches Verhalten des MREEV Am Ende der 6-monatigen Interventionsphase (T2) lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen in der Zielgröße der Selbstfürsorge nicht nachweisen. Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. Auch zeigt sich, unabhängig von der Gruppe, kein statistisch signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Messzeitpunkten. 70

71 Tabelle 32.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstfürsorge: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Post.. ; Kovariaten: Selbstwirksamkeit (SWirk), Misserfolgsbewältigung (MEBew). Tabelle 33. MREEV Prä Post EG KG EG KG Selbstfürsorge M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse MREEV MEBew SWirk MW* MEBew Selbstfürsorge MW* SWirk Gr MW GR*MW F p.004 < n.s. n.s. n.s. n.s. η Abbildung 21: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 71

72 6.3.7 Effekte auf die sekundären Zielgrößen des Health Psychische und somatoforme Beschwerden Zum Zeitpunkt der Katamnese lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen der psychischen und somatoformen Beschwerden nicht nachweisen. Insgesamt, d.h. unabhängig vom Messzeitpunkt, unterscheiden sich die Mittelwerte zwischen EG und KG nicht voneinander. Auch zeigt sich unabhängig von der Gruppe kein statistisch signifikanter Mittelwertsunterschied zwischen den beiden Messzeitpunkten. Tabelle 34.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die psychischen und somatoformen Beschwerden: Zweifaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat. Health-49 Prä Kat EG KG EG KG Psychische M und somatoforme s Beschwerden N Ergebnisse Kovarianzanalyse Health-49 psychische und somatoforme Beschwerden MW* psychische und somatoforme Beschwerden Gr MW GR*MW Psychische F und somatoforme p <.001 n.s. n.s. n.s. n.s. Beschwerden η

73 Abbildung 22: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 73

74 Selbstwirksamkeit Zum Zeitpunkt der Katamnese lässt sich der erwartete Unterschied zwischen der EG und KG im Hinblick auf die Veränderungen der Selbstwirksamkeit nicht nachweisen. Tabelle 35.Vergleich der Effekte zwischen EG und KG auf die Selbstwirksamkeit: Zweifaktorielle Kovarianzanalyse mit Messwiederholung auf einem Faktor über die Messzeitpunkte Prä und Kat. Health-49 Selbstwirksamkeit Prä Kat EG KG EG KG M s N Ergebnisse Kovarianzanalyse MREEV MEBew SWirk MW* MW* Gr MW GR*MW MEBew SWirk Selbstwirksamkeit F p <.001 <.001 <.001 <.001 n.s. <.001 n.s Abbildung 23: Darstellung des Interaktionseffekts (GR*MW): Zweistufiger Messwiederholungsfaktor (X-Achse), die geschätzten Randmittel werden für EG und KG in getrennten Linien dargestellt. 74