Das vorliegende Standortdatenblatt liegt auch in französischer und italienischer Sprache vor.

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1 6WDGRUWGDWHEODWW I U0RELOIXNXG://%DVLVVWDWLRH $UWXG$KDJ=LII1,69 6WDGRUWJHPHLGH %HWHLOLJWH)LUPH 1HW]EHWUHLEHU6WDWLRVFRGH 1HW]EHWUHLEHU6WDWLRVFRGH 1HW]EHWUHLEHU6WDWLRVFRGH 1HW]EHWUHLEHU6WDWLRVFRGH $UWGHV3URMHNWV (UVHW]W6WDGRUWGDWHEODWWYRP $XVJHI OOWGXUFK $ODJHYHUDWZRUWOLFKH)LUPD 'DWXP

2 6SUDFKH Das vorliegende Standortdatenblatt liegt auch in französischer und italienischer Sprache vor. %HLVSLHOH Beispiele ausgefüllter Standortdatenblätter finden sich auf der Website: 9ROO]XJVHPSIHKOXJ Der rechtliche Hintergrund, detaillierte Erläuterungen sowie eine Anleitung zum Ausfüllen dieses Standortdatenblattes finden sich in der Publikation "Mobilfunk- und WLL-Basisstationen; Vollzugsempfehlung zur NISV", Vollzug Umwelt, BUWAL, Bern, Diese Vollzugsempfehlung kann von der obgenannten Internetadresse heruntergeladen oder bei folgender Adresse bestellt werden: BUWAL Dokumentation 3003 Bern Internet: 2 Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

3 6WDGRUWGHU$ODJH $GUHVVH /=2UW... RRUGLDWH... 3DU]HOOH1U %DXUHFKW1U... %HVFKUHLEXJ $ODJHYHUDWZRUWOLFKH)LUPD $ODJHLKDEHURGHU6WDGRUWNRRUGLDWRU )LUPD... $GUHVVH... 3/=2UW... 7HOHIR... )D[... (0DLO... RWDNWSHUVR... 7HO RWDNWSHUVR... )D[... (0DLO RWDNWSHUVR... RWDNWSHUVRI UGH=XWULWW 1DPH... $GUHVVH... 3/=2UW... 7HO... )D[... (0DLO... Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen 3

4 6WUDKOXJDPK FKVWEHODVWHWH2UWI UGH NXU]IULVWLJH$XIHWKDOW2 $ (UJHELVYR=XVDW]EODWWDRGHUE 1UGHV2 $JHPlVV6LWXDWLRVSOD %HVFKUHLEXJGHV2 $ 1XW]XJGHV2 $ (OHNWULVFKH)HOGVWlUNH $XVVFK SIXJGHV,PPLVVLRVJUH]ZHUWV 9P q q Es ist eine Absperrung (z.b. Zaun, Kette) nötig, damit unbefugte Personen nicht in einen Bereich gelangen können, wo der Immissionsgrenzwert überschritten ist. Der OKA in der vorstehenden Tabelle befindet sich ausserhalb der Absperrung. Die Details zur Absperrung sind beigelegt. Es ist keine Absperrung vorgesehen. 6WUDKOXJDGHGUHLK FKVWEHODVWHWH2UWH PLWHPSILGOLFKHU1XW]XJ20(1 (UJHELVVHGHU=XVDW]EOlWWHUDRGHUE 1UGHV20(1LP 6LWXDWLRVSOD %HVFKUHLEXJGHV20(1 1XW]XJGHV20(1 (OHNWULVFKH)HOGVWlUNH 9P 9P 9P $ODJHJUH]ZHUW 9P 9P 9P $ODJHJUH]ZHUWHLJHKDO WHMDHL 4 Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

5 (LVSUDFKHEHUHFKWLJXJ(UJHELVGHV=XVDW]EODWWHV Maximaler Abstand, bis zu dem die Berechtigung zur Einsprache gegeben ist: m Massgebend ist der Abstand des Ortes mit empfindlicher Nutzung zur nächsten Sendeantenne der Anlage. (UNOlUXJGHUDODJHYHUDWZRUWOLFKH)LUPD $ODJHLKDEHURGHU6WDGRUWNRRUGLDWRU Die anlageverantwortliche Firma erklärt, dass die Angaben in diesem Standortdatenblatt und den Beilagen vollständig und korrekt sind. Sofern für die NIS-Berechnung das Zusatzblatt 3b oder 4b verwendet wurde, erklärt die Anlageverantwortliche zusätzlich, dass nur die Sendeleistung der Anlage erhöht wird und die Anlage ansonsten unverändert im Rahmen der in der Baubewilligung vom... bewilligten technischen Parameter weiter betrieben wird. Sofern Richtfunkantennen für den Betrieb der Mobilfunkanlage vorhanden sind, erklärt die Anlageverantwortliche zusätzlich, dass keine Personen in den Bereich unmittelbar vor den Richtfunkantennen gelangen können. Datum:... Unterschrift:... Firmenstempel Bemerkungen Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen 5

6 Beilagen:... Zusatzblatt 1: Ermittlung des Anlageperimeters... Zusatzblatt 2: Technische Angaben zu den Sendeantennen für Mobilfunk und drahtlose Teilnehmeranschlüsse im Anlageperimeter... Zusatzblatt 3a: Strahlung am höchstbelasteten Ort für den kurzfristigen Aufenthalt (OKA). Rechnerische Prognose... Zusatzblatt 3b: Strahlung am höchstbelasteten Ort für den kurzfristigen Aufenthalt (OKA). Hochrechnung gestützt auf eine NIS- Abnahmemessung... Zusatzblatt 4a: Strahlung an Orten mit empfindlicher Nutzung (OMEN). Rechnerische Prognose... Zusatzblatt 4b: Strahlung an Orten mit empfindlicher Nutzung (OMEN). Hochrechnung gestützt auf eine NIS-Abnahmemessung... Zusatzblatt 5: Verzeichnis weiterer Sendeantennen im Anlageperimeter... Situationsplan... Antennendiagramm... Messbericht... Plan der Absperrung 6 Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

7 =XVDW]EODWW (UPLWWOXJGHV$ODJHSHULPHWHUV 6HGHDWHHI U0RELOIXNXG://DXIGHPVHOEH0DVWRGHU'DFK $]DKO0DVWH 1UGHU$WHH )XNGLHVW 1HW]EHWUHLEHU (536HGHOHLVWXJL: +DXSWVWUDKOULFKWXJ$]LPXW L*UDGYR1,HLH5LFKWXJNXPXOLHUWH6HGHOHLVWXJ + FKVWEHODVWHWH6HGHULFKWXJ $]LPXWL*UDGYR1... o + FKVWEHODVWHWHU 6HNWRU $]LPXWL*UDGYR1 (53 NXP NXPXOLHUWH6HGHOHLVWXJ LGLHVH5LFKWXJ ))XNGLHVWHIDNWRU......W U5DGLXVGHV$ODJHSHULPHWHUV ) (53 =... P NXP,HLH6HNWRUNXPXOLHUWH6HGHOHLVWXJ (53 NXP NXPXOLHUWH6HGHOHLVWXJ LGLHVH6HNWRU von... o bis... o... W =XVlW]OLFKH6HGHDWHHI U0RELOIXNXG://LHUKDOEGHV$ODJHSHULPHWHUV $]DKO]XVlW]OLFKHU0DVWH 1UGHU$WHH )XNGLHVW 1HW]EHWUHLEHU (536HGHOHLVWXJL: +DXSWVWUDKOULFKWXJ$]LPXW L*UDGYR1 6WDGRUW Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

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9 =XVDW]EODWW 7HFKLVFKH$JDEH]XGH6HGHDWHHI U0RELOIXNXGGUDKWORVH7HLOHKPHUDVFKO VVH LP$ODJHSHULPHWHU + KHNRWH /DXIXPPHU 1UGHU$WHH )XNGLHVW )UHTXH]EDGL0+] 1HW]EHWUHLEHU 7\SHEH]HLFKXJGHU $WHH + KHGHU$WHH EHU + KHNRWHLP (53 6HGHOHLVWXJL: +DXSWVWUDKOULFKWXJ $]LPXWL*UDGYR1 0HFKDLVFKHU1HLJXJVZL NHOGRZWLOWL*UDGYRGHU +RUL]RWDOH (OHNWULVFKHU1HLJXJVZLNHO GRZWLOWL*UDG *HVDPWHU1HLJXJVZLNHO GRZWLOWL*UDGYRGHU+R UL]RWDOH Relevant für die Ermittlung des Einspracheperimeters sind die Antennen im 6HNWRUvon... o bis... o (53 6HNWRU : Summierte Sendeleistung der Antennen in diesem Sektor :...W $*:Anlagegrenzwert:... V/m 0D[LPDOH'LVWD]I UGLH (LVSUDFKHEHUHFKWLJXJ: G 70 = 6HNWRU $*: (LVSUDFKH (53 = P Zu übertragen in Ziffer 6 des Hauptformulars Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

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11 =XVDW]EODWWD 6WUDKOXJDPK FKVWEHODVWHWH2UWI UGHNXU]IULVWLJH$XIHWKDOW2 $5HFKHULVFKH3URJRVH Nr. des OKA im Situationsplan:... Beschreibung und Adresse des OKA:... Nutzung des OKA:... Höhe des OKA über Boden:... m Höhe des OKA über Höhenkote 0:... m /DXIXPPHU 1UGHU$WHH )XNGLHVW )UHTXH]EDGL0+] 1HW]EHWUHLEHU (53 6HGHOHLVWXJL: +RUL]RWDOHU$EVWDG]ZLVFKH$WHHXG2 $LP + KHXWHUVFKLHG]ZLVFKH$WHHXG2 $LP G GLUHNWHU$EVWDG]ZLVFKH$WHHXG2 $LP $]LPXWGHV2 $JHJH EHUGHU$WHHL*UDGYR1 (OHYDWLRGHV2 $JHJH EHUGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH ULWLVFKHKRUL]RWDOH6HGHULFKWXJGHU$WHHL*UDGYR1 ULWLVFKHYHUWLNDOH6HGHULFKWXJGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH :LNHOGHV2 $]XUNULW6HGHULFKWXJKRUL]RWDOL*UDG :LNHOGHV2 $]XUNULWLVFKH6HGHULFKWXJYHUWLNDOL*UDG 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJKRUL]RWDOLG% 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJYHUWLNDOLG% 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJWRWDOLG% γ 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJWRWDODOV)DNWRU ( 7 (53 = )HOGVWlUNHEHLWUDJL9P G γ,*:,pplvvlrvjuh]zhuwl9p (OHNWULVFKH)HOG VWlUNHGHU$ODJH 2 ( $ODJH = ( = 9P $XVVFK SIXJGHV,PPLVVLRVJUH]ZHUWHV (,*: = zu übertragen in Ziffer 4 des Hauptformulars Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

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13 =XVDW]EODWWE 6WUDKOXJDPK FKVWEHODVWHWH2UWI UGHNXU]IULVWLJH$XIHWKDOW2 $ +RFKUHFKXJJHVW W]WDXIHLH1,6$EDKPHPHVVXJ 1 Nr. des OKA im Situationsplan:... Beschreibung und Adresse des OKA:... Nutzung des OKA:... Höhe des OKA über Boden:... m Höhe des OKA über Höhenkote 0:...m Grundlagen: Baubewilligung vom... Messbericht der Firma...vom... /DXIXPPHU 1UGHU$WHH )XNGLHVW )UHTXH]EDGL0+] 1HW]EHWUHLEHU $]LPXWGHV2 $JHJH EHUGHU$WHHL*UDGYR1 (OHYDWLRGHV2 $JHJH EHUGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH ULWLVFKHKRUL]RWDOH6HGHULFKWXJGHU$WHHL*UDGYR1 ULWLVFKHYHUWLNDOH6HGHULFKWXJGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH,*:,PPLVVLRVJUH]ZHUWL9P 1,6$EDKPHPHVVXJGHUEHVWHKHGH$ODJH +RUL]RWDOH6HGHULFKWXJEHLGHU1,60HVVXJL*UDGYR1 9HUWLNDOH6HGHULFKWXJEHLGHU1,60HVVXJ L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH (53 DOW EHZLOOLJWH6HGHOHLVWXJL: ( DOW JHPHVVHHU)HOGVWlUNHEHLWUDJL9PEHL(53 DOW 1HXEHDWUDJWHU%HWULHEGHU$ODJH (53 HX EHDWUDJWH6HGHOHLVWXJL: (, = ( HX, DOW (53 (53,, HX DOW +RFKJHUHFKHWHU)HOGVWlUNHEHLWUDJEHL %HWULHEPLW(53 HX L9P (OHNWULVFKH)HOG VWlUNHGHU$ODJH 2 ( $ODJH = (, HX = 9P $XVVFK SIXJGHV,PPLVVLRVJUH]ZHUWHV 100 (, HX,*: 2 = zu übertragen in Ziffer 4 des Hauptformulars 1 Dieses Zusatzblatt darf nur bei bereits bewilligten Sendeanlagen verwendet werden, für die am betreffenden OKA eine NIS-Abnahmemessung vorliegt und bei der lediglich die Sendeleistung - ohne anderweitige Änderungen an der Anlage - erhöht werden soll. Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

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15 =XVDW]EODWWD 6WUDKOXJD2UWHPLWHPSILGOLFKHU1XW]XJ20(15HFKHULVFKH3URJRVH Nr. des OMEN im Situationsplan:... Beschreibung und Adresse des OMEN:... Nutzung des OMEN:... Höhe des OMEN über Boden:... m Höhe des OMEN über Höhenkote 0:...m /DXIXPPHU 1UGHU$WHH )XNGLHVW )UHTXH]EDGL0+] 1HW]EHWUHLEHU (53 6HGHOHLVWXJL: +RUL]RWDOHU$EVWDG]ZLVFKH$WHHXG20(1LP + KHXWHUVFKLHG]ZLVFKH$WHHXG20(1LP G GLUHNWHU$EVWDG]ZLVFKH$WHHXG20(1LP $]LPXWGHV20(1JHJH EHUGHU$WHHL*UDGYR1 (OHYDWLRGHV20(1JHJH EHUGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH ULWLVFKHKRUL]RWDOH6HGHULFKWXJGHU$WHHL*UDGYR1 ULWLVFKHYHUWLNDOH6HGHULFKWXJGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH :LNHOGHV20(1]XUNULW6HGHULFKWXJKRUL]RWDOL*UDG :LNHOGHV20(1]XUNULW6HGHULFKWXJYHUWLNDOL*UDG 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJKRUL]RWDOLG% 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJYHUWLNDOLG% 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJWRWDOLG% γ 5LFKWXJVDEVFKZlFKXJWRWDODOV)DNWRU %DXZHLVHGHU*HElXGHK OOH *HElXGHGlPSIXJLG% δ *HElXGHGlPSIXJDOV)DNWRU ( (53 = 7 )HOGVWlUNHEHLWUDJL9P G γ δ (OHNWULVFKH)HOGVWlUNH GHU$ODJH 2 ( $ODJH = ( = 9P zu übertragen in Ziffer 5 des Hauptformulars Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

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17 =XVDW]EODWWE 6WUDKOXJD2UWHPLWHPSILGOLFKHU1XW]XJ20(1 +RFKUHFKXJJHVW W]WDXIHLH1,6$EDKPHPHVVXJ Nr. des OMEN im Situationsplan:... Beschreibung und Adresse des OMEN:... Nutzung des OMEN:... Höhe des OMEN über Boden:... m Höhe des OMEN über Höhenkote 0:...m Grundlagen: Baubewilligung vom... Messbericht der Firma...vom... /DXIXPPHU 1UGHU$WHH )XNGLHVW )UHTXH]EDGL0+] 1HW]EHWUHLEHU $]LPXWGHV20(1JHJH EHUGHU$WHHL*UDGYR1 (OHYDWLRGHV20(1JHJH EHUGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH ULWLVFKHKRUL]RWDOH6HGHULFKWXJGHU$WHHL*UDGYR1 ULWLVFKHYHUWLNDOH6HGHULFKWXJGHU$WHH L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH 1,6$EDKPHPHVVXJGHUEHVWHKHGH$ODJH +RUL]RWDOH6HGHULFKWXJEHLGHU1,60HVVXJL*UDGYR1 9HUWLNDOH6HGHULFKWXJEHLGHU1,60HVVXJ L*UDGYRGHU+RUL]RWDOH (53 DOW EHZLOOLJWH6HGHOHLVWXJL: ( DOW JHPHVVHHU)HOGVWlUNHEHLWUDJL9PEHL(53 DOW 1HXEHDWUDJWHU%HWULHEGHU$ODJH (53 HX EHDWUDJWH6HGHOHLVWXJL: (, = ( HX, DOW (53 (53,, HX DOW +RFKJHUHFKHWHU)HOGVWlUNHEHLWUDJEHL %HWULHEPLW(53 HX L9P (OHNWULVFKH)HOG VWlUNHGHU$ODJH 2 ( $ODJH = ( =, HX 9P zu übertragen in Ziffer 5 des Hauptformulars 1 Dieses Zusatzblatt darf nur bei bereits bewilligten Sendeanlagen verwendet werden, für die am betreffenden OMEN eine NIS-Abnahmemessung vorliegt und bei der lediglich die Sendeleistung - ohne anderweitige Änderungen an der Anlage - erhöht werden soll. Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen

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19 =XVDW]EODWW 9HU]HLFKLVZHLWHUHU6HGHDWHHLP $ODJHSHULPHWHU 5LFKWIXNDWHHI UGH%HWULHEGHU0RELOIXNDODJH 0DVW $% $]LPXW L*UDGYR1 + KH EHU]XJlJOLFKHP %RGHLP %HPHUNXJ :HLWHUH6HGHDWHH 0DVW $% )XNGLHVW $]DKO 6HGH DWHH,KDEHU Standortdatenblatt für Mobilfunk- und WLL-Basisstationen