GESUNDHEITSMANAGEMENT II. Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

3 Gliederung Vorlesung Vorlesung Bereich Finanzierung - Rückblick auf Veranstaltung am Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen - Durchführung der Kodierung - Anforderungen an das Rechenwesen - Anforderungen an die EDV - Reduktion der Verweildauer - Kompressionseffekt - Regelungen im DRG-System (zur Bewältigung der Herausforderungen) - Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach 7 Krankenhausentgeltgesetz (Regelungen) - Fallpauschalen-Katalog (Grundlage) - Regelungen zu: - Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale - Wiederaufnahme - Verlegung - weitere Entgelte - Vorlesung am Entgeltverhandlung, Basisfallwertermittlung, Erlösstrukturen

4 Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

5 Systembezogene betriebswirtschaftliche Herausforderungen Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDV Reduktion der Verweildauer Kompressionseffekt

6 Durchführung der Codierung Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls grob fahrlässig fehlcodiert.

7 Anforderung an das Rechnungswesen Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.b. Psychiatrie)

8 Anforderung an die EDV: Grouper Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2016 Name des Herstellers Produktname 3M Medica, Berlin 3M KODIP DRG-Scout M Medica, Neuss 3M G-DRG Grouper 2016 GEOS mbh GetDRG 2016; groupit 2016 Gesundheitsforen Leipzig GmbH riskkh G-DRG Grouper 2016 ID GmbH & Co. KGaA ID GROUPER G-DRG 2016 IMC clinicon GmbH IMC G-DRG Grouper 2016 innovas GmbH innogrouper 2016 G-DRG Lohman & Birkner Health Care Consulting GmbH Checkpoint DRG - Grouper 2016 Medical Data Solutions GmbH MEDASO G-DRG Grouper 2016 Meta IT GmbH MetaKIS G-DRG Grouper 2016 SLGW GmbH G-DRG-Grouper 2016 Saatmann GmbH & Co. KG GeDoWin DRG-Grouper 2016 Health-Consulting Group HCG GROUPER COBOL 2016 Krankenhausberatung Jüngerkes & Schlüter GmbH G-DRG-Grouper 2016 Quelle:

9 Reduktion der Verweildauer Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.b. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

10 Reduktion der Verweildauer Konsequenzen Qualitätsverlust möglich Blutige Entlassung Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

11 Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet Vergütung Durchschnittl. Fallschwere Durchschnittliche Fallschwere Fallschwere

12 Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle nach oben Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

13 Kompressionseffekt - Ursachen Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle falsche Hauptdiagnose falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5) Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

14 Kompressionseffekt - Ursachen Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

15 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach 7 Krankenhausentgeltgesetz (1) Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog ( 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog ( 9), 3. gesonderte Zusatzentgelte nach 6 Abs. 2a, 4. Zu- und Abschläge nach 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz, 5. Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden ( 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind ( 6 Abs. 2), 7. Versorgungszuschlag nach 8 Absatz 10. Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Darüber hinaus werden der DRG-Systemzuschlag nach 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Systemzuschlag für den Gemeinsamen Bundesausschuss und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach 91 Abs. 3 Satz 1 in Verbindung mit 139c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Telematikzuschlag nach 291a Abs. 7a Satz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgerechnet. (2) Die Höhe der Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt ermittelt: 1. Fallpauschalen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1; die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschließlich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) wird mit dem Landesbasisfallwert multipliziert; 2. Zusatzentgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 2; die bundeseinheitliche Entgelthöhe wird dem Entgeltkatalog entnommen; 3. Fallpauschalen, Zusatzentgelte und tagesbezogene Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3, 5 und 6; die Entgelte sind in der nach 6 krankenhausindividuell vereinbarten Höhe abzurechnen; 4. Zu- und Abschläge nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4; die Zu- und Abschläge werden krankenhausindividuell vereinbart. Die auf der Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 sind anzuwenden.

16 Fallpauschalen-Katalog DRG Bezeichnung Partition Bewertungsrelation bei Hauptabteilung Bewertungsrelation bei Hauptabteilung und Beleghebamme Mittlere Verweildauer Untere Grenzverweildau er Erster Tag mit Abschlag Bewertungsrelation/ Tag Obere Grenzverweildau er Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungsrelation /Tag Externe Verlegung Abschlag/ Tag (Bewertun gsrelation) A01A O Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtransplantation 32,537 57,9 18 1, ,544

17 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der erste Tag definiert werden! Normverweildauer Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer

18 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Unterschreitung der ugvd: Zahl der Abschlagstage: = Erster Tag mit tatsächlicheverweildauer + 1 Abschlag Überschreitung der ogvd: Zahl der Zuschlagstage: = Tatsächliche Verweildauer Erster Tag mit Zuschlag + 1 Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog

19 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!

20 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Beispiel Aufnahme: 3. März Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen- Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am: 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage= =1 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage= =2

21 Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Realität: Stufenfunktion Entgelt Abschläge Normverweildauer Zuschläge Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Verweildauer

22 f(t) Unter- bzw. Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Berechnung Grenzverweildauer 2σ 2σ Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer Verweildauer t

23 Zusatzentgelte Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen enthalten Z. B.ZE141: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem, : ,95 z.b. Medikamenten-freisetzende Koronarstens ZE : krankenhausindividuelle ZE

24 Zusatzentgelte Entgelte: Bundeseinheitliche Preise: 2015: 97 ZE Verhandlung krankenhausindividueller Preise ( 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)): 73 ZE Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG- Gedankens

25 Zusatzentgelte Bewertete Zusatzentg elte Nicht bewertete Zusatzentg elte Gesamt

26 Wiederaufnahme Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus Innerhalb der oberen Grenzverweildauer? Ja Selbe Basis-DRG? Ja Nein Nein Spezielle Ausnahmeregeln? Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen? Ja Gleiche MDC? Ja Nein Nein Ja Wiederaufnahme wegen Komplikationen, die sich innerhalb der oberen Grenzverweildauer ergaben? Nein Neuer Fall Ja Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

27 Verlegung Krankenhausentgeltgesetz 1 Abs. 1: Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs- Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.

28 Verlegung Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen