Braucht der Mensch Zähne?

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1 ÜBERSICHT M. Behr 1 Braucht der Mensch Zähne? Die vorliegende Arbeit geht der Frage nach, ob der Mensch Zähne braucht. Häufig genannte Gründe wie Ästhetik, Abstützung des Kiefergelenks, Sprachbildung und Kauvermögen werden anhand der Literatur unter verschiedenen Gesichtspunkten analysiert. Es lässt sich folgendes Fazit ziehen: Ohne Zähne kann der Mensch sicherlich leben. Aber seine Lebensqualität sinkt eindeutig mit zunehmenden Zahnverlust. Patienten mit stark reduziertem Zahnbestand sind häufiger krank, im Alltagsleben weniger aktiv und in ihren sprachlichen Ausdrucksvermögen eingeschränkt. Mit Zähnen bzw. Zahnersatz ist eine Ernährung möglich, die die Allgemeingesundheit fördert, und es verbessern sich Lebensqualität und Sprachvermögen. Es ist aber nicht eindeutig geklärt, ob und ab wann ein reduzierter Zahnbestand ein vermindertes Kauvermögen oder degenerative Veränderungen des Kiefergelenks zur Folge hat. Zusammenfassend lässt sich feststellen: Der Mensch braucht Zähne. Schlüsselwörter: Ästhetik, Kauleistung, Kauvermögen, Kiefergelenkserkrankung, Lebensqualität, Sprachlautbildung, Zähne Does the man need teeth? This article investigates the question whether the man needs teeth. The most often discussed reasons such as esthetics, support of the temporomandibular joint, speech and mastication performance were analysed using the available literature. It was concluded that generally man can survive without teeth. However, with teeth or dentures he will live more healthy. Degenerative changings in the temporomandibular joint caused by lost posterior teeth was controversely discussed in the literature and (concerning this point) a final decision cannot be drawn. As an active member of our society which is determined by new information and communication systems, man needs the ability to be proficient in languages. In order to perform this, a functional speech body is necessary which cannot work without teeth. Quality of life research indicates that the quality of life will be markedly reduced in cases of partial or complete tooth lost. The results suggest: the man needs teeth. Keywords: esthetics, masticatory ability, masticatory performance, quality of life, speech-ability, TMJ-disorders, teeth 1 Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik (Direktor: Prof. Dr. G. Handel) Universität Regensburg Einleitung Braucht der Mensch Zähne? - Für den Zahnmediziner erscheint diese Frage überflüssig zu sein. Seine ganze Tätigkeit konzentriert sich auf den Erhalt oder die Wiederherstellung eines funktionstüchtigen Gebisses. Die Erörterung der zwingenden Notwendigkeit solcher Bemühungen ist meist nicht Gegenstand der Seminare und Fortbildungen, die ein Zahnmediziner im Laufe seines Berufslebens besucht. Zähne werden als unverzichtbar vorausgesetzt. Seitdem die Sozialversicherungssysteme an ihre finanziellen Grenzen stoßen, taucht aber für die Zahnmedizin wiederholt die Frage auf, welche Behandlungen notwendig sind und welche nicht. Von dort aus ist es dann nicht mehr weit zu der Überlegung: Muss jeder verloren gegangene Zahn ersetzt werden? Welche oder wie viele Zähne müssen ersetzt werden und schließlich: Kann der Mensch auch ohne Zähne leben? Auf die Frage, warum der Mensch Zähne braucht, werden oft folgende Antworten genannt: Zähne bestimmen das ästhetische Erscheinungsbild eines Menschen und entscheiden zunehmend mit über den Erfolg eines Individuums in der Gesellschaft. Zähne spielen eine Rolle bei der Lautbildung und sind für unser Sprach- und Kommunikationsvermögen essentiell. Zähne dienen zum Schutz des Kiefergelenkes beim Schließen der Kiefer. Zähne stellen eine gesunde Ernährung sicher und beugen damit Magen-Darm-Erkrankungen und ernährungsbedingten Mangelerkrankungen vor. Ohne Zähne sinkt die Lebensqualität eines Menschen. 1 Ästhetisches Erscheinungsbild Inwieweit Zahnverlust als ästhetisches Problem im Erscheinungsbild eines Menschen zu werten ist, hängt von der soziokulturellen Umgebung sowie der Persönlichkeitsstruktur des Einzelnen ab [26,49,50,51,64,73,85,89]. In den meisten Kulturen gilt Zahnverlust im Frontzahngebiet als unästhetisch, während Seitenzahnverlust dagegen von vielen Patienten nicht als ästhetisches Problem wahrgenommen wird. Die Notwendigkeit, Seitenzähne zu ersetzen, wird häufig subjektiv nicht als erforderlich erachtet [11,50,69,70,78]. Elias und Sheiham [21] berichteten, dass Frontzähne einen höheren Stellenwert in der Wahrnehmung der Patienten bezüglich der Zufriedenheit mit Zahnersatz einnehmen. Wurden Zähne im Frontzahngebiet mit Teilprothesen ersetzt, stieg die Zahl der Patienten, die nicht mit dem Ergebnis zufrieden waren gegenüber Patienten, bei denen nur Seitenzähne ersetzt Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 7 Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 393

2 wurden, deutlich an. In einer anderen Untersuchung stellte Elias [21] fest, dass der Erhalt von Zähnen in einer sichtbaren Region dem Patienten mehr bedeutet und von ihm selbst mehr unterstützt wird, als der Ersatz von Zähnen mit Prothesen in nicht einsehbaren Kieferarealen. Diese Einstellung ist nicht in allen Ländern verbreitet. Razack [73] berichtete darüber, dass in Malaysia beispielsweise sich die Patienten wenig um Zahnverlust sorgen, unabhängig davon, ob der Verlust im Front- oder Seitenzahnbereich auftritt. In westlichen Gesellschaften verstärkt sich in unserer Zeit die Intensität, mit der Patienten ästhetische Gesichtspunkte der Zähne und des Zahnverlustes betrachten. Medien und Gesellschaft suggerieren dem Einzelnen, er müsse ein bestimmtes idealisiertes Aussehen vorweisen [26]. Das eigene unperfekte Erscheinungsbild wird für viele zu einem schwer erträglichen Makel, den sie mit Hilfe der modernen Medizin beseitigen wollen. Dementsprechend stieg die Zahl der kosmetischen Eingriffe in den vergangen fünf Jahren um ca. 30% [26]. Einige Autoren befürchteten sogar, dass man sich eines Tages dafür rechtfertigen müsse, warum man einen bestimmten Makel nicht beseitigen lässt. Man wird sich vielleicht fragen lassen müssen, ob einem das eigene Aussehen völlig gleichgültig ist, ob man etwa Angst vor dem medizinischen Eingriff hat oder einfach nur geizig ist [26]. Dadurch dass sich verschönernde Eingriffe nicht jeder im gleichen Maße leisten kann, werden sie zum Statussymbol. Schönheit wird zum sichtbaren Zeichen materiellen Wohlstandes. Zum perfekten Aussehen gehört auch eine geschlossene (weiße) Zahnreihe mit symmetrischer, orthodontisch perfekter Zahnstellung sowie entzündungsfreier Gingiva [64, 67, 72, 91]. Menschen mit Zahnlücken geraten in Gefahr, ungeachtet ihrer Fähigkeiten, Ausbildung und Persönlichkeit, von erfolgversprechenden Berufen ausgeschlossen zu werden [77]. Ihnen droht soziale Isolation, da sich Mitmenschen ungern mit anderen Menschen sehen lassen, deren Erscheinungsbild deutlich von der Norm und den Schönheitsidealen der Gesellschaft abweicht. Unter diesen Aspekten brauchen Menschen in unserer Gesellschaft unbedingt (Front-) Zähne. 2 Sprachlautbildung Die Sprache bildet eine der Schlüsselfähigkeiten unserer menschlichen Existenz. Durch sie wird Erkenntnis erst möglich; sie ist der primäre Zugang zu ihr [57,76]. Sprache ist alles andere als ein praktisches Hilfsmittel, um immanente, aus einer Art logischem Reservoir im Menschen geschöpfte Gedanken zum Ausdruck zu bringen, sondern sie ist Ausgangspunkt dieser Gedanken [76,94]. Nur durch das Gefüge lab lab dent- dent- dent- dent- pal pal vel vel unlok alv alv alv alv Verschl sth stl sth stl sth stl sth stl sth stl zentr [b] [p] [z] [s] [d] [t] [g] [k] [v] [f] [ƒ] [j] [ç] [x] lat [l] Intern Verschl [r] [R] Öffn nas [m] [h] [g] Tabelle1 Sprachlaute im Deutschen, die mit Hilfe der passiven Anteile des Sprechorganes gebildet werden (n. Wängler [94]). (sth = stimmhaft, stl = stimmlos, lab = labial, dent-alv = dento-alveolär, pal = palatinal, vel = velar, unlok = unlokalisiert, Verschl = Verschlusslaut, lat = lateral, Intern Verschl = interner Verschlußlaut, Öffn = Öffnungslaut, nas= nasaler Laut). [h] von Sprache können wir denken. Ein berühmter Aufsatz von Heinrich von Kleist beschreibt diesen Vorgang: Über die allmähliche Verfertigung der Gedanken beim Sprechen [76]. Sprachbeherrschung ist daher in einer Informationsund Kommunikationsgesellschaft wie der unsrigen zwingend notwendig, wenn man an ihr teilhaben möchte [77]. Mangelhaftes Beherrschen der sprachgerechten Lautbildung ist ein wichtiger Grund für schlechtes Deutsch, Englisch oder andere Sprachen. Um in einer Sprache verstanden zu werden, muss der Zuhörer phonetische Unterschiede der jeweiligen Sprache erkennen und der Sprechende die Laute sprachgerecht bilden können. Nur so kann ein Austausch von Gedanken, Wissen, Erfahrungen oder Information erfolgen [76,94]. Für die Lautbildung kann man das menschliche Sprechorgan in passive und aktive Bereiche unterteilen [94]. Zu den aktiven zählen Unterkiefer, Zunge, Lippen, Gaumensegel, Zungenbein und Kehldeckel, zu den passiven rechnet man die Zähne, den Alveolarkamm und den harten Gaumen. Die aktiven Teile des Sprechorganes bilden durch Größenveränderung des Raumes verschiedene sog. Resonatoren aus, die den durch die Schwingung der Stimmbänder erzeugten Stimmklang umgestalten, einerseits zur Bildung von Vokalen, andererseits indem sie sich dem Luftstrom behindernd in den Weg stellen und so die Konsonantenbildung ermöglichen. Die passiven Teile des Sprechorganes sind notwendig, um die verschiedenen Räume zu bilden, die erst eine Tondifferenzierung erlauben. So verstärken kleine Resonatoren die höheren, größere die tiefen Töne. Die ideale Resonanz beim Sprechen setzt deswegen eine kontinuierliche Größenveränderung der Resonatoren, koordiniert nach der Maßgabe der Frequenz, voraus. Es wird somit deutlich, dass verständliche Sprache nur in einem Sprechorgan erzeugt werden kann, welches alle Komponenten in voller Funktionsfähigkeit bereitstellen kann. Da nicht alle lautkonstituierenden Faktoren beschrieben werden können, behilft sich die Sprachwissenschaft mit den sog. Phonetischen Bestimmungsdimensionen, die unterteilt werden in Artikulationsstellen, artikulierende Organe und den Artikulationsmodus [94]. Die Sprachwissenschaft hat den einzelnen Konsonanten und Vokalen bestimmte Artikulationsstellen zuordnen können und unterscheidet labiale, dentale, palatinale, laryngeale usw. Laute. Die Tabelle1 gibt eine Übersicht, welche Laute nur in Zusammenhang mit funktionsfähigen Lippen und Zahnreihen oder Gaumenbereichen gebildet werden können. Rund zwei Drittel aller Konsonanten und Vokale können im Deutschen nur unter Nutzung von Lippen, Gaumen und Zähnen sprachkorrekt gebildet werden. Zahnverlust führt automatisch zu einer Veränderung der Artikulationsstellen. Durch Knochenhöhenverlust ändern sich Alveolarkamm und laterale Gaumenform. Zahnverlust beeinträchtigt weiterhin die Funktion von Ober- und Unterlippe im Frontzahnbereich (fehlende Unterstützung) bzw. ändert die Funktionsräume der Zunge im Front- sowie, und dies wird häufig übersehen, im Seitenzahnbereich. Die Bildung der Resonatoren ist gestört, und die ursprüngliche Raumbildung zur Erzeugung und Modulation von Resonanzen ist erschwert bzw. nicht mehr gegeben [94]. Welche Verbesserungen sich beim Sprechen ergeben, wenn Zahnverlust durch Prothesen ausgeglichen wird, zeigte eine Untersuchung von Jindra [35]. In dieser Studie wurden die akustisch messbaren Unterschiede bei der Aussprache von Vokalen und Konsonanten in der tschechischen 394 Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 7

3 Sprache gefunden. Bei Zahnverlust traten grundlegende Frequenzänderungen und Nebengeräusche auf, die die Sprache schwerer verständlich machten. Durch Zahnersatz konnte die Aussprache verbessert werden. Für die Konstruktion von Prothesen waren horizontaler und vertikaler Überbiss, Gaumenhöhe, die Dicke der Gaumenplatte, die Stellung der Frontzähne und die Ausmodellierung der Rugae palatinae von Bedeutung. Ähnliche Ergebnisse fanden Schierano [75] und Seifert [81], die den Einfluss von Prothesen auf die Artikulation beim Sprechen untersuchten. In Abhängigkeit von der Prothesenbasisgestaltung änderte sich die Stimmlage des Probanden. Je nach Basisgestaltung veränderte sich die Lage des Unterkiefers und, bedingt durch die Zungenposition, die Lage des Larynx. Auch in den Fällen, in denen eine optimale Prothesenbasisgestaltung nicht möglich ist, können die Patienten nach einer Eingewöhnungszeit ihr Sprachvermögen verbessern. Die Untersuchung von Jones [40] belegt, dass Prothesen oder Zahnverlust bedingte Veränderungen der Sprache durch auditory feedback korrigiert werden können, so dass das vom Patienten gewohnte Sprachmuster wiedererlangt werden kann. Zahnverlust ohne Zahnersatz führt aber zu kaum korrigierbaren Sprachveränderungen. Die Patienten fühlen sich dann unsicher und ziehen sich aus dem aktiven Leben zurück, wie eine Studie von Yoshida zur Lebensqualitätsforschung belegt, die unter Abschnittt 6 näher erläutert wird [101]. Problematisch wirkt sich auf jeden Fall frühe Zahnlosigkeit bzw. Zahnverlust in der Wachstums- oder Ausbildungsphase eines Menschen aus, wenn das sprachliche Differenzierungsvermögen nachhaltig in der Entwicklung beeinträchtigt wird [57,76,94]. Untersuchungen von Huth [33] und Kotsiomiti [45] belegten, wie wichtig gerade in der Wachstumsphase die Behebung des Zahnverlustes ist. 3 Abstützung des Kiefergelenkes Unter allen Gelenken des Menschen nimmt das Kiefergelenk eine Sonderstellung ein. Es wird bei der Schließbewegung begrenzt, in dem es gegen einen festen Anschlag, die Zahnreihe, rotiert [61,79]. Diese Position wird allgemein als Schutzfunktion verstanden, welche bei extremer Muskelkraftentwicklung das Gelenk vor Kompression schützt [61]. Angesichts der hohen Kräfte von mehr als 500 N, die die Kaumuskulatur entwickeln kann, ist ein solcher Schutzmechanismus naheliegend. Keine andere Muskelgruppe kann so hohe Kräfte entfalten. Abgesichert wird dies zusätzlich durch einen Reflexbogen, der beim plötzlichen Beißen auf einen harten Gegenstand die Kaukraft blitzartig abfallen lässt. Die Rezeptoren, die die Kaukraft messen, liegen hierfür im Parodontium [61]. Umstritten ist nun die Frage, ob bei einer verkürzten Zahnreihe die Schutzfunktion nicht mehr ausreichend gewährleistet ist und daraus langfristig eine Degeneration des Gelenkes resultiert [14,27,44]. Nach einer Untersuchung der Kiefergelenke von 15 weiblichen und 38 männlichen Leichen (verstorben zwischen dem 15. und 92. Lebensjahr) kam Luder [54] zu dem Schluss, dass neben dem Faktor Alter, der verkürzte Zahnbogen statistisch hochsignifikant als eine der Hauptursachen für degenerative Gelenkveränderungen anzusehen ist. Mechanischen Stress als potentielle Ursache für eine Degeneration des Gelenkknorpels fanden auch Huang und Mitarb. [32]. Im Tierexperiment zeigten Kaninchen bei unilateral verkürzter Zahnreihe im Vergleich zur Kontrollgruppe auf der stärker belasteten Gelenkseite eine Änderung der metabolischen Aktivität der Chondrozyten, was sich u. a. in einer Verringerung der Glycosaminglycan-Synthese äußerte. Huang interpretierte das Ergebnis so, dass dies als Hinweis auf einsetzende knorpel-degenerative Prozesse zu werten sei [32]. Dem stehen Untersuchungen gegenüber, die eine verkürzte Zahnreihe als funktionell ausreichend ansehen und eine Restauration verlorengegangener Molaren nicht als unbedingt notwendig betrachten [5,42,93,98]. Zahlreiche Studien aus den Niederlanden vertreten die Ansicht, dass die verkürzte Zahnreihe (fehlende Molaren) kein erhöhtes Risiko für die Entstehung kraniomandibulärer Erkrankungen darstellt. W itter [99] untersuchte 55 Patienten über einen Zeitraum von 6 Jahren. Er resümierte, dass auch beidseitige Unterkiefer-Freiendprothesen nicht vor kraniomandibulären Erkrankungen schützen und den Kaukomfort nicht deutlich erhöhen können. Die z.t. beobachtete Wanderung endständiger Prämolaren betrachtete W itter [97] in einer anderen Studie nicht als bedeutendes klinisches Problem, und auch die okklusale Stabilität wurde von seiner Arbeitsgruppe als ausreichend bei verkürzten Zahnreihen angesehen [100]. Ähnlich äußern sich auch Van Waas und Mitarb. [93]. Sie sahen unter 329 Patienten im Alter von 55 bis 75 Jahren nur sehr wenige Fälle mit Kiefergelenksbeschwerden. Anderseits berichtete Bergendal [10] über eine deutliche und anhaltende Besserung der kraniomandibulären Beschwerden bei Patienten, bei denen mit Hilfe von Implantaten die Freiendlücke im Molarenbereich versorgt werden konnte. John [37] Aukes [5] 1988 KKS - Battistuzzi [8] 1987 KS (PB) - Bergendal [10] 2000 PKS + Budtz-Jorgensen [14] 1985 KKS + DeBoever [20] 1984 KS - Hansson [27] 1983 KS + Heloe [30] 1977 KS - Huang [32] 2002 TM + Kopp [44] 1979 KS + Lobbezoo-Scholte [52] 1995 KS (PB) - Luder [54] 2002 LP + Mejersjo [62] 1984 KS - Roberts [74] 1987 KKS + Szentpetery [87] 1987 KKS + Tallents [88] 2002 KKS + Van Waas [93] 1993 KS Witter [97] 1987 KKS Witter [98] 1990 KS Witter [99] 1994 PKS Witter [100] 2001 PKS Tabelle 2 Publikationen zur Frage eines Zusammenhanges zwischen Zahnverlust und potentiellen kraniomandibulären Dysfunktionen. Zur Vereinfachung wurde nur der Erstautor aufgeführt. KS= klinische Studie, KKS=kontrollierte klinische Studie, PKS=prospektive klinische Studie, PB=Patientenbefragung, TM=Tiermodell, LP=Leichenpräparate; + = Zusammenhang wurde gefunden, - = kein Zusammenhang wurde gefunden. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 7 395

4 stellte eine Literaturübersicht zum Thema Ätiopathogenese von funktionellen Kiefergelenkserkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der Okklusion zusammen. Unter 29 zitierten Arbeiten der Jahre beschäftigten sich fünf Studien mit der Frage posterioren Zahnverlustes als potentielle Ursache für kraniomandibuläre Beschwerden. Zwei Autorengruppen [52,87] sahen eine Korrelation zwischen posteriorem Zahnverlust und Kiefergelenkerkrankungen, drei bestätigten diesen Zusammenhang nicht [63,74,99]. Auffallend ist, dass neuere Studien, wie die von Huang [32], Luder [54], oder Tallents [88] fehlende Zähne im Molarenbereich als potentielles Risiko wieder eher beschreiben, als ältere Untersuchungen [20,30,62]. Begründet werden kann diese Beobachtung damit, dass bessere diagnostische, histologische und biochemische Methoden in den letzten Jahren entwickelt wurden. Angesichts der recht widersprüchlichen Literatur kann aber die Frage, ob das Kiefergelenk eine Abstützung durch eine vollständige Zahnreihe im Molarenbereich benötigt oder nicht, z.z. nicht abschließend bewertet werden. Klinische Studien scheinen eher darauf hinzuweisen, dass eine verkürzte Zahnreihe nicht eine kraniomandibuläre Dysfunktion und arthrogene Schäden verursachen. Die Studien geben aber, trotz ihrer teilweise beachtlichen Beobachtungszeit, nur einen kleinen Ausschnitt aus dem Leben der Agerberg [1] 1981 KS (PB) + Bates [7] 1971 KS + Brodeur [12] 1993 KS (PB) + Battistuzzi [8] 1987 KS - Budtz-Jorgensen [15] 2000 KS + Carlsson [17] 1984 KS + Chauney [18] 1984 KKS + Elwood [22] 1972 KS - Ettinger [23] 1998 KS (PB) o Greska [25] 1995 KKS o Helkimo [29] 1978 KS (PB) Imperali [34] 1984 KS - Johansson [36] 1994 KKS + Kapur [43] 1965 KKS - Krall [46] 1998 PKS + Lamy [48] 1999 KKS + Manly [58] 1951 KKS - Omar [68] 1987 KKS - Papas [71] 1998 KS (PB) - SENECA [80] 1996 PKS o Sheiham [83] 1999 KKS + Wayler [95] 1983 KS o Tabelle 3 Publikationen zur Frage eines Zusammenhanges zwischen Zahnverlust, potentiellem Verlust von Kauvermögen und reduzierter Allgemeingesundheit. Zur Vereinfachung wurde nur der Erstautor aufgeführt. KS= klinische Studie, KKS=kontrollierte klinische Studie, PKS=prospektive klinische Studie, PB=Patientenbefragung; + = Zusammenhang wurde gefunden, - = kein Zusammenhang wurde gefunden, o = möglicher Zusammenhang ist nicht belegbar. Probanden wieder. Es bleibt unklar, ob die z.b. bei Aukes [5] untersuchte Gruppe im Altersbereich von Jahren nicht in ihrem weiteren Lebensabschnitt, aufgrund der verkürzten Zahnreihe, arthrogene Schäden entwickelt. Die Untersuchungen an Leichenpräparaten zeigten hier eher die langfristigen Auswirkungen der Einflüsse einer verkürzten Zahnreihe im Kiefergelenk. Leider geben diese Studien aber wiederum selten Hinweise, inwieweit die vorgefundenen morphologischen Befunde mit einer Einschränkung der Lebensqualität der verstorbenen Patienten einhergingen. 4 Kauleistung und Kaufähigkeit Es wird immer wieder angeführt, dass Zähne notwendig seien, um Nahrung optimal zu zerkleinern [15,59]. Je besser die Nahrung aufbereitet werden kann, desto effizienter können Verdauungsenzyme schon in der Mundhöhle ihre Arbeit aufnehmen [90]. Der Kauvorgang fördert nicht nur die Sekretion des Speichels, es werden dann schon zusätzlich im Magen Enzyme bereitgestellt. Die Magenentleerung selbst ist erleichtert, wenn der Speisebolus nicht in großen Stücken zur Verdauung angeboten wird. Unter diesen Aspekten erscheint eine vollständige Bezahnung bzw. die Wiederherstellung der Kaufähigkeit mit z.b. Prothesen notwendig zu sein, um Magen-Darm-Erkrankungen und ernährungsbedingten Mangelerkrankungen vorzubeugen [90,92]. Studien haben gezeigt, dass die Nahrungsmittelauswahl weder durch den physiologischen Bedarf noch durch das Angebot geleitet wird, sondern durch Erziehung und Bildungsstand [48, 55, 60, 80, 83, 86]. Bei Personen mit Zahnverlust fällt auf, dass sie hauptsächlich weiche und leicht zu kauende Nahrungsmittel konsumieren, die ihrerseits zu einer ernährungsphysiologisch knapp ausreichenden Nahrungsmittelaufnahme essentieller Spurenelemente oder Ballaststoffe führen kann. Werden diese Patienten mit funktionellem Zahnersatz versorgt, so ändert sich nach Ettinger die Art der aufgenommenen Nahrung bei diesen Patienten ohne Anleitung kaum [23]. Es scheint, dass mit ausgeprägtem Zahnverlust auch eine Abnahme der Kaufunktion einhergeht. Chauncey [18] zeigte, dass der durchschnittliche Schluckbeginn bei Patienten mit umfangreichem Zahnersatz deutlich früher stattfindet als bei Patienten mit natürlicher Bezahnung und dass die Häufigkeit der Nahrungsaufnahme pro Tag sinkt. Mit der Abnahme der Kaufunktion vollzieht sich auch eine signifikante Veränderung der oralen Wahrnehmungs- und Empfindungsvorgänge. Dies schlägt sich in einem Wandel des Geschmacks und der bevorzugten Nahrungsmittelkonsistenz nieder. Erstaunlicherweise scheinen diese Phänomene auch dann weiter zu bestehen, wenn die fehlenden Zähne durch Teil- oder Totalprothesen ersetzt werden [18]. Die Ergebnisse von Chauncey lassen vermuten, dass sich Patienten mit reduziertem Zahnbestand sowohl mit als ohne Zahnersatz Ernährungseinschränkungen auferlegen, die mit der Zeit ihren Ernährungsstatus verändern. Eine mögliche Ursache sieht Shannon [82] in der Veränderung der Geschmacks- und Geruchsempfindung, die bei älteren Patienten beobachtet wird. Eine andere Ursache wird in der Abnahme der sensorischen und taktilen Steuerung des Kauorgans vermutet. Eng verknüpft ist damit auch die Frage nach der Effizienz der Kauleistung, welche durch die Prothesengestaltung, insbesondere der Gestaltung der Kauflächen, bestimmt sind [43,58]. W itter [98] definierte den Unterschied zwischen Kauleistung und Kaufähigkeit. Während die Leistung in einem objektiven und wiederholbaren Labortest analysiert werden kann, definierte er Kaufähigkeit als die subjektive Einschätzung von Probanden, die aufgefordert wurden, Kaufähigkeit und Kaukomfort selbst anhand eines Fragebogens einzuschätzen. Um die Effizienz der Nahrungszerkleine- 396 Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 7

5 rung zu messen, werden vom Probanden eine definierte Mengen einer Testnahrung (meist Nüsse, Karotten) zerkleinert. Nach einer festgelegten Anzahl von Mahl- und Kaubewegungen oder bis zu dem Zeitpunkt, an dem der Proband die Nahrung herunterschlucken möchte (swallowing threshold performance on food acceptibility), wird der Testbolus aufgefangen und durch Siebe passiert. Kapur zeigte, dass die Zahl der Prothesenzähne keine Rolle bei der Effizienz der Nahrungszerkleinerung spielt [43]. Unabhängig ob 2,3 oder 4 Seitenzähne ersetzt waren, lag die Effektivität der Kauleistungen auf vergleichbarem Niveau. Gegenüber planen Kauflächen konnte die Kauleistung mit der Gestaltung eines Höckerreliefs gesteigert werden. Auch zeigte sich tendenziell eine bessere Effizienz, wenn statt Kunststoffkauflächen Metallkauflächen (CoCr-Legierung) verwendet wurden. Diese Unterschiede wurden aber aufgehoben, sobald eine andere Testnahrung verwendet wurde [43]. Während bei Karotten die Kauflächengestaltung offenbar eine Rolle spielte, konnte dies bei Erdnüssen nicht mehr verifiziert werden. Die Ergebnisse wurden so interpretiert, dass die Effizienz der Nahrungszerkleinerung weniger mit der Art der Kauflächengestaltung, der Anzahl der Zähne oder der Materialauswahl (scharfschneidendes Metall weicherer Kunststoff) zusammenhängt, sondern vielmehr damit, inwieweit es dem Probanden gelingt, die Testnahrung zwischen den Zahnreihen zu halten [43]. Eine vollständige Zahnreihe, auch im Molarenbereich, kann dem Patienten dabei hilfreich sein. Dies bestätigt auch eine Studie von Manly und Vinton [58], die die Kaufähigkeit und -gewohnheiten von 100 Totalprothesenträgern untersuchten. Sie bewerteten zwar die Kaueffizienz der Totalprothesenträger nur mit 25% der Kauleistung eines vollbezahnten Probanden (mit natürlichen Zähnen), stellten aber innerhalb der Gruppe der Totalprothesenträger große Unterschiede fest. Kaukraft, Kauleistung und subjektiver Kaukomfort korrelierten nicht mit der Ausbildung der Kieferkämme und der Ausführung der Prothesen. Lediglich das Alter der Patienten zeigte tendenziell eine Korrelation zur Kaufähigkeit. Andere Untersucher wie Helkimo [29] fanden die Kauleistung korreliert mit der Anzahl okkludierender Zahnpaare, K yser [42] sah eine Beziehung zwischen der Anzahl okkludierender Einheiten, Luke [55] fand eine Korrelation mit der Okklusalfläche der Seitenzähne und Omar [68] bestätigte für die Kauleistung einen Zusammenhang mit der Zahl der Okklusionskontakte. Studien, die sich, zumeist in Befragungen, mit der (subjektiven) Kaufähigkeit auseinandersetzten, zeigten widersprüchliche Ergebnisse. Agerberg vertrat die Meinung, dass 20 gut-verteilte Zähne eine zufriedenstellende Kaufähigkeit gewährleisten [1], während K yser [42] davon ausgeht, dass bei weniger als 20 okkludierenden Zähnen eine deutlicher Einschränkung des Kaukomforts vorliegt. Aukes [5], Battistuzzi [8], und Imperali [34] fanden keine oder nur tendenzielle Einschränkungen der Kaufähigkeit bei Zahnverlust. Aukes [5] untersuchte bei Patienten im Alter von 21 bis 50 Jahren das Kauvermögen mit einer verkürzten Zahnreihe, die keine bzw. nur noch ein einziges Molarenantagonistenpaar aufwiesen. Anhand einer Befragung wurde die Kaufähigkeit ermittelt. Sie war bei Patienten mit verkürzter Zahnreihe in einer akzeptablen Weise vermindert. Hier stellt sich natürlich die Frage, was akzeptabel ist. Auch darf der Einfluss der Ernährungsgewohnheiten in einem Land bzw. einer Region, in der die Untersuchung durchgeführt wurde, nicht außer Acht gelassen werden. Viele Studien stammen aus Ländern, in denen fastfood-ähnliche Fertigprodukte zur Ernährung weit verbreitet sind. Die Einschätzung der subjektiven Kaufähigkeit kann dementsprechend verzerrt sein. Man kann aus den o.g. Studien zur Kauleistung und Kaufähigkeit entnehmen, dass die Anzahl der Zähne, der Okklusalflächen, die Gestaltung der Prothesenbasen, die Stellung der Ersatzzähne auf dem Kieferkamm und die taktilen und motorischen Fähigkeiten des Probanden sowie sein Alter die Nahrungsauswahl und Häufigkeit der Nahrungsaufnahme zu beeinflussen scheinen. 5 Auswirkungen der Zahnlosigkeit auf die allgemeine Gesundheit Die Frage stellt sich, in wie weit ein veränderter Ernährungsstatus zu einem gesundheitlichen Risiko führen kann. Die Zahl der Studien, die sich mit dieser Frage auseinandersetzen, ist gering. Untersuchungen der 70er und Anfang der 80er Jahre, die zumeist in den USA oder Großbritannien durchgeführt wurden, sahen keine Auswirkungen des Zahnstatus auf die allgemeine Gesundheit [7,9,13,22,28,65,66]. Neuere Untersuchungen widersprechen diesen Ansichten. Papas [71] ermittelte 1998 den Ernährungsstatus von 691 Patienten im Alter von Jahren. Die Prothesenträger hatten signifikant niedrigere Laborwerte für Vitamin A, C, B6 und Folsäure sowie für Kalzium. Prothesenträgerinnen dagegen wiesen nur bei Kalzium Defizite auf. Ähnlich äußert sich auch Greska [25]. Geringerer Konsum von fettund cholesterinhaltigen Nahrungsmitteln wurde bei Bezahnten ebenso vorgefunden, wie eine ausreichende Aufnahme von Vitaminen und Spurenelementen. Bei Vitamin A war der Unterschied zwischen bezahnten und unbezahnten Probanden hochsignifikant. Die SENECA-Gruppe bestätigte ebenfalls, dass Vitamine, Ballaststoffe, Kalzium und Eisen bei Zahnlosen reduziert sind [80]. Allerdings fanden sie große Unterschiede in der Ernährung in Abhängigkeit vom Land oder der Stadt, in der die Studie durchgeführt wurde (12 europäische und nordamerikanische Städte). Eine der umfangreichsten Untersuchungen wurde von Krall und Mitarb. veröffentlicht [46]. Die Autoren untersuchten den Ernährungsstatus von 1231 Veteranen der US-Streit- Allen [3,4] 1999 KKS + Award [6] 2000 KKS + Budtz-Jorgensen [15] 2000 KS + Budtz-Jorgensen [16] 2001 KS + Gift [24] 1997 KS + Heydecke [31] 2002 Review + Locker [53] 2002 KKS + McGrath [59] 2001 KKS + Warren [96] 2002 KKS + Yoshida [101] 2001 KKS + Tabelle 4 Publikationen zur Frage eines Zusammenhanges zwischen Zahnverlust und Verlust an Lebensqualität. Zur Vereinfachung wurde nur der Erstautor aufgeführt. KS= klinische Studie, KKS=kontrollierte klinische Studie; + = Zusammenhang wurde gefunden. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 7 397

6 kräfte (Alter Jahre). In dieser Studie, die 1963 gestartet wurde, wurden im Intervall von 3 Jahren die Daten der Patienten neu erhoben. Zur hier publizierten Auswertung kamen 631 Fälle, die in den Jahren erhoben worden waren. Die Autoren beschreiben, dass mit zunehmenden Zahnverlust und dementsprechend umfangreicher werdendem Zahnersatz die Aufnahme von Ballaststoffen, zahlreichen Vitaminen und Mineralstoffen in der mittleren und älteren Altersstufe kontinuierlich abnimmt. Die durchschnittliche Aufnahme von Ballaststoffen, Zink, Magnesium und Kalzium lag unter den empfohlenen Werten. Krall und Mitarbeiter schlossen mit der Bemerkung, dass Zahl und Lokalisation der verlorengegangenen Zähne und die Anwesenheit von Prothesen den Ernährungsstatus vorhersagen können. Der Erhalt und der Ersatz von Zähnen helfe, ernährungsbedingten Erkrankungen wirksam vorzubeugen. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Zahnlosigkeit oder Zahnverlust und Risiko der allgemeinen Gesundheit ist schwer belegbar. Eine schwedische Arbeitsgruppe [36] ging der Frage nach, ob Zahnstatus, Ernährungsgewohnheiten und kardiovaskuläre Erkrankungen in einem Zusammenhang stehen. Zahnlose aßen mehr Süßigkeiten, weniger frisches Obst oder Gemüse, nahmen mehr fett- und kalorienreiche Nahrung zu sich und rauchten deutlich mehr als bezahnte Frauen und Männer ihrer Altergruppe. Folglich waren der Cholesterin-Spiegel und die Triglyceridwerte im Serum erhöht. Ein statistisch belegbarer Zusammenhang wurde zwischen Zahnstatus, Ernährungsgewohnheit und kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen. Da aber auch nach Zahnsanierung z.b. durch Zahnersatz, die Ernährungsgewohnheiten häufig beibehalten werden und mehr durch Faktoren wie Schulbildung oder soziales Umfeld bestimmt wurden, stellt sich die Frage, ob der Zahnverlust in Zusammenhang mit den Essgewohnheiten steht und die beobachteten kardiovaskulären Erkrankungen eine direkte Folge der Essgewohnheit sind, oder ob erst der Zahnverlust zu einer Änderung der Ernährung beigetragen hat, was dann sekundär zu kardiovaskulären Erkrankungen führt. Vor einer ähnlichen Abwägung stand die kanadische Arbeitsgruppe um Brodeur [12]. Sie untersuchten den Zusammenhang zwischen gastrointestinalen Beschwerden bzw. Erkrankungen und Zahnverlust. Wiederum zeigte sich, dass Zahnlose mehr Medikamente wie Antacida, Obstipantien, etc. einnehmen und eine geringe Ballaststoffaufnahme haben [41]. Der geringe Gehalt an Ballaststoffen in der Nahrung wird als Risikofaktor bei malignen Erkrankungen des Gastrointestinalbereichs angesehen. Die eingangs aufgestellte Behauptung, dass Zähne zur gesunden Ernährung und damit zur Vorbeugung vor Magen- Darm-Erkrankungen und ernährungsbedingten Mangelerkrankungen und damit zum reduzierten Medikamentenkonsum beitragen, lässt sich also aus heutiger Sicht bejahen. Sicherlich lassen sich durch medikamentöse Substitution gezielt Mängel in der Ernährung ausgleichen. Es ist aber, nicht zuletzt in Anbetracht der derzeitigen Diskussion um hohe Arzneimittelkosten, sinnvoller und für die Patienten angenehmer, durch funktionellen Zahnersatz und Aufklärung über Ernährungsgewohnheiten, Mangelerkrankungen und Erkrankungsrisiken vorzubeugen. Es dürfte wesentlich günstiger sein, einen Zahnersatz zu erstatten und den Patienten rechtzeitig in die Lage zu versetzen, sich adäquat ernähren zu können, als mit Medikamenten und umfangreicher internistischer/chirurgischer Therapie die Folgen falscher Ernährung zu beseitigen. 6 Auswirkungen von Zahnverlust auf die Lebensqualität In den letzten Jahren gibt es ein wachsendes Interesse an der Frage, inwieweit die Lebensqualität eines Menschen durch Zahnverlust eingeschränkt wird [3,4,6,16,17,31,95,96]. Lebensqualität definiert sich, nach Dorsch [19], als summarisches Bewertungs- und Optimierungskriterium, mit dem beurteilt wird, in welchem Maße konkrete menschliche Lebensverhältnisse in verschiedensten Detailperspektiven lebenswert bzw. unbefriedigend und verbesserungsbedürftig erscheinen. Das Ziel der Lebensqualitätsforschung besteht darin das Spektrum verfügbarer klinischer Daten um eine subjektive Größe zu ergänzen. Es können Aussagen über den psychosozialen Einfluss der Erkrankungen wie z.b. Zahnverlust oder Zahnschmerz getroffen werden und deren Auswirkungen auf das Alltagsleben des Patienten. Die Lebensqualitätsforschung dient der Beschreibung der Lebensqualität bestimmter Populationen in der Bevölkerung. Daraus ergeben sich Informationen zur gesundheitspolitischen Planung der Bewertung von Therapien und einer Kosten-Nutzen-Rechnung von Präventionsund Rehabilitations-Maßnahmen. Eine derartige Forschung nutzt epidemiologische und statistische Methoden, die krankheitsspezifische oder krankheitsübergreifende Messinstrumente verwenden. Zu den methodisch gut validierten Messinstrumenten zur Erfassung der mundgesundheits-bezogenen Lebensqualität hat sich das Oral Health Impact Profile (OHIP) entwickelt [24,39,84]. Der 1994 von Slade und Spencer [84] eingeführte Erhebungsbogen wurde als deutsche Version 2002 von John [38] publiziert und auf seine Validität hin überprüft. Die Messinstrumente der Lebensqualitätsforschung müssen aber auch kritisch hinterfragt werden. Kressin [47] merkte an, dass persönliche Charaktermerkmale, wie Unempfindlichkeit gegenüber äußeren Einflüssen, das Verhalten der Befragten beeinflussen können. Nach seiner Auffassung entstehen bis zu 18% Schwankungen in den Ergebnissen durch Persönlichkeitsmerkmale, die häufig nicht erkannt und erfasst werden können. Das OHIP wurde im nordamerikanischen und nordeuropäischen Raum bereits häufiger eingesetzt [53]. McGrath und Bedi [60] befragten 1801 Briten ab einem Alter von 16 Jahren (23% waren älter als 65 Jahre) und fanden eine deutliche Korrelation zwischen Zahnverlust, fehlender Versorgung und reduzierter mundbezogener wie allgemeiner Lebensqualität. Eine kanadische Studie von Locker [53] weist in die gleiche Richtung. 225 Patienten im mittleren Alter von 83 Jahren wurden mittels OHIP untersucht. Orale Beschwerden wie trockener Mund, Zahnverlust und vermindertes Kauvermögen hatten einen signifikanten Einfluss auf das Wohlbefinden und die Zufriedenheit mit dem geführten Leben. Ähnlich äußert sich Yoshida [101]. Er plädierte vehement für den Erhalt von Zähnen. Seiner Beobachtung nach waren die täglichen Aktivitäten bei Senioren im Alter von mehr als 70 Jahren um so intensiver, je mehr Zähne vorhanden waren. Die empfundene Lebensqualität korrelierte mit der Anzahl der Zähne. 398 Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 7

7 Werden verlorengegangene Zähne mit Prothesen ersetzt, wird eine Steigerung der Lebensqualität nicht immer beobachtet. Budtz-Jorgensen [15] wies zwar auf Verbesserungen hin, es gibt aber auch Studien, die nahelegen, dass nur in Kombination mit Implantaten deutliche Erfolge erzielbar sind. So berichtete Heydecke, dass nach 6 Monaten innerhalb einer Implantatgruppe die Vitalität und Sozialfunktion signifikant erhöht war, verglichen mit einer Gruppe, die konventionelle Prothesen erhalten hatte [31]. Dem widersprachen MacEntee und W alton [56]. Sie fanden keine Anhaltspunkte, dass die implantatgestützte Prothesen den konventionellen überlegen waren. Die Lebensqualitätsforschung wird in Zukunft immer mehr Bereiche der Zahnmedizin erfassen und die Therapiemethoden hinterfragen. Schon jetzt zeichnet sich aber ab, dass Zähne und ihr Ersatz für die Lebensqualität eine Bedeutung haben. Bei Zahnlosen ist die Vitalität, die Aktivität und die Zufriedenheit mit dem Leben offensichtlich gegenüber Vollbezahnten signifikant reduziert. Somit ist die Frage Braucht der Mensch Zähne? eindeutig mit Ja zu beantworten. Literatur 1. Agerberg, G., Carlsson, G.E.: Chewing ability in relation to dental and general health. Analysis of data obtained from a questionnaire. Acta Odontol Scand 39,147 (1981). 2. Allen, P.F., Witter, D.J., Wilson, N.H.F.: A Survey of the attitudes of members of the European Prosthodontic Association towards the shortened dental arch concept. Eur J Prosthodont Rest Dent 6,165 (1998). 3. Allen, P.F., McMillian, A.S.: The impact of tooth loss in denture wearing population: an assessment using the Oral Health Impact Profile. Community Dent Health 16,176 (1999). 4. Allen, P.F., McMillian, A.S., Walshaw, D., Locker, D.: A comparison of the validity of generic- and disease-specific measures in the assessment of oral health-related quality of life. 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