Kostenumfrage der Erblindung und Sehbehinderung

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Kostenumfrage der Erblindung und Sehbehinderung"

Transkript

1 Kostenumfrage der Erblindung und Sehbehinderung Prof. Dr. Juliane Köberlein-Neu Bergisches Kompetenzzentrum für Gesundheitsmanagement und Public Health Bergische Universität Wuppertal Rainer-Gruenter-Straße 21 Tel.: +49 (0) Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer, mit dem Ausfüllen dieses Fragebogens leisten Sie einen wertvollen Beitrag da, die Versorgungslage von sehbehinderten und blinden Menschen in Deutschland erfassen. Die Bearbeitungszeit beträgt etwa 25 Minuten. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass Ihre Angaben anonym bearbeitet werden; keinem Zeitpunkt können Ihre Angaben mit der eigenen Person in Verbindung gebracht werden. Bei der Bearbeitung des Fragebogens gibt es keine richtigen oder falschen Antworten. Bitte beantworten Sie jede Frage. Erstellen Sie bitte nächst Ihren Schlüssel Damit wir Ihre Angaben reibungslos auswerten können, bestimmen Sie nun bitte Ihren individuellen Schlüssel. Notieren Sie bitte in dieser Reihenfolge: den ersten Buchstaben Ihres Vornamens, den zweiten Buchstaben Ihres Nachnamens sowie Ihr Geburtsjahr. Hier ein Beispiel: Herr Max Mustermann, geboren im Jahr 1980, notiert folgenden Schlüssel: MU1980. Mein Schlüssel lautet: Demografische Angaben 1. Geschlecht: männlich weiblich 2. Alter: Jahre (Teilnahme ab 18 Jahren) 3. Welchen Familienstand haben Sie? ledig verheiratet verwitwet in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend geschieden/getrennt sonstiges (bitte spezifizieren): 4. In welchem Bundesland leben Sie? Angaben Ihrer Gesundheit 5. Unter welcher Augenerkrankung leiden Sie? Glaukom (grüner Star) Katarakt (grauer Star) Retinitis Pigmentosa Diabetische Retinopathie Altersbedingte Makula-Degeneration andere, bitte benennen: 1

2 6. Leiden Sie neben Ihrer Augenerkrankung unter anderen Erkrankungen? nein ja, nämlich: 7. Wie alt waren Sie, als Ihre Augenerkrankung festgestellt wurde? Jahre 8. Liegt bei Ihnen eine Sehbehinderung oder Erblindung vor? wesentlich sehbehindert: Sehschärfe mit bestmöglicher Korrektur (Brille oder Kontaktlinse) auf dem besseren Auge oder beidäugig < 30% oder gleichartige Störung des Sehvermögens hochgradig sehbehindert: Sehschärfe mit bestmöglicher Korrektur (Brille oder Kontaktlinse) auf dem besseren Auge oder beidäugig < 5% oder gleichartige Störung des Sehvermögens blind im Sinne des Gesetzes: Sehschärfe mit bestmöglicher Korrektur (Brille oder Kontaktlinse) auf dem besseren Auge oder beidäugig < 2% oder gleichartige Störung des Sehvermögens (Merkzeichen Bl im Schwerbehindertenausweis) 9. Bitte nennen oder schätzen Sie bestmöglich Ihr Alter bei Erreichen des Status: wesentlich sehbehindert Jahre hochgradig sehbehindert Jahre blind im Sinne des Gesetzes Jahre Wenn sich Ihre Sehkraft von einer Sehbehinderung bis hin r Blindheit verschlechterte, tragen Sie bitte ein, in welchem Alter Sie sehbehindert bzw. blind waren. Ab hier werden wir für eine bessere Lesbarkeit die Bezeichnungen Augenkrankheit, Sehbehinderung und Blindheit unter Sehverlust sammenfassen. 10. Bitte benennen Sie Ihr aktuelles Sehvermögen entsprechend des letzten augenärztlichen Befundes mit bestmöglicher Korrektur auf dem besseren Auge oder beidäugig: linkes Auge: rechtes Auge: 11. Erhalten Sie Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach dem SGB XI? Wenn ja, welche Pflegestufe wurde Ihnen anerkannt? Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 mir wurde bisher keine Pflegestufe anerkannt 12. Wurden Sie in den letzten 6 Monaten in einem Krankenhaus oder in einer Arztpraxis aufgrund Ihres Sehverlustes ambulant behandelt (ambulant meint keine Notfallbehandlungen und Übernachtung)? ja, nämlich mal nein, ich wurde nicht ambulant behandelt. Falls ja, bitte beschreiben Sie kurz, welche Maßnahme oder Behandlung durchgeführt wurde: 2

3 13. Haben Sie in den letzten 6 Monaten aufgrund Ihres Sehverlustes Hilfe im Alltag erhalten? Mehrfachnennung möglich. Bereich der Hilfestellung Häufigkeit der Inanspruchnahme a) Mobilität täglich, ca. Minuten b) Hilfe im Haushalt (Kochen, Putzen, handwerkliche Tätigkeiten, etc.) täglich, ca. Minuten c) Hilfe bei Einkäufen täglich, ca. Minuten d) Körperpflege täglich, ca. Minuten e) Kleiderkontrolle täglich, ca. Minuten f) Kommunikation mit Banken, öffentlichen Einrichtungen, etc. täglich, ca. Minuten g) Vorlesedienste täglich, ca. Minuten h) Unterstütng bei Reisen, sportlichen und kulturellen Veranstaltungen, etc. täglich, ca. Minuten i) Sonstiges, bitte benennen: täglich, ca. Minuten 3

4 14. Wie oft haben Sie in den letzten 6 Monaten einen Arzt aufgrund Ihres Sehverlustes aufgesucht? Berücksichtigen Sie bitte alle Praxisbesuche, also auch die Besuche, um Überweisungen, Rezepte oder ähnliches abholen. Medizinische Fachrichtung Anzahl Praxisaufenthalte in den letzten 6 Monaten a) Hausarzt mal b) Augenarzt mal c) Chirurg mal d) Weitere Fachrichtung, bitte benennen: mal e) Weitere Fachrichtung, bitte benennen: mal Nein, ich habe in den letzten 6 Monaten keinen Arzt aufgesucht. 15. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Krankenhausaufenthalte aufgrund Ihres Sehverlustes? Bundesland des Krankenhauses Aufnahmegrund Wurden Sie operiert? Aufenthaltsdauer ja nein Tage Wochen ja nein Tage Wochen ja nein Tage Wochen Nein, ich hatte in den letzten 6 Monaten keinen Krankenhausaufenthalt. Es folgen Angaben Kosten, die durch den Sehverlust in den letzten 6 Monaten entstanden sind. Sollten Sie einen Wert nicht genau angeben können, schätzen Sie bitte den Betrag bestmöglich. 16. Welche Hilfsmittel haben Sie sich in den letzten 6 Monaten aufgrund Ihres Sehverlustes angeschafft? Wer ist für die anfallenden Kosten aufgekommen? Art der Hilfsmittel Übernahme durch einen Kostenträger? Häufigkeit in den letzten 6 Monaten a) Mobilität Langstock Blindenhund Markierungen Zuzahlung aus eigenen Mitteln Anderes/weiteres: b) Haushalt Sprechende Uhr Produkterkennung Anderes/weiteres: 4

5 c) Kommunikationshilfen Handy Tablet Abspielgeräte Software Anderes/weiteres: d) Sehhilfen Brille Bildschirmlesegerät Leselampe Anderes/weiteres: e) Medizin & Gesundheit Messgeräte Tablettenboxen Arzneimittel Anderes/weiteres: f) Sonstiges: Nein, ich habe mir in den letzten 6 Monaten keine Hilfsmittel gekauft. 17. Welche Person/Einrichtung gibt Ihnen seit den letzten 6 Monaten Hilfestellung und welche Kosten für die Hilfestellung tragen Sie selbst? Art der Hilfestellung a) Hilfe im Haushalt b) Körperpflege c) Kommunikation mit z.b. Banken, öffentlichen Diensten, etc. Person/Institution Familienangehörige Ambulanter Pflegedienst Tagespflege (gesetzlicher) Betreuer Andere: Familienangehörige Ambulanter Pflegedienst Tagespflege (gesetzlicher) Betreuer Andere: Familienangehörige Ambulanter Pflegedienst Tagespflege (gesetzlicher) Betreuer Andere: Häufigkeit der Hilfestellung & Stunden Tragen Sie die Kosten selbst? Kostenträger ggf. benennen 5

6 d) Begleitung bei Reisen, Kultur oder Sport e) Sonstiges, bitte benennen Familienangehörige Ambulanter Pflegedienst Tagespflege (gesetzlicher) Betreuer Andere: Familienangehörige Ambulanter Pflegedienst Tagespflege (gesetzlicher) Betreuer Andere: Nein, ich habe keine Hilfestellung von Personen/Institutionen erhalten. 18. Wenn Sie in den letzten 6 Monaten diagnostische Untersuchungen von Augenärzten erhielten, mussten Sie dann Zuzahlungen leisten? Diagnostik Häufigkeit Übernahme durch die Krankenkasse? Betrag Ihrer Zuzahlung a) Augeninnendruck ja teilweise nein b) Farbensehen ja teilweise nein c) Gefäßdarstellung ja teilweise nein d) Gesichtsfelddarstellung ja teilweise nein e) Tränenfilmdiagnostik ja teilweise nein f) Weitere Untersuchungen Bitte benennen: _ ja teilweise nein Nein, ich habe keine diagnostischen Untersuchungen erhalten. 19. Wenn Sie in den letzten 6 Monaten therapeutische Maßnahmen erhielten, mussten Sie dann Zuzahlungen leisten? Therapeutische Maßnahme Häufigkeit Übernahme durch die Krankenkasse? Betrag Ihrer Zuzahlung a) Injektionen ja teilweise nein b) Nahrungsergänngsmittel ja teilweise nein c) Alternative Heilverfahren, z.b. Akupunktur ja teilweise nein d) Apparative Maßnahmen, z.b. Bestrahlung ja teilweise nein e) Weitere Verfahren bitte benennen: _ ja teilweise nein Nein, ich habe keine therapeutischen Maßnahmen erhalten. 6

7 20. Wenn Sie in den letzten 6 Monaten Rehabilitationsmaßnahmen erhielten, mussten Sie dann Zuzahlungen leisten? Rehabilitationsmaßnahme Häufigkeit Übernahme durch einen Kostenträger? Bitte benennen Betrag Ihrer Zuzahlung stationär / ambulant a) Mobilitätstraining mal ja, wer? nein stat. ambul. b) Schulung lebenspraktischer Fähigkeiten mal ja, wer? nein stat. ambul. c) Weitere Verfahren: mal ja, wer? nein stat. ambul. Nein, ich habe keine Rehabilitationsmaßnahmen erhalten. 21. Wenn in Ihrem Wohnumfeld in den letzten 6 Monaten aufgrund Ihres Sehverlustes Umbaumaßnahmen durchgeführt wurden, mussten Sie dann Zuzahlungen leisten? Umbaumaßnahme Häufigkeit Übernahme durch einen Kostenträger? Betrag Ihrer Zuzahlung a) Umbaumaßnahme bitte benennen: ja, wer? nein _ b) Umbaumaßnahme bitte benennen: _ ja, wer? nein Nein, bei mir wurde keine Umbaumaßnahme durchgeführt. 22. Haben Sie in den letzten 6 Monaten medizinische Maßnahmen aufgrund Ihres Sehverlustes erhalten? Medizinische Maßnahme Häufigkeit Übernahme durch die Krankenkasse? Betrag Ihrer Zuzahlung a) Ergotherapie ja teilweise nein b) Wahrnehmungsförderung ja teilweise nein c) Weitere Maßnahmen bitte benennen: _ ja teilweise nein d) Weitere Maßnahmen bitte benennen: _ ja teilweise nein Nein, ich habe in den letzten 6 Monaten keine medizinischen Maßnahmen erhalten. 7

8 23. Haben Sie in den letzten 6 Monaten aufgrund Ihres Sehverlustes an Schulungen teilgenommen, in welchen Ihnen die Handhabung eines erworbenen Hilfsmittels erklärt wurde? Schulung Häufigkeit Übernahme durch einen Kostenträger? Betrag Ihrer Zuzahlung a) Schulung bitte benennen: ja teilweise nein b) Schulung bitte benennen:_ ja teilweise nein Nein, ich habe in den letzten 6 Monaten an keiner Schulung teilgenommen. Angaben Ihrer beruflichen und finanziellen Situation sowie r staatlichen Unterstütng. 24. Welchen Beruf haben Sie erlernt? meine Berufsgruppe lautet ich habe keinen Beruf erlernt 25. Arbeiten Sie in Ihrem erlernten Beruf? ja, mit wöchentlich Stunden nein, ich arbeite als mit wöchentlich Stunden nein, ich bin nicht berufstätig 26. Waren Sie aufgrund Ihres Sehverlustes in den letzten sechs Monaten berufsunfähig? ja, und zwar seit Monaten nein, ich bin nicht berufsunfähig 27. Waren Sind aufgrund Ihres Sehverlustes in den letzten 6 Monaten erwerbsunfähig? ja, und zwar seit Monaten nein, ich bin nicht erwerbsunfähig 28. Wurde bei Ihnen durch die Rentenversicherung eine Erwerbsminderung festgestellt? ja, und zwar seit Monaten ja, volle Erwerbsminderung ja, teilweise Erwerbsminderung nein, bei mir wurde keine Erwerbsminderung festgestellt 29. Erhalten Sie anlässlich von Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten oder ähnlichen Fahrkostenerstattung? ja, die Fahrkostenerstattung beträgt Wer ist der Kostenträger? nein, ich erhalte keine Fahrkostenerstattung 30. Fallen weitere Fahrkosten für Sie an? ja, monatlich zahle ich für weitere Fahrkosten Wer ist der Kostenträger? nein, bei mir fallen keine weiteren Fahrkosten an 8

9 31. Falls Sie nicht berufstätig sind bzw. Ihren Lebensunterhalt nicht aus Ihrem Arbeitseinkommen decken können: Erhalten Sie staatliche Unterstütngsleistungen r Deckung Ihres Lebensunterhaltes (z.b. Rente, Wohngeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld usw.)? ja welcher Art? welche Höhe? nein, ich erhalte keine staatliche Unterstütngsleistungen 32. Haben Sie staatliche finanzielle Unterstütng aufgrund des Sehverlustes (Blindengeld, Blindenhilfe, ehemalige Blindenrente der DDR, Eingliederungshilfe, usw.) erhalten? ja, welcher Art? welche Höhe? nein, ich erhalte keine finanzielle Unterstütng aufgrund des Sehverlustes 33. Wie hoch ist das monatliche Nettoeinkommen Ihres Haushaltes rzeit? Gemeint ist damit die Summe aller Einkünfte, d.h. Lohn, Gehalt, Rente, Pension, Blindengeld, etc. unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter über 8000 Bitte geben Sie an oder ergänzen Sie, in wie weit die folgenden Aussagen auf Sie treffen. 34. Meine finanziellen Mittel sind für mich. nicht ausreichenchend gerade ausrei- angemessen ausreichend voll ausreichend 35. Über meinen Sehverlust fühle ich mich gut informiert. Trifft überhaupt Trifft etwas Trifft eher Trifft voll und ganz nicht 36. Über das Versorgungsangebot bezüglich meines Sehverlustes fühle ich mich gut informiert. Trifft überhaupt Trifft etwas Trifft eher Trifft voll und ganz nicht 37. Wie viel Geld müssten Sie jeden Monat sätzlich erhalten, damit es Ihnen wieder genau so gut wie vor dem Sehverlust geht? 9

10 38. Was würde da beitragen, dass Ihr Wohlbefinden gesteigert wird? Bitte geben Sie an, wie gut die folgenden Aussagen auf einer Skala von 1 bis 5 Ihre Handlungen und Verhaltensweisen beschreiben. 39. Ich versuche mir etwas einfallen lassen, wie ich schwierige Situationen verändern kann. Trifft überhaupt Trifft etwas Trifft ein wenig Trifft ziemlich Trifft voll und nicht ganz (1) (2) (3) (4) (5) 40. Egal was passiert, ich glaube, ich habe meine Reaktionen unter Kontrolle. Trifft überhaupt Trifft etwas Trifft ein wenig Trifft ziemlich Trifft voll und nicht ganz (1) (2) (3) (4) (5) 41. Ich glaube, ich kann mich weiter entwickeln, wenn ich mich mit schwierigen Situationen auseinandersetze. Trifft überhaupt Trifft etwas Trifft ein wenig Trifft ziemlich Trifft voll und nicht ganz (1) (2) (3) (4) (5) 42. Ich suche aktiv nach Wegen, um die Verluste ausgleichen, die mir in meinem Leben widerfahren sind. Trifft überhaupt Trifft etwas Trifft ein wenig Trifft ziemlich Trifft voll und nicht ganz (1) (2) (3) (4) (5) In den folgenden zwei Fragen geht es um Optimismus und Pessimismus. 43. Optimisten sind Menschen, die mit Zuversicht in die Zukunft blicken und meistens Gutes erwarten. Bitte schätzen Sie sich selbst ein: Wie optimistisch sind sie im Allgemeinen? Gar nicht optimistisch Sehr optimistisch 10

11 44. Pessimisten sind Menschen, die voller Zweifel in die Zukunft blicken und meistens Schlechtes erwarten. Bitte schätzen Sie sich selbst ein: Wie pessimistisch sind Sie im Allgemeinen? Gar nicht pessimistisch Sehr pessimistisch Bitte machen Sie nun Angaben Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis. 45. Wie viele Menschen stehen Ihnen so nahe, dass Sie sich auf sie verlassen können, wenn sie ernsthafte, persönliche Probleme haben? niemand 1-2 Personen 3-5 Personen mehr als 5 Personen 46. Wie viel Interesse zeigen andere Menschen für Sie und das was Sie tun? Kein Interesse Ein wenig Interessresse Weiß nicht Einiges Inte- Viel Interesse 47. Wie einfach ist es, von Ihren Nachbarn praktische Hilfe bekommen, wenn Sie diese brauchen? sehr schwierig schwierig möglich einfach sehr einfach Die folgenden Aussagen können mehr oder weniger auf Sie treffen. Bitte geben Sie bei jeder Aussage an, inwieweit diese auf Sie persönlich trifft. 48. In schwierigen Situationen kann ich mich auf meine Fähigkeiten verlassen. Trifft gar nicht Trifft wenig Trifft etwas Trifft ziemlich Trifft voll und ganz 49. Die meisten Probleme kann ich aus eigener Kraft gut meistern. Trifft gar nicht Trifft wenig Trifft etwas Trifft ziemlich Trifft voll und ganz 50. Auch anstrengende und komplizierte Aufgaben kann ich in der Regel gut lösen. Trifft gar nicht Trifft wenig Trifft etwas Trifft ziemlich Trifft voll und ganz 11

12 51. Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten zwei Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Überhaupt nicht An einzelnen Tagen An mehr als der Hälfte der Tage Beinahe jeden Tag a) Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten b) Niedergeschlagenheit, Schwermut o- der Hoffnungslosigkeit c) Schwierigkeiten ein- oder durchschlafen oder vermehrter Schlaf d) Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis essen e) Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl, ein Versager sein oder die Familie enttäuscht haben f) Schwierigkeiten, sich auf etwas konzentrieren, z.b. beim Zeitunglesen oder Fernsehen g) Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache so verlangsamt, dass es auch anderen auffallen würde? Oder waren Sie im Gegenteil zappelig oder ruhelos und hatten dadurch einen stärkeren Bewegungsdrang als sonst? h) Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich Leid fügen möchten Herzlichen Dank für Ihre Teilnahme. Dieser Fragebogen ist Ende. 12

Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach Implantation einer Keratoprothese mit biologischer Haptik

Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach Implantation einer Keratoprothese mit biologischer Haptik Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach Implantation einer Keratoprothese mit biologischer Haptik Datum Ihrer Keratoprothesenoperation: Geschlecht: weiblich männlich Familienstand: Verheiratet

Mehr

Patientenbogen. Nachbefragung

Patientenbogen. Nachbefragung Qualitätssicherungsverfahren medizinische stationäre Rehabilitation/Vorsorge für Mütter und Väter (einschließlich Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen) der Gesetzlichen Krankenkassen Patientenbogen Nachbefragung

Mehr

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To)

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To) Datum des Ausfüllens: 1. Angaben zu Ihrer Person Name Vorname Pat. Nr. Beruf Mobiltelefon Email oder Fax falls keine Email 2. Grund meines Kommens Ich komme zur Diagnostik Ich komme zur Behandlung Ich

Mehr

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To)

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To) Datum des Ausfüllens: 1. Angaben zu Ihrer Person Name Vorname Pat. Nr. Beruf Mobiltelefon Email oder Fax falls keine Email 2. Grund meines Kommens Ich komme zur Diagnostik Ich komme zur Behandlung Ich

Mehr

Fragebogen zum Projekt Prignitz weitergedacht familienfreundlich in die Zukunft

Fragebogen zum Projekt Prignitz weitergedacht familienfreundlich in die Zukunft Fragebogen zum Projekt Prignitz weitergedacht familienfreundlich in die Zukunft A) Allgemeine Fragen 1. Wo wohnen Sie? PLZ: Ort: 2. Wie alt sind Sie? hre 3. Welches Geschlecht haben Sie? männlich weiblich

Mehr

Patientenbogen. Beginn der Maßnahme

Patientenbogen. Beginn der Maßnahme Qualitätssicherungsverfahren medizinische stationäre Rehabilitation/Vorsorge für Mütter und Väter (einschließlich Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen) der Gesetzlichen Krankenkassen Patientenbogen Beginn der

Mehr

Eingangsfragebogen. Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese

Eingangsfragebogen. Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Psychotherapeutische Hochschulambulanz Fakultät für Psychologie und Bewegungswissenschaft Institut für Psychologie Leiterin Prof. Dr. Tania Lincoln Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine

Mehr

Unsere Selbsthilfegruppe bietet Ihnen

Unsere Selbsthilfegruppe bietet Ihnen Unsere Selbsthilfegruppe bietet Ihnen * Beratung für Betroffene und deren Angehörigen * Hilfsmittel für Blinde und Sehbehinderte * Hilfe beim Ausfüllen von Formularen * Unterstützung beim Umgang mit Krankenkassen,

Mehr

Checkliste zur Entlassung aus dem Krankenhaus

Checkliste zur Entlassung aus dem Krankenhaus 2016 Sabine Schleppy & Georg Claus für tettricks.de (aktualisiert 2017) Checkliste zur Entlassung aus dem Krankenhaus Diese Checkliste soll dazu dienen, Dinge abzuarbeiten, um nichts Wesentliches zu vergessen.

Mehr

Befragung zur Attraktivität der Stadt Wedel

Befragung zur Attraktivität der Stadt Wedel Befragung r Attraktivität der Stadt Wedel Bitte Personen 25+ befragen (im Zweifel fragen)! Guten Tag. Die FH Wedel führt in Zusammenarbeit mit dem Wedel Marketing und dem Bürgermeister eine Umfrage bezüglich

Mehr

1. Fragebogen Zertifikatsangebot Beratung & Kommunikation

1. Fragebogen Zertifikatsangebot Beratung & Kommunikation 1. Fragebogen Zertifikatsangebot Beratung & Kommunikation 27.1.2015 Liebe Zertifikatsteilnehmerin, lieber Zertifikatsteilnehmer, Die Zertifikatsangebote, an denen Sie teilnehmen, werden im Rahmen des Forschungsprojekts

Mehr

Sicherheit in U- und S- Bahnen in Hamburg - Eine studentische Umfrage

Sicherheit in U- und S- Bahnen in Hamburg - Eine studentische Umfrage Sicherheit in U- und S- Bahnen in Hamburg - Eine studentische Umfrage 1 Erstkontakt mit dem/ der Befragten Hinweise m Begrüßungstext für den Interviewer Dem Interviewpartner r allgemeinen Information vortragen.

Mehr

Bewerbungsbogen. zur Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung. "Club Handicap e.v." Unna. (Name, Vorname)

Bewerbungsbogen. zur Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung. Club Handicap e.v. Unna. (Name, Vorname) Bewerbungsbogen zur Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung "Club Handicap e.v." Unna (Name, Vorname) 2 Angaben zur Person Name Vorname ggf. Geburtsname Geboren am Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession

Mehr

Seniorenbeirat der Stadt Lübbecke. Fragebogen zur Erstellung eines Seniorenkonzepts

Seniorenbeirat der Stadt Lübbecke. Fragebogen zur Erstellung eines Seniorenkonzepts Seniorenbeirat der Stadt Lübbecke Fragebogen zur Erstellung eines Seniorenkonzepts Allgemeine Angaben zu Ihrer Person In welchem Ortsteil wohnen Sie? Alswede Blasheim Eilhausen Gehlenbeck Nettelstedt Obermehnen

Mehr

Elternfragebogen Sozialpädiatrisches Zentrum

Elternfragebogen Sozialpädiatrisches Zentrum Seite 1 von 6 Liebe Eltern, mit dem Ausfüllen des Fragebogens helfen Sie uns, die Betreuung Ihres Kindes gut vorbereiten zu können! Bogen bitte gut leserlich ausfüllen Patient/in weiblich männlich Familienname:

Mehr

Österreichische Blindenwohlfahrt gemgmbh

Österreichische Blindenwohlfahrt gemgmbh Dement und Blind Eva Oder, Heim- & Pflegedienstleiterin Österreichische Blindenwohlfahrt in Kooperation mit dem Diakoniewerk Gallneukirchen 1140 Wien, Baumgartenstraße 69 www.blind.at Überblick Vorstellung

Mehr

Die Umfrage über Gesundheit, Alterung und Pensionierung in Europa

Die Umfrage über Gesundheit, Alterung und Pensionierung in Europa IMAS International Gruberstraße 2-6 4020 Linz Ansprechpartnerin: Claudia Peterseil 0732-772255-240 1 1 0 4 1 Lfd. Nr. des Haushalts Person Nr. Interviewdatum: 0 6 ID des Interviewers: Vorname der/des Befragten:

Mehr

MITARBEITERBEFRAGUNG im Katharinen-Hospital Unna im Rahmen der Bachelor- Arbeit

MITARBEITERBEFRAGUNG im Katharinen-Hospital Unna im Rahmen der Bachelor- Arbeit MITARBEITERBEFRAGUNG im Katharinen-Hospital Unna im Rahmen der Bachelor- Arbeit Thema: Integration von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Laura Decher decherlaura@hotmail.de Fragebogen Allgemeine Arbeitsplatzzufriedenheit:

Mehr

Sehbehinderung. Seminar II. Němčina pro speciální pedagogy SC4BK_CJNJ Jana Šubrtová

Sehbehinderung. Seminar II. Němčina pro speciální pedagogy SC4BK_CJNJ Jana Šubrtová Sehbehinderung Seminar II. Němčina pro speciální pedagogy SC4BK_CJNJ Jana Šubrtová Sehbehinderung Sehbeeinträchtigung (zr. omezení) Sehbehinderung (zr. postižení) Sehschädigung (zr. poškození) hochgradige

Mehr

Checkliste zur Entlassung aus dem Krankenhaus

Checkliste zur Entlassung aus dem Krankenhaus 2016 Sabine Schleppy & Georg Claus für tettricks.de Checkliste zur Entlassung aus dem Krankenhaus Diese Checkliste soll dazu dienen, Dinge abzuarbeiten, um nichts Wesentliches zu vergessen. Wir machen

Mehr

Anmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich

Anmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich Seite 1 von 7 Angaben zur Person: Name: Vorname: Geb.-Datum: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Kreis: email / Fax: Familienstand: Staatsangehörigkeit (ggf. Aufenthaltsstatus): Konfession: Geburtsort: Mobil: Erziehungsberechtigte

Mehr

Fragebogen zur Erhebung empirischer Daten zur Erkrankung von Demenz Für Betroffene und Angehörige. Ihr Wohnort (mit Postleitzahl):

Fragebogen zur Erhebung empirischer Daten zur Erkrankung von Demenz Für Betroffene und Angehörige. Ihr Wohnort (mit Postleitzahl): Fragebogen zur Erhebung empirischer Daten zur Erkrankung von Demenz Für Betroffene und Angehörige Persönliche Daten Geschlecht: Männlich Weiblich Ihr Wohnort (mit Postleitzahl): Ihr Alter: Unter 20 Jahre

Mehr

Aufnahme. Bewerbungsbogen

Aufnahme. Bewerbungsbogen Aufnahme Bewerbungsbogen RPK Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte diesen Bogen senden an: Rudolf-Sophien-Stift RPK Frau Diez Leonberger Straße 220 70199 Stuttgart (, Vorname) Einverständniserklärung

Mehr

Fragen zu Lebenssituation und Gesundheit. 6. Wie alt ist Ihr Kind/sind Ihre Kinder? 1.Kind Kind... 3.Kind Kind...

Fragen zu Lebenssituation und Gesundheit. 6. Wie alt ist Ihr Kind/sind Ihre Kinder? 1.Kind Kind... 3.Kind Kind... FRAGEBOGEN Danke, dass Sie sich jetzt Zeit für diesen Fragebogen nehmen! Kreuzen Sie bitte eine der zur Verfügung stehenden Antwortmöglichkeiten an - bei persönlichen Fragen ganz einfach so wie Sie glauben.

Mehr

Psychotherapeutische Praxis Dipl.-Psychologin Damaris Hohmuth Psychologische Psychotherapeutin (VT) Bahnhofstraße 1 in Grimmen

Psychotherapeutische Praxis Dipl.-Psychologin Damaris Hohmuth Psychologische Psychotherapeutin (VT) Bahnhofstraße 1 in Grimmen Psychotherapeutische Praxis Dipl.-Psychologin Damaris Hohmuth Psychologische Psychotherapeutin (VT) Bahnhofstraße 1 in 18507 Grimmen Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch.

Mehr

Leitlinie Nr. 7 Versorgung von Sehbehinderten und Blinden

Leitlinie Nr. 7 Versorgung von Sehbehinderten und Blinden Leitlinie Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.v. Deutsche Ophthalmlgische Gesellschaft e.v. Leitlinie Nr. 7 Versrgung vn Sehbehinderten und Blinden Inhaltsverzeichnis Leitlinien Nr. 7 Versrgung

Mehr

Die 1. Wahl in sozialen Berufen. Jung, sozial, engagiert?

Die 1. Wahl in sozialen Berufen. Jung, sozial, engagiert? Die 1. Wahl in sozialen Berufen Jung, sozial, engagiert? www.bkk-diakonie.de Dein Leben verändert sich gerade und du musst nun vieles selbst entscheiden? Die wichtigste Entscheidung ist sicher die Wahl

Mehr

Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation. Umfrage 2007 / 2008

Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation. Umfrage 2007 / 2008 Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation Umfrage 2007 / 2008 Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, Sie werden nach Ihrer Nierentransplantation regelmäßig von uns betreut. Auch

Mehr

Nachname:... Vorname:... Straße:... PLZ:...Ort:... Geburtsdatum:... Höchster Schulabschluss:... Erlernter Beruf:... Derzeitige berufl. Tätigkeit:...

Nachname:... Vorname:... Straße:... PLZ:...Ort:... Geburtsdatum:... Höchster Schulabschluss:... Erlernter Beruf:... Derzeitige berufl. Tätigkeit:... Seite: 1 O Lassen Sie sich zur Beantwortung der Fragen Zeit. O Trifft eine Frage/Aussage nicht zu, lassen Sie das Feld leer. O Bei den meisten Fragen reichen Stichpunkte, Details im persönlichen Gespräch.

Mehr

Ihre Meinung ist uns wichtig! 06. Mai 2015

Ihre Meinung ist uns wichtig! 06. Mai 2015 Johannes Gutenberg-Universität Mainz 55099 Mainz An die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Abschlussveranstaltung am 11. Mai 2015 Ihre Meinung ist uns wichtig! 06. Mai 2015 geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter

Mehr

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014 PAT: Eingangsfragebogen Stand: 07.04.2014 Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische

Mehr

Bewerbungsbogen. Einverständniserklärung

Bewerbungsbogen. Einverständniserklärung Bewerbungsbogen RPK Hamburg Rehabilitation für psychisch kranke Menschen Bitte ausgefüllt senden an: RPK Hamburg Soltstücken 6 22335 Hamburg Einverständniserklärung Im Rahmen des Bewerbungsverfahrens erkläre

Mehr

Familien in Deutschland

Familien in Deutschland TNS Infratest Sozialforschung Landsberger Str. 284 80687 München Tel.: 089/5600-1697 Familien in Deutschland Befragung 2012 Elternfragebogen 1: Für alle Kinder der Jahrgänge 2011/2012 Herzlichen Glückwunsch

Mehr

Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Senioren/Pflege (SGBVI)

Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Senioren/Pflege (SGBVI) Fragebogen zur Aufnahmeanfrage Senioren/Pflege (SGBVI) Persönliche Angaben zum/zur Aufzunehmenden (Zutreffendes bitte ankreuzen) Name, Vorname: Geburtsdatum, Geburtsort: Soziale Dienste und Einrichtungen

Mehr

Sehen im Alter mit richtiger Brille geht es besser

Sehen im Alter mit richtiger Brille geht es besser Caritasverband für die Diözese Würzburg e. V. Presseinformation 05.05.2015 Sperrfrist: 15:00 Uhr Sehen im Alter mit richtiger Brille geht es besser Modellprojekt Sehen im Alter für Senioreneinrichtungen

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24, 41 SGB V Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer:

Mehr

Studie zur Entwicklung der Situation in der Pflege. Personenbezogener Erhebungsbogen (erweitert)

Studie zur Entwicklung der Situation in der Pflege. Personenbezogener Erhebungsbogen (erweitert) Gegebenenfalls zusätzliche Fragen: Betreuung durch Ehrenamtler Ist eine (Neu-)Begutachtung erfolgt? Wie erfolgt die medizinische Versorgung? Studie zur Entwicklung der Situation in der Pflege Personenbezogener

Mehr

Anmeldebogen zur Schmerztherapie

Anmeldebogen zur Schmerztherapie Anmeldebogen r therapie therapie Persönliche Daten Datum: Name, Vorname und Geburtsdatum: Tel.-Nr. und Adresse: ggf. Email-Adresse: Familienstand: Krankenkasse: (Privatversicherung?) Beruf: Beschäftigungsstand:

Mehr

Fragebogen zur Behandlungsplanung

Fragebogen zur Behandlungsplanung Kepler Universitätsklinikum - Neuromed Campus Psychosomatik-Leitstelle Leiterin: Prim. a Dr. in Hertha Mayr Telefon: +43 (0)5 7680 87-29430 Fax: +43 (0)5 7680 87-29454 E-mail: PsychosomatikLeitstelle.NMC@kepleruniklinikum.at

Mehr

Ergebnis der Umfrage zur Gesundheitsreform 2005

Ergebnis der Umfrage zur Gesundheitsreform 2005 Ergebnis der Umfrage zur Gesundheitsreform Copyright by DMSG Bundesverband e.v. 1 Frage 1 Welche Form der MS liegt bei Ihnen vor? % 4 4 3 3 2 1 4,7 34,19 18,3,98 1,74 schubförmig sek.chr.prog. prim.chr.prog.

Mehr

Für Rückfragen steht Ihnen als Ansprechpartner zur Verfügung

Für Rückfragen steht Ihnen als Ansprechpartner zur Verfügung Mat.-Nr. (vom Interviewer ausfüllen) Sehr geehrte Damen und Herren, das Institut für Buchwissenschaft der Johannes Gutenberg-Universität Mainz führt im Rahmen des Seminars Aktuelle Leser- und Käuferforschung

Mehr

4. Wie bewerten Sie die Gemeinde Memmelsdorf bezüglich Seniorenfreundlichkeit:

4. Wie bewerten Sie die Gemeinde Memmelsdorf bezüglich Seniorenfreundlichkeit: A. Allgemeine Fragen zum Leben in Memmelsdorf: 1. Leben Sie gerne in der Gemeinde Memmelsdorf? ja nein 2. Wie würden Sie Ihre Kontaktsituation beschreiben? Ich würde gerne mehr Zeit mit anderen Menschen

Mehr

Gesetzliche Zuzahlungen.

Gesetzliche Zuzahlungen. Behalten Sie Ihre Zuzahlungen im Blick. So zahlen Sie nicht mehr als nötig. Steffen Herold, SBK-Kundenberater Starke Leistung. Ganz persönlich. Gesetzliche Zuzahlungen. Ein Überblick von Steffen Herold,

Mehr

Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR

Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Bund Freikirchlicher Pfingstgemeinden KdöR Antrag auf Versichertenrente aus der Rentenkasse des BFP Datum der Antragstellung 1 Beantragte Rente Rente wegen Erwerbsminderung Regelaltersrente wegen Vollendung

Mehr

Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie

Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Fragebogen soll helfen, Ihre ambulante Psychotherapie einzuleiten bzw.

Mehr

Fahrkosten. Große Leistung, kleiner Beitrag

Fahrkosten. Große Leistung, kleiner Beitrag Fahrkosten Große Leistung, kleiner Beitrag Große Leistung, kleiner Beitrag Fahrten zu stationären oder ambulanten Behandlungen kann die KNAPPSCHAFT oftmals übernehmen. In derartigen Fällen zahlen Sie nur

Mehr

KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gerontopsychiatrische Tagesklinik

KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gerontopsychiatrische Tagesklinik KLINIKUM MAGDEBURG ggmbh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gerontopsychiatrische EINGANGSFRAGEBOGEN Dieser Fragebogen dient ausschließlich der Vorbereitung einer psychiatrischpsychotherapeutischen

Mehr

Fragebogen. Alter und Migration in Lübeck

Fragebogen. Alter und Migration in Lübeck Fragebogen Alter und Migration in Lübeck 1 Geschlecht 2 Ich habe Kinder männlich Nein weiblich Ja, ich habe Kinder. 3 Alter 4 Ich bin berufstätig

Mehr

Bitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit!

Bitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit! Bitte bringen Sie zum Aufnahmegespräch diesen Bogen ausgefüllt mit! Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden bald in unserem Haus eine Rehabilitation durchführen, wir freuen uns auf Sie!

Mehr

Pflegepool24. Bedarfsfragebogen. Seniorenbetreuung. Seniorenbetreuung. Frankiewicz und Lastowiecki GbR Pflegepool24 Steinstr. 23a Bad Honnef

Pflegepool24. Bedarfsfragebogen. Seniorenbetreuung. Seniorenbetreuung. Frankiewicz und Lastowiecki GbR Pflegepool24 Steinstr. 23a Bad Honnef Bedarfsfragebogen 1. Angaben zur Kontaktperson 2. Angaben der zu betreuenden Person Vorname / Name weiblich männlich Straße & Hausnr. Vorname / Name PLZ & Ort Straße & Hausnr. Telefonnummer (privat) PLZ

Mehr

Selbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken)

Selbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken) Selbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken) Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient Durch Ausfüllen dieser Formulare, geben Sie eine ersten Gesamtübersicht Ihrer Beschwerden nd dadurch bereits

Mehr

Aufnahmebogen. Schonensche Str Berlin Telefon (030) Telefax (030)

Aufnahmebogen. Schonensche Str Berlin Telefon (030) Telefax (030) Aufnahmebogen Persönliche Daten Vorname: Geburtsname: Schonensche Str. 26 13189 Berlin Telefon (030) 47 99 88 0 Telefax (030) 47 99 88 28 Geburtstag: Geburtsort: Wohnanschrift Strasse: Postleitzahl und

Mehr

BoDO Bedarfsorientierte Dienstleistungen Olsberg. Fragebogen für ältere Menschen

BoDO Bedarfsorientierte Dienstleistungen Olsberg. Fragebogen für ältere Menschen BoDO Bedarfsorientierte Dienstleistungen Olsberg Fragebogen für ältere Menschen Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit nehmen, an unserer Befragung teilzunehmen! Die Befragung wird im Rahmen des Projekts

Mehr

Private Krankenvollversicherung einschließlich Beihilfe Keine Krankenversicherung

Private Krankenvollversicherung einschließlich Beihilfe Keine Krankenversicherung 32 Gesundheitsökonomie 0. Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung Wie sind Sie krankenversichert? Bitte machen Sie nur ein Kreuz. Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenvollversicherung einschließlich

Mehr

Fragebogen zur Erfassung des integrierten Versorgungsbedarfs

Fragebogen zur Erfassung des integrierten Versorgungsbedarfs Self Assessment Fragebogen zur Erfassung des integrierten Versorgungsbedarfs Liebe Patientin, lieber Patient, dieser Fragebogen soll Ihren Ärzten und anderen an Ihrer Versorgung beteiligten Behandlern

Mehr

1 Persönliche Angaben

1 Persönliche Angaben 1 Persönliche Angaben Sehr geehrte Mitwirkende an der Befragung, im Zuge der oben genannten Befragung des Kreisseniorenrates Heilbronn möchten wir Sie bitten, uns folgende Angaben zu Ihrer Person anzuvertrauen.

Mehr

Elternfragebogen zum Aufklärungsgespräch vor einem medizinischen Eingriff oder einer Untersuchung

Elternfragebogen zum Aufklärungsgespräch vor einem medizinischen Eingriff oder einer Untersuchung Elternfragebogen zum Aufklärungsgespräch vor einem medizinischen Eingriff oder einer Untersuchung Sehr geehrte Eltern, zunächst bedanken wir uns herzlich für Ihre Bereitschaft an dieser Studie teilzunehmen.

Mehr

Patienteninformation zur Inanspruchnahme von Leistungen der stationären Kurzzeitpflege gem. 39c SGB V für Personen ohne Pflegestufe (Übergangspflege)

Patienteninformation zur Inanspruchnahme von Leistungen der stationären Kurzzeitpflege gem. 39c SGB V für Personen ohne Pflegestufe (Übergangspflege) Heimleitung Weiherberg 56 66679 Losheim a.see Telefon 06872 / 9201-146 Telefax 06872 / 9201-220 E-Mail: petrahuellein@haus-weiherberg.de Internet: www.haus-weiherberg.de Losheim, 08.06.2016 Patienteninformation

Mehr

Thüringer Gesetz über das Blindengeld (Thüringer Blindengeldgesetz - ThürBliGG)

Thüringer Gesetz über das Blindengeld (Thüringer Blindengeldgesetz - ThürBliGG) Thüringer Gesetz über das Blindengeld (Thüringer Blindengeldgesetz - ThürBliGG) in der Fassung vom 9. März 2006 (GVBl. S. 66), zuletzt geändert durch Artikel 8 des Thüringer Haushaltsbegleitgesetzes 2008/2009

Mehr

Zu Hause... Im Krankenhaus... Sonstiges... Ja... Nein... Stille immer noch... Habe nur in den ersten vier Wochen gestillt...

Zu Hause... Im Krankenhaus... Sonstiges... Ja... Nein... Stille immer noch... Habe nur in den ersten vier Wochen gestillt... Familien amilien in in Deutschland 3. An welchem Ort fand die Entbindung statt? Zu Hause... Im Krankenhaus... Sonstiges... War es eine Entbindung mit Kaiserschnitt? Ja... Nein... 4. In der wievielten Schwangerschaftswoche

Mehr

Implant: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - lumbal

Implant: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - lumbal Implant: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - lumbal Preop / ( 6 Wochen) / 3 Monate/ 6 Monate/ 1 Jahr/ Jahre Kursiv nur Preop DEMOGRAPHIE das fülltpro-spine aus Vorname, Nachname Geburtsdatum Albis-Patienten-N

Mehr

Schmerz-Verlaufsfragebogen

Schmerz-Verlaufsfragebogen Schmerz-Verlaufsfragebogen Stempelfeld Schmerztherapeutische Einrichtung Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, www.dgss.org Sie waren oder sind wegen Ihrer Schmerzen (bitte Ihre Schmerzen eintragen) in

Mehr

Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr

Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr Bitte Nachweise beifügen Bitte Zuzahlungs-/Einkommensnachweise beifügen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr 2 0 1 7 Name: Vorname: Versicherungsnummer: Ich bin ledig verheiratet getrennt

Mehr

Fragebogen zu Erfolgsfaktoren der Übernahme einer Hausarztpraxis

Fragebogen zu Erfolgsfaktoren der Übernahme einer Hausarztpraxis Fakultät Wirtschaftswissenschaften Lehrstuhl für Entrepreneurship und Innovation Fragebogen Erfolgsfaktoren der Übernahme einer Hausarztpraxis Für die Bearbeitung des Fragebogens benötigen Sie voraussichtlich

Mehr

Telefon: Telefax:

Telefon: Telefax: ATTENDUS Für ein Leben zu Hause Attendus GbR, Kaiserallee 70, 76185 Karlsruhe Telefon: 0721-9203764 Telefax: 0721-9203765 E-Mail: info@attendus.de Anfrageformular für Angebotserstellung Dieser Fragebogen

Mehr

LowVision-Stiftung gemeinnützige GmbH. Wir verbinden Menschen und Fachdisziplinen im Bereich Sehen

LowVision-Stiftung gemeinnützige GmbH. Wir verbinden Menschen und Fachdisziplinen im Bereich Sehen LowVision-Stiftung gemeinnützige GmbH Wir verbinden Menschen und Fachdisziplinen im Bereich Sehen Auswirkungen bei unterschiedlichen Augenerkrankungen Sehbeeinträchtigung Solange unsere Augen gesund sind

Mehr

Fragebogen zur Bedeutung von ehrenamtlicher oder freiwilliger Tätigkeit

Fragebogen zur Bedeutung von ehrenamtlicher oder freiwilliger Tätigkeit Fragebogen zur Bedeutung von ehrenamtlicher oder freiwilliger Tätigkeit Liebe Buchholzer Bürger, in dem Buchholzer Projekt Engagierte Stadt möchten wir Grundlagen für ein gelingendes Zusammenleben in unserer

Mehr

Anmeldung für die Tagesstätte

Anmeldung für die Tagesstätte Anmeldung für die Tagesstätte Persönliche Angaben Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:.. Geburtsort: Adresse & Haus-Nr.:.. PLZ:.. Wohnort: Telefonnummer:.. Staatsangehörigkeit:.. Familienstand: Konfession:..

Mehr

Anamnesefragebogen. Angaben zu Ihren aktuellen Beschwerden und Problemen

Anamnesefragebogen. Angaben zu Ihren aktuellen Beschwerden und Problemen Anamnesefragebogen Familienname: Geburtsdatum: Straße: Telefon (Festnetz): E-Mail: Krankenkasse: Vorname: Familienstand: PLZ, Ort: Telefon (mobil): Beruf: Versichertennummer: Um mir zu Beginn der Behandlung

Mehr

Implantat: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - Cervical

Implantat: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - Cervical Implantat: / Prozedur : Patientenfragebogen allgemein - Cervical Preop / ( 6 Wochen) / 3 Monate/ 6 Monate/ 1 Jahr/ Jahre Kursiv nur preop DEMOGRAPHIE das füllt Prospine aus Familienname, Vorname Geburtstag

Mehr

Validierung von KLiC Trainingsaktivitäten "Online-Fragebogen für Sch... StudentInnen, LehrerInnen, HochschulmitarbeiterInnen sowie SportlerInnen"

Validierung von KLiC Trainingsaktivitäten Online-Fragebogen für Sch... StudentInnen, LehrerInnen, HochschulmitarbeiterInnen sowie SportlerInnen 1 von 8 09.06.2011 10:46 Validierung von KLiC Trainingsaktivitäten "Online- Fragebogen für SchülerInnen, StudentInnen, LehrerInnen, HochschulmitarbeiterInnen sowie SportlerInnen" Dieser Fragebogen ist

Mehr

Capio Elbe-Jeetzel-Klinik

Capio Elbe-Jeetzel-Klinik Capio Elbe-Jeetzel-Klinik Markieren Sie so: Korrektur: Bitte verwenden Sie einen Kugelschreiber oder nicht zu starken Filzstift. Dieser Fragebogen wird maschinell erfasst. Bitte beachten Sie im Interesse

Mehr

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen

Mehr

ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch die Eltern / Betreuer Bitte in Druckschrift ausfüllen!

ANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch die Eltern / Betreuer Bitte in Druckschrift ausfüllen! CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park Bapor Kibra z/n T: (+599 9) 4619886 Willemstad F: (+599 9) 4619889 Curaçao E: info@curacaodolphintherapy.com ANMELDEFORMULAR

Mehr

Diabetische Augenerkrankungen

Diabetische Augenerkrankungen Diabetische Augenerkrankungen Aktiv werden Möglichkeiten nutzen Informationen für Menschen mit Diabetes, zusammengestellt von der Initiative Diabetes und Auge Akionspartner der Woche des Sehens 2016 Wie

Mehr

Nachname. Vorname. Geburtsdatum. Straße. Wohnort + PLZ Telefon. Datum

Nachname. Vorname. Geburtsdatum. Straße. Wohnort + PLZ Telefon. Datum Sonnenberg Klinik Fachklinik für analytische Psychotherapie Sonnenberg Klinik ggmbh Christian-Belser-Straße 79 D-70597 Stuttgart Christian-Belser-Strasse 79 70597 Stuttgart Telefon 0711.6781700 SELBSTBERICHT

Mehr

Aufnahme. Sehr geehrte

Aufnahme. Sehr geehrte Alten- und Altenpflegeheime Postfach 13 18 65 42045 Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn Zimmer : 6

Mehr

Zukunft Gesundheit 2017 Jungen Bundesbürgern auf den Puls gefühlt

Zukunft Gesundheit 2017 Jungen Bundesbürgern auf den Puls gefühlt Zukunft Gesundheit 2017 Jungen Bundesbürgern auf den Puls gefühlt Eine Studie unter 14- bis 34-Jährigen im Auftrag der Schwenninger Krankenkasse und in Kooperation mit der Stiftung Die Gesundarbeiter Zukunftsverantwortung

Mehr

Aktenzeichen:./... Eingangsstempel der nicht zuständigen Behörde. Angaben zur Person - Zutreffendes ankreuzen, oder ausfüllen -

Aktenzeichen:./... Eingangsstempel der nicht zuständigen Behörde. Angaben zur Person - Zutreffendes ankreuzen, oder ausfüllen - Eingangsstempel........ Aktenzeichen:./... Eingangsstempel der nicht zuständigen Behörde Antrag auf Gewährung von Blindengeld nach dem Thüringer Blindengeldgesetz (ThürBliGG) Angaben zur Person - Zutreffendes

Mehr

Patientenbefragung. Sehr geehrte(r) Herr/Frau

Patientenbefragung. Sehr geehrte(r) Herr/Frau Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstrasse 53-55 53271 Siegburg Tel.: 02241.919 00 Fax: 02241-919019 Email: info@dr-beitzen.de Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstraße 53-55 53721

Mehr

Neufeststellungsantrag nach dem SGB IX zum Aktenzeichen

Neufeststellungsantrag nach dem SGB IX zum Aktenzeichen Amt für Versorgung und Integration Bremen Doventorscontrescarpe 172 D 28195 Bremen Amt für Versorgung und Integration Bremen, Doventorscontrescarpe 172 D, 28195 Bremen Sprechzeiten: Bremen: Mo. bis Do.

Mehr

Viel Ehre, aber kaum Verdienst...

Viel Ehre, aber kaum Verdienst... Andrea D. Bührmann (Institut für Soziologie), Nina Wild, Marko Heyse, Thomas Dierschke (BEMA) Viel Ehre, aber kaum Verdienst... Erhebung zur Arbeits- und Lebenssituation von Schauspielerinnen und Schauspielern

Mehr

Antrag Schulbegleitung / Tagesstättenbegleitung / sonstige Begleitung

Antrag Schulbegleitung / Tagesstättenbegleitung / sonstige Begleitung Bitte zurücksenden an: Bezirk Oberfranken Sozialverwaltung Postfach 10 11 52 95411 Bayreuth Antrag Schulbegleitung / Tagesstättenbegleitung / sonstige Begleitung Antrag Schulbegleitung Tagesstättenbegleitung

Mehr

Sehbehinderungen, die man kennen sollte.

Sehbehinderungen, die man kennen sollte. Sehen trotz Sehbehinderung. Sehbehinderungen, die man kennen sollte. VORWORT. Sehbehinderungen und Augenkrankheiten können ganz unterschiedliche Ursachen haben. Erfahren Sie schnell und übersichtlich mehr

Mehr

Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung

Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung Präventionsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung Erwerbsfähig bleiben bis ins Rentenalter 2 3 Inhalt Unsere Leistungen Unsere Leistungen 4 Warum Prävention? 4 Ziel 5 Wer profitiert von Präventionsleistungen?

Mehr

Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen

Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen Informationsbedarf zu seltenen Erkrankungen Seite 1 Zentrales Informationsportal für Seltene Erkrankungen -Informationsnachfrage von Betroffenen, Angehörigen und Ärzten- Gerne möchte wir Sie vorab zu den

Mehr

Deutsches Institut für Finanzberatung Dr. Grommisch GmbH. Checkliste Antragstellung für Rente wegen Erwerbsminderung

Deutsches Institut für Finanzberatung Dr. Grommisch GmbH. Checkliste Antragstellung für Rente wegen Erwerbsminderung Deutsches Institut für Finanzberatung Dr. Grommisch GmbH Checkliste Antragstellung für Rente wegen Erwerbsminderung Wann kann ich eine Rente wegen Erwerbsminderung beziehen? Anspruchsvoraussetzungen für

Mehr

Sehbehinderung im Alter

Sehbehinderung im Alter Sehbehinderung im Alter Ein Blick hinter die Kulissen Christina Fasser Retina Suisse Ursache von Sehbehinderung im Alter Grauer Star (Katarakt) Glaukom (Grüner Star) Diabetische Retinopathie Altersbedingte

Mehr

Befragung der Bewohner im Quartier Friedhofs-Siedlung

Befragung der Bewohner im Quartier Friedhofs-Siedlung Befragung der Bewohner im Quartier Friedhofs-Siedlung zur Entwicklung von bedarfsgerechten Unterstützungs- und Beratungsangeboten. Frage 1: Fühlen Sie sich dem Quartier "Friedhofs-Siedlung" zugehörig?

Mehr

Lebensqualität im Alter Kriterien für eine zielgruppengerechte Verbraucherinformation

Lebensqualität im Alter Kriterien für eine zielgruppengerechte Verbraucherinformation Lebensqualität im Alter Kriterien für eine zielgruppengerechte Verbraucherinformation Ein Projekt mit Unterstützung des Bundesministeriums der Justiz und für Verbraucherschutz Willkommen zu unserer Umfrage!

Mehr

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24 SGB V

Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24 SGB V Name, Vorname Selbstauskunftsbogen zum Antrag auf stationäre Leistungen zur Vorsorge für Mütter / Väter und Kind / Kinder nach 24 SGB V Geburtsdatum Straße PLZ Ort Krankenversicherungs-Nummer: Gesamtzahl

Mehr

FRAGEBOGEN. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und schicken Sie ihn per Post oder per Fax an uns zurück.

FRAGEBOGEN. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und schicken Sie ihn per Post oder per Fax an uns zurück. FRAGEBOGEN Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und schicken Sie ihn per Post oder per Fax an uns zurück. I. Anfrage durch: Straße / Haus Nr... PLZ /Ort... Fax.. E-Mail..

Mehr

Fragebogen zur Anmeldung für den Einzug

Fragebogen zur Anmeldung für den Einzug Personalien Fragebogen zur Anmeldung für den Einzug Geburtsname: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Familienstand: Ausweisnummer Personalausweis: Konfession: Geburtsort: Anschrift Postleitzahl,

Mehr

Bogen zur Hilfebedarfserfassung für das Persönliche Budget (HEB-pB)

Bogen zur Hilfebedarfserfassung für das Persönliche Budget (HEB-pB) Anlage 5 zu den Gemeinsamen Handlungsempfehlungen zur weiteren Umsetzung des Persönlichen Budgets für seelisch behinderte Menschen in Oberbayern Anschrift des Kostenträgers: Anschrift des/der Budgetnehmers/in:

Mehr

Landtag von Sachsen-Anhalt Drucksache 7/

Landtag von Sachsen-Anhalt Drucksache 7/ Landtag von Sachsen-Anhalt Drucksache 7/901 26.01.2017 Gesetzentwurf Fraktionen CDU, SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN Entwurf eines Vierten Gesetzes zur Änderung des Gesetzes über das Blindenund Gehörlosengeld

Mehr

Ihre Zuzahlungen für das Kalenderjahr

Ihre Zuzahlungen für das Kalenderjahr Ihre Zuzahlungen für das Kalenderjahr die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen der Krankenversicherung können zu erheblichen finanziellen Belastungen führen. Die KKH beteiligt sich unter bestimmten

Mehr

Beratung und Unterstützung Austausch und Zusammenarbeit Angebote und Service. Sehbehindert &glücklich

Beratung und Unterstützung Austausch und Zusammenarbeit Angebote und Service. Sehbehindert &glücklich Beratung und Unterstützung Austausch und Zusammenarbeit Angebote und Service Sehbehindert &glücklich 2 3 Der Tiroler Blinden- und Sehbehinderten- Verband Selbsthilfeorganisation blinder und sehbehinderter

Mehr

Sozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe

Sozialhilfeantrag. Antrag auf Gewährung von: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer. Eingang: Kurze Begründung des Antrages. Eingliederungshilfe Eingang: Auskunft erteilt: Telefon: Zimmer Sozialhilfeantrag Antrag auf Gewährung von: Kurze Begründung des Antrages Eingliederungshilfe Hilfe zur Pflege in Einrichtungen Krankenhilfe I. Angaben zum :

Mehr