1 Okklusion Jens C. Türp, Kurt W. Alt und Hans J. Schindler

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1 Okklusion Jens C. Türp, Kurt W. Alt und Hans J. Schindler. Einleitung Das Thema Okklusion hat in der Zahnmedizin von jeher eine zentrale Rolle gespielt. Dies nimmt kaum wunder, ist die Okklusion doch das Bindeglied aller zahnmedizinischen Fachbereiche. Die mit der Okklusion in Zusammenhang stehenden Aufgaben sind vielfältig (Tab..). Das wird besonders bei ihrem Fehlen deutlich: Patienten mit zahnlosen, okklusionsfreien Kiefern zeigen aufgrund der eintretenden anatomischmorphologischen Veränderungen eine Vielzahl funktioneller, ästhetischer und in vielen Fällen psychosozialer Beeinträchtigungen. Die universitäre Lehre und Forschung zum Thema Okklusion (engl. occlusion, neuerdings auch occlusal interface) erfuhr in den 960er und 970er Jahren international eine regelrechte Hochzeit. Ihren sichtbaren Ausdruck fand diese Entwicklung in der Errichtung spezieller Abteilungen und Sektionen, insbesondere in Nordamerika und Skandinavien (Schweden, Dänemark). In Deutschland wurde in jenen Jahren lediglich Tabelle. Aufgaben der Okklusion Primäre Aufgaben Nahrungsaufnahme: Abbeißen (Frontzähne) Nahrungsverarbeitung: Kauen (Seitenzähne) Sicherung der vertikalen Distanz zwischen Ober- und Unterkiefer Aufrechterhaltung einer für die optimale Muskelfunktion von M. masseter und M. pterygoideus medialis notwendigen Mindestdistanz zwischen Ober- und Unterkiefer Tastempfindung (Propriorezeption): Registrierung von Zugspannung (Ruffini-Kolben im Desmodontalspalt) Phonetik: Lautbildung Stressverarbeitung ( Stressventil Okklusion ): Kieferpressen, Zähneknirschen Werkzeug: Zähne als dritte Hand Waffe: spitze Eckzähne Sekundäre, soziokulturell beeinflusste Aufgaben Ästhetik (Frontzähne; indirekt auch Seitenzähne) Kosmetik ( weiße Zähne ; Zahnschmuck) Erotische Funktion

2 2 Okklusion an einer Universität, nämlich in Erlangen/Nürnberg, eine eigene Abteilung für Funktionelle Gebissanalyse eingerichtet (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Oskar Bock); die heute aber nicht mehr existiert. Ab den 980er Jahren wurde in der zahnmedizinischen Lehre die Bedeutung des Themas Okklusion relativiert. In letzter Zeit ist jedoch wieder eine verstärkte Rückbesinnung festzustellen. Ihren bisherigen Höhepunkt fand diese Renaissance in der allerdings singulär geäußerten Forderung nach Einführung eines Faches Okklusionsmedizin. Waren die Auffassungen in früheren Jahrzehnten durch die recht mechanistisch beeinflusste Gnathologie geprägt, so tritt heute mehr und mehr eine biologisch orientierte Sicht in den Vordergrund. Trotz (oder wegen?) der Abkehr von klassisch-gnathologischen Prinzipien ist die Okklusion Anlass zu bisweilen wehmütigen Rückblicken geblieben; andererseits war sie aber auch Ursache anhaltender fachlicher Kontroversen, z. B. bezüglich ihrer Rolle bei der Entstehung und Unterhaltung schmerzhafter Myoarthropathien des Kausystems. Oft wird von zahnärztlicher Seite nicht bedacht, dass die Okklusion auch außerhalb der Zahnmedizin eine wichtige, zum Teil herausragende Bedeutung einnimmt. So wird okklusionsorientierte Lehre, Forschung und Praxis vor allem in der Evolutionsbiologie, Paläontologie, Anthropologie, Zoologie, Tiermedizin und Rechtsmedizin betrieben. In diesen Fachdisziplinen werden zahn- und okklusionsbezogene Erkenntnisse gewonnen, die auch für Zahnärzte von großem Interesse sein können und bisweilen in der Zahnmedizin gehegte Auffassungen kritisch hinterfragen. So beschäftigt sich beispielsweise die Anthropologie in verschiedenen Teilbereichen des Faches unter morphologischen, funktionellen, paläopathologischen, strukturellen und soziokulturellen Gesichtspunkten mit den diversen Abnutzungserscheinungen (z. B. Abrasion, Attrition, Erosion, Usuren) im Gebiss des Homo sapiens und seinen Vorläufern. An den deutschsprachigen Universitäten wird im Studium der Zahnmedizin das Thema Okklusion fachspezifisch behandelt. Vor allem die Kieferorthopädie sowie die zahnärztliche Prothetik und die Zahnerhaltungskunde vermitteln den für ihr Gebiet relevanten Wissensstoff. Eine umfassende, synoptische Sicht kommt dadurch häufig zu kurz. Ziel dieses Kapitels ist es daher, eine aktuelle und fachübergreifende Übersicht zum Stand der Okklusion zu liefern. Vorausblickend ist zu bemerken, dass sich in den vergangenen Jahrzehnten vor allem im englischsprachigen Raum die Neigung durchgesetzt hat, unter den Begriff Okklusion nicht nur die Zähne mit ihren gegenseitigen Kontaktverhältnissen, sondern auch die übrigen Teile des Kauorgans (Parodontien, Kiefergelenk, Muskulatur, Nervensystem), mithin das gesamte stomatognathe System (= Kausystem; Kauorgan) einzubeziehen. Dies ist sicherlich sinnvoll, weil Zähne, Parodontium, Kieferknochen, Kiefergelenke, Bänder, Muskeln, Nerven, Blutgefäße, Mundschleimhaut, Zunge und mimische Muskulatur eine durch das Zentralnervensystem gesteuerte funktionelle Einheit bilden, bei dem das Gesamte mehr ist als die Summe der Einzelteile. Dabei wird das stomatognathe System durch Umweltfaktoren (z. B. Erkrankungen, belastende

3 Okklusion 3 Lebensereignisse, biomechanischer Stress, Traumata, Ernährung), genetische Faktoren (einschließlich Alter und Geschlecht) sowie intrinsische (endokrine, immunologische, metabolische, peripher- und zentral-neurale, kardiovaskuläre) Prozesse beeinflusst, weist zugleich aber auch eine erstaunliche Adaptationsfähigkeit ( funktionelle Reserve ) auf. Ungeachtet dieser Überlegungen werden wir uns in dem vorliegenden Beitrag bewusst auf die Okklusion im eigentlichen (engeren) Sinn konzentrieren, d. h. auf das (vornehmlich bleibende) eugnathe, also der Norm entsprechende Gebiss..2 Entwicklung der Okklusion Unter dem Begriff Okklusion (im engeren Sinne) versteht man jeglichen Kontakt zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers. Eine funktionelle Okklusion ist durch ein (mehr oder weniger) geordnetes, gegenseitiges Auf- und Ineinandergreifen von Zähnen des Ober- und Unterkiefers bei Kieferschluss gekennzeichnet. Sie tritt stammesgeschichtlich erstmals bei den Säugern auf, weil ihre Zähne eine weitgehende Ortsständigkeit aufweisen. Ein wichtiges Merkmal des Gebisses der Menschen (sowie des überwiegenden Teils der Säuger) ist das Vorhandensein von zwei Zahngenerationen Milchgebiss und bleibendes Gebiss (Abb..): Diphyodontie. Hinsichtlich der Entwicklung der Okklusion lassen sich beim Menschen drei Phasen unterscheiden (Abb..2):. Bis zur Mitte des 3. Lebensjahres, d.h. im Alter von 2 2 Jahren, hat sich das Milchgebiss gebildet. Bis zum 6. Lebensjahr kommt es durch Attrition und Abrasion zu einem allmählichen Verlust von Zahnhartsubstanz im Höckerbereich der Milchmolaren und Milcheckzähne. Abb.. Rechte obere und untere Zahnreihe des bleibenden Gebisses.

4 4 Okklusion 2. Ab ungefähr dem 6. Lebensjahr beginnt mit dem Durchbruch der bleibenden ersten Molaren und der bleibenden Schneidezähne die erste Wechselgebissperiode. Sie dauert rund zwei Jahre, gefolgt von einer Zwischenperiode relativer Ruhe. 3. Mit rund zehn Jahren beginnt die zweite Wechselgebissperiode, während der die Prämolaren und die bleibenden zweiten Molaren durchbrechen. Mit etwa 2 Jahren ist das Stadium des bleibenden Gebisses erreicht, aber noch nicht vollendet. Das voll ausgebildete bleibende menschliche Gebiss besteht nun in jedem Kiefer aus jeweils 4 Zähnen (ohne Weisheitszähne). Im weiteren Verlauf wird die Okklusion durch eine selbstregulierte Feineinstellung optimiert; die okklusalen Kontaktflächen zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers werden maximiert, sodass frühestens ab dem 5. Lebensjahr mit einer halbwegs reifen Okklusion gerechnet werden darf. Der endgültige Aufbau der Okklusion spielt sich also zwischen dem 0. und 5. Lebensjahr ab. Jahre Abb..2 Schematische Darstellung der Entwicklung des bleibenden Gebisses im Oberkiefer. 2 2 Jahre: Neu gebildetes Milchgebiss. 5 Jahre: Erweiterung des vorderen Zahnbogens (physiologische Lücken). Platz von etwa einer Prämolarenbreite hinter dem Milchgebiss. 8 Jahre: Erste Molaren und Schneidezähne eingestellt. Intakte Stützzone im Seitenzahngebiet. 9 2 Jahre: Wechsel der Seitenzähne unter Aufschließen des verbleibenden Raumüberschusses durch die Molaren.

5 Okklusion 5.3 Morphologische Merkmale der menschlichen Zähne Die Form der menschlichen Zähne und die Ausbildung ihres Zahnhalteapparates sind das Ergebnis einer langen stammesgeschichtlichen (phylogenetischen) Entwicklung. Das Vorhandensein verschiedener Zahntypen (sog. Heterodontie, Heteromorphie oder Anisodontie) und die vorhandene Diphyodontie sind Charakteristika des menschlichen Gebisses (und allgemein desjenigen der Säuger). Heterodontie und Diphyodontie gehen mit einer weitgehenden Formschlüssigkeit zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers einher, die auf diese Weise eine funktionelle Einheit bilden. Im Gegensatz dazu zeigen Fische, Amphibien und die meisten Reptilien einen unbegrenzten Zahnwechsel (Polyphyodontie). Daher kommt es bei ihnen zu einer permanenten Veränderung der funktionellen Beziehungen der Zähne. Ihre Zähne sind einförmig ( Homodontie, Isodontie), die Form erinnert an einen Kegel ( Haplodontie). Die spezifischen morphologischen und funktionellen Charakteristika der Zähne ermöglichen eine Arbeitsteilung innerhalb des Gebisses. Die Zähne lassen sich so in vier Zahngruppen (Zahnkategorien) einteilen (Tab..2). Merkmale der einzelnen Zähne sind in Tabelle.3 zusammengefasst. Tabelle.2 Die vier Zahngruppen des bleibenden Gebisses des Menschen. Angegeben ist die Zahl der Zähne pro Kiefer Frontzähne Seitenzähne (postcanine Zähne) 4 Schneidezähne 2 Eckzähne 4 Prämolaren 4 Molaren (Dentes incisivi) (Dentes canini) (Dentes praemolares) (Dentes molares).3. Frontzähne Die Schneidezähne sind entsprechend ihrer Schneidefunktion schaufelbzw. meißelförmig gestaltet. Sie sind mit Scherblättern vergleichbar, deren scharfe Kanten aufgrund der scherenförmigen Zahnstellung aneinander vorbeigleiten (physiologischer Scherenbiss = Psalidodontie). Dadurch können sie die Nahrung in Happen zerschneiden. Bei rezenten Menschen stoßen in eher seltenen Fällen, z. B. bei Verlust der Seitenzähne und damit einhergehender leicht protrudierter Unterkieferlage, die Schneidezahnkanten direkt aufeinander ( Labiodontie = Zangenbiss = frontaler Kopfbiss). Bei historischen Schädeln sind dies demgegenüber regelhafte Befunde. Die spitz zulaufenden und mit einer Kauspitze ausgestatteten Eckzähne sind primär dafür ausgelegt, Nahrung festzuhalten und abzureißen.

6 6 Okklusion Tabelle.3 Wurzel- und Höckerzahl sowie Bezeichnung der einzelnen Höcker im bleibenden Gebiss. In Klammern die für die modernen Säugetiere (Theria) verwendete Höcker-Nomenklatur. Zähne Wurzeln Höcker Höckerbezeichnung (> 60%); 2 bukkaler Höcker palatinaler Höcker 5+25 (> 85%); 2 bukkaler Höcker 2 palatinaler Höcker (+) mesiobukkaler Höcker distobukkaler Höcker mesiopalatinaler Höcker distopalatinaler Höcker Tuberculum Carabelli mesiobukkaler Höcker distobukkaler Höcker mesiopalatinaler Höcker distopalatinaler Höcker (75%); 2 2 (75%); 3 bukkaler Höcker bukkaler Höcker lingualer Höcker mesiolingualer Höcker distolingualer Höcker (85%); 2 3 bukkaler Höcker mesiolingualer Höcker distolingualer Höcker mesiobukkaler Höcker zentrobukkaler Höcker distobukkaler Höcker mesiolingualer Höcker distolingualer Höcker mesiobukkaler Höcker distobukkaler Höcker mesiolingualer Höcker distolingualer Höcker

7 Okklusion 7 In ihrer Eigenschaft als hochsensible Tastorgane führen die Frontzähne den Unterkiefer bei zahngeführten Exkursionsbewegungen (anteriore Führung). Ferner dienen sie der Abstützung der Lippen und haben eine wichtige Funktion bei der Phonetik (Bildung der sog. dentalen Laute; Verhinderung von Sigmatismus frontalis). Schließlich kommt ihnen kulturell beeinflusst eine bedeutsame ästhetische Rolle zu..3.2 Seitenzähne Aufgabe der Seitenzähne ist die Zerkleinerung der Nahrung. Sie besitzen ein kompliziertes, durch Kanten und Facetten geprägtes Höckerrelief, das als Ausdruck evolutiv optimierter Konstruktion zur Bewältigung der artspezifischen Kaumechanik angesehen werden kann. Die wichtigsten okklusalen Elemente der Seitenzahnkronen sind: Höcker (Cuspes) mit Höckerspitze und konvex geformten Höckerabhängen. Höcker trennende Fissuren: - Zentralfissur: diese Furche trennt bukkale und palatinale/linguale Höcker voneinander. - Querfissur: sie trennt auf der bukkalen Seite bukkale Höcker, auf der oralen Seite palatinale/linguale Höcker voneinander. Gruben (morphologische Fossae) an Kreuzungs- und Verzweigungsstellen von Fissuren. Randleisten (Cristae marginales). In mesiodistaler Richtung fällt die rinnenförmige, von einigen Querleisten unterbrochene Gestaltung der Okklusalfläche auf. Die Speiseteile, die in der vestibulär und lingual von Höckern begrenzten Rinne liegen, werden von den Höckern der antagonistischen Zähne zerquetscht. Die Prämolaren sind in ihrer typischen Form bikuspid, bestehen also aus zwei Höckern. Bisweilen ähnelt der untere mesiale Prämolar einem Eckzahn ( Caninisierung), der distale untere Prämolar einem Molaren ( Molarisierung). Die Molaren sind typischerweise vierhöckrig (Ausnahme: unterer erster Molar: fünfhöckrig) (Abb..3 und.4). Aufgrund ihrer Breite sind sie in besonderem Maße für die Zerdrückung, Zerscherung und Zerquetschung von Nahrung mithilfe von Quetsch-Reibebewegungen geeignet..3.3 Höcker der Seitenzähne Arbeitshöcker (= tragende Höcker, zentrische Höcker, Stützhöcker, Stampfhöcker) sind im Oberkiefer die palatinalen Höcker, im Unterkiefer die bukkalen Höcker. Hauptfunktion der Arbeitshöcker ist die Siche-

8 8 Okklusion Abb..3 Bleibender oberer linker erster Molar. Abb..4 Bleibender unterer linker erster Molar. rung der Okklusion und das Zerkleinern des Speisebreies. Die Spitzen der Arbeitshöcker sind breit und rundlich; sie befinden sich in bukkolingualer Richtung auf rund einem Drittel der Strecke zwischen äußerer Zahnkontur und Zahnmitte (Abb..5). In statischer Okklusion sind die Arbeitshöcker verantwortlich für die okklusale Stabilität (Ortsständigkeit der Zähne, d. h. fehlende Zahnwanderung, -kippung etc.) das Halten der vertikalen Dimension. Die bukkalen Höcker des Oberkiefers und die lingualen Höcker des Unterkiefers werden (im eugnathen Gebiss) als Nicht-Arbeitshöcker bezeichnet. Die Spitzen der Nicht-Arbeitshöcker sind relativ scharf ausgebildet und befinden sich in bukkolingualer Richtung auf rund einem Sechstel der Strecke zwischen äußerer Zahnkontur und Zahnmitte (Abb..5). Nicht-Arbeitshöcker können (an ihren inneren Abhängen) auch in statischer Okklusion Okklusionskontakte aufweisen. Hauptfunktion der /6 /6 /3 /3 Abb..5 In bukkolingualer Richtung befinden sich die Spitzen der Arbeitshöcker auf rund einem Drittel, die Spitzen der Nicht-Arbeitshöcker auf rund einem Sechstel der Strecke zwischen äußerer Zahnkontur und Zahnmitte.

9 Okklusion 9 Nicht-Arbeitshöcker ist im Oberkiefer das Abhalten der Wange, im Unterkiefer das Abhalten der Zunge. Ausgehend von den Eckzahnspitzen nehmen von mesial nach distal die Abstände der Höckerspitzen der Seitenzähne voneinander ab..4 Morphologische und funktionelle Merkmale des menschlichen Gebisses.4. Allgemeines zur Okklusion Man unterscheidet eine statische von einer dynamischen Okklusion: Statische Okklusion: Zahnkontakte ohne Bewegungen des Unterkiefers in Interkuspidation. Eine besondere Form der statischen Okklusion ist die maximale Interkuspidation / maximale Okklusion (engl.: maximal intercuspal position; maximum intercuspation; centric occlusion 2 ), der maximale Vielpunktkontakt beim leichten bzw. festen Zusammenbeißen der Zähne. Beim festen Zusammenbeißen kommt es zu einer leichten Verschiebung des gesamten Unterkiefers von der bevorzugten Kauseite in Richtung Mittellinie. Unter zentrischer Okklusion versteht man die maximale Interkuspidation / maximale Okklusion in zentrischer Kondylenposition, d. h. die Kondylen sind nicht seitenverschoben und befinden sich in ihrer kranioventralsten Lage gegenüber dem hinteren Abhang des Tuberculum articulare. Die habituelle Okklusion / habituelle Interkuspidation ist dagegen die gewohnheitsmäßig eingenommene statische Okklusion 3. Sie kann, muss aber nicht mit der maximalen Interkuspidation zusammenfallen. Dynamische Okklusion (früher als Artikulation bezeichnet): Okklusionskontakte bei zahngeführten Bewegungen des Unterkiefers. Die hierbei auftretenden Kontaktbereiche sind häufig strichförmig. Die maximale Interkuspidation wurde in der deutschsprachigen Literatur der 940er und 950er Jahre auch als zentrale Okklusion bezeichnet. Später in den 960er und 970er Jahren verstand man unter zentraler Okklusion den Zusammenschluß der Oberkiefer- mit den Unterkieferzähnen bei aufrechter Körper- und gerader Kopfhaltung in jener Dorsalposition des Unterkiefers, aus der noch zwanglos Lateralbewegungen ausgeführt werden können bzw. die Kontaktposition der Unter- und Oberkieferzahnreihen, wenn sich beide Kondylen in ihrer rückwärtigsten, cranialsten und nicht seitenverschobenen Stellung in den Gelenkpfannen befinden und die Vertikaldimension Unterkiefer-Oberkiefer korrekt ist. 2 Centric occlusion war in der englischsprachigen Literatur seit Jahrzehnten ein Synonym für maximum intercuspation (maximale Interkuspidation) und wurde (und wird von vielen weiterhin) unabhängig von einer Kondylus- oder Unterkieferposition definiert. Andererseits wird centric occlusion (CO) mit einer Unterkieferlage in Verbindung gebracht: the occlusion of opposing teeth when the mandible is in centric relation. Diese (Neu-)Definition von centric occlusion fand in der Fachliteratur keine einhellige Zustimmung.

10 0 Okklusion Zahngeführte Bewegungen des Unterkiefers aus der habituellen Okklusion oder maximalen Interkuspidation werden als exzentrische Bewegungen bezeichnet. Drei grundsätzliche exzentrische Unterkieferbewegungen lassen sich unterscheiden: protrusive, laterotrusive und retrusive. Dazwischen liegen Mischformen, z. B. lateroprotrusive Bewegungen. Bei den exzentrischen Bewegungen treten jeweils charakteristische Okklusionskontakte auf, deren individuelle Muster von der Zahnstellung und -form bestimmt werden. Zahngeführter Unterkiefervorschub ( Protrusion): Die bei zahngeführter Protrusion (Frontzahnführung) zustande kommenden Okklusionskontakte befinden sich vor allem entlang der beiden mittleren Inzisivi, ferner an den seitlichen Inzisivi und den Eckzähnen. Im natürlichen Normgebiss ohne Attritionen ist zu Beginn der Unterkieferbewegung eine Gruppenführung aller Frontzähne zu beobachten, während der weitere Verlauf bis zur Einnahme der Schneidekanten-Schneidekanten-Position durch eine dominante Führung der mittleren Schneidezähne charakterisiert ist. Eine Führung allein über die Eckzähne ist bei Unterkiefervorschub eine Ausnahme. Abhängig von der Steilheit der oberen Schneidezähne sind Protrusionskontakte (Protrusionsfacetten) in geringem Maße auch an den Seitenzähnen möglich. Eine exakt gerade Bahn ist beim Vorschub wegen vorhandenen Ungleichheiten der Länge und Neigung der rechten und linken Gelenkbahn eine Ausnahme. Der Frontzahnführung kommt als funktionelle Aufgabe ein Schutz der Seitenzähne vor nicht-axialer Belastung zu. Dies wird ermöglicht durch die besonders ausgeprägte Tastempfindlichkeit der Frontzähne. In ihrem Desmodontalspalt sind sie sehr reich mit langsam adaptierenden Mechanorezeptoren (Ruffini-Kolben) ausgestattet, die auf die Registrierung von Zugspannung spezialisiert sind und ihre höchste Sensibilität gegenüber Veränderungen der Zahnbelastung in Größenordnungen von weniger als N aufweisen (Seitenzähne: 5 N). Die Frontzähne können daher mit Recht als modifizierte Tastorgane bezeichnet werden. Bei zahngeführtem Unterkiefer-Seitschub ( Laterotrusion) führt der Eckzahn keineswegs regelhaft allein. Laterotrusionskontakte an den Seitenzähnen kommen vor allem dann vor, wenn die Eckzähne durch Attrition und Abrasion verkürzt sind. Ein zahngeführter Rückschub des Unterkiefers ( Retrusion) aus der Unterkiefer-Ausgangsposition erfolgt überwiegend über die Seitenzähne. 3 Anstelle des Begriffs habituelle Interkuspidation spricht man zum Teil auch von habitueller Okklusion. Früher - in den 960 und 970 Jahren - verstand man unter habitueller Okklusion den Zusammenschluß der Oberkiefer- mit den Unterkieferzähnen im maximalen Vielpunktkontakt, in maximaler Interkuspidation der Zahnreihen, wie sie die Verzahnung erzwingt.

11 Okklusion Man spricht bei den in statischer Okklusion auftretenden Kontakten zwar von Kontaktpunkten, in Wirklichkeit stellen sich die Kontaktbeziehungen aber als mehr oder weniger kleine Flächen dar. In der Tat besteht das Prinzip der Okklusion darin, dass sich die Kanten und Höcker der Zähne flächenartig, nicht punktartig, berühren. Die schrägen Okklusalflächen, deren schiefe Ebenen mit den Bewegungen des Unterkiefers ganz verschiedene Neigungsgrade erreichen können, bieten die günstigsten Voraussetzungen für das Zerschneiden und Zerquetschen der Nahrung. In Gebissen mit ausgeprägter Attrition und/ oder Abrasion ist die flächenhafte Gestaltung der Okklusionskontakte besonders ausgeprägt. Die in statischer Okklusion vorhandene Gesamtfläche okklusaler Kontakte im Seitenzahnbereich hängt sehr stark von der individuellen Größe der Zähne, der Kauflächen und ihrer okklusalen Morphologie ab (einschließlich vom Ausmaß von Attrition/Abrasion/Erosion, dem Vorhandensein von Füllungen, vorgängiger kieferorthopädische Behandlung usw.). Die interindividuellen Unterschiede der Zahngröße sind sehr hoch. Neben Faktoren wie Gruppenvariabilität und Geschlechtsdimorphismus sind Zähne sehr stark populationsgenetisch geprägt, d. h. manche Bevölkerungen haben große, andere kleine Zähne. Entsprechend variieren bereits bei Normalverzahnten mit einer bestimmten Untersuchungstechnik die jeweils erzielten Werte interindividuell sehr stark. Vergleicht man die Ergebnisse verschiedener Studien miteinander, so ist aufgrund unterschiedlicher methodischer Ansätze die Spannweite noch größer. So lag in einer Untersuchung aus Erfurt die durchschnittliche Gesamtkontaktfläche bei maximaler Interkuspidation im Seitenzahnbereich für jede der beiden angewandten Methoden (elektrische Kapazitätsmessung; Quasiplanimetrie) bei knapp 5 mm 2. In einer amerikanischen Studie (Methode: Wachsregistrate) wurde demgegenüber eine Fläche von knapp 64 mm 2 (Männer) bzw. 55 mm 2 (Frauen) gemessen, was rund einem Zehntel der okklusalen Gesamtfläche entsprach (625 mm 2 bei Männern, 590 mm 2 bei Frauen). Die okklusalen Kontaktflächen im postinzisalen Bereich des Ober- und Unterkiefers (d. h. Eckzahn bis 3. Molar), die sich sowohl bei maximaler Interkuspidation als auch bei zahngeführten Unterkieferbewegungen ergeben, betrugen in einer französischen Studie (Methode: Digitalisierung der Okklusalflächen) durchschnittlich 68 mm 2. Die okklusale Gesamtfläche der Zähne lag im Durchschnitt bei 735 mm 2, d. h. sie war mehr als viermal so groß wie der funktionelle Bereich. Nicht unerwartet werden bei zahngeführten Unterkieferbewegungen die sich im Moment berührenden Kontaktflächen immer kleiner und die okklusale Gesamtkontaktfläche nimmt im Vergleich zur maximalen Interkuspidation ab. In einer japanischen Untersuchung, an der 6 vollbezahnte Frauen zwischen 20 und 28 Jahren ohne Funktionsstörungen des Kauorgans teilnahmen (Methode: computergenerierte Digitalisierung der Okklusionskontakte, optoelektronische Aufzeichnung der Unterkieferbewegungen), betrug die geschätzte okklusale Gesamtkontaktfläche bei maxi-

12 2 Okklusion maler Interkuspidation auf den unteren ersten und zweiten Molaren 2,6 mm 2 bzw. 9,0 mm 2. Nach einem Seitschub von 3 mm verringerten sich diese Werte auf der Arbeitsseite auf 2,2 mm 2 bzw.,5 mm 2, auf der Nicht- Arbeitsseite auf 0,4 mm 2 und, mm Merkmale der Okklusion in transversaler Richtung (Frontalansicht) Die Zähne des Ober- und Unterkiefers sind in Zahnbögen angeordnet (Arcus dentalis superior; Arcus dentalis inferior). Eine Verbindung der Außenflächen der Zähne ergibt im Oberkiefer eine Parabel dritten Grades (Abb..6), im Unterkiefer eine Parabel zweiten Grades (Abb..7). Die Zahnbögen sind in der Regel verschieden breit ( Anisognathie). Wegen der größeren Breite des oberen Zahnbogens stehen bei Regelverzahnung der Seitenzähne (Neutralokklusion, Neutralbiss) die oberen Seitenzähne weiter vestibulär als die unteren Zähne. Bei maximaler Interkuspidation haben die palatinalen Höcker der Oberkiefer-Seitenzähne mit den Randleisten und den inneren Höckerabhängen der unteren Seitenzähne Kontakt (Höcker-Randleisten-Kontakte; Höcker-Fossa-Kontakte), während die bukkalen Höcker der Unterkiefer-Seitenzähne mit den Randleisten und inneren Höckerabhängen des oberen Zahnbogens in Kontakt treten. Stehen die Zähne direkt übereinander, so spricht man von einem Kopfbiss. Im Seitenzahnbereich treffen in diesem Fall die bukkalen Höcker der Oberkieferzähne auf die bukkalen Höcker der Unterkieferzähne und die oberen lingualen auf die unteren lingualen Höcker. Sind die unteren Zähne weiter vestibulär angeordnet als die oberen, so liegt ein Kreuzbiss vor. Bei maximaler Interkuspidation haben hierbei die lingualen Höcker der Unterkiefer-Seitenzähne mit den Randleisten und den inneren Höckerabhängen der oberen Seitenzähne, die bukkalen Höcker der Oberkiefer-Seitenzähne mit den Randleisten und inneren Höckerabhängen der unteren Seitenzähne Kontakt. Abb..6 Obere Zahnreihe in der Aufsicht. Eine Verbindung der Außenflächen der Zähne ergibt im Oberkiefer eine Parabel dritten Grades. Abb..7 Untere Zahnreihe in der Aufsicht. Eine Verbindung der Außenflächen der Zähne ergibt im Oberkiefer eine Parabel zweiten Grades.

13 Okklusion 3 Die Zähne sind nicht senkrecht in den Alveolen angeordnet, sondern ihre Achsen sind geneigt (inkliniert). Die Achsen der Oberkiefer-Seitenzähne weisen eine leichte Inklination nach bukkal auf, die des Unterkiefers nach lingual (Abb..8). Im Unterkiefer wird dies verstärkt durch eine Lingualneigung der Seitenzahnkronen (Kronenflucht). Eine gedachte Verbindung der bukkalen und lingualen Höcker beider Seitenzahnreihen ergibt daher im Oberkiefer eine leicht konvexe, im Unterkiefer eine leicht konkave, nach kaudal gekrümmte Fläche. Diese Krümmung wird als transversale Kompensationskurve bezeichnet (Wilson-Kurve). Der von den Randleisten und den bukkalen und palatinalen/lingualen Höckerspitzen eines Seitenzahns begrenzte okklusale Funktionsbereich ( Okklusionsfeld oder Kau-Arbeitsfeld oder okklusaler Tisch) nimmt rund 50 60% der bukkolingualen Zahnbreite ein. In einer amerikanischen Studie wurde die durchschnittliche Größe des Okklusionsfelds mit 67 mm 2 (Männer) bzw. 608 mm 2 (Frauen) angegeben. Der von den inneren Höckeranhängen gebildete Anteil des okklusalen Tisches wird im klinischen Alltag als Fossa bezeichnet. Diese ist nicht identisch mit den an den Kreuzungs- und Verzweigungsstellen von Fissuren gelegenen morphologischen Fossae (s. o.). Abb..8 Frontalschnitt durch in maximaler Interkuspidation okkludierende Molaren. Beachtenswert ist die Lingualneigung der unteren Zähne..4.3 Merkmale der Okklusion in sagittaler Richtung (Seitenansicht) Aufgrund einer insgesamt größeren mesiodistalen Breite stehen die korrespondierenden Zähne des Ober- und Unterkiefers (also z. B. die Zähne 6 und 46) bei maximaler Interkuspidation nicht in Zahn-zu-Zahn-Beziehung übereinander (singulärer Antagonismus), sondern sie sind in sagittaler Richtung ca. eine halbe Prämolarenbreite zueinander versetzt (Zahnzu-zwei-Zahn-Beziehung) (vgl. Tab..4; Abb..9 und.0). Bereits der breitkantige obere mittlere Schneidezahn hat mit den beiden unteren Inzisiven zwei Antagonisten. Im weiteren Verlauf des Zahnbogens ist eine Verschiebung der Oberkieferzähne gegenüber den unteren Zähnen um eine halbe Prämolarenbreite nach distal festzustellen. Dadurch, dass sich die Unterkieferzähne weiter mesial als die entsprechenden Oberkiefer-

14 4 Okklusion Tabelle.4 Okklusionskontakte bei zahngeführten Unterkieferbewegungen im Normgebiss Bewegung Zähne Kontaktbereich im Unterkiefer Kontaktbereich im Oberkiefer Protrusion Inzisivi Labialfläche und Inzisalkante palatinale und inzisale Fläche Seitenzähne mesiale Abhänge der bukkalen Höcker distale Abhänge der antagonistischen Fossae und Randleisten Laterotrusion (Arbeitsseite) Laterotrusion (Nicht-Arbeitsseite) Retrusion mesiale Abhänge der antagonistischen Fossae und Randleisten distale Abhänge der lingualen Höcker Canini Labialfläche und Inzisalbereich palatinale Fläche und Inzisalbereich Seitenzähne äußere Abhänge der bukkalen Höcker innere Abhänge der lingualen Höcker Seitenzähne innere Abhänge der bukkalen Höcker Seitenzähne distale Abhänge der bukkalen Höcker distale Abhänge der antagonistischen Fossae und Randleisten innere Abhänge der bukkalen Höcker äußere Abhänge der lingualen Höcker innere Abhänge der lingualen Höcker mesiale Abhänge der antagonistischen Fossae und Randleisten mesiale Abhänge der lingualen Höcker zähne befinden, kommt jeder Zahn in statischer Okklusion mit zwei Antagonisten des Gegenkiefers in Kontakt, einem Hauptantagonisten (der gleichnamige Zahn des Gegenkiefers) und einem Nebenantagonisten (der dem Hauptantagonist mesial benachbarte Zahn im Oberkiefer und distal benachbarte im Unterkiefer). Drei Zähne bilden daher jeweils eine Okklusionseinheit (antagonistische Einheit). Ausnahmen von der Zahn-zu-zwei-Zahn-Beziehung kommen bei den schmalen unteren mittleren Schneidezähnen und den distalsten oberen Molaren vor. Erste okkludieren nur mit den oberen mittleren Inzisivi, letztere nur mit den distalsten unteren Molaren (Abb..0). Die Regelverzahnung der Seitenzähne (Neutralokklusion, Neutralbiss, eugnathes Gebiss, Angle-Klasse I) ist dadurch gekennzeichnet, dass der untere erste Molar eine Prämolarenbreite mesialwärts vom oberen ersten Molaren liegt: der mesiobukkale Höcker des oberen ersten Molaren befindet sich auf Höhe der zwischen mesio- und zentrobukkalem Höcker des unteren ersten Molaren gelegenen mesiobukkalen Querfissur. Ferner greift der obere Eckzahn zwischen den Eckzahn und den ersten Prämolaren des Unterkiefers (Abb..0 und.). Durch die Zahn-zu-zwei-Zahn-Beziehung wird die Funktionsfähigkeit und okklusale Stabilität der Zähne erhöht, denn es müssen immer zwei

15 Okklusion 5 Abb..9 Projektion der Lage der unteren linken Zahnreihe (nur Kontur) gegenüber der oberen Zahnreihe. Im Normgebiss haben in transversaler Richtung bei statischer Okklusion aufgrund der größeren Breite des oberen Zahnbogens die palatinalen Höcker der Oberkiefer-Seitenzähne mit den Randleisten und den Höckerabhängen der unteren Seitenzähne Kontakt, während umgekehrt die bukkalen Höcker der Unterkiefer-Seitenzähne mit den Randleisten und Höckerabhängen des oberen Zahnbogens in Kontakt treten. Abb..0 Schematische Darstellung der Lage der oberen und unteren Zahnreihe zueinander. Abb.. Neutralokklusion (Angle- Klasse I), Distookklusion (Angle-Klassen II, II 2 ) und Mesiooklusion (Angle- Klasse III). Zähne verloren gegangen sein, bis ein Zahn ohne Antagonist ist. Tabelle.5 gibt die lehrbuchhaft okklusalen Beziehungen der Arbeitshöcker im Normgebiss wieder. Allerdings muss betont werden, dass wegen der in biologischen Systemen typischerweise vorhandenen intra- und interindividuellen Variationsbreite außerordentlich häufig und deutlich Abweichungen von diesem Schema vorkommen. Bei Neutralokklusion dominieren in maximaler Interkuspidation Höcker-Randleisten-Kontakte. Höcker-Fossa-Kontakte sind auf die mesiopalatinalen Höcker der oberen Molaren, die distobukkalen Höcker der unteren ersten und zweiten Molaren sowie die zentrobukkalen Höcker der ersten unteren Molaren beschränkt (Tab..5; Abb..2). Bei einer Distookklusion (Angle-Klasse II) steht der untere erste Molar weiter distal, bei Mesiookklusion (Angle-Klasse III) weiter mesial als bei Normokklusion. Eine Distooklusion weisen rund ein Drittel aller Erwachsenen auf, eine Mesiookklusion kommt deutlich seltener vor (rund 4%) (Abb..).

16 6 Okklusion Abb..2 Neutralokklusion (Angle- Klasse I), Distookklusion (Angle-Klassen II, II 2 ) und Mesiookklusion (Angle-Klasse III). Abb..3 Vertikaler Überbiss. Tabelle.5 Als ideal angesehene okklusale Beziehungen der Arbeitshöcker im Normgebiss Zähne OK-Höcker Zähne Kontaktbereich 4+24 palatinal distale Randleiste mesiale Randleiste 5+25 palatinal distale Randleiste mesiale Randleiste 6+26 mesio-palatinal zentrale Fossa disto-palatinal distale Randleiste mesiale Randleiste 7+27 mesio-palatinal zentrale Fossa distopalatinal distale Randleiste bukkal 4+24 mesiale Randleiste bukkal 4+24 distale Randleiste 5+25 mesiale Randleiste mesiobukkal 5+25 distale Randleiste 6+26 mesiale Randleiste zentrobukkal 6+26 zentrale Grube distobukkal 6+26 distale Grube mesiobukkal 6+26 distale Randleiste 7+27 mesiale Randleiste distobukkal 7+27 zentrale Grube

17 Okklusion 7 Wegen der Überlappung der oberen über die unteren Frontzähne entstehen im Frontzahnbereich ein vertikaler Überbiss (engl. overbite) (Abb..3) sowie eine sagittale Frontzahnstufe (engl. overjet). In einer großen, zwischen 997 und 200, in Vorpommern durchgeführten epidemiologischen Studie (430 Erwachsene) zeigte sich, dass man bei rund 25% der Erwachsenen mit einem vertikalen Überbiss von mehr als 3 mm rechnen muss; bei rund 7% der Untersuchten hatten die Schneidezähne Kontakt mit der Gingiva des Gegenkiefers. Die sagittale Frontzahnstufe war in dieser Studie bei rund 40% der Erwachsenen größer als 3 mm: bei rund 30% betrug sie 4 6 mm, bei rund 0% mehr als 6 mm (großer Overjet: Opisthodontie). Ein vertikaler Überbiss bedingt beim zahngeführten Vor- und Seitschub des Unterkiefers eine Führung desselben über die Frontzähne (anteriore Führung: Frontzahnführung; Eckzahnführung). Ein tiefer vertikaler Überbiss in Verbindung mit hohen Höckern und tiefen Fossae der Seitenzähne kann zu einem Kauen mit mehr vertikaler Bewegungskomponente prädestinieren, während ein geringer vertikaler Überbiss, kurze Höcker und flache Fossae, eine mehr horizontale Bewegungskomponente erlaubt. Die Front- und Seitenzähne des Ober- und Unterkiefers weisen eine Neigung nach mesial auf (mesiale Angulation oder Inklination). Eine gedachte Verbindung von der Eckzahnspitze über die bukkalen Höcker der Seitenzähne ergibt eine nach kaudal konvex verlaufende Linie, die sagittale Kompensationskurve (Spee-Kurve), die ihren tiefsten Punkt im Bereich des ersten Molaren hat. Interindividuell ist die Spee`sche Kurve in ihrer Ausprägung sehr verschieden; sie ist unabhängig von Geschlecht und Alter und nur in geringem Maße von der kraniofazialen Morphologie beeinflusst. Aufgrund der Spee- und der Wilson-Kurve und der dadurch zustande kommenden helikoidalen Verwindung ergibt die Verbindung aller bukkalen und lingualen Höckerspitzen sowie der Inzisalkanten eine leicht gekrümmte Fläche, die als Okklusionsfläche (engl.: plane of occlusion) bezeichnet wird 4. Beschränkt man sich lediglich auf eine Kieferhälfte, so ergibt sich ein S-förmig gewundenes Band, das auch als Okklusionskurve bezeichnet wird. Im Gegensatz dazu versteht man unter Okklusionsebene die plane Fläche, die durch den unteren Inzisalpunkt und die disto-bukkalen Höcker der zweiten unteren Molaren festgelegt ist. 4 Im früheren deutschsprachigen Schrifttum wurde unter dem Begriff Okklusionsfläche dagegen die Summe der Punkte / der Flächen, die mit dem oder den Antagonisten okkludieren, verstanden.

18 8 Okklusion.5 Klassifikation der Okklusionskontakte Die räumliche Lage des Unterkiefers in Bezug zum Oberkiefer wird bei Okklusion in retraler Kondyluslage vorrangig von der Lage der Unterkieferkondylen in der Fossa mandibularis bestimmt und erst sekundär bei gegebener Kondylenposition von den Okklusionskontakten, welche die okklusale vertikale Distanz vorgeben..5. Einteilung nach Zeitpunkt und Zweck Abhängig von Zeitpunkt und Zweck der Okklusionskontakte lassen sich innerhalb der statischen und dynamischen Okklusion funktionelle bzw. parafunktionelle Kontakte unterscheiden. Unter Parafunktion versteht man Nebenfunktionen im Kausystem wie Knirschen und Pressen, aus biopsychologischen (z. B. Disstress), pharmakologischen (bestimmte Medikamente) oder physiologischen (z. B. Wachstum) Gründen. Funktionelle Okklusionskontakte: Funktionelle okklusale Kontakte ergeben sich während der normalen, physiologischen Zwecken dienenden Unterkieferfunktion beim Kauen, Schlucken oder Sprechen. Die Gesamtzeit der funktionellen Zahnkontakte pro Tag ist kurz. Untersuchungen zeigten, dass die während des Kauens auftretende okklusale Kraftübertragung auf die Zähne bzw. das Parodonts pro 24 Stunden durchschnittlich rund neun Minuten dauert. Die Zähne selbst haben während der meisten Zeit des Kauens keinen direkten Kontakt, erst in der Schlussphase eines Kauzyklus kann es dazu kommen. Die beim Schlucken (während und außerhalb des Essens) erfolgende okklusale Kraftübertragung beträgt rund 8 2 Minuten während 24 Stunden. Beim Sprechen erfolgen in der Regel keine Zahnkontakte. Gleichwohl kann es hierbei, wie auch beim Kauen sowie beim Leerschlucken nach Speichelsammlung, zu leicht antippenden Zahnkontakten kommen. Tabelle.6 Beispiele für bewusste und unbewusste Parafunktionen Parafunktionen am Tag Kieferpressen (in maximaler Interkuspidation oder exzentrisch) Zähneknirschen Daumenlutschen Wangen- und Lippenbeißen Extreme Haltefunktionen des Gebisses, z. B. Zahnakrobatik bei Artisten Festhalten eines Pfeifenstiels Abbeißen von Nähgarn Knacken von Nüssen Weichkauen von Rentiersehnen (Lappland) Parafunktionen in der Nacht Kieferpressen (in maximaler Interkuspidation oder exzentrisch) Zähneknirschen Daumenlutschen Wangen- und Lippenbeißen

19 Okklusion 9 (Bezüglich der bei funktionellen Okklusionskontakten auftretenden Kräfte siehe Kapitel 5). Nichtfunktionelle Okklusionskontakte: Diese Zahn-zu-Zahn-Kontakte treten bei habitueller oder maximaler Interkuspidation auf sowie bei bewussten zahngeführten Bewegungen des Unterkiefers nach retral, anterior oder lateral. Parafunktionelle Okklusionskontakte: Diese Kontakte kommen insbesondere bei unbewussten Parafunktionen vor, wie Kieferpressen und Zähneknirschen. Die hierbei auftretenden Kräfte zeigen ein großes Spektrum. Bei bewussten Parafunktionen (Tab..6) kommt es demgegenüber kaum zu direkten Zahnkontakten..5.2 Einteilung nach Qualität Je nach Qualität der Okklusionskontakte kann man Interkuspidationskontakte, Deflektionskontakte und exkursive/inkursive Führungskontakte unterscheiden. Interkuspidationskontakte treten bei maximaler bzw. habitueller Interkuspidation auf. Die damit einhergehende Lage des Unterkiefers in Bezug zum Oberkiefer wird ausschließlich von der Okklusion bestimmt, d. h. von der Zahnform und -position im Zahnbogen. Modifizierend wirken Informationen über die desmodontalen Ruffini-Kolben sowie über desmodontale, kaumuskuläre und kiefergelenkspezifische Nozizeptoren. Die maximale Interkuspidation ist bei gesunden Probanden sehr gut reproduzierbar, sie gilt als die reproduzierbarste Referenzposition des Unterkiefers. Diese Zahnkontaktposition erlaubt eine maximale Aktivität der Kieferschließer. Zahnkontakte in maximaler Interkuspidation treten funktionell hauptsächlich während des Kauens und Schluckens von Nahrung und parafunktionell beim Kieferpressen auf. Deflektionskontakte sind solche Okklusionskontakte, die (a) den Unterkiefer beim Kieferschluss in eine bestimmte Position abgleiten lassen (Vorkontakte, vorzeitige Kontakte) oder (b) eine störungsfreie zahngeführte Unterkiefer-Gleitbewegung behindern (Gleithindernisse). Deflexionskontakte können zum Beispiel nach Eingliederung von Restaurationen, nach Extraktion, während kieferorthopädischer Behandlung oder im Zuge einer Zahneruption auftreten. Interferenzen sind explizit solche Vorkontakte, die bei Funktion oder Parafunktion als Störkontakte wirken (z. B. Hyperbalancen). Einen besonderen Fall stellen Vorkontakte dar, die unter Okklusion bei retraler bzw. zentrischer Kondyluslage (engl.: centric relation contact [position], centric relation occlusion) auftreten. Nach Positionierung des Unterkiefers in eine zentrische Position (in die sog. zentrische Kondylenposition, ZKP; engl.: centric relation) 5 kommt es bei den meisten Menschen zu einem initialen Zahnkontakt (meist ein oder zwei Vorkontakte). Okklusale Vorkontakte in retraler Kondyluslage lassen sich

20 20 Okklusion bei der überwiegenden Zahl der natürlichen Gebisse nachweisen. In einer schwedischen Studie hatten 89% der Untersuchten wenigstens einen, 55% wenigstens zwei Vorkontakte. Beim Auftreffen der Zähne bei schnellem Kieferschluss entsteht ein Schall. Die Registrierung und Beurteilung der durch die Okklusion der Zähne hervorgerufenen Schallphänomene wird als Phonognathographie bezeichnet (engl.: gnathosonics). Die Beurteilung des Schalls erfolgt mittels Gehör (z. B. verstärkt durch ein Stereostethoskop ) oder z. B. durch grafische Aufzeichnung (sog. Okklusosonogramm). Ein bei mehrmaligem schnellem Schließen in maximale Interkuspidation auftretendes scharfes Geräusch von kurzer Dauer (< 30 ms) weist auf eine stabile Okklusion (gleichzeitige Oklusionskontakte) hin, während verlängerte Geräusche Zeichen für Vorkontakte und eine instabile Okklusion sind. Die Okklusion bei retraler Kondyluslage und maximale Interkuspidation sind durch eine Form der dynamischen Okklusion verbunden, nämlich durch das Gleiten in die Zentrik (engl: slide in centric; auch: centric slide, centric discrepancy): Ausgehend von den initialen Okklusionskontakten in retraler Unterkieferlage erfolgt physiologischerweise ein Gleiten des Unterkiefers nach anterior und/oder zur Seite (abhängig von der Lage der okklusalen Vorkontakte) sowie (meist) geringfügig nach kranial in die stabilere maximale Interkuspidation. Voraussetzung für ein Gleiten in die Zentrik ist, dass sich bei maximaler Interkuspidation die Kondylen nicht bereits in ihrer retralen Lage befinden. Bei rund neun von zehn Menschen ist ein Gleiten in die Zentrik möglich. Das Ausmaß des Gleitens in die Zentrik ist individuell verschieden. Typische Werte der Verschiebung des Unterkiefers sind 0,,5 mm in vertikaler (kranialer), 0,,0 mm in sagittaler (anteriorer) und weniger als,0 mm in seitlicher Richtung. Funktionelle Zahnkontakte bei retraler Kondyluslage treten vorwiegend während des Schluckvorganges und bei Zungenbewegungen zum Zwecke der Reinigung der Mundhöhle auf. Traditionell werden diese Okklusionskontakte als Vorkontakte angesehen; neue Auffassungen interpretieren sie als exkursive Führungskontakte. Exkursive und inkursive Führungskontakte sind Zahnkontakte bei der dynamischen Okklusion, also bei zahngeführten Seit- und Vorschubbewegungen des Unterkiefers. Exkursive (von innen nach außen gerichtete) und inkursive (von außen nach innen gerichtete) Führungskontakte kommen in einer großen Variationsbreite vor; sie treten in Funktion (Mastikationsbewegungen) und Parafunktion (Zähneknirschen) auf. Beispiele sind die bei zurückgeschobenem Unterkiefer (retrale Position der Unterkieferkondylen) auftretenden okklusalen Vorkontakte, aber auch Mediotrusionskontakte (Nichtarbeitskontakte; Balancekontakte) auf der Nicht-Arbeitsseite bei Seitschub des Unterkiefers: 5 Im klinischen Alltag stehen für die Positionierung des Unterkiefers in eine retrale Lage verschiedene Verfahren zur Verfügung, z. B. die bimanuelle Unterkiefermanipulation nach Dawson. Vom klinischen Standpunkt aus gesehen, handelt es sich bei dieser Unterkieferlage um eine vom Untersucher abhängige Position, die um den Faktor 0 schlechter reproduzierbar ist als die maximale Interkuspidation.

21 Okklusion 2 Bei Mediotrusion des Unterkiefers auftretende Okklusionskontakte, die die okklusalen Kontakte auf der Arbeitsseite nicht behindern, sind als exkursive Führungskontakte anzusehen, nicht als Deflexionskontakte (Vorkontakte). Von einigen Autoren wird Mediotrusionskontakten eine stabilisierende Wirkung auf die Kiefergelenke zugesprochen; eine abschließende Beurteilung steht allerdings noch aus..5.3 Attrition Die durch Zahn-zu-Zahn-Kontakt (z. B. beim Zähneknirschen oder während der okklusalen Phase des Kauzyklus) verursachte und charakteristische Schlifffacettenpaare bildende Abnutzung der Zahnhartsubstanz wird als Attrition bezeichnet. 6 Aufgrund des bei natürlichen Zähnen paarweisen Vorkommens von Schlifffacetten gilt das Prinzip Dens dentem terit (deutsch: ein Zahn schleift den anderen ): Zeigt ein Zahn Schlifffacetten, so müssen die antagonistischen Zähne des Gegenkiefers entsprechende Schlifffacetten aufweisen. Im Laufe der Zeit können durch mechanischen Abrieb an der Zahnoberfläche besonders starke okklusale Attritionen in Form von Schlifffacetten (= Attritionsfacetten) sichtbar werden. Attritionsfacetten sind an den Schneide- und Eckzähnen oft deutlich ausgeprägt. Attrition ist in so gut wie allen Gebissen anzutreffen. Mäßige Attrition kann als physiologisch, als Zeichen einer Anpassung an eine geänderte Funktion angesehen werden. In der oben erwähnten epidemiologischen Untersuchung in Vorpommern zeigten rund 0 % der Erwachsenen einen attritionsbedingten Zahnhartsubstanzverlust von mehr als einem Drittel der Zahnkrone. Durch eine solche Abnutzung wird das Okklusionsfeld, d. h. die nutzbare Kaufläche, vergrößert, offenbar zur Leistungssteigerung des Gebisses. Im Okklusionsfeld befindliche, durch Zahn-zu-Zahn-Kontakt hervorgerufene Abnutzungsmuster der Zahnhartsubstanz werden auch als zentrische Schliffflächen bezeichnet. Solche Schliffflächen zeigen flächenhafte Antagonistenkontakte in maximaler oder habitueller Interkuspidation oder bei zahngeführten Disklusionsbewegungen (Abb. 4). Demgegenüber sind exzentrische Schliffflächen durch Zahn-zu- Zahn-Kontakte außerhalb des Okklusionsfeldes hervorgerufen, d. h. sie erfolgen in exzentrischen (protrusiven und lateroprotrusiven) Unterkieferstellungen und befinden sich annähernd senkrecht auf der Längsachse der Schneidezähne bzw. auf den Höckerspitzen. Für letztere Situation wird der Begriff exzentrische Okklusion verwendet ein zwei- oder mehrflächiger Zahnkontakt außerhalb des Okklusionsfeldes, der isometrische Kontraktionen mehrerer adduktorisch wirkender Kaumuskeln ermöglicht. Voraussetzung für die exzentrische Okklusion sind kongruente exzentrische Schliffflächen außerhalb des Okklusionsfeldes (Abb..4). 6 Abrasion ist im Gegensatz dazu der infolge spezifischer Eigenschaften der Nahrung oder parafunktioneller Aktivitäten ohne Zahn-zu-Zahn-Kontakte verursachte Verlust von Zahnhartsubstanz. Bei mäßig ausgeprägtem Schmelzverlust lässt sich der durch Attrition und Abrasion bedingte Anteil häufig nicht unterscheiden. Dazu kommt ein weiterer möglicher Schmelzverlust durch Erosion, d. h. durch Säureeinwirkung.

22 22 Okklusion Abb..4 Zentrische (jeweils links) und exzentrische Schliffflächen (jeweils rechts)..6 Einteilung der Okklusion Nach einer bewährten und klinisch sinnvollen didaktischen Einteilung lassen sich vier Arten der Okklusion unterscheiden:. Physiologische Okklusion 2. Nicht-physiologische Okklusion 3. Theoretisch ideale Okklusion 4. Therapeutische Okklusion Konzepte einer theoretisch idealen sowie einer therapeutischen Okklusion sind aufgrund von Überlegungen durch Zahnärzte zustande gekommen und spiegeln daher nicht zwangsläufig das Vorbild der Natur wider. Eine physiologische bzw. nicht-physiologische Okklusion ist demgegenüber von der Natur vorgegeben oder das Ergebnis iatrogener Einflüsse..6. Physiologische Okklusion Eine Okklusion wird als physiologisch bezeichnet, wenn sie im Einzelfall trotz Abweichungen von bestimmten Standardwerten gut funktioniert, d. h. wenn keine Störungen und/oder pathologischen Veränderungen in irgendeinem Teil des stomatognathen Systems erkennbar sind. Eine physiologische Okklusion zeichnet sich also dadurch aus, dass sie zwar von einem theoretischen Ideal abweicht, aber alle an die Okklusion gestellten Aufgaben (Tab..) zweckmäßig und zur Zufriedenheit der betreffenden Person erfüllt. Beschwerden sind nicht vorhanden, ein Behandlungsbedarf besteht nicht. Kriterien einer physiologischen Okklusion sind:. Okklusale Stabilität 2. Zufrieden stellende Kaufunktion 3. Beschwerdefreiheit (Zähne, Desmodont, im weiteren Sinne auch Kaumuskulatur, Kiefergelenke) 4. Zufrieden stellende Phonetik 5. Zufrieden stellende Ästhetik

23 Okklusion 23 Die physiologische Okklusion zeigt eine große Variationsbreite. Es ist wenig wissenschaftliche Evidenz für die Annahme vorhanden, dass diese Variationen, auch in ausgeprägten Formen, mit negativen gesundheitlichen Folgen verbunden sind. Abhängig von sich verändernden funktionellen Gegebenheiten zeigen auch das Gebiss und damit die Okklusion während des gesamten Lebens Veränderungen. Einmalige Querschnittsbeobachtungen liefern daher immer nur eine Momentaufnahme. Bereits bei Kindern sind auf der nicht funktionellen Seite Zahnkontakte vorhanden. Auch steigt bei zunehmender Attrition/Abrasion, d. h. mit zunehmendem Alter, die Wahrscheinlichkeit, dass beim Seitschub neben den Eckzähnen weitere Zähne der Arbeitszähne Okklusionskontakte aufweisen. Häufiger als eine reine Eckzahnführung findet sich beim Seitschub eine Eckzahndominanz (Eckzahn führt hauptsächlich, aber ein oder zwei Zähne führen über eine kurze Distanz hinweg mit) oder eine Gruppenführung (neben dem Eckzahn führen die Prämolaren, evtl. auch die Molaren, nahezu gleichwertig mit), wobei auf der Gegenseite evtl. Mediotrusionskontakte (Balancekontakte) vorkommen können. Die im bleibenden Gebiss vollbezahnter Jugendlicher und Erwachsener anzutreffende große intra- und interindividuelle Variabilität betrifft Zahnform, -größe und -stellung genauso wie die Zahl, räumlicheverteilung und Dauer der Zahnkontakte in statischer und dynamischer Okklusion und die Form und Größe der Zahnbögen. So sind in maximaler Interkuspidation nur bei einer Minderheit Okklusionskontakte auf allen Zähnen vorhanden. Während lehrbuchhafte, ideale okklusale Beziehungen die absolute Ausnahme darstellen, sind asymmetrische Verteilungsmuster zwischen der rechten und linken Seite und eine gegenüber Idealvorstellungen deutlich verminderte Zahl von Kontakten die Regel. Im Durchschnitt finden sich in einem Gebiss in maximaler Interkuspidation rund sieben statische Okklusionskontakte vor allem auf Molaren, gefolgt von Prämolaren und Eckzähnen. Aber auch intraindividuell sind an einem gegebenen Tag die Zahl und räumliche Lage der okklusalen Kontakte nicht konstant, sondern sie hängen von verschiedenen Faktoren ab: Tageszeit Körper- bzw. Kopflage Muskelaktivität aufgrund emotionalem und körperlichem Disstress Anpressdruck der Unterkiefer- auf die Oberkieferzähne Dicke und Oberflächenstruktur des verwendeten Okklusionsindikators Beim Kauen sind die Okklusionskontakte grundsätzlich von kürzerer Dauer (deutlich unter einer Sekunde) als beim Schlucken. Nochmals sei festgehalten, dass die vorhandene morphologische und funktionelle Variationsbreite keinesfalls Ausdruck eines behandlungswürdigen dysfunktionellen Zustands ist, sondern die große physiologische Spannbreite im und die Anpassungsfähigkeit des stomatognathen Systems reflektiert.