Mandanteninformation Medizinrecht

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1 Mandanteninformation Medizinrecht 3/2015 Inhalt Allgemeines... 2 Gesetzgebung: Lockerung der Dokumentationspflichten beim Mindestlohn... 2 Kasuistik Arzthaftungsrecht: Widersprüche zwischen Behandlungsdokumentation, Gutachten und mündlicher Erläuterung... 3 Anforderungen an die wirksame Befristung mit Ärzten in der Weiterbildung... 4 Ambulanter Sektor... 6 GKV-VSG in Kraft getreten Berufsausübungsgemeinschaften sollten Gesellschaftsverträge prüfen... 6 Voraussetzungen für die Genehmigung einer überörtlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft... 7 BSG: Quotierung von Laborleistungen... 8 Vorsicht bei Umwandlungen von Anstellungen in Zulassungen LSG Berlin- Brandenburg: Aus voller Arztstelle kann eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag werden... 9 Stationärer Sektor Aus aktuellem Anlass: Persönliche Leistungserbringung an der Schnittstelle von ambulantem und stationärem Sektor Anforderungen an die Aufrechnungserklärung einer Krankenkasse BSG: Zwingendes Schlichtungsverfahren bei Streit über Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung unter 2.000,

2 Allgemeines Gesetzgebung: Lockerung der Dokumentationspflichten beim Mindestlohn Verbunden mit der Einführung des Mindestlohns zum hat der Gesetzgeber Dokumentationspflichten für die Arbeitgeber aufgestellt. Dies betrifft insbesondere auch Arbeitgeber, die geringfügig beschäftigte Arbeitnehmer beschäftigen. Nach 17 Abs. 1 S. 1 Mindestlohngesetz (MiLoG) besteht insoweit die Verpflichtung, Beginn, Ende und Dauer der täglichen Arbeitszeit spätestens bis zum Ablauf des siebten auf den Tag der Arbeitsleistung folgenden Kalendertages aufzuzeichnen und diese Aufzeichnungen mindestens 2 Jahren beginnend ab dem für die Aufzeichnung maßgeblichen Zeitpunkt aufzubewahren. Ausgenommen sind nach dem Gesetz nur Beschäftigungsverhältnisse nach 8 a SGB IV, also geringfügig Beschäftigte, die ausschließlichen in Privathaushalten tätig sind, sofern die ausgeübte Tätigkeit sonst gewöhnlich durch Mitglieder des privaten Haushalts erledigt wird. Verstöße hiergegen sind bußgeldbewehrt und können mit einer Geldbuße bis zu ,00 geahndet werden. Der Gesetzgeber hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales in 17 Abs. 3 MiLoG ermächtigt, Einschränkungen oder Erweiterungen vorzunehmen. Hiervon hatte das Bundesministerium bereits mit der Mindestlohndokumentationspflichtenverordnung vom Gebrauch gemacht. Einschränkungen beim Einsatz von geringfügig Beschäftigten bzw. Minijobbern gab es nicht. Insoweit ist es zu einer Anhebung der Aufzeichnungsverpflichtungen gekommen. Zuvor war für Minijobber lediglich zur Kontrolle der Geringfügigkeitsgrenzen die Dauer zu erfassen. Nunmehr ist gemäß 17 Abs. 2 MiLoG die Verpflichtung der Arbeitgeber hinzugekommen, die für die Kontrolle der Einhaltung der Verpflichtungen zur Zahlung des Mindestlohns erforderlichen Unterlagen im Inland in deutscher Sprache für die gesamte Dauer der tatsächlichen Beschäftigung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, insgesamt jedoch nicht länger als 2 Jahre, bereitzuhalten. Dies bedeutet einen zusätzlichen Verwaltungsaufwand insbesondere für kleine und mittlere Unternehmen, die bislang keine detaillierte Arbeitszeiterfassung praktizierten. Zum ist eine neue Mindestlohndoku- Dr. Kai Stefan Peick mentationspflichtenver- ordnung (MiLoDokV) in Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (431) Kraft getreten. Diese Telefax: +49 (431) bringt gewisse Erleichterungen bei der Verpflich- peick@cc-recht.de tung zur Dokumentation. Insbesondere gilt nunmehr seit dem nach 1 Abs. 2 MiLoDokV, dass bei der Beschäftigung von engen Familienangehörigen wie Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern, Kindern und Eltern des Arbeitgebers, die Aufzeichnungspflichten nicht mehr anzuwenden sind. Allerdings sind gemäß 1 Abs. 3 MiLoDokV diejenigen Unterlagen bereitzuhalten, aus denen sich die Erfüllung der Voraussetzungen ergibt. 2

3 Sofern der Arbeitgeber eine juristische oder eine rechtsfähige Personengesellschaft ist, gilt entsprechendes, sofern es sich um enge Familienangehörige des vertretungsberechtigten Organs der juristischen Person oder eines Mitglieds eines solchen Organs oder eines vertretungsberechtigten Gesellschafters der rechtsfähigen Personengesellschaft handelt. Damit können jetzt die engen Familienangehörigen wieder leichter bzw. ohne wirklichen zusätzlichen Aufwand in der Praxis beschäftigt werden. Kasuistik Arzthaftungsrecht: Widersprüche zwischen Behandlungsdokumentation, Gutachten und mündlicher Erläuterung In der jüngeren Rechtsprechung des BGH ist einmal mehr deutlich geworden, welchen Stellenwert eine ordnungsgemäße Dokumentation im Arzthaftungsrecht hat. In einem vom BGH am , Az.: VI ZR 332/14 entschiedenen Rechtsstreit ging es um Ursachen und Folgen einer plötzlich aufgetretenen Uterusruptur. Die Klägerin behauptete, ihre gesundheitlichen Schäden seien auf die Uterusruptur zurückzuführen. Nachdem in erster Instanz eine Kausalität bejaht worden war, wandte sich der Beklagte in der Berufungsinstanz gegen diese Feststellung u.a. mit dem Einwand, dass der zur Begründung vom Landgericht herangezogene ph-wert ausweislich der Behandlungsdokumentation nicht verwertbar gewesen sei und die Plazenta der Mutter der Klägerin eine geringe chronische Durchblutungsstörung aufwies und es deshalb bereits vor der Geburt zu einer Schädigung der Klägerin gekommen sei. Das Berufungsgericht hat diese Einwendungen als neuen Vortrag gem. 531 Abs. 2 ZPO nicht zugelassen. Hierin sah der BGH eine Verletzung des rechtlichen Gehörs des Beklagten. Er führte aus, dass sich der Umstand, dass der ph- Wert nicht verwertbar sei, sowohl aus den Behandlungsunterlagen als auch Dr. Jana Spieker Fachanwältin für Medizinrecht Telefon: +49 (40) Telefax: +49 (40) spieker@cc-recht.de aus dem schriftlichen Gutachten des Sachverständigen ergäbe, weshalb dieser Umstand von Amts wegen bereits zu berücksichtigen sei. Zudem sei es rechtsfehlerhaft gewesen, dem Widerspruch zwischen den schriftlichen Äußerungen des Sachverständigen, die in Einklang mit der Dokumentation standen, und seiner mündlichen Anhörung, in der er von einem niedrigen ph-wert sprach, nicht von Amts wegen nachzugehen. Dabei lastete der BGH dem OLG auch an, dass es zusätzlich von den Äußerungen des Sachverständigen abgewichen sei und damit eine eigene medizinische Bewertung vorgenommen habe, ohne über die notwendige eigene Sachkunde zu verfügen. 3

4 Anforderungen an die wirksame Befristung mit Ärzten in der Weiterbildung Arbeitsverträge mit Ärzten in der Weiterbildung können nach dem Gesetz über befristete Arbeitsverträge mit Ärzten in der Weiterbildung (ÄArbVtrG) befristet werden. Die arbeitsrechtlichen Vorschriften und Grundsätze über befristete Arbeitsverträge sollen nach 1 Abs. 5 ÄArbVtrG nur insoweit anzuwenden sein, als sich aus den übrigen Vorschriften nichts anderes ergibt. Nach 1 Abs. 1 ÄArbVtrG liegt ein die Befristung eines Arbeitsvertrages mit einem Arzt rechtfertigender sachlicher Grund vor, wenn die Beschäftigung des Arztes seiner zeitlich und inhaltlich strukturierten Weiterbildung zum Facharzt oder dem Erwerb einer Anerkennung für einen Schwerpunkt oder dem Erwerb einer Zusatzbezeichnung, eines Fachkundenachweises oder einer Bescheinigung über eine fakultative Weiterbildung dient. Das Landesarbeitsgericht Baden-Württemberg hatte sich ausweislich der Pressemitteilung vom nunmehr mit der Frage auseinander zu setzen, welche Anforderungen hieran anknüpfen (Urteil vom , Az.: 1 Sa 5/15). Ausweislich der Pressemitteilung des Landesarbeits- Dr. Kai Stefan Peick Fachanwalt für Medizinrecht gerichts Baden- Württemberg setzte eine Telefon: +49 (431) Telefax: +49 (431) Fachärztin für Innere Medizin ihre Weiterbildung fort, peick@cc-recht.de um die Anerkennung für die Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie zu erwerben. Zu diesem Zweck schloss sie mit dem beklagten Krankenhausträger einen befristeten Arbeitsvertrag. Inwieweit Abreden über die Durchführung der Weiterbildung mit dem verantwortlichen Chefarzt getroffen wurden, blieb zwischen den Parteien streitig. Nachdem es im Verlauf des Arbeitsverhältnisses zu Unstimmigkeiten zwischen der angestellten Ärztin und dem Chefarzt kam, kam es wie es kommen sollte. Der beklagte Krankenhausträger entsprach nicht dem Wunsch der klagenden Ärztin, das Arbeitsverhältnis bis zur Beendigung der Weiterbildung hinaus zu verlängern. Die Klägerin begehrte die Feststellung, dass das Arbeitsergebnis aufgrund der Befristung nicht geendet hat. Das Arbeitsgericht hatte die Klage noch abgewiesen. Das Landesarbeitsgericht hingegen hat das Urteil des Arbeitsgerichts abgeändert und der Klage stattgegeben. Es ist der Auffassung, der Arbeitgeber müsse bei Abschluss eines befristeten Arbeitsvertrages mit einem Arzt in Weiterbildung eine Weiterbildungsplanung erstellen, die zeitlich und inhaltlich auf die konkrete Weiterbildung zugeschnitten sei. Nur unter dieser Voraussetzung diene die Beschäftigung des Arztes seiner zeitlich und inhaltlich strukturierten Weiterbildung. Insoweit sei es zwar nicht erforderlich, dass die Weiterbildungsplanung Inhalt der - notwendig schriftlichen - Befristungsabrede sei. Sie müsste jedoch vorliegen und im Prozess dargelegt werden. Da der Beklagte Krankenhausträger dies nicht konnte, erachtet das Landesarbeitsgericht Baden- Württemberg die Befristung des Arbeitsverhältnisses für unwirksam, sodass ein unbefristetes Anstellungsverhältnis besteht. 4

5 Die Entscheidung des Landesarbeitsgerichts Baden-Württemberg ist noch nicht rechtskräftig. Das Landesarbeitsgericht hat die Revision zum Bundesarbeitsgericht zugelassen, weil die entscheidungserhebliche Rechtsfrage grundsätzliche Bedeutung hat. Letztlich besteht die grundsätzliche Bedeutung für alle Weiterbildungsstätten. Bis zu einer endgültigen Entscheidung durch das Bundesarbeitsgericht und damit Klärung dieser Rechtsfrage muss empfohlen werden, dass bereits vor Abschluss des Weiterbildungsvertrages objektiv eine Weiterbildungsplanung gegeben sein muss. Diese muss insbesondere auch nachweisbar sein in einem Prozess. Zu Beweiszwecken bietet es sich an, die Weiterbildungsplanung als Anlage zum Arbeitsvertrag zu nehmen, gegebenenfalls ohne dass diese Bestandteil des Arbeitsvertrages wird. Ansonsten droht ein unbefristetes Anstellungsverhältnis. 5

6 Ambulanter Sektor GKV-VSG in Kraft getreten Berufsausübungsgemeinschaften sollten Gesellschaftsverträge prüfen Zwischenzeitlich ist das GKV-VSG in Kraft getreten. Wir hatten bereits über den Inhalt des Gesetzes in unserem Newsletter Spezial informiert. Diesen finden Sie auch auf unserer Homepage Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-VSG die gesetzlichen Regelungen zur Durchführung des vertragsärztlichen Nachbesetzungsverfahrens verschärft. Nunmehr gilt, dass bei einem Versorgungsgrad von mehr als 140 % in einem Planungsbereich der Zulassungsausschuss die Ausschreibung von Vertragsarztsitzen im Rahmen eines Nachbesetzungsverfahrens ablehnen soll. Das bislang vorhandene Ermessen des Zulassungsausschusses wird insoweit also eingeschränkt. In solchen Fällen soll nach dem Wortlaut des Gesetzes die Ablehnung der Nachbesetzung der Regelfall sein. Es erscheint aber möglich, einzelfallbezogen darzulegen, dass die Nachbesetzung des Sitzes trotz eines festgestellten Versorgungsgrads von mehr als 140 % gerechtfertigt ist. Es wird abzuwarten bleiben, wie die Spruchpraxis der Zulassungsausschüsse sich insoweit entwickeln wird. Es ist jedenfalls nach dem aktuellen Wortlaut des 103 Abs. 3a SGB V nun wahrscheinlicher geworden, dass zukünftig die Ausschreibung von Sitzen abgelehnt wird. Christian Gerdts Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (40) Telefax: + 49 (40) gerdts@cc-recht.de Diese Rechtsfolgen drohen auch, wenn ein Vertragsarzt aus einer Berufsausübungsgemeinschaft ausscheidet. Somit stellt sich die Frage, inwieweit dem ausscheidenden Gesellschafter einer Berufsausübungsgemeinschaft, dessen Vertragsarztsitz nicht nachbesetzt werden kann, eine Abfindung zusteht. Die überwiegende Anzahl von Gesellschaftsverträgen von Berufsausübungsgemeinschaften enthält keine Vereinbarungen, die diesen Sachverhalt regeln, weil die Zulassungsgremien insoweit bei Ausübung des Ermessens die Ausschreibung des Sitzes genehmigten. Da sich dies in Zukunft ändern könnte, ist zu empfehlen, dass die Gesellschaftsverträge von vertragsärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften daraufhin geprüft werden sollten, ob die vorhandenen Regelungen zum Ausscheiden eines Gesellschafters angemessene Lösungen enthalten oder ob diese auf Grund der Gesetzesänderung aktualisiert werden müssen. 6

7 Voraussetzungen für die Genehmigung einer überörtlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft Das Bundessozialgericht hat sich in zwei im Ergebnis abweichenden Urteilen vom ausführlich mit den Voraussetzungen zur Genehmigung einer überörtlichen Teilberufsausübungsgemeinschaft (Teil-BAG) geäußert. 33 Abs. 2 Ärzte-ZV lässt die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit nicht allein in Form einer örtlichen sowie einer überörtlichen (Voll- )BAG zu; vielmehr ist auch die gemeinsame Berufsausübung, bezogen auf einzelne Leistungen, zulässig (sog. Teil-BAG). Diese Teil-BAG wird - in Abgrenzung zur Voll-BAG - dadurch charakterisiert, dass sie auf einzelne Leistungen beschränkt ist. Eine Teil-BAG ist dann nicht auf einzelne Leistungen beschränkt, wenn jedenfalls einer der beteiligten Vertragsärzte sein gesamtes Leistungsspektrum in die Teil-BAG einbringt. Weiter darf die Gründung einer Teil- BAG nicht zu dem Zweck erfolgen, eine legale Basis für unzulässige Zuweisungen gegen Entgelt zu schaffen. Dr. Paul Harneit Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (431) Telefax: +49 (431) harneit@cc-recht.de In dem ersten entschiedenen Fall ließ das BSG eine Teil-BAG zwischen einer hausärztlich tätigen Fachärztin für Innere Medizin mit Schwerpunktpraxis im DMP Diabetes Typen 1 und 2 und einem Facharzt für Allgemeinmedizin und Hausarzt im DMP Diabetes Typen 1 und 2 zu. Er war mit einem wesentlichen Anteil seiner Leistungen außerhalb der Diabetologie hausärztlich tätig. Gegenstand der beantragten Teil-BAG war der Zusammenschluss zum Zwecke der diabetologischen Versorgung inklusive Fußambulanz. Der Genehmigung der Teil-BAG stehe nicht entgegen, dass sich ihr Tätigkeitsbereich auf alle diabetologischen Leistungen der beteiligten Ärzte erstrecke, mithin ein vollständiger Leistungskomplex vergesellschaftet werden solle. Ein abgrenzbarer Leistungskomplex wie die Diabetologie falle noch unter die geforderte Zusammenarbeit bei einzelnen Leistungen. Dabei berücksichtigte das BSG, dass die Internistin zwar überwiegend, jedoch keineswegs ausschließlich diabetologische Leistungen erbrachten und der Allgemeinarzt zu einem wesentlichen Anteil außerhalb der Diabetologie tätig war (Az. B 6 KA 21/14 R). In dem zweiten entschiedenen Fall versagte das BSG einer Teil-BAG zwischen drei Augenärzten, von denen zwei gemeinschaftlich und auch operativ in A und ein Augenarzt nur konservativ in B tätig war, die Zulassung. Gegenstand der Teil-BAG war u.a. die Diagnostik sowie prä- und postoperative Versorgung von Patienten mit operativ zu behandelnden Augenerkrankungen in der Praxis in B. Nach den vertraglichen Vereinbarungen waren die drei Augenärzte je zu 1/3 am Vermögen sowie am Gewinn und Verlust der Gesellschaft beteiligt. Die vorliegende Konstellation - der Zusammenschluss von Zuweisern und operativ tätigen Ärzten - ist nach Auffassung des BSG ein klassisches Beispiel für eine mögliche Umgehung des Verbots der Zuweisung gegen Entgelt. Besonders für den Fall einer Teil-BAG zwischen Zuweisern und Operateuren müsse durch entsprechende vertragliche Regelungen sichergestellt sein, dass die nicht operativ tätigen Ärzte am Gesamtergebnis (nur) in dem Verhältnis beteiligt werden, in welchem der Wert der von ihnen erbrachten Leistungen zum Wert der Ge- 7

8 samtleistung steht. Verzichten die von der Zuweisung profitierenden Ärzte ohne sachlichen Grund auf Gewinn, erhöht sich hierdurch - unzulässiger Weise - der Gewinnanteil der zuweisenden Gesellschafter. In diesem Zusammenhang weist das BSG darauf hin, dass bereits der Gesellschaftsvertrag so eindeutig formuliert sein müsse, dass die Zulassungsgremien klar erkennen können, welche durch die Gebührenziffern des EBM konkretisierten Leistungen im Einzelnen Gegenstand der teilweisen gemeinsamen Berufsausübung sein sollen. Erfülle ein Vertrag über die Gründung einer Teil-BAG nicht die dargestellten Anforderungen, gingen verbleibende Unklarheiten zu Lasten der die Genehmigung beantragenden Vertragsärzte (Az. B 6 KA 24/14 R). Schließlich stellte das BSG in beiden Urteilen klar, dass es entgegen häufig anzutreffender Praxis der Zulassungsgremien nicht darauf ankomme, ob die Teil-BAG medizinisch erforderlich sei, um Patienten zu versorgen, die einer gemeinschaftlichen Versorgung bedürfen, wie es von 15a Abs. 5 BMV-Ä gefordert werde. Hierin liege keine einschränkende weitere Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Teil-BAG, weil den Partnern der Bundesmantelverträge insoweit die Regelungskompetenz fehle. Dies ist im Hinblick auf die Spruchpraxis mancher Zulassungsausschüsse eine erfreuliche Klarstellung. Als Fazit ist festzuhalten, dass nicht nur die Formulierung des Gesellschaftszwecks und der in der Teil-BAG zu erbringenden Leistungen im Gesellschaftsvertrag besonders sorgfältig erfolgen muss, sondern auch bei der Verteilung des Ergebnisses Augenmaß geboten ist. BSG: Quotierung von Laborleistungen Bereits vor der Einführung der bundesweiten Laborquote Q sah der Honorarverteilungsmaßstab der KV Hamburg eine Regelung vor, nach der für Laborleistungen nach dem Kapitel 32 EBM sowie für die Kosten gem. Stephan Gierthmühlen Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (431) Telefax: +49 (431) gierthmuehlen@cc-recht.de Kapitel 40 Vergütungskontingente geschaffen wurden nach deren Ausschöpfung die Leistungen nur noch quotiert vergütet wurden. Das Sozialgericht Hamburg hat eine hiergegen gerichtete Klage abgewiesen. Das Bundessozialgericht hat die hiergegen eingelegte Sprungrevision nach mündlicher Verhandlung am (Az.: B 6 KA 33/14 R) zurückgewiesen. Die KV Hamburg sei berechtigt gewesen, die nach den Regelungen der Kapitel 32 und 40 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abzurechnenden Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nur quotiert zu vergüten. 8

9 Die KV Hamburg habe sich dabei im Rahmen eines Handlungsspielraums bewegt, den der Bewertungsausschuss ihr jedenfalls für die Zeit von Anfang des Jahres 2009 bis Ende 2011 berechtigt zulässigerweise eingeräumt habe. Die darin liegende Modifikation der Vereinbarung von festen Kostensätzen durch die Partner der Bundesmantelverträge, rechtfertige sich, so das BSG in seinem Terminsbericht, unter dem Gesichtspunkt, dass Kostenausweitungen bei den nicht den Regelleistungsvolumina (RLV), jedoch der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung unterliegenden Leistungen erhebliche Auswirkungen auf das System der RLV hätten. Mit dem System der RLV und begrenzten Gesamtvergütungen seien Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung vergütet werden, kaum vereinbar. Auch wenn sich die Entscheidung des BSG nicht unmittelbar auf die aktuellen Vorgaben der KBV zur Quotierung und Budgetierung von Laborleistungen bezieht, ist davon auszugehen, dass sich aus den Urteilsgründen auch deutliche Hinweise darauf ergeben, wie das Bundessozialgericht zu den aktuellen Honorarvorgaben steht. Mit dem Vorliegen des Urteils in vollständig begründeter Form ist in den kommenden Wochen zu rechnen. Vorsicht bei Umwandlungen von Anstellungen in Zulassungen LSG Berlin- Brandenburg: Aus voller Arztstelle kann eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag werden Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-VStG die Reglung des 95 Abs. 9b SGB V eingeführt, der es ermöglicht, genehmigte Anstellungen in Zulassungen umzuwandeln, wenn der Umfang der Tätigkeit eines angestellten Arztes einem ganzen oder einem halben Versorgungsauftrag entspricht. Beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung. Konkretisiert wird diese Regelung zur Umwandlung durch 21 Abs. 5 BedPlRiLi. Diese Vorschrift lautet: Bei Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung gemäß 95 Absatz 9b SGB V wird der Arzt, der bisher als Angestellter mit dem Faktor 1 gezählt wurde, voll zugelassen (mit dem Faktor 1 angerechnet). Bei einer bisherigen Anrechnung als Angestellter mit dem Faktor 0,5 erfolgt die hälftige Zulassung (mit dem Faktor 0,5 angerechnet). Diese Vorschriften ließen im Zusammenspiel den Schluss zu, dass bei Umwandlung einer Anstellung, die mit dem Faktor 1,0 genehmigt wurde wöchentliche Arbeitszeit von 31 Stunden -, automatisch eine Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag zu erteilen ist, und bei Umwandlung einer Anstellung mit dem Faktor 0,5 (mehr als 10 bis max. 20 Stunden wöchentlich) eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag gemäß 19a Ärzte-ZV zu erteilen ist. Es komme also darauf an, in welchem Umfang die Anstellung zuvor genehmigt wurde. 9

10 Das LSG Berlin-Brandenburg hat mit Beschluss vom , Az. L 7 KA 56/14 B ER in einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes entschieden, dass es entgegen dieser vorgenannten Auslegung nicht auf den genehmigten Status des angestellten Arztes (Genehmigung der Anstellung mit vollem oder hälftigem Versorgungsauftrag) ankomme. Entscheidend sei es aufgrund des Wortlauts des 95 Abs. 9b SGB V vielmehr, den Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes nach seiner tatsächlich erbrachten ärztlichen Arbeit zu bestimmen und mit der eines Arztes mit vollem oder halbem Versorgungsauftrag zu vergleichen. Um diesen Vergleich vornehmen zu können, müsse der zeitliche Umfang anhand folgender Parameter ermittelt werden: Fallzahl, erzieltes Honorar, im Hinblick auf besondere Spezialisierungen auch die Zahl der insgesamt abgerechneten Punkte oder der Punkte für solche Leistungen der Fachgruppe, die von allen typischerweise abgerechnet werden dürfen. Hierbei sollten so das LSG mindestens die letzten vier Quartale zugrunde gelegt werden. Christian Gerdts Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (40) Telefax: + 49 (40) gerdts@cc-recht.de Ergibt sich auf Grund jener Parameter, dass der Arzt, für den zuvor eine Anstellung mit vollem Versorgungsauftrag genehmigt wurde, nicht in tatsächlicher Hinsicht in vollem Umfang vertragsärztlich tätig wird, so kann allenfalls eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag erteilt werden. Diese Auffassung steht im Widerspruch zu dem Wortlaut des 21 Abs. 5 BedPlRiLi, der gerade auf den Status auf Grundlage der Bedarfsplanung abstellt. Es ist bei einer Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung auf Grund der Entscheidung des LSG zu empfehlen, dass der angestellte Arzt seinen Versorgungsauftrag, der sich aus der Anstellungsgenehmigung ergibt, voll erfüllt und eine hinreichende Anzahl vertragsärztlicher Leistungen erbringt. 10

11 Stationärer Sektor Aus aktuellem Anlass: Persönliche Leistungserbringung an der Schnittstelle von ambulantem und stationärem Sektor Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung ist eine der wesentlichen Pflichten bei der ärztlichen Leistungserbringung sowohl innerhalb als auch außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. In der originär stationären Versorgung gilt dieser Grundsatz jedoch - abgesehen von der wahlärztlichen Leistung nur eingeschränkt. Es ist vielmehr üblich und zulässig, dass die ärztlichen Leistungen gerade durch angestellte Ärztinnen und Ärzte, ohne dass diese in besonderer Weise konkretisiert oder gar genehmigt werden dürften. Stephan Gierthmühlen Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (431) Telefax: +49 (431) gierthmuehlen@cc-recht.de Diese im stationären Alltag geübte Praxis wird jedoch leider nicht selten auch in die ambulante vertragsärztliche Tätigkeit von Krankenhäusern übertragen. So kommt es nicht selten vor, dass die Durchführung der ärztlichen Leistungen in (Klinik-)MVZ, aber auch bei Ermächtigungen an Assistenzärzte delegiert wurden. Wenn diese Assistenzärzte genehmigt oder z.b. als Vertreter zumindest angemeldet waren freilich nur bei Abwesenheit des eigentlichen Leistungserbringers spricht nichts gegen eine solche Delegation. Wenn dies aber nicht der Fall war, liegt ein Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung vor. Gerade in Schleswig-Holstein stehen stationäre Leistungserbringer, wie wir nicht nur aus der aktuellen Tagespresse wissen, derzeit deutlich im Fokus der KVSH. Problematisch für Klinik- MVZ ist dabei vor allem, dass das Bundessozialgericht (Urt. v ; B 6 KA 22/11 R) ausgeführt hat, dass die Verantwortung für die organisatorischen Abläufe und für die Leistungsabrechnung [ ] den Kern der Aufgaben des MVZ [kennzeichnen], sie stehen nicht wie beim Vertragsarzt neben der Aufgabe der Patientenbehandlung. Die korrekte Gestaltung der Leistungserbringung und der Leistungsabrechnung sind die bei weitem wichtigste Aufgabe des MVZ. Verstöße in diesem Pflichtenkreis legen, so das BSG eine Zulassungsentziehung nahe. Darüber hinaus drohen den Beteiligten unter dem Gesichtspunkt des Abrechnungsbetruges mitunter sogar strafrechtliche Konsequenzen, wie die derzeit geführten Ermittlungsverfahren gegen mehrere Ärzte des UKSH zeigen. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund, dass der Gesetzgeber mit dem Gesetz zur Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen auch die Kommunikation zwischen den Beteiligten Behörden stärken will, ist nicht auszuschließen, dass die Ermittlungsmethoden und Erkenntnisse aus Schleswig-Holstein auch in anderen Bundesländern zu Überprüfungen führt. 11

12 Eine ordnungsgemäße Leistungsabrechnung insbesondere gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung setzt voraus, dass alle an Behandlung und Abrechnung Beteiligten die Spielregeln kennen und beachten. Die Anwälte von CausaConcilio stehen gern für entsprechende Informationsveranstaltungen, aber natürlich auch für eine individuelle Analyse der Situation und eine fundierte rechtliche Beratung zur Verfügung. Anforderungen an die Aufrechnungserklärung einer Krankenkasse Mit Urteil vom (Az.: L 5 KR 461/13) hat das Bayerische Landessozialgericht (LSG) im Rahmen eines Vergütungsrechtsstreits zwischen einer Krankenkasse und einem Krankenhaus entschieden, dass trotz des zwischen den Parteien bestehenden Dauerabrechnungsverhältnisses die Minimalanforderungen an die Bestimmtheit einer Aufrechnungserklärung eingehalten werden müssen. Dr. Sarah Gersch-Souvignet Fachanwältin für Medizinrecht Telefon: +49 (40) Telefax: +49 (40) gersch@cc-recht.de 12 Im Streit war zwischen den Parteien die Höhe einer Rechnung, die DRG- Kodierung. Statt eines Rechnungsbetrages in Höhe von 5.144,16 auf der Grundlage der DRG 901D hielt die Krankenkasse lediglich eine Abrechnung auf der Basis der DRG I20E in Höhe von 2.104,39 für gerechtfertigt. Die Krankenkasse kündigte an, den Differenzbetrag mit der nächsten Zahlung in Abzug zu bringen. Die Höhe des Abzugs und die konkrete Rechnung, bei der ein Abzug stattfinden sollte, wurden nicht benannt. Die Krankenkasse teilte dem Krankenhaus mit Zahlungsavis mit, dass sie die unten aufgeführten Rechnungen auf das Konto des Krankenhauses überweisen werde. Die in dem Schreiben aufgelisteten Rechnungen waren mit Datum, Rechnungsnummer und Rechnungsbetrag (insgesamt ,36) angegeben. Gezahlt wurde auf diese Rechnungen eine Gesamtsumme in Höhe von 281,46. Das Krankenhaus hat daraufhin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Würzburg erhoben. Das Gericht hat der Klage stattgegeben, weil es zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung eine Aufrechnungslage im Sinne des 389 Abs. 1 BGB verneint hat, die Forderung der Krankenkasse sei nicht fällig gewesen, so das Gericht. Die Fälligkeit des Rückforderungsanspruches ergab sich nach der Rechtsauffassung des Gerichts aus 15 der zwischen den Parteien für das Jahr 2007 geltenden Pflegesatzvereinbarung. Bei der Regelung handelt es sich um eine vertragliche Fälligkeitsbestimmung. Gegen das Urteil des SG Würzburg hat die Krankenkasse Berufung vor dem Bayerischen LSG eingelegt. Das LSG hielt die Berufung jedoch für unbegründet, weil es auch nach dortiger Rechtsauffassung an einer hinreichend bestimmten Aufrechnungserklärung der Krankenkasse fehlte und die Gegenforderung der Krankenkasse aufgrund der Besonderheiten gemäß 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007 nicht fällig war. Statt eine ausdrückliche Aufrechnungserklärung abzugeben, habe die Krankenkasse lediglich angekündigt, einen nicht näher bezifferten

13 Differenzbetrag, bei anerkannten 2.104,39, mit der nächsten Zahlung in Abzug zu bringen, so das LSG. Da die spezifizierte Forderung und die konkrete Gegenforderung nicht benannt wurden, waren die Anforderungen an eine Aufrechnungserklärung nicht erfüllt. Das LSG ging zudem davon aus, dass auch das Zahlungsavis die Anforderungen an eine Aufrechnung nicht erfüllte, da im Rahmen einer Sammelrechnung ein Betrag bei verschiedenen unstreitigen Rechnungen des Krankenhauses gegengebucht wurde. Es war für das Krankenhaus mithin nicht erkennbar, in welcher Reihenfolge und Höhe die unstrittigen Forderungen des Krankenhauses zum Erlöschen gebracht werden sollten. Weiter konnte nicht ermittelt werden, auf welche Forderung des Krankenhauses der Überweisungsbetrag in Höhe von 281,46 sich bezog. Im Ergebnis ließ das LSG dahinstehen, ob die fehlende Bestimmtheit der Aufrechnungserklärung geheilt werden konnte, da im konkreten Fall jedenfalls die Gegenforderung aufgrund der Besonderheiten von 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007 nicht fällig war. Die Pflegesatzvereinbarung 2007 regelt, dass im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung die Rückzahlungsfrist hinsichtlich des zu viel gezahlten Betrages drei Wochen ab Rechtskraft der Entscheidung beträgt. Für eine wirksame Aufrechnung hätte neben der Anspruchsfälligkeit auch die Zahlungsfälligkeit eingetreten sein müssen, so das LSG. An dieser fehlte es. Die Entscheidung des Bayerischen LSG ist zu begrüßen. Die Praxis der beklagten Krankenkasse ist weit verbreitet. BSG: Zwingendes Schlichtungsverfahren bei Streit über Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung unter 2.000,00 Jüngst hatte sich das Bundessozialgericht mit der Frage zu befassen, ob die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens gem. 17 c Abs. 4 S. 1 KHG immer erforderlich ist oder nicht (Urteil vom Prof. Dr. Dr. Thomas Ufer Rechtsanwalt und Arzt Fachanwalt für Medizinrecht Telefon: +49 (40) Telefax: +49 (40) ufer@cc-recht.de , Az.: B 1 KR 26/14 R). Diese Entscheidung erscheint deswegen hoch relevant, weil sich der vormals zuständige dritte Senat des BSG hierzu bereits in seinem Urteil vom (Az.: B 3 KR 7/14 R) verhalten und hierbei ausgeführt hatte, dass ein Schlichtungsverfahren als Zulässigkeitsvoraussetzungen erst dann in Betracht käme, wenn ein Schlichtungsausschuss eingerichtet und dessen Einrichtung bekannt gemacht worden sei. In dem jetzigen Verfahren klagte ein Krankenhaus gegen eine Krankenkasse auf Erstattung einer Fallpauschale. Auf die Anforderung der Krankenkasse, den Grund für die stationären 13

14 Aufenthalt mitzuteilen, meldete das Krankenhaus sich nicht. Die Krankenkasse rechnete gegenüber anderen Vergütungsansprüchen auf, wogegen sich das Krankenhaus per Klage zum Sozialgericht wehrte und in erster Instanz auch Recht erhielt. Ein Schlichtungsverfahren sei so das Sozialgericht nicht erforderlich gewesen, so dass auch ein Anspruch des Krankenhauses hieran nicht scheitere. Die Besonderheit des Falles lag darin, dass die Behandlung der Patientin im April 2009 lag, die Aufrechnung der Krankenkasse aber erst im November 2013 erfolgte. Daher hat es das Sozialgericht Mainz offengelassen, ob ein Erstattungsanspruch überhaupt bestünde, weil dieser jedenfalls vor Aufrechnung unter der Annahme einer entgegen der ständigen Rechtsprechung des BSG dreijährigen (!) Verjährungsfrist verjährt gewesen sei (Urteil vom , Az.: S 3 KR 645/13). Hiergegen wandte sich die Krankenkasse im Wege der Sprungrevision zum Bundessozialgericht dies auch mit dem Argument, ein Schichtungsverfahren habe nicht stattgefunden, sei aber obligatorisch gewesen. Der Anspruch gegenüber dem Krankenhaus bei Aufrechnung sei auch nicht verjährt gewesen. Ein Anspruch des Krankenhauses scheide schon deshalb aus, da das Krankenhaus den Grund der Krankenhausbehandlung nicht angegeben und damit seine Mitwirkungspflicht nicht erfüllt habe. Das Bundessozialgericht hat die Entscheidung des Sozialgerichts aufgehoben und einen Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung der Behandlung verneint. 1. Von besonderem Interesse ist dabei auch die Ausführungen des Bundessozialgerichtes zum Schlichtungsverfahren. Ein solches Schlichtungsverfahren war vorliegend - auch nach der Sichtweise des BSG - ausnahmsweise kein Zulässigkeitserfordernis. Anders, als aber nach der Auffassung des dritten BSG-Senates, geht der nunmehr zuständige erste Senat davon aus, dass derartige Vergütungsstreitigkeiten immer als echte Leistungsklage zu verfolgen seien. Neben anderen Formen des Vorgehens gegen Entscheidungen von Schiedsstellen und Schlichtungsausschüssen sei es im Falle des 17 c Abs. 4 KHG nämlich deren Aufgabe, lediglich zwischen den Vertragsparteien zu schlichten, d.h. zwischen diesen einen öffentlich-rechtlichen Vertrag zu schließen. Bleibt eine derartige Schlichtung aber erfolglos, ist das Bestreben von Anspruchstellerseite mit der Leistungsklage auf Zahlung zu verfolgen. 2. Dabei spiele es und insoweit hat sich der erste Senat in einem weiteren Punkt gegen den dritten BSG-Senat gestellt keine Rolle, ob Schlichtungsausschüsse funktionsfähig errichtet und deren Tätigkeit auch bekanntgemacht worden sei. Eine Pflicht, die Konstitution des Schlichtungsausschusses mitzuteilen, ergebe sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes. Eine hiervon unabhängige Ausgestaltung des Schlichtungsverfahrens als Zulässigkeitsvoraussetzung begegne mithin keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Um aber dem Rechtsverkehr eine Möglichkeit zu geben, sich auf die geänderte Auslegung des Gesetzes durch das Bundessozialgericht einzustellen, hat das Gericht die zwingende Forderung nach der Durchführung eines Schlichtungsverfahrens erst ab dem scharf geschaltet. Nach diesem Zeitpunkt ist also bei einem Gegenstands- 14

15 wert von unter 2.000,00 immer ein Schlichtungsverfahren vor Klageerhebung zu durchlaufen, auch wenn die ordnungsgemäße Aufnahme der Tätigkeit durch den Schlichtungsausschuss nicht bekannt gemacht worden war; hilfsweise ist die Schiedsstelle nach 18a Abs. 1 KHG zuständig. 3. Dieses vorzuschaltende Schlichtungsverfahren greift aber nur dann, wenn eine Abrechnungsprüfung durch den MDK nach 275 Abs. 1 c SGB V stattgefunden hat, also nicht schon bei Fällen, in denen sie ggf. hätte stattfinden müssen. Dies begründet das Bundessozialgericht mit dem klaren Wortlaut der Norm in 17 c Abs. 4 KHG. Im Ergebnis ist daher in anderen Fällen ungeachtet dessen, ob eine Abrechnungsprüfung hätte stattfinden müssen oder nicht die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nicht vorgesehen. Mit dem Argument eines nicht erfolgten, aber geforderten vorzuschaltenden Schlichtungsverfahrens war die Klage daher nicht abzuweisen mangels Erfüllung einer diesbezüglichen Zulässigkeitsvoraussetzung. In der Sache hat das Bundessozialgericht aber aus anderem Grunde einen Anspruch des Krankenhauses abgelehnt. Interessant war hierbei das Argument der Verjährung bzw. Verwirkung. Das Bundessozialgericht geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass eine vierjährige Verjährung eingreift. Die Verjährung einer hiesigen Erstattung begann daher mit Ablauf des Jahres 2009, so dass Verjährung (erst) Ende des Jahres 2013 eintrat. Klageerhebung war aber am und mithin vor Eintritt der Verjährung. Raum blieb insoweit auch nicht für eine Verwirkung des Anspruches, weil dies so das BSG nur in engen Ausnahmekonstellationen Anwendung fände, entschieden etwa für die Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse. So lag der hiesige Fall aber nicht, so dass das Krankenhaus sich nicht darauf verlassen durfte, nicht knapp vor Ablauf der Verjährungsfrist mit Rückforderungen konfrontiert zu werden. Demnach hat das Bundessozialgericht inhaltlich die Rückforderung als zulässig und begründet erachtet. Bedeutsam ist das Urteil durch die aufgegebene Rechtsprechung des dritten Senates zu der Frage der zwingenden Vorschaltung eines Schlichtungsverfahrens, welches ab dem für alle Fälle unter 2.000,00 Forderungssumme nach durchgeführter MDK-Prüfung vorgesehen ist dies auch dann, wenn die Konstituierung des Schlichtungsausschusses (noch) nicht angezeigt worden war. Der erste Senat geht aber abschließend davon aus, dass dies nur solche Fälle betrifft, in denen das MDK-Verfahren auch dem Krankenhaus mitgeteilt worden war, so dass eine Schlichtungsverfahren nach 17 c Abs. 4 KHG ausscheidet, wenn etwa der MDK nur intern von der Krankenkasse eingeschaltet worden ist, keine Prüfung einer Krankenhausbehandlung, sondern Krankenhausaufenthalte wegen Schwangerschaft oder Mutterschaft betroffen sind oder überhaupt keine Einschaltung des MDK erfolgte bzw. keine Information hierüber durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK an das Krankenhaus gelangt sind. 15

16 CausaConcilio Koch & Partner mbb Rechtsanwälte. Notare PartR6 AG Kiel - Ust-IdNr. DE vertretungsberechtigte Gesellschafter: Arne Bruns, Christian Gerdts, Stephan Gierthmühlen, Dr. Paul Harneit, Sven Hennings, Dr. Hans-Jürgen Kickler, Dr. Steffen Kraus, Andreas Kühnelt, Axel Riefling, Dr. Thomas Scharafat, Frank Schramm, Dr. Dirk Unrau Sitz der Gesellschaft: Deliusstraße 16, Kiel Sitz der Notare: Kiel KIEL Bei den Gerichten Deliusstraße Kiel Postfach Kiel Telefon 0431/ Telefax 0431/ kiel@cc-recht.de HAMBURG Neuer Wall Hamburg Telefon 040/ Telefax 040/ hamburg@cc-recht.de 16