Referenzbericht Elbe-Elster Klinikum GmbH

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1 2015 Referenzbericht Elbe-Elster Klinikum GmbH Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 31 B-1 Anästhesie/Intensivmedizin (Standorte 01,02,03) B-2 Chirurgie (Standorte 01,02,03) B-3 Innere Medizin (Standorte 01,02,03) B-4 Psychiatrische Tagesklinik ( Standort 01) B-5 Radiologie (Standorte 01,02,03) B-6 Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 02) B-7 Gynäkologie/Geburtshilfe ( Standort 03) B-8 Pädiatrie ( Standort 03) C Qualitätssicherung 92 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Referentin der Geschäftsführung/ Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Ines Aufgebauer Telefon: 03531/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Michael Neugebauer Telefon: 03531/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Elbe-Elster Klinikum GmbH Hausanschrift: Kirchhainer Straße 38a Finsterwalde Postanschrift: a Kirchhainer Straße Finsterwalde Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 URL: Ärztliche Leitung Position: Titel, Vorname, Name: Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Roland Reinehr Telefon: 03535/ Pflegedienstleitung Position: Titel, Vorname, Name: info@elbe-elster-klinikum.de Pflegedirektorin Anke Krumpholz Telefon: 03531/ Verwaltungsleitung Position: Titel, Vorname, Name: info@elbe-elster-klinikum.de Geschäftsführer Michael Neugebauer Telefon: 03531/ info@elbe-elster-klinikum.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Weitere Standorte Krankenhausname: Hausanschrift: Elsterstraße Elsterwerda Postanschrift: Elsterstraße Elsterwerda Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 URL: Ärztliche Leitung Position: Titel, Vorname, Name: Elbe-Elster Klinikum GmbH Krankenhaus Elsterwerda Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Roland Reinehr Telefon: 03535/ Pflegedienstleitung Position: Titel, Vorname, Name: Pflegedienstleiterin Simone Fischer Telefon: 03533/ Verwaltungsleitung Position: Titel, Vorname, Name: Geschäftsführer Michael Neugebauer Telefon: 03531/ Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Kirchhainer Straße 38a Finsterwalde Postanschrift: a Kirchhainer Straße Finsterwalde Institutionskennzeichen: Standortnummer: 02 URL: Elbe-Elster Klinikum GmbH Krankenhaus Finsterwalde Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 Ärztliche Leitung Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Roland Reinehr Telefon: 03535/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiterin Titel, Vorname, Name: Anke Krumpholz Telefon: 03531/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Michael Neugebauer Telefon: 03531/ Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Alte Prettiner Straße Herzberg Postanschrift: Alte Prettiner Straße Herzberg Institutionskennzeichen: Standortnummer: 03 URL: Ärztliche Leitung Elbe-Elster Klinikum GmbH Krankenhaus Herzberg Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Roland Reinehr Telefon: 03535/ info@elbe-elster-klinikum.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedienstleiterin Titel, Vorname, Name: Ines Schmidt Telefon: 03535/ info@elbe-elster-klinikum.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Michael Neugebauer Telefon: 03531/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Landkreis Elbe-Elster öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP52 MP48 MP51 MP68 MP59 MP65 MP41 MP43 MP19 MP30 MP36 MP06 MP64 MP63 MP39 MP56 MP10 MP50 MP22 MP09 MP42 MP16 MP13 MP66 MP24 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Stillberatung Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Pädagogisches Leistungsangebot Säuglingspflegekurse Basale Stimulation Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Bewegungsbad/Wassergymnastik Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Ergotherapie/Arbeitstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Manuelle Lymphdrainage Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP47 MP21 MP23 MP25 MP35 MP03 MP37 MP40 MP04 MP45 MP12 MP15 MP44 MP14 MP29 MP27 MP34 MP31 MP32 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Kinästhetik Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Massage Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Schmerztherapie/-management Spezielle Entspannungstherapie Atemgymnastik/-therapie Stomatherapie/-beratung Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Diät- und Ernährungsberatung Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Musiktherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM36 Schwimmbad/Bewegungsba d NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 im Rahmen der Kommunikationsfl atrate von 2,90 /Tag NM03 NM50 NM05 NM67 NM66 NM19 NM11 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Kinderbetreuung Mutter-Kind-Zimmer Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: vegetarisch NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 im Rahmen der Kommunikationsfl atrate von 2,90 /Tag NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0,00 im Rahmen der Kommunikationsfl atrate von 2,90 /Tag NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM07 NM09 Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF14 BF17 BF08 BF10 BF22 BF21 BF26 BF07 BF24 BF09 BF18 BF04 BF20 BF19 BF06 BF13 Arbeit mit Piktogrammen Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Diätetische Angebote Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 495 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 230 Ambulante Fallzahl: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 98,5 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 97,65 0,85 5,61 Personal in der stationären Versorgung 92,89 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 67,18 0,85 1,81 Personal in der stationären Versorgung 66,22 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 309,04 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 308,9 0 41,5 Personal in der stationären Versorgung 267,54 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 18,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 18, Personal in der stationären Versorgung 18,83 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 2,13 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,13 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 7,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7, Personal in der stationären Versorgung 7,65 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 11,36 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11, Personal in der stationären Versorgung 11,36 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 6,99 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6, Personal in der stationären Versorgung 6,99 Hebammen und Entbindungspfleger Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 6 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 2,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,79 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen Anzahl (gesamt) 2,91 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,91 Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Absatz 3, Nr.3 PsychThG) Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Ergotherapeuten Anzahl (gesamt) 4,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 4,5 Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl (gesamt) 1,91 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,91 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl (gesamt) 2,58 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,58 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,25 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 14,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 14,30 0 2,35 Personal in der stationären Versorgung 11,95 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 17,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 17,44 0 4,79 Personal in der stationären Versorgung 12,65 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 SP06 Erzieher und Erzieherin Anzahl (gesamt) 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,5 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 3,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 3,17 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 8,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 8, Personal in der stationären Versorgung 8,10 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 5,60 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5, Personal in der stationären Versorgung 5,60 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 3,03 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3, Personal in der stationären Versorgung 3,03 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Position: Referentin der Geschäftsführung/ Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Ines Aufgebauer Telefon: 03531/ info@elbe-elster-klinikum.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: alle Fachbereiche monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Referentin der Geschäftsführung/ Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Ines Aufgebauer Telefon: 03531/ info@elbe-elster-klinikum.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja alle Fachbereiche monatlich A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM03 RM12 RM07 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Mitarbeiterbefragungen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) VA Dokumentenlenkung vom VA Dekubitusprophylaxe vom RM05 Schmerzmanagement VA Schmerzkonzept vom RM06 Sturzprophylaxe VA Sturzmanagement vom RM09 RM13 RM02 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen VA Anwendung von Medizinprodukten vom RM18 Entlassungsmanagement VA Umsetzung Expertenstandard EM vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich 2015 gab es keine CIRS-Meldungen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich IF IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Roland Reinehr (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 3 in Kooperaation mit dem Uni-Klinikum Dresden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt nicht vor. A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt nicht vor. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Der niedrigste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen über alle Standorte Der höchste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen über alle Standorte Der niedrigste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen über alle Standorte Der höchste Wert an Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen über alle Standorte Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Referentin der Geschäftsführung/ Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Ines Aufgebauer Telefon: 03531/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenbeauftragte Titel, Vorname, Name: Angela Tondera Telefon: 03531/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik (vgl. Hinweis auf Seite 2) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h verfügbar Nein Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Anästhesie/Intensivmedizin (Standorte 01,02,03) B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Anästhesie/Intensivmedizin (Standorte 01,02,03)" Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Anästhesie/Intensiv medizin (Standorte 01,02,03) Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Rolf Rahnefeld Telefon: 03533/ info@elbe-elster-klinikum.de Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Karsten Suhr Telefon: 03531/ info@elbe-elster-klinikum.de Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Torsten Encke Telefon: 03535/ info@elbe-elster-klinikum.de Weitere Zugänge: Anschrift: Alte Prettiner Straße Herzberg URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Kirchhainer Straße 38a Finsterwalde URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Elsterstraße Elsterwerda URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC00 ( Sonstiges ) Anästhesie VA00 ( Sonstiges ) Intensivmedizin B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1056 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar: B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Die fallzahlen stammen aus dem internen Reporting. Die Patienten- und Pettenzuordnunge erfolgt zu den bettenführenden Fachabteilungen, die sich daher auch in diesen wiederspiegeln. Keine Hauptdiagnosen erbracht B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Keine Prozeduren erbracht B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Schwerpunkt-Schmerzambulanz Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM05) Kommentar: Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Nicht Bettenführende Abteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 15,77 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 15,41 0,36 0,66 Personal in der stationären Versorgung 15,11 Fälle je Vollkraft 69,88749 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,45 0,36 0,15 Personal in der stationären Versorgung 13,66 Fälle je Vollkraft 77,30600 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ50 AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Physiologie Anästhesiologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF15 ZF28 Intensivmedizin Notfallmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 55,02 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 55, ,54 Personal in der stationären Versorgung 32,48 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP14 B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-2 Chirurgie (Standorte 01,02,03) B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Chirurgie (Standorte 01,02,03)" Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Chirurgie (Standorte 01,02,03) Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Frank Hoffmann Telefon: 03533/ info@elbe-elster-klinikum.de Position: Chefärztin Titel, Vorname, Name: Stefanie Hild Telefon: 03531/ info@elbe-elster-klinikum.de Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: PD Dr. Roland Zippel Telefon: 03535/ info@elbe-elster-klinikum.de Weitere Zugänge: Anschrift: Alte Prettiner Straße Herzberg URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Kirchhainer Straße 38a Finsterwalde URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Anschrift: Elsterstraße Elsterwerda URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß 136a SGB V Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VD09 VC49 VG07 VC53 VK31 VH23 VD20 VC64 VK32 VC35 VO21 VC31 VC16 VG01 VC42 VC62 VC15 VC39 VC24 VC14 VC41 VC13 VR15 VC19 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Chirurgie der Bewegungsstörungen Inkontinenzchirurgie Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Kinderchirurgie Spezialsprechstunde Wundheilungsstörungen Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie Kindertraumatologie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Traumatologie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Aortenaneurysmachirurgie Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Portimplantation Thorakoskopische Eingriffe Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Tumorchirurgie Speiseröhrenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Operationen wegen Thoraxtrauma Arteriographie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC29 VD15 VC05 VC51 VC33 VC23 VC36 VC22 VC63 VC21 VC27 VC18 VC26 VC37 VC61 VG03 VD04 VO15 VC28 VO16 VC32 VC34 VG02 VG06 VC69 VC38 Behandlung von Dekubitalgeschwüren Dermatohistologie Schrittmachereingriffe Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Magen-Darm-Chirurgie Amputationschirurgie Endokrine Chirurgie Bandrekonstruktionen/Plastiken Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Metall-/Fremdkörperentfernungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Dialyseshuntchirurgie Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Handchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Gynäkologische Chirurgie Verbrennungschirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC40 VC57 VO19 VD12 VC30 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Schulterchirurgie Dermatochirurgie Septische Knochenchirurgie VC00 ( Sonstiges ) proktologische Sprechstunde VC55 VC71 VC50 VD03 VC66 VC45 VC56 VO09 VC65 VO13 VC68 VC58 VG04 VC17 VO01 VO07 VO14 VO05 VO10 VD18 Minimalinvasive laparoskopische Operationen Notfallmedizin Chirurgie der peripheren Nerven Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Arthroskopische Operationen Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Minimalinvasive endoskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Wirbelsäulenchirurgie Spezialsprechstunde Mammachirurgie Spezialsprechstunde Kosmetische/Plastische Mammachirurgie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Endoprothetik Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie bei Hämangiomen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VO08 VO04 VC67 B-2.4 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Chirurgische Intensivmedizin Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 5346 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten OP-Sprechstunde Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Ambulanzart: D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz(AM09) Kommentar: Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung b (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Schraube: Metakarpale c (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Schraube: Phalangen Hand m (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Zystenexstirpation: Unteres Sprunggelenk (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernen eines Medikamententrägers: Radius distal (Datenschutz) Andere Operationen an der Hand: Exzision eines Ganglions Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Retinaculum flexorum c (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Phalangen Hand (Datenschutz) Andere Operationen an der Hand: Temporäre Fixation eines Gelenkes h (Datenschutz) Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk (Datenschutz) Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder des Metakarpophalangealgelenkes am Daumen Operationen an Bändern der Hand: Durchtrennung: Bänder der Metakarpophalangealgelenke der Langfinger (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Fixateur externe: Radius distal (Datenschutz) Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger: Fasziektomie mit 1 Neurolyse und 1 Arteriolyse: Mehrere Finger b (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Metakarpale k6 (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Radius distal gw (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Intramedullärer Draht: Phalangen Fuß (Datenschutz) Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide: Naht einer Sehne, primär: Oberarm und Ellenbogen (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale I Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung h (Datenschutz) Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radiusschaft (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Radius distal (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Ulna proximal b 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Metakarpale c (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Phalangen Hand (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Strecksehnen Daumen c (Datenschutz) Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen: Durch Schraube: Phalangen Hand h 9 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Strecksehnen Langfinger (Datenschutz) Revision an Gelenken der Hand: Gelenkspülung mit Drainage: Interphalangealgelenk, mehrere, an einem Finger (Datenschutz) Revision an Gelenken der Hand: Gelenkspülung mit Drainage: Interphalangealgelenk, einzeln k (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia proximal Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Klavikula n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal r 20 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Fibula distal (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius proximal Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Hand: Offen chirurgisch s (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Talus Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Radius distal (Datenschutz) Operationen an Sehnen der Hand: Naht, primär: Beugesehnen Langfinger (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Ulnaschaft v (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch intramedullären Draht: Metatarsale (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Ulna distal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Fuß (Datenschutz) Andere Operationen an Blutgefäßen: Entfernung von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) v (Datenschutz) Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen: Durch Platte: Metatarsale Andere Operationen an Blutgefäßen: Implantation und Wechsel von venösen Katheterverweilsystemen (z.b. zur Chemotherapie oder zur Schmerztherapie) c 6 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Phalangen Hand a (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Karpale b 9 Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Metakarpale b (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Metakarpale u (Datenschutz) Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe: Partielle Resektion: Tarsale (Datenschutz) Revision an Gelenken der Hand: Debridement: Interphalangealgelenk, mehrere, an einem Finger (Datenschutz) Revision an Gelenken der Hand: Debridement: Interphalangealgelenk, einzeln (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Zuggurtung/Cerclage: Klavikula (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Zuggurtung/Cerclage: Radius distal Verschluss einer Hernia umbilicalis: Mit Plastik v (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Metatarsale (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Zuggurtung/Cerclage: Ulna distal Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem Material: Offen chirurgisch fh (Datenschutz) Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.b. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk h (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Fixateur externe: Femur distal (Datenschutz) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Zervikal: Ohne Markierung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44