Zusammenfassung Ihrer Anfrage Nr

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1 Zusammenfassung Ihrer Anfrage Nr Jovana Jovic Obligatorische Krankenpflegeversicherung - KVG CHF Zusatzversicherungen - VVG CHF Monatsprämie CHF Total Monatsprämie CHF

2 Zusammenfassung Ihrer Anfrage Nr Jovana Jovic Obligatorische Krankenpflegeversicherung - KVG Monatsprämie CHF RA Basic Plus Jahresfranchise von CHF 2'500.00, Nur Krankheit Zusatzversicherungen - VVG Monatsprämie CHF GX Global flex Jahresfranchise von CHF , Spital + Heilungskost., Krankheit und Unfall Mindestdauer der Deckung : 5 Jahre Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny KH H-Capital 9.00 kapital 1500, Krankheit und Unfall Mindestdauer der Deckung : 5 Jahre Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny MU Mundo 3.50 Mit Rabatt, Deckung für Pflege- und Spitalkosten im Ausland Mindestdauer der Deckung: 1 Kalenderhr Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny ID ProVista 6.60 Inval. prog. Tod Inval , Unfall Mindestdauer der Deckung : 5 Jahre Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny AJ ActiVita 7.00 Unfall Mindestdauer der Deckung : 5 Jahre Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny *Dokumente vor dem Versand bitte ergänzen, datieren und unterschreiben. Vielen Dank.

3 Groupe Mutuel Rue des Cèdres 5 Postfach 1919 Martigny Tel Administrative Angaben Folgende Versicherungsunternehmen sind Mitglied der Groupe Mutuel, Association d'assureurs: Avenir Krankenversicherung AG - Easy Sana Krankenversicherung AG Mutuel Krankenversicherung AG - Philos Krankenversicherung AG - SUPRA-1846 SA Fondation AMB - Caisse maladie du personnel communal de la ville de Neuchâtel Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG - Mutuel Versicherungen AG Groupe Mutuel Leben GMV AG Ausgabe 2017 Zu versichernde Person Geburtsdatum: Nationalität: Bewilligungsnr. (ZAR-Nr.): Sprache (Korrespondenz): x J O V I C J O V A N A / / Name Ehepartner(in)/eingetragene(r) Partner(in): Antragsteller/Versicherungsnehmer für Privathaftpflicht- und Hausratversicherungen (Formular bitte in Blockschrift ausfüllen) De Fr It En Sozialversicherungs-Nr. (AHV-Nr.):... Geschlecht: M x W Aufenthaltsbewilligung:. / Gültig bis: / / Strasse: Nr.: Adresszusatz: Postfach: PLZ: Ort: Land: Tel. privat: Mobil: R O T H E N B U R G C H /.. Geschäft: /.. /.. Gesetzlicher Wohnsitz (falls nicht identisch mit oben erwähntem Ort) Seit: / / Strasse: Nr.: PLZ: Ort: Land: Gesetzlicher Vertreter (falls minderjährig oder unter Vormundschaft) Vater oder Mutter Vormund (bitte Entscheid beilegen) Strasse: Nr.: PLZ: Ort: Land: Angaben zur Berufstätigkeit und zusätzliche Angaben Angestellt Selbständig Andere: arbeitslos, mit Leistungen einer ausländischen Arbeitslosenversicherung; bitte Land angeben: Rentner(in) Staat oder Institution, welche die Rente auszahlt: Diplomat oder Person mit anderen Vorrechten nach internationalem Recht (KVV Art. 6) 19807

4 Zu versichernde Person: J O V A N A J O V I C Administrative Bearbeitung Die zu versichernde Person beantragt, dass die nachfolgenden Mitteilungen ausschliesslich und unter Entlastung des Versicherers an die folgenden Personen gerichtet werden. Bestimmt die zu versichernde Person eine Drittperson als Korrespondenzempfängerin des Versicherers, so erklärt sie sich damit einverstanden, dass alle in der entsprechenden Korrespondenz enthaltenen Angaben, darin eingeschlossen medizinische Angaben, an diese Drittperson weitergegeben werden. Zugang zu GMnet, dem Online-Kundenportal: Die zu versichernde Person möchte die gesamte Post elektronisch erhalten und beantragt den Zugang zu GMnet (ein Zugang pro Familie, die Zugangsdaten lauten auf den Namen des Postempfängers). Geben Sie bitte eine -Adresse an, damit wir Ihnen ein mit den Angaben für die Einrichtung Ihres Kontos senden können. Korrespondenzempfänger: Zu versichernde Person Ehepartner(in) Eingetragene(r) Partner(in) Gesetzlicher Vertreter Falls andere, bitte ausfüllen: Beziehung mit der zu versichernden Person: Name Strasse: Adresszusatz: PLZ: Ort: Nr.: Postfach: Land: Empfänger der Prämien- und Kostenbeteiligungsrechnungen sowie der Leistungsabrechnungen: Zu versichernde Person Ehepartner(in) Eingetragene(r) Partner(in) Gesetzlicher Vertreter Korrespondenzempfänger Falls andere, bitte ausfüllen: Beziehung mit der zu versichernden Person: Strasse: Adresszusatz: PLZ: Ort: Nr.: Postfach: Land: Rechnungsstellung: Jährlich Halbjährlich Vierteljährlich Monatlich Zahlungsart: Bank via LSV* Post via Debit Direct* Via Rechnung (per Post) E-Rechnung *Widerspruchsrecht während 30 Tagen Konto für Überweisungen und/oder Belastungen: Kontoinhaber(in): Ort: Ort: Bank Kontonr./IBAN: Name der Bank: Land: Clearingnr./Swift/BI PostFinance Nr. Gelbes Konto:

5 Groupe Mutuel Rue des Cèdres 5 Postfach 1919 Martigny Tel Avenir Krankenversicherung AG - Easy Sana Krankenversicherung AG Mutuel Krankenversicherung AG - Philos Krankenversicherung AG - SUPRA-1846 SA Diese Gesellschaften sind Mitglied der Groupe Mutuel, Association d'assureurs Beitrittserklärung (KVG) Ausgabe 2017 Versicherer: Zu versichernde Person (gemäss administrativen Daten übertragen) Modell x Avenir Krankenversicherung AG Mutuel Krankenversicherung AG Geschlecht: M W Geburtsdatum: J O V I C J O V A N A Easy Sana Krankenversicherung AG Philos Krankenversicherung AG SUPRA-1846 SA / / x x Einzelvers. Vorgeburtsanmeldung Rahmenvertrag nach KVG Art. 63 Nr. Rahmenvertrag: - Übertritt von einem Rahmenvertrag nach KVG Art. 63 in eine Einzelversicherung Kunden-Nr.: Unternehmen/Gesellschaft: Name Vermittler: V E I Z I R A N D O Vermittler-Nr.: Falls Sie eine Krankenpflegeversicherung (KVG) oder eine ausländische Versicherung haben, bitte angeben: KVG-Versicherung Bei diesem Versicherer: Ausländischer Krankenversicherer Herkunftsland: Krankenpflegeversicherung gemäss KVG AH Alternative Versicherungsmodelle x Obligatorische Krankenpflegeversicherung RS RL RA RF RT RU Gesundheitsnetz/Pflegenetz** PrimaTel** BasicPlus** PrimaCare** SanaTel SUPRAcare** Monatsprämie netto*.. /. / **Bitte geben Sie für die Versicherungen RS, RL, RA, RF und RU den Namen des erstbehandelnden Arztes an: Monatsprämie brutto Versichert ab (MM/JJJJ) Ort: Mit Unfallrisiko x Ohne Unfallrisiko (Unterbrechung möglich bei einem Arbeitsverhältnis von mindestens 8 Std. pro Woche beim gleichen Arbeitgeber; KVG Art. 8-9 und UVV Art. 13 Abs.1) Gewünschte Jahresfranchise Erwachsene: Fr Fr Fr. 1' Fr. 1' Fr. 2' x Fr. 2' Kinder: Fr Fr Fr Fr Fr Fr Fr *Die Rückerstattung von Fr aus der eidg. Umweltabgabe ist in Ihrer monatlichen Nettoprämie bereits berücksichtigt. *Vorbehältlich der Bestätigung der definitiv gültigen Prämien auf den Tag, an dem die Versicherung in Kraft tritt. Wenn Wenn der der vorherige vorherige Versicherer Versicherer Mitglied Mitglied der der Groupe Groupe Mutuel, Mutuel, Association Association d'assureurs, d'assureurs, ist, bestätigen ist, bestätigen Sie mit Sie Ihrer mit Unterschrift Ihrer Unterschrift auf einer neuen Beitrittserklärung die Kündigung dieser vorherigen Versicherung. auf einer neuen Beitrittserklärung die Kündigung dieser vorherigen Versicherung. Datum: / / Unterschrift der zu versichernden Person (für minderjährige oder unter Vormundschaft stehende Personen: Unterschrift ihres gesetzlichen Vertreters) 36579

6 Groupe Mutuel Rue des Cèdres 5 Postfach 1919 Martigny Tél Avenir Krankenversicherung AG - Easy Sana Krankenversicherung AG Mutuel Krankenversicherung AG - Philos Krankenversicherung AG - SUPRA-1846 SA Caisse maladie du personnel communal de la ville de Neuchâtel Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG - Mutuel Versicherungen AG Groupe Mutuel Leben GMV AG Diese Gesellschaften sind Mitglied der Groupe Mutuel, Association d'assureurs Versicherungsantrag für Zusatzversicherungen (VVG) Ausgabe 2018 Zu versichernde Person (gemäss administrativen Daten übertragen) Modell Geschlecht: M W Geburtsdatum: / / J O V I C J O V A N A x x Einzelvers. Vorgeburtsanmeldung Promotionsaktion Rahmenvertrag Übertritt von einem Rahmenvertrag in eine Einzelversicherung Nr. Rahmenvertrag: - Unternehmen/Gesellschaft: Name Vermittler: Vers. Produkt - Kunden-Nr.: V E I Z I R A N D O Vermittler-Nr.: Besonderheiten VVG Stufe Franchise Monatsprämie* Versichert ab (MM/JJJJ) Risikotragender Versicherer: Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG - Martigny / Mutuel Versicherungen AG - Martigny. -. /. -. /. -. / Aufschlag/Ermässigung Promotionsaktion:. MU Versicherung Mundo. / G X G L O B A L F L E X X A J A C T I V I T A x Taggeldversicherung Krankheit Krankheit/Unfall PI 365 Tage 730 Tage 1'095 Tage KH Risikotragender Versicherer: Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG - Martigny LG H-Capital Rechtsschutzversicherung für Patienten Legis Wartefrist: Taggeld (in Fr.): Kapital:. -. /. -. /. / Risikotragender Versicherer: Groupe Mutuel Leben GMV AG - Martigny / Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG - Martigny** Todesfall- und Invaliditätskapital (Branchen IC und IM / ID**): /. / /. / Beitrittserklärung freiwillige Taggeldversicherung gemäss KVG sana PM 730 Tage x I D Risikotragender Versicherer: Wartefrist: Taggeld / Jahreslohn (in Fr.) Krankheit Krankheit/Unfall. -. / Prämientotal: *Vorbehältlich der Bestätigung der definitiv gültigen Prämien auf den Tag, an dem die Versicherung in Kraft tritt.

7 Zu versichernde Person: Medizinischer Fragebogen J O V A N A J O V I C Informationen zum Schutz der medizinischen Angaben. Die untenstehenden medizinischen Angaben werden vom/von den gewählten Versicherer(n) zur Bearbeitung der Beitrittserklärung für die freiwillige Taggeldversicherung gemäss KVG und/oder des/der Versicherungsantrags/Versicherungsanträge gemäss VVG und der/des damit zusammenhängenden Verträge/Vertrags verwendet. Die Angaben werden vom Vertrauensarzt/den Vertrauensärzten und dessen/deren medizinischen Hilfspersonal für die Risikobeurteilung, die Untersuchung von Fällen von Anzeigepflichtverletzung sowie für die Schadenfallbearbeitung benutzt. Die Vermittler, die den medizinischen Fragebogen entgegennehmen und an den/die Versicherer übermitteln, sind durch eine Vereinbarung an die Schweigepflicht und die Datenschutzbestimmungen gebunden. Die Angaben werden im Allgemeinen in elektronischer Form und/oder auf Papier aufbewahrt, und dies solange, wie es das Gesetz sowie die Bearbeitung und Verwaltung des Versicherungsvertrags, der Schadenfälle, der Einsprachen, und/oder der eventuellen Streitigkeiten zwischen Versicherer, Versichertem, Vermittler oder Drittpersonen erfordert. 1. Name und Adresse Ihres Hausarztes/Ihrer Hausärztin: Adresse: PLZ: Datum Ihres letzten Besuches: Ort: / / Grund: Ergebnis: 2. Ihre Körpermasse? Grösse in cm: Gewicht in kg: 3. Nehmen Sie derzeit Medikamente oder haben Sie in den vergangenen 5 Jahren regelmässig Medikamente eingenommen? Falls, welche? Warum? 4. Leiden Sie derzeit oder litten Sie in den vergangenen 10 Jahren an folgenden Krankheiten oder Gebrechen? (Zutreffendes ankreuzen) a. Diskushernie Diskopathie b. Krebs Leukämie Melanom Andere tumorartige Leiden c. Suchterkrankungen: Drogen Medikamente Alkohol Essstörungen (Magersucht, Bulimie) 5. Sind Sie momentan oder waren Sie in den vergangenen 5 Jahren in ärztlicher Behandlung? (Zutreffendes ankreuzen) a. in einem Spital in einer Kureinrichtung in einer Entzugsanstalt b. c. d. bei einem Arzt bei einem Physiotherapeuten bei einem Chiropraktiker bei einem Psychiater bei einem Psychologen bei einem Psychotherapeuten bei einem Naturheilpraktiker bei einem Therapeuten für Alternativmedizin 6. Sehen Sie demnächst eine Behandlung vor oder wurde Ihnen eine solche empfohlen? (Zutreffendes ankreuzen) a. b. c. d. in einem Spital in einer Kureinrichtung in einer Entzugsanstalt bei einem Arzt bei einem Physiotherapeuten bei einem Chiropraktiker bei einem Psychiater bei einem Psychologen bei einem Psychotherapeuten bei einem Naturheilpraktiker bei einem Therapeuten für Alternativmedizin 7. Sind Sie momentan oder waren Sie während der letzten 5 Jahre länger als 20 Tage arbeitsunfähig? 8. Leiden Sie unter den Folgen einer Krankheit, eines Unfalls, eines Gebrechens, einer Vergiftung oder haben Sie Kenntnis von gesundheitlichen Problemen (z. B. Geburtsgebrechen), die noch nicht behandelt wurden? 9. Haben Sie einen HIV-Test (AIDS) gemacht? HIV-positiv HIV-negativ 10. Beziehen Sie momentan Leistungen der IV, der Unfallversicherung, der Militärversicherung oder einer anderen Versicherung oder haben Sie solche Leistungen beantragt oder bezogen? (bitte Kopie der Verfügung beilegen) Geben Sie bitte für Kinder die GgV-Nr. an (auf der Verfügung angegeben) Für Personen weiblichen Geschlechts (ab 15 Jahren) 11. Sind Sie schwanger? Voraussichtlicher Geburtstermin: / / 12. Leiden Sie momentan oder litten Sie in den vergangenen 5 Jahren an einer gynäkologischen Erkrankung, einer Brusterkrankung oder Sterilität? 46950

8 Zu versichernde Person: J O V A N A J O V I C Wenn Sie eine der Fragen 3 bis 12 mit beantwortet haben, ergänzen Sie bitte die nachstehende Tabelle: Punkt Nr. Krankheit, Leiden, Unfall, Behandlungsgrund, betroffener Körperteil (links-rechts) Beginn- und Enddatum (MM/JJJJ) von / bis / Operiert? Ohne Folgen Name und Adresse des Arztes, Spitals geheilt und oder anderen Leistungserbringers Behandlung abgeschlossen von / bis / von / bis / Erklärung des Antragstellers Mit meiner nachfolgenden Unterschrift bestätige ich, folgende Informationen erhalten zu haben: Ich bin beim ersten Kontakt mit dem Vermittler durch ein abgegebenes Informationsblatt informiert worden über: - die Identität des Vermittlers, seine Adresse, die Versicherungsprodukte, die er anbietet, seine Beziehungen zu den risikotragenden Versicherern und deren Identität, - die Person, die im Fall von Fehlern, Nachlässigkeiten oder unrichtigen Auskünften des Vermittlers zur Verantwortung gezogen werden kann, - über die Bearbeitung meiner persönlichen Daten. Ich habe den vorliegenden Versicherungsantrag und den medizinischen Fragebogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt oder ausfüllen lassen. Ich bestätige, dass die von einer Drittperson oder vom Vermittler niedergeschriebenen Antworten meinen Angaben entsprechen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass der Versicherer den Vertrag im Fall von falschen oder unvollständigen Angaben innert vier Wochen, nachdem er von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat, kündigen kann (gemäss Artikel 6 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908, VVG). Ich nehme zu Kenntnis, dass jede Vereinbarung betreffend meinen Versicherungsantrag und den medizinischen Fragebogen zwischen mir und dem Vermittler den Versicherer nur verpflichtet, wenn er diese schriftlich bestätigt. Der Vermittler ist weder befugt, Risikoeinschätzungen vorzunehmen, noch im Namen und auf Rechnung des Versicherers Vertragsabschlüsse zu tätigen. Ich habe die Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen erhalten und zur Kenntnis genommen. Insbesondere durch Abgabe, Erklärung und Kenntnisnahme des Dokuments Überblick über die Zusatzversicherungen der Groupe Mutuel gemäss VVG wurde ich informiert über: - die Identität des risikotragenden Versicherers für die gewählten Produkte, - die versicherten Risiken, - die Prämien und weiteren Pflichten im Rahmen der Versicherung (Franchise, Beteiligungen u.a.), - den Umfang der Versicherungsdeckungen, - die Mindestdauer der Versicherung Individual Global Solution und Global Solution (3 Jahre) und die Kündigungsfrist (1 Monat auf das Ende eines Kalenderhres nach Ablauf der Mindestdauer der Versicherung) und die Wartefristen für Zahnbehandlungen ab Inkrafttreten des Vertrags (12 Monate für prothetische Eingriffe und 3 Monate für andere Behandlungen) sana - die Mindestvertragsdauer der ausgewählten Zusatzversicherungen (1 Jahr für die Produkte Alterna, Mundo und Legis, 5 Jahre für alle anderen Produkte), die Wartefristen sowie die Kündigungsfristen. Ich wurde darüber informiert und habe verstanden, dass jedes gewählte Produkt Gegenstand eines eigenen, individuellen Vertrages bildet. Ich bin damit einverstanden. Die Schadenverwaltung des Rechtsschutz-Produktes wird der Dextra Rechtsschutz AG, Hohlstrasse 556, 8048 Zürich übergeben. Ich wurde über die Bearbeitung meiner persönlichen, administrativen und medizinischen Daten durch die Groupe Mutuel, den Versicherer, seinen Vermittler und den Schaden-Sachbearbeiter informiert und gebe dazu ausdrücklich und aus freien Stücken meine Einwilligung. Ausserdem ermächtige ich den Versicherer, über seine Vertrauensärzte und deren medizinisches Hilfspersonal alle medizinischen Dossiers einzusehen, die für diesen Versicherungsantrag und für die weitere Bearbeitung des Vertrags, insbesondere für die Schadenfallbearbeitung, notwendig sind. Zu diesem Zweck entbinde ich Ärzte, Vertrauensärzte, andere Leistungserbringer, das paramedizinische Personal, Spitäler, andere medizinische Einrichtungen und Kuranstalten, ehemalige Versicherer und die übrigen Mitgliedsversicherer der Groupe Mutuel, Association d'assureurs, von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Versicherer für alle Fragen, die im Hinblick auf den Vertragsabschluss, die Risikoeinschätzung und für Abklärungen bei Verdacht auf Anzeigepflichtverletzung oder Betrug sowie für die weitere Bearbeitung von Schadenfällen und Einsprachen/Regressansprüchen gegenüber anderen Versicherern zu diesem medizinischen Fragebogen gestellt werden könnten. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich grundsätzlich über Anfragen von Arztberichten, die meinen Gesundheitszustand betreffen, informiert werde. Ich nehme zur Kenntnis, dass dies keine Offertanfrage ist, sondern ein formeller Antrag, um einen Versicherungsvertrag abzuschliessen. Mit meiner Unterschrift bleibe ich 14 Tage bzw. 4 Wochen, wenn ärztliche Auskünfte nötig sind, an den Versicherungsantrag für die Zusatzversicherungen VVG gebunden (VVG Art. 1). Dieser Versicherungsantrag für den Beitritt oder die Anpassung der Versicherung gilt erst dann als angenommen, wenn der Antragsteller eine Versicherungspolice oder eine schriftliche Bestätigung erhalten hat. Bis dahin sind dem Versicherer jegliche Änderungen des Gesundheitszustandes zu melden. Ich bin einverstanden, dass die Mitgliedsversicherer der Groupe Mutuel oder von den Groupe Mutuel-Krankenversicherern beauftragte Dritte mir schriftliche Informationen (Briefe, Mailings, SMS u. a.) zustellen und/oder mich telefonisch zu Angeboten und Produkten der von den Groupe Mutuel-Krankenversicherern angebotenen Privat- (z. B. VVG) und Sozialversicherungen (z. B. KVG, UVG, BVG) beraten, und ermächtige sie, meine persönlichen Daten entsprechend zu bearbeiten und zu übermitteln. Datum: / / Unterschrift der zu versichernden Person. (für minderjährige oder unter Vormundschaft stehende Personen: Unterschrift ihres gesetzlichen Vertreters) 46950

9 Jovana Jovic 6023 Rothenburg Einschreiben Datum... Kündigung meines Versicherungsvertrags Nr.... Sehr geehrte Damen und Herren Hiermit teile ich Ihnen mit, dass ich den oben erwähnten Versicherungsvertrag wie folgt kündige: Obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss KVG auf den, Mein neuer Versicherer wird Ihnen demnächst eine Versicherungsbestätigung schicken. Ich danke Ihnen für eine kurze Rückmeldung und grüsse Sie freundlich. Unterschrift:

10 Jovana Jovic 6023 Rothenburg Einschreiben Datum... Kündigung meines Versicherungsvertrags Nr.... Sehr geehrte Damen und Herren Hiermit teile ich Ihnen mit, dass ich den oben erwähnten Versicherungsvertrag wie folgt kündige: Zusatzversicherungen nach VVG mit Wirkung am Ich danke Ihnen für eine kurze Rückmeldung und grüsse Sie freundlich. Unterschrift:

11 Information gemäss Art. 45 VAG (dem Kunden/der Kundin beim ersten Kontakt abgeben) Ihr/e Berater/in: VEIZI Name/Firma des Arbeitsgebers: C/O IK SWITZERLAND GMBH Strasse: BODENACKERSTRASSE 7 - C/O IK PLZ/Ort: Tel.: Fax: INFO@I-KS.CH RANDO 5014 GRETZENBACH Ihr/e Berater/in oder dessen/deren Arbeitgeber handelt als Versicherungsvermittler/in der unten aufgeführten Versicherer, welche ihm/ihr marktübliche Kommissionen oder Courtagen entrichten. Ihr/e Berater/in ist für Nachlässigkeit, Fehler oder unrichtige Auskünfte im Zusammenhang mit seiner/ihrer Tätigkeit selbst haftbar. Ihr/e Berater/in ist ermächtigt, Versicherungsprodukte in folgenden Versicherungszweigen und für folgende risikotragenden Versicherer zu vermitteln: Versicherungszweig Risikotragende/r Versicherer Kranken- und Unfallversicherungen Zusatzversicherungen gemäss VVG Taggeldversicherung Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny Mutuel Versicherungen AG, Martigny Rechtsschutzversicherungen Patientenrechtsschutzversicherung Privatrechtsschutzversicherung Mobilitätsrechtsschutzversicherung Kombinierte Rechtsschutzversicherung Privat und Mobilität Rechtsschutzversicherung gegen digitale Risiken DAS Rechtsschutzversicherungs-AG, Lausanne und Luzern bis zum ; Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny, ab dem Assista Rechtsschutz AG, Vernier - Genf bis zum ; Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny, ab dem Auslandhilfe Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Martigny Privathaftpflichtversicherung Hausratversicherung Vaudoise Allgemeine, Versicherungs-Gesellschaft AG, 1007 Lausanne Vertragsabschluss bei der Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG Vaudoise Allgemeine, Versicherungs-Gesellschaft AG, 1007 Lausanne Vertragsabschluss bei der Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG Lebensversicherungen Kapitalversicherung bei Invalidität oder Tod infolge von Krankheit und/oder Unfall fondsgebundene Lebensversicherung andere Lebensversicherungen Groupe Mutuel Leben GMV AG, Martigny

12 Muster AG Versicherungsberatung Frau Gabi Muster Musterstrasse Musterheim Ihr/e Berater/in kann mit anderen Versicherungsgesellschaften zusammenarbeiten, welche keine Beziehung mit der Groupe Mutuel oder deren Mitgliedsgesellschaften oder Partnern haben, und für diese Gesellschaften verschiedene Versicherungen vermitteln. Allfällige Anfragen sind an folgende Versicherer zu richten: (gegebenenfalls hier die nötigen Angaben eintragen) Versicherungszweig Name und Adresse des risikotragenden Versicherers Informationen betreffend den Datenschutz Der/die Vermittler/in erfasst und benutzt Ihre persönlichen und administrativen Daten, um Ihre aktuellen und zukünftigen Versicherungsbedürfnisse zu prüfen, um eine Offerte zu erstellen und/oder um diese zusammen mit Ihren medizinischen Daten an die zuständigen Versicherer zwecks Bearbeitung des Versicherungsantrags und des daraus folgenden Vertrags weiterzuleiten. Er/sie kann Kopien der Vertragsunterlagen in seinen eigenen Akten aufbewahren, aber auch von den Versicherern Kundendaten erhalten, namentlich betreffend die Annahme des Antrags, den Vollzug des Vertrags, das Inkasso oder die Kündigung. Die Versicherer werden Ihre Daten unter Einhaltung des Bundesgesetzes über den Datenschutz zur Risikoeinschätzung, zur Bearbeitung von Schadenfällen, zur Sicherung der administrativen, statistischen und finanziellen Weiterbearbeitung des Versicherungsvertrags sowie zur administrativen Weiterbearbeitung und finanziellen Abwicklung zwischen Vermittler und Risiko tragendem Versicherer benutzen. Ihre persönlichen und administrativen Daten können durch den/die Vermittler/in, die Versicherer und/oder die risikotragenden Versicherer und/oder andere Partner der Versicherer oder beauftragte Dritte im Rahmen von Marketingaktionen verwendet werden, namentlich für die Übermittlung per Post, , Telefon oder SMS von Informationen betreffend Offerten und Produkte. Die persönlichen Daten werden im Allgemeinen in elektronischer Form und/oder auf Papier aufbewahrt, dies so lange wie es gemäss Gesetz und für die Verwaltung des Versicherungsvertrags, der Schadenfälle, der Rückgriffsansprüche, des Inkassos und/oder für eventuelle Streitigkeiten zwischen Versicherer, Versichertem, Vermittler oder Dritten nötig ist. Berater/in: VEIZI RANDO Datum: Unterschrift: Datum und Unterschrift des Kunden/der Kundin: Ausgabe September 2017

13 Beratungsprotokoll Adresse: Frau PLZ: Vermittlernr.: Herr Wohnort: Name/Firmenname: Information zu den gewünschten Versicherungsprodukten Oblig. Krankenpflegeversicherung beim Versicherer: Grundversicherung Gesundheitsnetz SUPRAcare* X BasicPlus SanaTel BC/BE (Taggeldvers. KVG) PrimaCare PrimaTel * Für alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen in Apotheken (z. B. Medikamente, Impfungen und Hilfsmittel) gilt das System des «Tiers garant». Versicherungen gemäss VVG der Groupe Mutuel-Mitgliedsversicherer oder Partnerversicherer: AB DP GI GP HC X KH LN SA RC AD EE GL GS HS KP X MU SB MN X AJ GC GM X GX X ID LG PI SC AM GF GO HB IM LJ PM SP Bestätigung des Antragstellers Der Antragsteller bestätigt, dass vor Unterzeichnung des Versicherungsantrags der Vermittler: sich anhand des Informationsblatts gemäss Art. 45 VAG identifiziert hat; ihn über die versicherten Risiken, den Umfang des Versicherungsschutzes und die Prämien informiert hat; ihn über seine Verpflichtungen als Versicherten des Modells PrimaTel informiert hat; ihn im Rahmen der KVG-Versicherungen von SUPRA-1846 SA über die Anwendung des Systems «Tiers garant» für alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen in Apotheken informiert hat; ihm die entsprechenden Bedingungen abgegeben und erklärt hat: Kündigung Überblick Allg. Bedingungen Informationsblatt gemäss Art. 45 VAG Besondere Bedingungen ihn über Beginn und Dauer der jeweiligen Versicherungsprodukte sowie über die Kündigungsfristen informiert hat; ihn über mögliche Karenzfristen auf bestimmten Versicherungsprodukten bei Spitalaufenthalt und Mutterschaft informiert hat; ihn informiert hat, dass der Selbstbehalt für die Option «Schäden an Fahrzeugen Dritter» vom gewählten Selbstbehalt des Basismoduls der Versicherung SelfProtect abhängt; ihn über die Folgen einer Unterversicherung im Rahmen der Versicherung HomeProtect informiert hat; ihn darüber informiert hat, dass es sich nicht um eine Offertenanfrage, sondern um einen formellen Antrag auf den Abschluss eines Versicherungsvertrags beim betreffenden Versicherer handelt. Der Kunde kündigt seine Versicherungsverträge bei den anderen Versicherern selbst. Der Kunde erlaubt dem Vermittler, den Kündigungsbrief/die Kündigungsbriefe KVG und VVG, die er unterzeichnet hat, weiterzuleiten. Bemerkungen V E I Z I R A N D O A V E N I R K R A N K E N V E R S I C H E R U N Wichtige Mitteilung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vom Vermittler zu den angekreuzten Versicherungsprodukten informiert und beraten wurde dass ich dieses Beratungsprotokoll gelesen habe und die Angaben stimmen dass die abgeschlossenen Produkte meinem Wunsch und meinen Bedürfnissen entsprechen dass der Gesundheitsfragebogen wahrheitsgetreu und vollständig ausgefüllt wurde. Ort: Datum: / / Unterschrift des Kunden Unterschrift des Vermittlers Ausgabe 1.17 Original für den Versicherer

14 Beratungsprotokoll Adresse: Frau PLZ: Vermittlernr.: Herr Wohnort: Name/Firmenname: Information zu den gewünschten Versicherungsprodukten Oblig. Krankenpflegeversicherung beim Versicherer: Grundversicherung Gesundheitsnetz SUPRAcare* X BasicPlus SanaTel BC/BE (Taggeldvers. KVG) PrimaCare PrimaTel * Für alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen in Apotheken (z. B. Medikamente, Impfungen und Hilfsmittel) gilt das System des «Tiers garant». Versicherungen gemäss VVG der Groupe Mutuel-Mitgliedsversicherer oder Partnerversicherer: AB DP GI GP HC X KH LN SA RC AD EE GL GS HS KP X MU SB MN X AJ GC GM X GX X ID LG PI SC AM GF GO HB IM LJ PM SP Bestätigung des Antragstellers Der Antragsteller bestätigt, dass vor Unterzeichnung des Versicherungsantrags der Vermittler: sich anhand des Informationsblatts gemäss Art. 45 VAG identifiziert hat; ihn über die versicherten Risiken, den Umfang des Versicherungsschutzes und die Prämien informiert hat; ihn über seine Verpflichtungen als Versicherten des Modells PrimaTel informiert hat; ihn im Rahmen der KVG-Versicherungen von SUPRA-1846 SA über die Anwendung des Systems «Tiers garant» für alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen in Apotheken informiert hat; ihm die entsprechenden Bedingungen abgegeben und erklärt hat: Kündigung Überblick Allg. Bedingungen Informationsblatt gemäss Art. 45 VAG Besondere Bedingungen ihn über Beginn und Dauer der jeweiligen Versicherungsprodukte sowie über die Kündigungsfristen informiert hat; ihn über mögliche Karenzfristen auf bestimmten Versicherungsprodukten bei Spitalaufenthalt und Mutterschaft informiert hat; ihn informiert hat, dass der Selbstbehalt für die Option «Schäden an Fahrzeugen Dritter» vom gewählten Selbstbehalt des Basismoduls der Versicherung SelfProtect abhängt; ihn über die Folgen einer Unterversicherung im Rahmen der Versicherung HomeProtect informiert hat; ihn darüber informiert hat, dass es sich nicht um eine Offertenanfrage, sondern um einen formellen Antrag auf den Abschluss eines Versicherungsvertrags beim betreffenden Versicherer handelt. Der Kunde kündigt seine Versicherungsverträge bei den anderen Versicherern selbst. Der Kunde erlaubt dem Vermittler, den Kündigungsbrief/die Kündigungsbriefe KVG und VVG, die er unterzeichnet hat, weiterzuleiten. Bemerkungen V E I Z I R A N D O A V E N I R K R A N K E N V E R S I C H E R U N Wichtige Mitteilung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vom Vermittler zu den angekreuzten Versicherungsprodukten informiert und beraten wurde dass ich dieses Beratungsprotokoll gelesen habe und die Angaben stimmen dass die abgeschlossenen Produkte meinem Wunsch und meinen Bedürfnissen entsprechen dass der Gesundheitsfragebogen wahrheitsgetreu und vollständig ausgefüllt wurde. Ort: Datum: / / Unterschrift des Kunden Unterschrift des Vermittlers Ausgabe 1.17 Original Kopie für für den den Vermittler Versicherer

15 Beratungsprotokoll Adresse: Frau PLZ: Vermittlernr.: Herr Wohnort: Name/Firmenname: Information zu den gewünschten Versicherungsprodukten Oblig. Krankenpflegeversicherung beim Versicherer: Grundversicherung Gesundheitsnetz SUPRAcare* X BasicPlus SanaTel BC/BE (Taggeldvers. KVG) PrimaCare PrimaTel * Für alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen in Apotheken (z. B. Medikamente, Impfungen und Hilfsmittel) gilt das System des «Tiers garant». Versicherungen gemäss VVG der Groupe Mutuel-Mitgliedsversicherer oder Partnerversicherer: AB DP GI GP HC X KH LN SA RC AD EE GL GS HS KP X MU SB MN X AJ GC GM X GX X ID LG PI SC AM GF GO HB IM LJ PM SP Bestätigung des Antragstellers Der Antragsteller bestätigt, dass vor Unterzeichnung des Versicherungsantrags der Vermittler: sich anhand des Informationsblatts gemäss Art. 45 VAG identifiziert hat; ihn über die versicherten Risiken, den Umfang des Versicherungsschutzes und die Prämien informiert hat; ihn über seine Verpflichtungen als Versicherten des Modells PrimaTel informiert hat; ihn im Rahmen der KVG-Versicherungen von SUPRA-1846 SA über die Anwendung des Systems «Tiers garant» für alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen in Apotheken informiert hat; ihm die entsprechenden Bedingungen abgegeben und erklärt hat: Kündigung Überblick Allg. Bedingungen Informationsblatt gemäss Art. 45 VAG Besondere Bedingungen ihn über Beginn und Dauer der jeweiligen Versicherungsprodukte sowie über die Kündigungsfristen informiert hat; ihn über mögliche Karenzfristen auf bestimmten Versicherungsprodukten bei Spitalaufenthalt und Mutterschaft informiert hat; ihn informiert hat, dass der Selbstbehalt für die Option «Schäden an Fahrzeugen Dritter» vom gewählten Selbstbehalt des Basismoduls der Versicherung SelfProtect abhängt; ihn über die Folgen einer Unterversicherung im Rahmen der Versicherung HomeProtect informiert hat; ihn darüber informiert hat, dass es sich nicht um eine Offertenanfrage, sondern um einen formellen Antrag auf den Abschluss eines Versicherungsvertrags beim betreffenden Versicherer handelt. Der Kunde kündigt seine Versicherungsverträge bei den anderen Versicherern selbst. Der Kunde erlaubt dem Vermittler, den Kündigungsbrief/die Kündigungsbriefe KVG und VVG, die er unterzeichnet hat, weiterzuleiten. Bemerkungen V E I Z I R A N D O A V E N I R K R A N K E N V E R S I C H E R U N Wichtige Mitteilung Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vom Vermittler zu den angekreuzten Versicherungsprodukten informiert und beraten wurde dass ich dieses Beratungsprotokoll gelesen habe und die Angaben stimmen dass die abgeschlossenen Produkte meinem Wunsch und meinen Bedürfnissen entsprechen dass der Gesundheitsfragebogen wahrheitsgetreu und vollständig ausgefüllt wurde. Ort: Datum: / / Unterschrift des Kunden Unterschrift des Vermittlers Ausgabe 1.17 Original Kopie für für den den Kunden Versicherer