Antrag für eine Krankenversicherung

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1 Antrag für eine Krankenversicherung Zusatzversicherung (VVG) Makler / Vermittler Eingang: Visum / Datum Makler- / Vermittlernummer (Sanagate) 1 Personalien 1.1 Zu versichernde Person Kundennummer Sanagate Geschlecht Weiblich Männlich Vorgeburtlich Vorname Name Geburtsdatum Zivilstand Telefonnummern Privat Mobile Geschäft Gesetzlicher Wohnsitz, Aktuelle berufliche Tätigkeit Sprache Nationalität Deutsch Französisch Italienisch Bewilligungskategorie (Kopie beilegen) Eingereist am B C F G L N Andere Aktueller Versicherer (bitte Versicherungsnachweis beilegen) Kundenlogin mysanagate Nein, ich möchte keinen persönlichen Account, dass ich meine Versicherungsunterlagen online verwalten kann. Mehr dazu: / kundenlogin 1.2 Korrespondenzadresse (wenn nicht identisch mit «1.1 Zu versichernde Person») Vorname Name Kundennummer 1/6

2 2 Zahlungsverkehr 2.1 Prämienzahler Versicherte Person Anderer Prämienzahler Vorname Name Kundennummer Per Debit Direct der Post (monatlich) Postkontonummer IBAN Per Lastschriftverfahren Bank LSV (monatlich) Name / Adresse der Bank Rechnung per Einzahlungsschein (ESR) Prämienfälligkeit Monatlich 2 monatlich 3 monatlich Halbjährlich (Skonto) Jährlich (Skonto) E-Rechnung Für die Sanagate-E-Rechnung können Sie sich selbstständig in Ihrem E-Banking anmelden. Mehr dazu: / erechnung 2.2 Leistungsempfänger Versicherte Person Anderer Leistungsempfänger Vorname Name Kundennummer Gutschrift gemäss Zahlungsverbindung Ziffer 2.1 Gutschrift auf Postkonto Postkontonummer IBAN Gutschrift auf Bankkonto Name / Adresse der Bank E-Rechnung Für die Sanagate-E-Rechnung können Sie sich selbstständig in Ihrem E-Banking anmelden. Mehr dazu: / erechnung 2/6

3 3 Zusatzversicherungen nach Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) Rechtsträger ist die CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Die minimale Vertragsdauer für die Zusatzversicherungen (VVG) gemäss Ziffer 3.3 und 3.5 beträgt 3 Jahre ab Versicherungsbeginn. Versicherungsbeginn VVG 3.1 Ambulantversicherung (AVB- / ZB-Ausgabe ) Krankheit und Unfall Krankheit Bedürfniskategorie MINIMA OPTIMA 1 Jahr Vertragsdauer 3 Jahre Vertragsdauer mit 2 % Rabatt 5 Jahre Vertragsdauer mit 4 % Rabatt 3.2 Spitalversicherung (AVB- / ZB-Ausgabe ) Krankheit und Unfall Krankheit Mutterschaftsleistungen eingeschlossen (nur bei Frauen auszufüllen) Ja Nein Bedürfniskategorie MINIMA OPTIMA Kostenbeteiligung Variante 1 Variante 1 (Kobe) Allg.: ohne Kobe Allg.: ohne Kobe HP: 40 % bis 8000 HP: 20 % bis 2000 Privat: 70 % bis Privat: 35 % bis 4000 Variante 2 Variante 2 Allg.: ohne Kobe Allg.: ohne Kobe HP: 20 % bis 4000 HP: ohne Kobe Privat: 35 % bis 7000 Privat: 35 % bis Jahr Vertragsdauer 3 Jahre Vertragsdauer mit 2 % Rabatt 5 Jahre Vertragsdauer mit 4 % Rabatt 3.3 Alternativversicherung (AVB-Ausgabe ) Krankheit und Unfall Krankheit Leistungsumfang pro Kalenderjahr: 1500 mit Selbstbehalt 20 % Vertragsdauer 3 Jahre mit stillschweigender Verlängerung um 1 Jahr 3.4 Versicherung bei Tod oder Invalidität durch Unfall (AVB-Ausgabe ) Todesfallkapital Invaliditätskapital Vertragsdauer 1 Jahr mit stillschweigender Verlängerung 3.5 Versicherung bei Tod oder Invalidität durch Krankheit (AVB Ausgabe ) Todesfallkapital Invaliditätskapital Inkl. Familienrabatt 5 % 1 Jahr Vertragsdauer Prämi in Risikoträger: Helvetia Schweizerische Lebensversicherungsgesellschaft AG 3/6

4 3.6 Zahnpflegeversicherung (AVB-Ausgabe ) (Zahnärztliches Attest, Form 1601 beilegen) 50 % des vom Zahnarzt in Rechnung gestellten Betrages, max. 500 pro Kalenderjahr. max. 750 pro Kalenderjahr. 50 % des vom Zahnarzt in Rechnung gestellten Betrages, max pro Kalenderjahr. max pro Kalenderjahr. max pro Kalenderjahr. max pro Kalenderjahr, mit einer Franchise von 500 pro Kalenderjahr. Vertragsdauer 3 Jahre mit stillschweigender Verlängerung um 1 Jahr Total Monatsprämie Versicherungen nach VVG 4/6

5 4 Gesundheitsfragen bezogen auf die zu versichernde Person Vorname Name Für die Versicherung bei Tod oder Invalidität bitte nur die Fragen 4.1 und 4.6 beantworten. 4.1 Bestehen bei Ihnen zurzeit gesundheitliche Probleme, Krankheiten, psychische Störungen, Gebrechen, Folgen einer Krankheit oder eines Unfalls (inkl. Zahnschäden), auch wenn diese nicht ärztlich diagnostiziert wurden, oder haben Sie noch eingesetzte Implantate / körperfremde Materialien? Ja (bitte nähere Bezeichnung unter Punkt 4.2) Nein 4.2 Waren Sie in den letzten 5 Jahren bei einem Arzt, Naturheilarzt, Therapeuten, in einer Klinik, in einer Kur, krank oder verunfallt (inkl. verordneter Medikamente)? Ja Nein Grund / Diagnose, Körperteil / Lokalisation Behandlung (Monat / Jahr) Behandlung erfolgte durch Folgenlos ausgeheilt 4.3 Steht eine Behandlung (inkl. Zahnbehandlung), Therapie (auch wenn diese rein präventiver Art ist), Operation, Kur bevor oder wurde sie Ihnen empfohlen? Ja Nein Wenn ja, weshalb? 4.4 Nehmen Sie Kopfweh-, Schmerz- oder Schlafmittel oder andere Medikamente (auch homöopathische oder pflanzliche Präparate) ein? Ja Nein Wenn ja, welche, wie viele und weshalb? 4.5 Ist bei Ihnen ein HIV-Test positiv ausgefallen? Ja Nein Keinen Test gemacht 4.6 Beziehen Sie gegenwärtig IV-, UVG- oder MV-Leistungen? Ja Nein Oder eine Rente? Ja Nein Wenn ja, bitte eine Kopie der Verfügung (z.b. Geburtsgebrechen) oder Rentenbescheinigung beilegen. 4.7 Körpergrösse: Aktuelles Körpergewicht: cm kg 4.8 Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin 4.9 Name und Adresse Ihres Hausarztes 5/6

6 Wichtige Bestimmungen VVG Ich bestätige, dass bestehende Versicherungen in unveränderter Form bestehen bleiben. Ich wünsche, mit der CSS Versicherung AG (nachfolgend «Versicherer» genannt) einen / mehrere Vertrag / Verträge in der beantragten Form abzuschliessen, wobei ich mit der Unterzeichnung des vorliegenden Antrages akzeptiere, dass im Fall der Annahme für jede Zusatzversicherung ein separater Vertrag mit dem Versicherer abgeschlossen wird. Ich erkläre mich für 14 Tage (bei ärztlichen Untersuchungen für 4 Wochen) an den Antrag gebunden und verpflichte mich im Fall eines Vertragsabschlusses zur Bezahlung der Prämien bis zum Ablauf der Versicherung. Ich bestätige, dass meine Angaben in diesem Antragsformular auch wenn die Antworten von der Kundenberaterin / vom Kundenberater, vom Vermittler oder durch Dritte niedergeschrieben wurden korrekt und wahrheitsgetreu sind. Bei unvollständiger oder nicht wahrheitsgetreuer Beantwortung ist der Versicherer gemäss den geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) berechtigt, den Vertrag zu kündigen. Ich bestätige, alle relevanten AVB, Zusatzbedingungen (ZB) sowie die Besonderen Bedingungen (BB) erhalten und in vollem Umfang anerkannt zu haben. Zudem bestätige ich, dass mir die Informationen gemäss Art. 3 VVG und Art. 45 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) mittels Übersichtsblatt zur Kenntnis gebracht und übergeben wurden. Bei Versicherungsänderungen gelten bestehende «Besondere Bedingungen» (wie Leistungsausschlüsse etc.) im gleichen Umfang auch im geänderten Produkt weiter. Ich verpflichte mich, ein Ausscheiden aus dem Versichertenkreis eines Kollektivvertrages dem Versicherer umgehend zu melden. Ich ermächtige den Versicherer zur Überprüfung der Zugehörigkeit zum Versichertenkreis eines Kollektivvertrages. Ich bestätige, über die Voraussetzungen von Bestand, Änderung und Verlust der im vorliegenden Antrag aufgeführten und mich betreffenden Rabatte informiert worden zu sein. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten in der CSS Versicherung AG soweit jeweils notwendig für die Risikoeinschätzung, zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung, für die Schadenbearbeitung, für Managed Care sowie für Marketing verwendet werden. Zudem ermächtige ich den Versicherer, soweit dies zur Beurteilung des Versicherungsschutzes, zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung und der Schadenerledigung jeweils notwendig ist, gegenüber Ärzten, anderen Leistungserbringern, Sozial- und Privatversicherern und Behörden, Auskunft zu erteilen bzw. bei diesen Stellen die erforderlichen Auskünfte einzuholen. In diesen Fällen befreie ich die angefragten Personen gegenüber dem Versicherer von ihrer beruflichen Schweigepflicht. Ich weiss, dass der Versicherer und sein Vermittler im Rahmen des Vertragsabschlusses meine persönlichen Daten bearbeiten und gebe dazu ausdrücklich meine Ein willigung. Ich nehme zudem zur Kenntnis, dass meine Daten zur Vertragsabwicklung an Versicherungsträger der CSS Gruppe weitergegeben werden können, die nicht Vertragspartner sind, und bin damit einverstanden. Dieser Antrag gilt vorbehältlich Angebots- und Prämienänderungen sowie der Genehmigung durch die Eidgenössischen Finanzmarktaufsicht (FINMA). Der Abschluss des Vertrages bedarf der Zustimmung der Geschäftsleitung des Versicherers. Rechtsträger ist die CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern. Unterschriften (Versicherungen nach VVG) Ort Datum Die antragstellende Person oder deren gesetzliche Vertretung Ort Datum Berater / Makler / Vermittler Form. 1604d gfk 6/6