Vorsorgevollmacht. (Vollmachtgeber/in) Name, Vorname. (1. Bevollmächtigter) Name, Vorname. (2. Bevollmächtigter) Name, Vorname

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1 Seite 1 von 5 Vorsorgevollmacht Ich, (Vollmachtgeber/in) Krankenversicherung, Krankenversicherungsnummer, Ausweisnummer erteile hiermit Vollmacht an (1. Bevollmächtigter) und an (2. Bevollmächtigter) Durch diese Vorsorgevollmacht soll ausdrücklich eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Jeder Bevollmächtigte, der eine Ausfertigung besitzt, soll berechtigt sein, für den Vollmachtgeber Entscheidungen zu treffen, Erklärungen abzugeben sowie Rechtsgeschäfte und Rechts- und Prozesshandlungen vorzunehmen, die vom Vollmachtgeber und ihm gegenüber nach den gesetzlichen Bestimmungen vorgenommen werden können und bei denen das Gesetz eine Stellvertretung gestattet. Diese Vollmacht ist nur wirksam, solange der Bevollmächtigte die Vollmachtsurkunde besitzt und bei der Vornahme eines Rechtsgeschäftes die Urkunde im Original vorlegen kann. Der Bevollmächtigte darf diese Vorsorgevollmacht nicht widerrufen oder abändern. Die Vollmacht bleibt auch in Kraft, wenn der Vollmachtgeber nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte.

2 Seite 2 von 5 Gesundheit und Pflegebedürftigkeit Die bevollmächtigte Person darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge für mich entscheiden, auch über Einzelheiten einer stationären oder ambulanten Behandlung sowie über Pflegemaßnahmen. Liegt von mir eine Patientenverfügung vor, ist sie befugt meinen darin festgelegten Willen durchzusetzen. Die bevollmächtigte Person darf ausdrücklich in alle Maßnahmen zur Untersuchung meines Gesundheitszustandes und zur Durchführung von Heilbehandlungen einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in solche Maßnahmen widerrufen, selbst dann, wenn mit der Vornahme, dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahme Gefahr besteht, dass ich sterbe oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide ( 1904 Abs.1 und 2 BGB). Die bevollmächtigte Person darf meine Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde hiermit alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber der durch mich bevollmächtigten Person von der Schweigepflicht. Die bevollmächtigte Person darf, solang es meinem Wohl dient, über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung ( 1906 Abs. 1 BGB) entscheiden. Die bevollmächtigte Person darf, solang es meinem Wohl dient, über freiheitsentziehende Maßnahmen (z.b. Medikamente, Bettgitter) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung ( 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden. Die bevollmächtigte Person darf, solang es meinem Wohl dient, über ärztliche Zwangsmaßnahmen ( 1906a Abs. 1 BGB) entscheiden. Die bevollmächtigte Person darf, solang es meinem Wohl dient und wenn eine ärztliche Zwangsmaßnahme in Betracht kommt, über meine Verbringung zu einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus ( 1906a Abs. 4 BGB) entscheiden. Weitere Wünsche zu Gesundheit und Pflegebedürftigkeit: Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten Die bevollmächtigte Person darf meinen Aufenthalt bestimmen. Sie nimmt die Rechte und Pflichten aus Mietverträgen zu meinem Wohnraum wahr und kann Mietverträge kündigen und meinen Haushalt auflösen. Die bevollmächtigte Person darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen. Die bevollmächtigte Person darf einen Vertrag nach dem Wohn- und Betreuungsgesetz (Vertrag über die Überlassung von Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals: Heimvertrag) mit einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung abschließen oder kündigen. Weitere Wünsche zu Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten:

3 Seite 3 von 5 Behörden / Renten- und Sozialleistungsträger / Vertretung vor Gericht / Versicherungen Die bevollmächtigte Person darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern sowie vor Gericht vertreten. Sie darf bestehende Versicherungsverträge beenden, abändern oder diese neu abschließen, wenn dadurch keine Nachteile für mich entstehen können. Post, Fernmeldeverkehr und weitere nicht einzeln genannte Dienstleister Die bevollmächtigte Person darf die für mich bestimmte Post annehmen, öffnen und lesen. Sie darf zu bestehenden Verträgen mit Telefonanbietern, Kabelfernsehanbietern, dem Rundfunkbeitrag sowie zu bestehenden Abonnements und Verträgen (Zeitungen, regelmäßige Warenlieferungen, Dienstleistungen im Haushalt usw.) Willenserklärungen (z.b. Abschlüsse, Ummeldungen, Kündigungen) abgeben. Vermögenssorge Die bevollmächtigte Person darf: mein Vermögen verwalten und alle dafür notwendigen Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben sowie entgegennehmen. Sie darf Anträge stellen, abändern und zurücknehmen. über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen (z. B. Maschinen oder Patente). (Hinweis: Beachten Sie die erforderliche Form der Vollmacht bei Immobiliengeschäften (vgl. Ziffer der Broschüre Betreuungsrecht vom Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz / Stand 10/2016) Zahlungen und Wertgegenstände annehmen. Verbindlichkeiten eingehen (z. B. für den Kauf von Einrichtungsgegenständen oder Pflegetechnik). Willenserklärungen betreffs meiner Konten, Depots, Schließfächer und Safes abgeben sowie mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten. (Hinweis: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von Ihrer Bank / Sparkasse angebotene Konto-/ Depotvollmacht zurückgreifen. Diese Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Es werden ihm keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäftsverkehr unnötig sind, wie z.b. der Abschluss von Finanztermingeschäften. Die Konto-Depotvollmacht sollten Sie grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden. Können Sie Ihre Bank / Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit Ihrer Bank / Sparkasse sicher eine Lösung finden.) Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist (z.b. zu Geburtstagen, Weihnachten) oder Schenkungen vornehmen (z.b. zu Geburtstagen, Weihnachten). Diese dürfen den Wert von Euro nicht übersteigen Die bevollmächtigte Person darf folgende Geschäfte nicht wahrnehmen:

4 Seite 4 von 5 Internetaccounts Die bevollmächtigte Person darf auf alle Daten zugreifen, diese ändern und löschen, die bei der Nutzung des Internets einschließlich sozialer Netzwerke, , Blogs, eigener Websites und ähnlicher Angebote gespeichert wurden. Insichgeschäft Die bevollmächtigte Person darf Rechtsgeschäfte im Namen des Vollmachtgebers mit sich selbst (Insichgeschäft) abschließen. Das kann zum Beispiel die Vermietung einer Wohnung im Haus des Bevollmächtigten an den Vollmachtgeber sein. Haftungsfreistellung Ich wünsche die Haftungsfreistellung meiner Bevollmächtigten, soweit diese nicht auf Vorsatz beruhen. Vergütungsregelung für Bevollmächtigte Ich wünsche, dass meine Bevollmächtigten für ihre Tätigkeiten vergütet werden. Wenn ja, in Höhe von monatlich Euro. Untervollmacht Die bevollmächtigte Person darf für einzelne Angelegenheiten Untervollmacht erteilen. Die Untervollmacht soll nur gelten für folgende Fälle (z.b. Rechtsstreitigkeiten, Steuerfragen): Die Untervollmacht soll nicht gelten für (z.b. Bereich Gesundheit und Pflege): Folgende Person soll keine Untervollmacht erhalten (, ):

5 Seite 5 von 5 Geltung über den Tod hinaus Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus. Betreuungsverfügung Sollte trotz oder neben dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung ( rechtliche Betreuung ) erforderlich sein, soll der jeweils Bevollmächtigte auch zum Betreuer bestellt werden. Weitere Regelungen Ich errichte diese Vorsorgevollmacht im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte. Ich untersage, dass mir bei Eintritt einer Situation, die diese Vollmacht wirksam werden lässt, unterstellt wird, ich hätte meinen hier geäußerten Willen zwischenzeitlich geändert. Ich kann diese Vorsorgevollmacht jederzeit ändern und widerrufen. Durch die Deutsche Vorsorgedatenbank AG und deren Kooperationspartner erfolgte keine Rechtsberatung bzw. Beeinflussung hinsichtlich der Beantwortung der gestellten Fragen oder bei der Auswahl der genannten Möglichkeiten. Ort, Datum Unterschrift Vollmachtgeber/in