Behandlung chronischer Wunden

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1 Behandlung chronischer Wunden

2 Nachdruck der Verordnungsinfo Nordrhein vom April 2013 mit freundlicher Genehmigung der KV Nordrhein Impressum Redaktion: Pharmakotherapieberatung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein Dr. Holger Neye (V.i.S.d.P) Tersteegenstr. 9, Düsseldorf Tel.: (0211) Fax: (0211) Beilage zu den KVS-Mitteilungen 11/2014 2

3 Welcher Verband für welchen Patienten? Behandlung chronischer Wunden Die Behandlung chronischer Wunden ist meist eine langwierige ärztliche und pflegerische Aufgabe. Zu diesem Thema erschien eine lesenswerte Übersicht von U. Masche, die hier kurz referiert wird. Über die aktuelle S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden wurde aktuell im Deutschen Ärzteblatt berichtet. Dieser Beitrag ist ein Nachdruck aus der KVH aktuell 3/2011 mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Klaus Ehrenthal. Als Ursachen chronischer Wunden sind mitunter miteinander kombiniert folgende Krankheitsbilder anzusehen: Chronisch venöse Insuffizienz: Es handelt sich um mehr als zwei Drittel der chronischen Wunden an Beinen (durch Venenklappeninsuffizienz, durch venöse Obstruktionen bei Varikosis oder Thrombophlebitis). Abklärung durch Duplexsonografie möglich. Therapie: geeignete Kompressionsbehandlung, ggf. operative Varizensanierung. Arterielle Durchblutungsstörungen: Ursache Gewebshypoxämie, meist durch Arteriosklerose (pavk), Nekrosen bei Stadium IV nach Fontaine. Abklärung durch Pulsuntersuchung und Druckmessung (Knöchel-Arm-Index, Oberarm/Knöcheldruck-Differenz im Liegen größer als 5 mm Hg). Therapie: Revaskularisation. Diabetes mellitus: Dabei meist beiderseitige distale Polyneuropathie, ggf. mit zusätzlicher Makroangiopathie (pavk, u. U. fehlt hier der typische Schmerz). Ausführliche Diagnostik erforderlich inklusive BZ-Parameter, arterieller Gefäßstatus sowie neurologische Diagnostik und Abklärung eines diabetischen Fußsyndroms. Therapie: BZ-Einstellung, ggf. Revaskularisation, Druckentlastung. Druckschädigung: Druck- und Dekubitalulzera, Gefahr bei Immobilität, Inkontinenz, Kachexie. Therapie: geeignete Lagerung, Schaumstoff- oder Wechseldruckmatratzen, regelmäßige Umlagerung, Vermeidung von Fehl- und Mangelernährung, Hautpflege, ggf. plastische Hautdeckungsoperation. Prinzipien der Wundbehandlung Neben den notwendigen diagnostischen Maßnahmen sind folgende Prinzipien der Wundbehandlung anzuwenden: Steriles Vorgehen, um nicht weitere Fremdkeime einzubringen. 3

4 Zunächst sollten die Wunden gründlich gereinigt werden. Geeignet sind isotonische NaCl-Lösungen, ggf. Abtupfen mit Gaze. Andere Wundreinigungsmethoden konnten keine besonderen Vorteile zeigen. So ist z. B. auch Povidon-Jod (wie z. B. Betaisodona ) nicht gut geeignet, dabei besteht die zusätzliche Gefahr durch erhöhte Jodresorption. Keine Routine-Anwendung von desinfizierenden Antiseptika, sie haben keine Vorteile bei der Abheilung gebracht. Chronische Wunden sollten stets feucht gehalten werden. Chirurgisches Debridement mit scharfen Instrumenten (immer steril) als initiale Wundtoilette, also das Abtragen von devitalem Gewebe, Nekrosen und Fibrinbelägen, um gesundes Gewebe mit blutender weicher Haut zu erreichen. Das ist zwar nicht evidenzbasiert untersucht, wird aber allgemein als sinnvoll angesehen. Andere Maßnahmen des Debridements durch steril gezüchtete Larven (Gold - fliege, Lucilia sericata) können bei nekrotischen, infizierten Wunden helfen. Proteolytische Enzyme (z. B. Iruxol ) gelten als umstritten. Zahlreiche weitere Methoden des Debridements sind bekannt (z. B. Nass- Trocken-Methode mit 15-minütigem Wechsel von feuchten und trockenen Kompressen, Wasserstrahl-, Ultraschall- und Laserbehandlungen, Anwendung hochkonzentrierter Polysaccharid-Lösungen). Sie alle wurden bisher nicht evidenzbasiert untersucht und sind teilweise umstritten. Wundauflagen Haftende Wundauflagen und Verbände Kommen wir zu den haftenden Wundauflagen und Verbänden. Hier gibt es zahlreiche handelsübliche Angebote, die alle das Debridement unterstützen, die Wunde abdecken und schützen und ein feuchtes Wundklima ermöglichen sollen. Sie sollen einerseits bakteriendicht, andererseits durchlässig für Sauerstoff, Kohlendioxid und Wasserdampf sein. Wichtig ist dabei stets die Absorptionsfähigkeit der Verbandsmaterialien. Es gibt Klebefolien, Alginate, Hydrofasern, Hydrogele, Hydrokolloide, Aktivkohle- Verbände und Schaumstoffe, die in verschiedenen Größen angeboten werden und 4

5 meist auch zuschneidbar sind. Das Angebot ist unübersichtlich sowohl, was den Effekt und die Funktion des jeweiligen Materials als auch den Preis betrifft. Der Vorteil des haftenden Verbandes ist, dass je nach Wundbeschaffenheit der Verband über eine gewisse Zeit ohne die meist schmerzhaften Verbandswechsel (ggf. bis zu einer Woche) belassen werden kann, Wundreinigung und Wundgranulation ungestört voranschreiten können und die Pflege des Patienten dadurch erleichtert wird. Nichthaftende Verbände Nichthaftende Verbände sind sterile Gaze- oder Gittertüll-Verbände, die mit Fetten oder Silikon beschichtet sind. Sie sollen Wundverklebungen vorbeugen, die beim Verbandswechsel schmerzen. Man kann sie mit anderen Verbänden kombinieren. Bei Allergikern sollten nichthaftende Verbände besser vermieden werden, die mit allergenen Stoffen wie Paraffin (z. B. Oleotüll ) und/oder Lanolin (z. B. Sofratüll sine ) getränkt sind. Wundfolien Wundfolien sind sterile Polyurethan-Plastik-Abdeckungen, die mit einem hypoallergenen Klebstoff beschichtet sind. Sie sind permeabel für Luft und Wasserdampf, nicht aber für Flüssigkeiten oder Bakterien. Sie sind nicht für stärker sezernierende Wunden geeignet, denn die abgedeckte Haut kann mazerieren. Kombinationen mit resorbierenden Wundauflagen sind möglich, führen regelmäßig aber zu einer teuren Wundversorgung. Alginate Alginate werden aus Kalium- und Natriumsalzen der Braunalge gewonnen, es handelt sich um ein Polysaccharid (Gemisch von zwei Zuckersäuren: Guluronund Mannuronsäure). Sie können ein hydrophiles Gel bilden, das stark Exsudat bindet. Sie sind für stark sezernierende Wunden gut geeignet. Sie sind bei wenig sezernierenden Wunden ungeeignet, weil sie dazu neigen, mit der Wunde zu ver - kleben. Hydrogele Hydrogele bestehen aus einem Gel wasserunlöslicher Polymere, die bis zu 95 Prozent Wasser enthalten. Sie können befeuchtend wirken, aber auch Exsudat aufnehmen. Sie wirken gut bei trockenen oder schmierig-belegten Wunden, die nicht stark sezernieren. Sie werden als Gel in Tuben oder auch als Gelplatte oder -Pflaster angeboten. 5

6 Hydrokolloide Hydrokolloide enthalten ein hydrophobes Polymergerüst, das mit stark quellenden Substanzen (z. B. Gelatine, Pektin oder Carboxymethyl-Zellulose) ein Gel bildet. Dieses kann beim Verbandswechsel übel riechen, was fälschlich als bakteriell verursacht fehlgedeutet werden kann. Hydrokolloidverbände lassen Luft und Wasserdampf nur geringfügig durch. Aktivkohle Verbände mit Aktivkohle wirken geruchsbindend, was bei infizierten Wunden sinnvoll sein kann. Es handelt sich um Zellulose-Faserverbände mit gebundener Aktivkohle. Schaumstoffverbände Schaumstoffverbände bestehen entweder aus Polyurethan oder Silikonschaum. Sie können gut reichliches Exsudat aufnehmen. Antimikrobielle Verbände Antimikrobielle Verbände enthalten antimikobiell aktive Substanzen wie z. B. Silber (häufig) oder Jodverbindungen (seltener) auf verschiedenen Trägermaterialien. Imprägnierte Gazen (ohne Wirkstoff) Imprägnierte Gaze sind grobmaschige Gewirke, die mit hydrophoben Fettsalben oder Emulsionen imprägniert sind. Sie ermöglichen ein ungehindertes Abfließen von Exsudat, ohne dass die Gaze mit der Wunde verklebt. Stadiengerechter Einsatz der Wundauflagen In der Literatur finden sich keine aussagekräftigen Studien, die eindeutige Aussagen zur Anwendung der einen oder anderen Verbandsmethode machen. Teilweise sind die Ergebnisse solcher Untersuchungen bei den verschiedenen Verbandstechniken widersprüchlich. Kürzlich erschien im Deutschen Ärzteblatt eine systematische Recherche zu der Methode, einen kompletten Wundverschluss mittels einer Vakuumversiegelung bei chronischen Wunden zu erreichen. Dabei wurde mit einer elektronisch steuerbaren Pumpe bei Abdeckung durch eine luftdichte Klebefolie und Verwendung einer drainierenden Schaumstoffwundauflage ein regulierbarer Unterdruck angewendet. Die Ergebnisse wurden einer konservativen Wundbehandlung gegenübergestellt. Trotz guter methodischer Qualität der in die Untersuchung aufgenommenen 21 randomisierten kontrollierten Studien fanden sich keine sicher belegten Vorteile oder Nachteile gegenüber einer konventionellen Behandlungsmethode. 6

7 Nicht zu nass, aber auch nicht austrocknen lassen Wegen des oben Gesagten sollte nach dem klinischen Befund vorgegangen werden: Leitbild sollte das pathophysiologische Bild der Wunde sein. Die Wunde sollte gerade so feucht gehalten werden, dass sie weder austrocknet noch mazeriert. Dazu sollten die verschiedenen Wundverbände nach Wundbeschaffenheit ausgewählt werden (s. Tabelle). Sie bringen einen bedeutenden Kom fort gewinn für die Patienten und die Pflege bei deutlich höheren Kosten. Einsatzmöglichkeiten der Wundverbände Wundphase/ Reinigung/ Granulation Epithelialisierung Wundtyp Debridement trocken Hydrogel Hydrokollid Folien Hydrogel Hydrokollid nichthaftende Verbände nichthaftende Verbände feucht Aktivkohle Alginat Folien Alginat Hydrokollid Schaumstoff Hydrofaser Schaumstoff Hydrokollid Schaumstoff Aktivkohle nichthaftende Verbände Die Verwendung von feuchten Kompressen im täglichen Wechsel (teilweise mehrfach täglich) ist trotz der ebenfalls guten Ergebnisse nicht zuletzt wegen des höheren Pflegeaufwandes weitgehend verlassen. Infizierte Wunden sollten nach der Reinigung inklusive Debridement nicht mit Okklusivverbänden abgedeckt werden. Etliche Antiseptika, lokale Antibiotika und auch H 2 O 2 sind inzwischen bei chronischen Wunden mit Infektion obsolet oder nicht mehr gebräuchlich. Dagegen sind systemische Antibiotika nach Austestung dann anzuwenden, wenn das klinische Bild und der Anstieg des CRP-Spiegels eine systemische Infektions - ausbreitung vermuten lassen. Arterielle Nekrosen dürfen nicht feucht oder semiokklusiv behandelt werden. Der Wundzustand muss berücksichtigt werden: Phasen der Reinigung, Granulisierung, Epithelisierung sind zu berücksichtigen ebenso wie auch der Infektionsgrad und der Zustand der umgebenden Haut 7

8 Die Patientenbedürfnisse sollten ebenfalls Berücksichtigung finden (Geruchs - bildung, Schmerzen durch häufige Verbandswechsel, Pflegekomfort, Mobilitätsbedürfnisse). Letztendlich sind auch die Kosten der Produkte und die Verordnungsfähigkeit auf einem Kassenrezept zu beachten. Literatur: Masche U: Chronische Wunden. pharmakritik 2010;6/7:16-23 Rüttermann M. et al., Klinische Leitlinie: Lokaltherapie chronischer Wunden, Deutsches Ärzteblatt 2013; 110(3): Ehrenthal K: Behandlung chronischer Wunden. KVH aktuell 3/2011: 4 8 Peinemann F, Sauerland R. Vakuumtherapie von Wunden. Deutsches Ärzteblatt 2011; 108(22): Vasel-Biergans, Anette: Wundauflagen für die Kitteltasche, 3. Auflage, Hinweise zur Verordnung von Verbandstoffen Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Verbandstoffen. Dies ist in 31 SGB V geregelt. Jedoch findet sich im Sozialgesetzbuch keine abschließende Definition, was ein Verbandstoff ist, so dass es in Einzelfällen zu unterschiedlichen Aussagen kommen kann. In der Regel sind die Angaben in der Verordnungssoftware, ob es sich jeweils um einen Verbandstoff handelt, ein guter und verlässlicher Hinweis. Polyhexanidhaltige Wundspüllösungen können nicht auf einem Kassenrezept verordnet werden, denn sie sind nicht als Arzneimittel zugelassen. Andere wirkstofffreie Spüllösungen können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich um ein nicht verschreibungspflichtiges Arzneimittel (Ausnahme nach Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie, s. u.) oder um ein Medizinprodukt, das in Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie gelistet ist, handelt. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel können nur für Kinder bis zum 12. Lebensjahr oder für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr auf einem Kassenrezept verordnet werden. Hierzu zählen beispielsweise Desinfektionslösungen mit Ethacridinlactat (z. B. Rivanol), Povidon-Iod-haltige Salben und Lösungen (z. B. Betaisodona). Weitere Ausnahmen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden in der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie geregelt. So können Anästhetika und/ oder Antiseptika zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis bullosa, hereditaria, Pemphigus) und 8

9 Antiseptika und Gleitmittel für Patienten mit Katheterisierung und Iod-Verbindungen zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren auf einem Kassenrezept verordnet werden. Die Verordnung von Verbandstoffen im Sprechstundenbedarf (SSB) wird durch die SSB-Vereinbarung geregelt. Infos unter mitglieder verordnungen sprechstundenbedarf Nachstehend finden Sie Übersichten zu einzelnen Wundauflagen. Zu einzelnen Produktgruppen werden beispielhaft Produkte alphabetisch aufgeführt und im Preis verglichen. Da die Preisbildung von einzelnen Verträgen der Krankenkassen abhängt, wurde für den Preisvergleich jeweils der Apothekeneinkaufspreis herangezogen. Für weitere Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Pharmakotherapieberaterinnen in der KV Sachsen Service und Dienstleistungen: Frau Leipert Bezirksgeschäftsstelle Chemnitz: Frau Reinholz Bezirksgeschäftsstelle Dresden: Frau Lindner Bezirksgeschäftsstelle Leipzig: Frau Trapp Frau Hildebrand Behandlung chronischer Wunden Beispielhafte Preisübersicht (Apothekeneinkaufspreis) zu diversen Verbandstoffen: Quelle: Lauer-Taxe: Tabelle 1: Hydrokolloidverbände Tabelle 2: Schaum(stoff)verbände Hydropolymere Tabelle 3: Folienverbände Tabelle 4: Silberverbände Tabelle 5: Hydrogele Kompressen und Tuben Tabelle 6: Alginate Tabelle 7: Imprägnierte Wundgazen ohne Wirkstoff 9

10 Tabelle 1: Diverse Hydrokolloidverbände (beispielhaft) Hydrokolloid- Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis verbände (cm) zahl einkaufspreis in in Euro pro Euro/ Packung Stück Algoplaque Urgo x ,31 6,63 Askina Hydro B. Braun x ,00 5,50 Melsungen AG Comfeel Plus Coloplast x ,49 6,25 Decutastar ADL x ,40 5,14 Draco hydro Dr. Ausbüttel x ,00 4,30 & Co. DRACO Verbandstoffe Hydrocoll Paul Hartmann x ,81 6,68 AG Nobacolloid NOBA x ,25 5,45 Verbandmittel Danz u. CO KG Nu-Derm Systagenix x ,15 6,12 Wound Management Suprasorb H Lohmann & x ,10 6,39 standard Rauscher Tegaderm 3M Medica x ,72 7,14 Hydrocolloid Zweigniederlassung der 3M Deutschl. Traumasive plus Hexal AG x ,95 4,50 Ultec pro COVIDIEN x ,98 3,80 Deutschland Varihesive ConvaTec (Ger x ,26 7,53 many) Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. 10

11 Tabelle 2: Diverse Schaum(stoff)verbände Hydropolymere (beispielhaft) Schaum(stoff)- Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis verbände (cm) zahl einkaufspreis in Hydropolymere in Euro pro Euro/ Packung Stück Allevyn Smith & Nephew x ,24 7,77 Schaumverband Woundnicht haftend management Askina DresSil B. Braun x ,00 5,70 Melsungen AG Biatain Coloplast x ,99 7,00 Schaumverband nicht haftend Biatain Coloplast x ,49 6,50 Schaumverband sanft haftend Copa COVIDIEN x ,90 6,49 Schaumverband Deutschland Cutimed Cavity BSN medical x ,78 10,98 Schaumverband nicht haftend Cutimed Siltec BSN medical x ,55 7,46 Schaumverband sanft haftend Decutastar ADL x ,74 5,97 Foam Pur Dracofoam Dr. Ausbüttel x ,55 4,86 Schaumstoff- & Co. verband DRACO Verbandstoffe Mepilex Mölnlycke x ,50 7,30 Health Care Permafoam Paul Hartmann x ,55 6,76 Schaumverband AG Suprasorb P Lohmann & x ,88 7,11 nicht klebend Rauscher 11

12 Suprasorb P Lohmann & x ,26 7,03 selbstklebend Rauscher Tegaderm 3M Medica x ,84 7,28 Foam Zweigniederlassung der 3M Deutschl. Tegaderm 3M Medica x ,71 7,37 Foam Zweigniederlassung der 3M Deutschl. Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. Tabelle 3: Diverse Folienverbände (beispielhaft) Folien- Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis verbände (cm) zahl einkaufspreis in in Euro pro Euro/ Packung Stück Askina Derm Braun x ,90 2,78 Melsungen AG Hydrofilm Paul Hartmann x12, ,06 2,31 AG Leukomed T BSN medical x 12,5 5 13,68 2,74 Mepore Film Mölnlycke x ,00 2,10 Health Care Nobaderm NOBA Verband x ,00 1,62 mittel Danz u. Co. KG Opsite Flexigrid Smith & Nephew x ,36 2,94 Polyskin II COVIDIEN x ,50 2,09 Folienverband Deutschland Suprasorb F Lohmann & x ,08 2,21 Rauscher Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. 12

13 Tabelle 4: Diverse Silberverbände (beispielhaft) Silberverbände Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis (cm) zahl einkaufspreis in in Euro pro Euro/ Packung Stück Algisite Ag Smith & Nephew x ,72 8,77 Aquacel Extra ConvaTec (Ger x ,27 11,23 Ag many) Atrauman Ag Paul Hartmann x ,62 4,56 Ag Biatain Ag Coloplast x ,99 12,00 Mepilex Ag Mölnlycke x ,00 12,20 Health Care Biatain Alginate Coloplast x ,49 7,95 Ag Silvercel Systagenix x ,85 8,79 Hydroalginat Wound Management Suprasorb Lohmann & x ,12 8,14 A + Ag Rauscher Tegaderm 3M Medica x ,63 8,36 Alginate AG Zweigniederlassung der 3M Deutschl. Urgotül SAg Urgo x ,85 5,99 Urgotül Silver Urgo x ,68 5,87 Vliwaktiv Lohmann & x ,20 6,41 Rauscher Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. 13

14 Tabelle 5: Diverse Hydrogele Kompressen und Tuben (beispielhaft) Silberverbände Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis (cm) zahl einkaufspreis in in Euro pro Euro/ Packung Stück Askina Gel Braun g 5 32,50 6,50 Melsungen AG Hydrosorb Paul Hartmann x ,42 8,28 AG Hydrosorb Paul Hartmann ,5x12,5 5 47,04 9,41 comfort AG Hydrosorb Gel Paul Hartmann g 10 66,73 6,67 AG Intrasite Smith & Nephew x ,00 8,60 Conformable Intrasite Gel Smith & Nephew g ,70 10,97 Nobagel NOBA Verband x ,40 5,82 mittel Danz u. Co. KG Suprasorb G Lohmann & x ,15 10,63 Rauscher Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. 14

15 Tabelle 6: Diverse Alginate (beispielhaft) Alginate Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis (cm) zahl einkaufspreis in in Euro pro Euro/ Packung Stück Algisite M Smith & Nephew x ,52 5,25 Askina Sorb B. Braun x ,00 4,60 Melsungen AG Curasorb COVIDIEN x ,15 7,32 Deutschland Curasorb ZN COVIDIEN x ,20 7,92 Deutschland Cutimed BSN medical x ,24 5,52 Alginate Decutastar ADL x ,41 4,84 Alginat Draco Algin Dr. Ausbüttel x ,70 3,87 & Co. DRACO- Verbandstoffe Melgisorb Plus Mölnlycke x ,00 5,80 Alginat Health Care Sorbalgon Paul Hartmann x ,59 5,26 AG Suprasorb A Lohmann & x ,53 5,06 Rauscher Trionic Systagenix ,5 x 9, ,90 5,99 Wound Management Urgosorb Urgo x ,78 5,98 Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. 15

16 Tabelle 7: Diverse imprägnierte Wundgazen ohne Wirkstoff (beispielhaft) Imprägnierte Hersteller PZN Größe Stück- Apotheken- Preis Wundgazen (cm) zahl einkaufspreis in in Euro pro Euro/ Packung Stück Adaptic Systagenix ,6 x 7, ,00 1,38 Wound Management Atrauman Paul Hartmann x ,16 0,90 AG Atrauman Paul Hartmann ,5 x ,74 1,10 AG Branolind Paul Hartmann ,5 x ,27 0,91 AG Cuticell Classic BSN medical x ,80 0,88 Cuticerin Smith & Nephew ,5 x 7, ,00 2,20 Lomatuell H Lohmann & x ,22 0,82 Rauscher Nobacutis NOBA Verband x ,00 0,98 mittel Danz u. Co. KG Oleo-Tüll Sanofi-Aventis x ,43 0,73 Deutschland Quelle: Lauer-Taxe: Achtung: die aufgeführten Preise sind Einkaufspreise, abhängig von der Krankenkasse zzgl. Aufschlag (variiert je nach Kasse) und MWSt. 16