Tinnitus: Leben mit dem Mann im Ohr

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1 Tinnitus: Leben mit dem Mann im Ohr Aspekte zur Behandlung von akuten und chronischen Ohrgeräuschen von Dr. med. Eberhard Biesinger aus: CME - Premien Fortbildung 3/2007 Zusammenfassung: Tinnitus ist kein uniformes Symptom. Vom sensoneuralen System der Halswirbelsäule über das Innenohr bis zum primären auditorischen Kontex lassen sich Ursachen für dessen Entstehung feststellen. Lernprozesse, insbesondere bei pathologisierender Beratung lassen Tinnitus chronifizieren und verstärken. Die Akutbehandlung entspricht der des Hörsturzes. Beim chronischen, dekompensierten Tinnitus ist das Verlernen der Wahrnehmung des Symptoms das Ziel der Therapie. Von der funktionellen Behandlung der Halswirbelsäule über die Beachtung der Stoffwechselprozesse des Innenohres und der metabolischen Prozesse des ganzen Körpers bis zur geeigneten Beratung spannt sich der funktionell-therapeutische, medikamentöse und verhaltensorientierte psychologische Behandlungsansatz. Dieser kann nur im Team und integrierend erfolgreich sein. Die erforderlichen Maßnahmen werden unter dem Begriff Retrainingtherapie zusammengefasst. Schlüsselwörter Tinnitus Somatosensorik Retrainingtherapie Counseling Habituation Goya schnitt sich ein Ohr ab, Beethoven wurde depressiv, bei Martin Luther kam Schwindel dazu, Sibelius widmete ihm eine ganze Symphonie: Tinnitus kann lästig sein! Aber nicht nur für den Betroffenen, sondern auch für die Therapeuten. Heutzutage ist das Symptom Tinnitus zum gesundheitspolitischen Problem geworden. Im Durchschnitt verbraucht ein Tinnituspatient über 400 allein für Medikamente, deren Wirksamkeit in Frage gestellt wird (12). Darüber hinaus sind viele Betroffene bereit, ein im Einzelfall zig-faches mehr für alternative Behandlungskonzepte auszugeben. Von der sogenannten Schulmedizin enttäuscht, steht ihm ein völlig undurchsichtiger Therapiedschungel zur Verfügung. Ursachen für einen Tinnitus Zum Grundverständnis müssen zwei immer noch vorherrschende Denkmodelle über Bord geworfen werden: 1. "Durchblutungsstörungen" als Ursache. Die Experten sind sich heute einig, dass eine Durchblutungsstörung nur sehr selten zu Tinnitus führt. Dies ist vermutlich nur dann der Fall, wenn ein Tinnitus im Rahmen eines schweren Hörsturzes entsteht, z.b. bei einer akuten Ertaubung.

2 Die Verordnung insbesondere von oralen Durchblutungsfördernden Medikamenten ist nach Expertenmeinung kritisch zu sehen ( 2. "Tinnitus ensteht nur im Innenohr " Auch diese Aussage kann heute nicht mehr aufrecht gehalten werden. Das Wissen über die zentralen auditiven Prozesse zeigt, dass alle darin involvierte Kerngebiete, Neurone und Bahnen Tinnitus im Sinne einer Spontanaktivität produzieren können. Moderne pathophysiologische Überlegungen Tinnitus chochleären Ursprungs Schädigungen des Mittel- und Innenohres sind die häufigsten Tinnitusursachen. Schon ein harmloser Ceruminalpfropf führt zu einem rauschenden Ohrgeräusch. Ebenso Prozesse im Mittelohr wie Serotympanon, entzündliche Prozesse von der akuten Mittlohrentzündung bis hin zu chronischen Mittelohrprozessen wie z.b. Otosklerose oder Cholesteatom. Diese Mittelohrprozesse als Tinnitusursache zu erkennen ist Aufgabe der Hals-Nasen- Ohrenärzte. Die causale Behandlung dieser Ursachen führt meistens dann auch zur erfolgreichen Tinnitustherapie. Komplexer ist die Situation im Innenohr: Seitdem es Zenner (22) gelungen war, eine lebende Sinneszelle (sog. Haarzelle des Innenohres) im Labor zu untersuchen, ist das Wissen über die Physiologie und Pathophysiologie des Innenohres dramatisch angestiegen. Die Kenntnis der Stoffwechselprozesse im Innenohr zeigt heute folgende pathologische Prozesse im Innenohr, die zu Hörstörungen und Tinnitus führen: -Mechanische Schädigung der Feinstrukturen in Folge unphysiologischer Belastung (chronischer und akuter Lärm) -Genetisch bedingte Stoffwechselveränderungen mit sekundärer Schädigung des Innenohrapparates - virale oder andere infektiöse Störungen den Innenohrapparaten - toxische Schädigung des Innenohrapparates (Medikamente, z.b. Gentamycin) Das Innenohr besteht aus über 1 Million feinster beweglicher mechanischer Teilchen. Diese werden durch chronischen Lärm bereits im Kindesalter geschädigt. Das kluge Buch von Fleischer (5) weist hier bereits auf traumatisierend lautes Spielzeug hin. Schreckschusspistolen z. B. produzieren 180 Dezibel: ein Wert, der um ein vielfaches Höher ist als der eines startenden Düsenjets. Weitere Lärmbelastungen sind Wehrdienst, Discobesuche, Silvestererlebnisse, Walk-Man und deren Derivate, Beschallung am Arbeitsplatz. Es ist heute bekannt, dass eine solche unphysiologische Belastung des Ohres in jungen Jahren zu sog. Lärmschulden führt, die den Abnutzungsprozess der mechanischen Elemente im Innenohr beschleunigen und so sehr früh, d.h.

3 bereits ab dem 40. Lebensjahr zu einer sog. Altersschwerhörigkeit im Hochtonbereich oft mit Tinnitus verknüpft -führen! Genetische Innenohrprozesse äussern sich in einer mehr oder weniger frühzeitig eintretenden Innenohrschwerhörigkeit. Nach Mazurek (17) führt die pathologische Genexpression zu einer Störung des cochleären Energiemetabolismus. Im Inneren der Sinneszellen kommt es dann zu einer sekundären Hypoxie im Gewebe, zu einer Störung der Natrium- und Kalium- Kanäle und schließlich zu strukturellen Defekten. Ähnlich wirken sich pathologische Stoffwechselprozesse, häufig durch Viren oder andere Entzündungen wie zum Beispiel eine toxische Mittelohrschwerhörigkeit verursacht, aus. Epidemiologisch ist gesichert, dass generalisierte Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes Mellitus und Schilddrüsendysfunktionen (Hyper- und Hypothyreose!) vermehrt mit Innenohrstörungen einher gehen. Herzrythmusstörungen können durch Mikrothromben zu einem echten Gefäßverschluss führen, was sich immer in einem massiven Hörsturz äussern wird. Auf Grund dieser metabolischen Ursachen ist immer die Mitarbeit und das Konsil des Hausarztes bei der Ursachenforschung notwendig! Toxische Prozesse durch Genussgifte, innenohrtoxische Medikamente (z. B. Gentamycin und die Acetylsalicylsäule) sind Tinnitusverursacher auf Grund ihrer pathologischen Beeinflussung des Innenohrmetabolismus. Acetylsalicylsäure wird im Tierversuch eingesetzt um Tinnitus zu verursachen. Dies gelingt bei entsprechender Dosierung 100 %ig! In wieweit eine Low Dose - Aspiringabe zu Tinnitus führt ist bislang nicht ausreichend erforscht. Bei bereits vulnerablem Innenohr, d.h. bei bereits vorliegender Altersschwerhörigkeit, sollte daher auf die Aspiringabe verzichtet werden. Tinnitus zentraler Genese Der Tinnitus zentralen Ursprunges wird mehr und mehr die Domäne der modernen Hirnforschung. Hier gibt es viele Parallelen zur Schmerzforschung, bei der ebenfalls die Plastizität des Gehirnes als Grundlage vom dauerhaften Abspeichern, also Lernen von Schmerzen und auch Tinnitus erforscht werden. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass ein peripher entstandenes Ohrgeräusch durch Lernprozesse sehr schnell zentralisiert kann und schliesslich auch dann noch besteht, wenn die periphere Ursache erfolgreich behandelt wurde! Dies bekräftigt die hervorragende Bedeutung der richtigen, d.h. entpathologisierenden Beratung bei akutem Tinnitus (s.u.). Im zentralen auditorischen System, vom Hirnstamm bis zum Cortex kann in dem komplexen neuronalen Netzwerk überall Tinnitus entstehen. Die Erforschung der mit Tinnitus verknüpften zentralen Transmitterstoffe ist eines der Ziele moderner Physiologie. Eine Schädigung des Innenohres mit Hörverlust, also peripher, führt dazu, dass die nun im Bereich des peripheren Hörverlustes arbeitslosen zentralen Neurone spontan aktiv sind - dies äussert sich in Tinnitus. Moderne bildgebende Verfahren

4 wie funktionelle Kernspintomografie und das PET lassen Tinnitus im Gehirn sichtbar werden. Der somatosensorische Tinnitus Dass Tinnitus, Schwindel und Hörstörungen durch pathologische Prozesse an der Halswirbelsäule und Kiefergelenk verursacht sein können, ist dem Kliniker schon lange bekannt. Die neuere Grundlagenforschung beweist einen neuronalen Zusammenhang zwischen der oberen Halswirbelsäule und den Kerngebieten des Nervus vestibularis, cochlearis, glossopharyngeus und trigeminus (16, 19, 20). Die aus dieser neuronalen und nervalen Verknüpfung entstehenden Symptome wurden bereits 1997 (3) als C2/3- Syndrom postuliert. Klinisch tritt dieser funktionelle Zusammenhang in Erscheinung, wenn z.b. nach einer Massage oder Chirotherapiebehandlung im Bereich des Kopfes Tinnitus auftritt, nach Unfällen im Kopf-Hals-Bereich, aber auch im gegenteiligen Sinne wenn durch adäquate Behandlung an der Halswirbelsäule ein akuter Tinnitus wieder verschwindet. Ein in der Diagnostik und Therapie erfahrene Arzt oder Physiotherapeut sollte deshalb beim akuten Tinnitus immer konsultiert werden. Diagnostik Anamnestische Aspekte: Die Entstehung des Ohrgeräusches spielt nicht nur unter physiologischen Gesichtspunkten eine Rolle, sondern auch unter verhaltenstherapeutischen Gedanken. Ein Lärmtrauma zieht unter medizinischem Gesichtspunkt eine Kortisonbehandlung nach sich (s.u.), unter psychologischen Aspekten wird die mögliche Chronifizierung sehr stark beeinflusst werden ob das Knalltrauma in Folge einer erfreulichen Diskonacht entstanden ist, oder negativ besetzt ist durch ein traumatisierendes Ereignis, z.b. ein Verkehrsunfall mit Lärmtrauma durch Airbag. Potenziert wird die Chronifizierungsgefahr zusätzlich dann, wenn anschließend Gerichtsverfahren oder in anderem Zusammenhang Rentenverfahren über Monate und Jahre verknüpft werden. Die medizinische Anamnese muss Stoffwechselerkrankungen, Herzkreislaufprobleme insbesondere Herzrythmusstörungen, orthopädische Probleme im Bereich der HWS und Medikamente beleuchten und schließt aus diesem Grunde immer die Mitarbeit des Hausarztes mit ein! Audiologie Untersuchung Zielorgan Aussage Audiometrie Sinustöne, Sprachaudiometrie Peripheres und zentrales Hörsystem Über gesamte Hörleistung Hirnstammpotentiale, akustische Zentrales Hörsystem Signalverarbeitung im Gehirn, Diagnostik des Akustikusneurinoms

5 OAE: otoakustische Emissionen (T-OAE, DP-OAE Innenohr Funktionsdiagnostik der Haarzellen Residuale Inhibition Peripheres und zentrales Hörsystem Tinnitusspezifisch: Verhalten auf maskierende Geräusche Spontane OAE Innenohr Spontanaktivität Tinnitusmatching Peripheres und zentrales Hörsystem Tinnitusspezifisch: Messung von Frequenz und Lautstärke Tympanometrie Mittelohr Druckverhältnisse und Funktion der Mittelohrstrukturen Unbehaglichkeitsschwelle Peripheres und zentrales Hörsystem Belastbarkeit und Empfindlichkeit des Hörsystems. Maß für Hyperakusis Die tinnitusspezifische Diagnostik umfasst neben dem Reintonaudiogramm die Bestimmung von Frequenz und subjektiver Lautstärke des Ohrgeräusches. Allerdings lassen diese beiden Parameter keine Aussagen über den Grad der subjektiven Betroffenheit zu! Ein lautes Ohrgeräusch kann weniger störend empfunden werden als ein leises Ohrgeräusch, auch die Frequenz des Tinnitus ist unabhängig von dem Grad der Betroffenheit zu sehen. Mit Hilfe der verschiedenen otoakustischen Emissionen wird die Diagnostik des Innenohres präzisiert und objektiviert. Bei der Messung der sog. residualen Inhibition wird geprüft, ob das Ohrgeräusch auf externe akustische Stimulation reagiert. Bei einem leiser werden oder gar kurzzeitigen Verschwinden des Ohrgeräusches nach Gabe einer definierten Stimulation kann dies durch akustische Hilfsmittel (z. B. Tinnitus-Masker) therapeutisch genutzt werden. Eine oft mit Tinnitus verknüpfte Hyperakusis (Geräusch- und Lärmempfindlichkeit) wird mit einer Analyse der Unbehaglichkeitsschwelle gemessen. Die auditorischen Hirnstammpotenziale geben Informationen über die zentrale Hörbahn. Mit ihnen kann zu 97 % das Vorliegen eines Akustikusneurinoms ausgeschlossen werden. Im Einzelfall, insbesondere bei einer einseitigen Störung des Hörvermögens besteht die Indikation zur Durchführung eines Kernspintomogramms. Therapeutische Überlegungen zum akuten und zum chronischen Tinnitus. 1. Akuter Tinnitus. Unser Gesundheitssystem in Deutschland erlaubt es, und der Patient hat ein Recht darauf, Tinnitus akut zu behandeln. Dies ist in den meisten anderen

6 Ländern nicht der Fall. Im Tierversuch zeigt sich, dass nach einem schädigenden Ereignis die Therapie innerhalb von 12 Stunden beginnen muss um die Kaskade von negativen metabolischen Prozessen aufzuhalten.insbesondere beim Nachweis einer Innenohrschädigung mit Hilfe der otoakustischen Emissionen entspricht die medikamentöse Akutbehandlung der des Hörsturzes (s.a.)deutsche Gesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Rheologische Therapie (u.a. Hämodilution, Volumeneffekt, Verbesserung der Fluidität, Senkung der Plasmaviskosität) Antiödematöse Therapie (u.a. Glukokortikoide) Ionotrope Therapie (u.a. Ionenkanal-Beeinflussung, z.b. mit Lidocain) Reduktion des Endolymphvolumens (u.a. Osmotherapie, Glycerol-Bolus) bei Hörsturz im Tieftonbereich und bei einem brummenden Ohrgeräusch Thrombozytenaggregationshemmung Fibrinogenabsenkung durch Apherese im Einzelfall, nur in Verbindung mit einem Hörsturz Hyperbare Oxygenierung (HBO - Therapie) Wie die Grundlagenforschung zeigt (17), spielen hypoxische metabolische Prozesse eine große pathophysiologische Rolle, was möglicherweise die Behandlung mittels der hyperbaren Sauerstofftherapie in neuem Licht erscheinen lassen wird. Die richtige Beratung (sog. Counseling) Die richtige Beratung durch den Arzt ist mindestens so wichtig wie die medikamentöse Therapie und kann entscheidend zur Heilung eines Ohrgeräusches beitragen, sie kann entscheiden, ob ein akutes Ohrgeräusch chronifiziert oder nicht (1, 4, 13)! Es ist leicht möglich durch ein negatives Counseling ( Wegen Tinnitus hat sich schon jemand umgebracht.., damit müssen Sie leben..., Wir müssen einen Hirntumor ausschliessen.. ) die Fokussierung auf das Symptom so zu verstärken, daß es schlimmer, also lauter und aggressiver wird und chronifiziert! Tinnitus ist für das Gehirn zunächst ein neues, fremdes Signal. Dieses Signal kann von vorn herein als harmlos interpretiert werden, wie z.b. ein Grillenzirpen, es kann aber auch sofort als störend und irritierend gefühlt werden. Dann resultieren negativen Gedanken ( es kann eine Krankheit sein..., davon komme ich nie los..., jetzt werde ich nie mehr ein normales, glückliches Leben mehr führen können... usw.), die in eine negative Tinnitusspirale führen. Nicht die Art des Tinnitus, also etwa Tonhöhe oder die Lautstärke sind maßgebend, sondern einzig die Verknüpfung mit negativen Gedanken und die Fokussierung führen zum Leiden!

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8 Das Counseling versucht, durch Information negative Gedanken gar nicht erst entstehen zu lassen und hilfreiche Gedanken zu fördern ( unter dem Tinnitus werde ich nicht leiden müssen..., ich werde den Tinnitus zum Anlass nehmen mein Leben positiver und stressfreier zu Gestalten..., es gibt schlimmere Krankheiten und Unfälle... ) Für die Beratung bei einem akuten Tinnitus gelten folgende Gesichtspunkte:»Entpathologisierung«des Symptoms: Verdeutlichen, dass Ohrgeräusche keine Krankheit ist und den Betroffenen nicht existenziell bedrohen können! Professionelle HNO-Ärztliche und medizinische (Hausarzt!) Abklärung, um den Patienten überzeugen zu können, dass kein krankhafter Prozess hinter dem Ohrgeräusch steht. Wichtigster Ratschlag: Das Ohrgeräusch nicht beachten! Dazu Hinweise auf akustische Hilfsmittel, wie z.b. Zimmerspringbrunnen, Einschlafen mit Musik. Erklärungsmodelle über die Entstehung und Verarbeitung von Ohrgeräuschen und über die eingeschlagenen medikamentösen und Nicht- Medikamentösen Behandlungsmaßnahmen In Krisensituationen oder bei Stress nicht nur die medizinische Seite eines Ohrgeräusches, sondern auch die psychologischen Aspekte diskutieren. Die Medikation beinhaltet dann auch vorrübergehend im Einzelfall Schlafmittel, Anxiolytica und/ oder auch Psychopharmaka. Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist nicht immer hilfreich: durch fehlende Aufmerksamkeitsumlenkung kann die unerwünschte Fokussierung auf das Geräusch gefördert werden! Stationäre Behandlung führt häufiger zur Pathologisierung des Symptoms, kann aber unter besonderer Indikation (Co-Morbidität, Lidocain- Infusionen, soziale Indikation, psychologische Indikation) erforderlich sein! Therapeutische Überlegungen zum chronischen Tinnitus: Desease-Management und integrierte Versorgung, sog. Retrainingtherapie (TRT). Seit 10 Jahren hat sich in der Therapie des chronischen Tinnitus ein entscheidender Wandel vollzogen. Statt der bisherigen vergeblichen Suche nach einer medizinischen Hilfe durch Tabletten oder Infusionen wurde erkannt, dass die bei der Hörwahrnehmung und im Gehirn ablaufenden Prozesse für eine Gewöhnung (Habituation) an das störende Ohrensausen ausgenutzt werden können. Dadurch kann das Ohrgeräusch aus der Wahrnehmung verschwinden. Es ist das Verdienst der Tinnitus-Forscher Pawel Jastreboff (USA) und Jonathan Hazell (England), diesen Behandlungsansatz wissenschaftlich untermauert und Anfang der neunziger Jahre ein schlüssiges Konzept erarbeitet zu haben (13, 14). Jastreboff hat den Begriff der Retrainingtherapie geprägt. Was heißt Retraining-Therapie? Die Bedeutung von Retraining lässt sich am besten mit»verlernen«übersetzen. Die Wahrnehmung des Geräusches soll verlernt werden. Hierzu ist eine neue Organisation der Hörverarbeitung im Gehirn notwendig.

9 Physiologische Grundlagen der Retrainingtherapie Tinnitus wird dann zur Krankheit und wahrnehmbar, wenn die hemmenden Systeme im Gehirn nicht mehr effektiv funktionieren. Während normalerweise durch diese akustischen»filter«die körpereigenen Geräusche (Schluckgeräusche, Strömungsgeräusche des Blutes etc.) für uns nicht wahrnehmbar sind, kann es im pathologischen Fall zur Wahrnehmung der unterschiedlichsten Geräusche kommen. Unsere dadurch gestörte Gefühlswelt und Stress verstärken den negativen Charakter des Höreindruckes, und die Krankheit»Tinnitus«bricht aus. Tinnitus ist somit eine zentrale Verarbeitungsstörung von Höreindrücken, die in unterschiedlichster Weise mit negativen Gedanken verknüpft sein können. Der therapeutische Ansatz, der aus diesen Vorstellungen resultiert, ist die Desensibilisierung (Retraining) dieser zentralen Vorgänge: Es wird versucht, die gestörte Filterfunktion unseres Hörsystems wiederherzustellen und unsere akustische Wahrnehmung von den Störgeräuschen abzukoppeln. Das Training führt dazu, dass der Tinnitus als nicht mehr störend empfunden wird, und in vielen Fällen ist es möglich, dass er überhaupt nicht mehr wahrgenommen wird. Organisation und Umsetzung der Retrainingtherapie Zur Behandlung des chronischen Tinnitus ist eine Teamarbeit notwendig bestehend aus den Disziplinen HNO, Psychologie und Hörgeräteakustiker. Ergänzt werden diese Berufsgruppen durch sinnvolle Co-Therapien wie z.b. Musiktherapeuten und die Hörtherapeuten, u.u. Therapeuten für Entspannungsverfahren etc.

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11 Ablauf der Retraining-Therapie 1. Erstvorstellung beim HNO-Arzt und Anamnese HNO-Ärztliche, spezielle Tinnitus-Diagnostik einschliesslich der Feststellung des Betroffenheitsgrades (Evaluation mittels Fragebögen und klinische Einschätzung), evtl. Medikation, ggf. Hinzuziehung weiterer Ärzte (Hausarzt!) 2. Beratung (Counseling) auch in Gruppen 3. Fakultativ psychologische Diagnostik über 2-5 Stunden 4. Tinnituskonferenz mit Patient, HNO-Arzt und Psychologe 5. Nachfolgende Visiten und weitere Beratung 6. Schlussbesprechung und Abschluss der Therapie Die einzelnen Maßnahmen richten sich nach dem Grad der Betroffenheit Für die psychometrische Beurteilung der subjektiven Betroffenheit stehen mehrere Messinstrumente zur Verfügung: 1. Klinische Einteilung(4): Grad 1: Das Ohrgeräusch ist sehr leise. Es wird nur bei Konzentration darauf und in sehr stiller Umgebung wahrgenommen und stört nicht. Grad 2: Das Ohrgeräusch stört in Ruhe (z.b. vor dem Einschlafen). Es fällt auf bei Stress, Sorgen und vermehrten privaten und beruflichen Problemen. Im Allgemeinen kommt der Betroffene gut damit zurecht, eine Besserung wäre jedoch erwünscht. Grad 3: Das Ohrgeräusch stört ständig und wird als beeinträchtigender Faktor im beruflichen und privaten Lebensbereich empfunden. Es ist kein unbeschwertes Leben mehr möglich. Grad 4: Der Patient fühlt sich dem Ohrgeräusch völlig ausgeliefert. Er ist arbeitsunfähig. An ein unbeschwertes Privatleben ist nicht zu denken. Es treten Panikattacken und massive Depressionen auf. Die bisherige Lebensführung beizubehalten ist unmöglich. 1. Der Fragebogen nach Goebel und Hiller (6, 7) 2. Der TBF 12 nach Greimel et al (10) 3. über die Hyperakusis gibt der GÜF (Geräuschüberempfindlichkeitsfragebogen) Auskunft (8, 18) Grad 1: Zunächst ist immer eine medizinische Diagnostik durch HNO-Arzt und audiologisch notwendig; wenn notwendig, weitere Klärung durch andere Disziplinen (Hausarzt, Orthopädie, Neurologie, Innere Medizin). Erstes Gespräch über die medizinische Situation. Tinnitusberatung. Dies ist bei Grad 1 ausreichend: der Betroffene weiß jetzt, dass es sich nicht um eine Krankheit handelt und hat in der Beratung erfahren wie er mit dem Geräusch umgehen kann um es aus seinem Wahrnehmen zu verbannen

12 Grad 2: Information über medizinische Möglichkeiten, Bedeutung und Umsetzung von Habituationsmaßnahmen und Wahrnehmungsumlenkung im Alltag, Psyche und Tinnitus, Tipps für Verhalten und Entspannungsmaßnahmen etc. im Rahmen eines ausführlichen Beratungs- und Informationsgespräches (sog. Counseling, Dauer ca. 2 Stunden). Besprechen des Aspektes Geräteversorgung. Dies kann als Einzelgespräch, durchaus aber auch in einer Gruppe erfolgen. Evtl sind dabei der psychologische Partner und Hörgeräteakustiker aus dem Team anwesend. Damit sind ca. 70% aller Tinnituspatienten auf einen guten Weg gebracht: sie wissen über Ohrgeräusche und deren Verarbeitungsmöglichkeiten und weitere Therapiemöglichkeiten bescheid. Bei Grad 3 und 4 und evtl im individuellen Fall bei Grad 2: Psychologische Diagnostik und Beratung in Einzelsitzungen. Dauer 2 bis maximal 5 Stunden. Es wird analysiert warum der Betroffene unter seinem Tinnitus leidet, welche Faktoren ihn von einer Habituation (Gewöhnung) abhalten. Diagnostik von Co- Morbidität (z.b. Angststörung, Depression) (2, 9) Danach erfolgt die sog. Tinnituskonferenz: Hierbei setzen sich Patient, HNO-Ärztlicher und psychologischer Partner aus dem Team zusammen (max. 30 Minuten). Es werden die Ergebnisse der medizinischen, psychologischen und das subjektive Krankheitsmodell des Patienten besprochen. Daraus resultiert eine Einigung der drei Partner auf ein Erklärungsmodell. Dieses Erklärungsmodell berücksichtigt somit die Gedanken des Patienten, die medizinischen und die psychologischen Ergebnisse für den individuellen Fall. Daraus resultiert der Behandlungsplan, den nunmehr alle drei Beteiligten nachvollziehen, begründen und für die nahe Zukunft umsetzen können. Im weiteren Verlauf werden eventuell notwendige weitere Therapieschritte auf die gleiche Art immer wieder abgestimmt. Das Ziel besteht darin, dass der Patient ohne Beeinträchtigung durch sein Ohrgeräusch ein unbeschwertes Leben führen kann. Im Prinzip ergibt die Tinnituskonferenz die folgenden Therapiemöglichkeiten: 1. Keine Therapie (betrifft die meisten Betroffenen): durch die Tinnitusberatung und psychologische Beratung hat der Betroffene so viel an Information und Tipps erhalten, dass er zurecht kommen wird. 2. oder/und eine medizinische Therapie entsprechend der medizinischen Diagnostik, bei Schwerhörigkeit Hörgeräte und/oder Tinnitusmasker 3. Ein psychologisch geführtes Habituationstraining (z.b. nach Kroener- Herwig (11)) oder eine Psychotherapie (bei z.b. Angst oder Depression), u.u. kombiniert mit Psychopharmaka. 4. Bei Grad vier muss eine stationäre Tinnitustherapie erwogen werden.ggf. Psychiatrisches Konsil.

13 Immer diskutabel und im Einzelfall nützlich sind therapiebegleitender Maßnahmen, wie z.b. Entspannungstechniken, Musiktherapie, Hörtraining, Informationsveranstaltungen über Tinnitus und Hörprobleme. Selbsthilfegruppen (Deutsche Tinnitusliga: Über ca. ein Jahr erfolgt eine etwa monatliche Besprechung des Erfolges (hinsichtlich der Belästigung durch das Ohrgeräusch) und des weiteren Verlaufes. Die Geräteversorgung Die in der Tinnitustherapie verwendete Geräte dienen der akustischen Ablenkung vom Ohrgeräusch (akustische Defokussierung). Sie geben ein leises Rauschen an ein Ohr oder beide Ohren ab und werden als Tinnitusmasker bezeichnet. Sie sind durch den HNO-Arzt zu verordnen und im Heil- und Hilfsmittelkatalog der Krankenkassen geführt. Sie sind jedoch nicht in jedem Fall erforderlich. Hörgeräte bei Tinnitus Leidet der Patient neben dem Ohrgeräusch gleichzeitig an Schwerhörigkeit, muss diese mit Hörgeräten kompensiert werden. Bei einer Schwerhörigkeit werden die höheren akustischen Zentren versuchen, durch efferente Steuerung alle Verstärker zu aktivieren. Dadurch wird auch ein Tinnitus lauter, es entsteht dann auch häufig eine Hyperakusis (Lärmempfindlichkeit). Eine optimale Hörgeräteversorgung wird diesen Effekt verhindern und führt auch zu einer Maskierung des Ohrgeräusches, indem die Umwelt wieder besser gehört wird. Leider sind Hörgeräte herkömmlicher Bauart nicht immer geeignet: die Verstärkung von Frequenzen höher als 5000Hz ist technisch bedingt nicht möglich; für viele Tinnituspatienten mit einer Schwerhörigkeit im Hochtonbereich ist dies aber notwendig. Das einzige System hierfür ist die Vibrant Soundbridge, ein Teilimplantat, das die Gehörknöchelchen direkt ansteuert und Frequenzen bis Hz verstärken kann. Dieses Hörgeräte-Implantat wird seit 10 Jahren sehr erfolgreich eingesetzt. Es bietet gegenüber allen konventionellen Hörgeräten eine optimale Akustik, verknüpft mit bestem Tragekomfort, da der Gehörgang nicht verschlossen (15, 21). Ist. Der Preis scheint mit ca hoch, dafür ist das Gerät aber für eine Tragedauer von 30 Jahren konzipiert.

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15 Ausblick: Die Akuttherapie wird vermutlich bald durch die lokale Applikation von Medikamenten in das Mittelohr geprägt sein. Dies ermöglicht dann auch den Einsatz von Stoffen, die bei systemischer Gabe zu viele Nebenwirkungen hätten. Beim chronischen Tinnitus wird an Pharmaka geforscht, die im ZNS auf das auditorische System wirken. Gentransfer und Stammzellforschung werden möglicherweise zerstörte Innenohrstrukturen heilen können. Bis dahin werden moderne Hörhilfen einschliesslich Mittel- und Innenohrimplantate weiterentwickelt. Literatur: 1. Biesinger, E. (1996, 1999, 2002, 2005): Die Behandlung von Ohrgeräuschen. Trias 2. Biesinger, E., Greimel, V., (2003) Hörsturz und Tinnitus, Trias 3. Biesinger, E (1997): Das C2/C3-Syndrom - Der Einfluß zervikaler Afferenzen auf HNO-Ärztliche Krankheitsbilder. Manuelle Med 35: Biesinger, E. Heiden C. (1999) Die Bedeutung der Retrainingtherapie bei Tinnitus. Dt Ärztebl 1999; 96, 44: A (Heft 44) 5. Fleischer, G.(2000): Gut Hören Heute und Morgen. Median Verlag 6. Goebel G, Hiller W. (1998) Tinnitus-Fragebogen (TF) Ein Instrument zur Erfassung von Belastung und Schweregrad bei Tinnitus. Hogrefe Ver-lag für Psychologie, Göttingen, Bern, Toronto, Seattle 7. Goebel,G., Biesinger,E., Hiller,W., Greimel,K. V. (2005) Der Schweregrad des Tinnitus In: Biesinger,E. & Iro,H. (Hrsg.) (2005):HNO-Praxis Heute: Tinnitus im ambulanten Bereich Springer-Verlag Heidelberg, Band 25, Kapitel 3: Goebel,G. (2006)Wenn Hören zur Qual wird; Hyperakusis, ein vernachlässigter Beschwerdekomplex bei Tinnitus und Schwerhörigkeit. Tinnigramm, Zeitschrift der Österreischichen Tinnitus-Liga; Oktober 2006: Greimel V.G., Biesinger, E. (1999): Psychologische Prinzipien bei der Behandlung von Tinnituspatienten. HNO 247: Greimel K.V., M. Leibetseder, J. Unterrainer, K. Albegger (1999) Ist Tinnitus meßbar? Methoden zur Erfassung tinnitusspezifischer Beeinträchtigungen und Präsentation des Tinnitus-Beeinträchtigungs-Fragebogens (TBF-12) HNO:47, Kroener-Herwig (1997) Psychologische Behandlung des chronischen Tinnitus. Psychologie Verlags Union, Weinheim 12.Hesse,G. N.K. Rienhoff, M. Nelting, D. Brehmer, (1999) Medikamentenkosten bei Patienten mit chronisch komplexem Tinnitus HNO;47: Jastreboff, P. J., William C. Gray og Susan L. Gold (1996) Neurophysiological approach to tinnitus patients i The americanjournal of otology, Vol. 17: Jastreboff, P. J., Hazell J. W.P. (1993) A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications Britishjournal of audiology, Nr. 15.Lenarz, T., Teilimplantation:Symphonix Soundbridge System. In: Biesinger,E. & Iro,H. (Hrsg.):HNO-Praxis Heute Springer-Verlag Heidelberg, Band 21, Kapitel 6: Levine, R.A. (1999b) Somatic (craniocervical) tinnitus and the dorsal cochlear nucleus hypothesis. Am. J. Otolaryngol., 20, Mazurek B, Haupt H, Georgiewa P, Klapp BF, Reisshauer A (2006) A model of peripherally developing hearing loss and tinnitus based on the role of hypoxia and ischemia, Medical Hypotheses (im Druck) 18.Nelting, M. (2002) Hyperakusis. Thieme

16 19.Neuhuber, W.L., Zenker, W.Bankoul, S. (1990) Central Projektions of cervical primary afferents in the rat. Some general anatomical principles and their functional significance.the primary afferent neuron. Plenum Publishing Corporation 20..Shore, S.E., Godfrey, D.A., Helfert, R.H., Altschuler, R.A. & Bledsoe, S.C. Jr (1992) Connections between the cochlear nuclei in guinea pig. Hearing Res., 62, Uziel, A., Mondain, M., Hagen, P., Dejean, F. and Doucet, G. Rehabilitation for high frequency sensorineural hearing impairment in adults with the Symphonix Vibrant Soundbridge: A comparative study, Otology and Neurology, 24: , Zenner et al. 1993: Cochlear-motor, transduction and signal-transfer tinnitus: models for three types of cochlear tinnitus. Arch Otorhinolaryng 249,