Die Teilnahme und Mitarbeit der Patienten. Die Kooperation der HNO-Ärzte aus Mainz und Umgebung.

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1 Christian Haerkötter Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischem Tinnitus: Evaluation neuer Ansätze. Eine Studie zu potentiellen Therapieeffekten verbesserter Edukation und apparativer Versorgung mit therapeutischen Rauschgeneratoren. Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Sozialwissenschaften in der Fakultät für Sozial- und Verhaltenswissenschaften der Eberhard-Karls-Universität Tübingen 2001

2 2 Danke! Diese Studie wäre nicht möglich gewesen ohne: Die Teilnahme und Mitarbeit der Patienten. Die Kooperation der HNO-Ärzte aus Mainz und Umgebung. Die finanzielle Unterstützung durch die Deutsche Tinnitus Liga DTL e.v. (Wuppertal). Die Rauschgeneratoren, die von der Interton Hörgeräte GmbH (Bergisch- Gladbach) kostenlos zur Verfügung gestellt wurden. Die Ohrpassstücke zum Tragen der Apparate, ebenfalls kostenlos angefertigt von der Audioplast GmbH (Offenbach). Und auch nicht ohne meine Helfer, Freunde und Betreuer in Mainz und Tübingen: Dipl. Psych. Claudia Andersch Dipl. Psych. Silva Glindemann Silke Dörting Prof. Dr. Martin Hautzinger Prof. Dr.Wolfgang Hiller Athina-Maria Kondilogianni Ute Spitzlay

3 3 Zusammenfassung Kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme zur Behandlung des chronisch-komplexen Tinnitus werden bereits viele Jahre in der Praxis eingesetzt und können als evaluiert gelten. Daneben macht seit einiger Zeit die sogenannte Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT) als angeblich neue, sehr erfolgreiche Form der Habituationstherapie von sich reden. Hauptelemente der TRT sind intensive Patientenaufklärung und Geräuschtherapie, bevorzugt über direkt am Ohr getragene Rauschgeneratoren. In der vorliegenden Studie wurden Elemente aus der kognitiven Verhaltenstherapie und der TRT zu zwei verschiedenen Gruppenprogrammen kombiniert. Diese Programme sind für spezifische Gruppen von Patienten bestimmt, die sich im Ausmaß der erlebten Belastung durch den Tinnitus unterscheiden. Weiterhin wurde die Hälfte der teilnehmenden Patienten mit Rauschgeneratoren versorgt, um einen möglichen zusätzlichen Effekt der Geräuschtherapie zu überprüfen. Die vorläufigen Ergebnisse zeigen mit höchst signifikanten Ergebnissen und großen Effektstärken die Effektivität beider Therapieprogramme über drei Messzeitpunkte hinweg (direkt vor und nach der Therapie sowie sechs Monate später). Verglichen mit je einem stationären und ambulanten Therapieprogramm schneidet das hier realisierte Modell besser ab. Diese Effektivität wird in der Diskussion auf die Bedarfsorientierung der Therapieprogramme und die durch Hinzunahme des neurophysiologischen Tinnitus- Modells (aus der TRT) verbesserte Edukation der Patienten zurückgeführt. Ein zusätzlicher therapeutischer Effekt der Geräuschtherapie kann nicht gezeigt werden und deutet sich noch nicht einmal tendenziell an. Selbst wenn man zugesteht, dass sich ein solcher Effekt noch einstellen könnte, stellt sich die Frage, wie groß dieser Effekt für den einzelnen Patienten sein müsste, um die mit der Geräuschtherapie verbundenen Kosten und Mühen in Kauf zu nehmen. Neben diesen wissenschaftlichen Ausführungen bietet die Arbeit im ersten Teil eine komprimierte Einführung in die gängigen Tinnitus-Modelle, die psychologische Therapie des chronischen Tinnitus und die TRT. Schlüsselwörter: Tinnitus, Psychotherapie, Retraining, Langzeiteffekte, Geräuschtherapie

4 4 Summary In the therapy of chronic tinnitus a number of psychological, cognitive-behavioral programs have been established and proven to be effective. In addition to these programs, the so-called Tinnitus-Retraining-Therapy (TRT) which is said to be a new and very effective kind of habituation therapy, has become widespread during the last few years. In this study elements of cognitive-behavioral therapy and TRT have been combined to provide different group treatments for different target populations of patients depending on the degree of tinnitus distress. In addition, half of the subjects in each treatment received sound therapy by behind-the-ear broadband noise generators to examine a possible therapeutic effect of additional auditory stimulation. Up to now, the patients have been examined three times: before treatment, directly after treatment and six months later. The results show the effectiveness of both treatments, even when compared with two other well established programs, one for in-patients and one for out-patients. Two reasons for the good effects of the treatments are discussed: the especially designed programs for the two specific populations (low and high degree of tinnitus-related distress) and the intense education of the patients. In the educational parts of the programs the neurophysiological model of tinnitus is used. This model derives from the theory behind TRT. Absolutely no effect of sound therapy can be shown. Even if there might be one in the long run it has to be quite significant to justify the costs and efforts for the patients. Besides these results, the study provides a short introduction into the different approaches in research and therapy of chronic tinnitus. Keywords: tinnitus, psychotherapy, retraining, long-term-effects, sound therapy

5 5 Inhaltsverzeichnis 0. Zusammenfassung 3 0. Summary 4 1. Einleitung 7 Allgemeiner Teil: Einführung in das Thema und Überblick über den aktuellen Stand der medizinischen und psychologischen Therapie des chronisch-komplexen Tinnitus. 2. Tinnitus: allgemeine und medizinische Grundlagen Der Hörvorgang Tinnitus: Definition, Klassifikation und Epidemiologie Pathophysiologie des subjektiven Tinnitus Medizinische Therapie des akuten und des chronischen Tinnitus Psychotherapie bei chronisch-komplexem Tinnitus Individuelle Verarbeitung und Mechanismen der Chronifizierung Evaluation psychologischer Therapieansätze: ein Überblick Resultierende Anregungen für die vorliegende Untersuchung Tinnitus Retraining-Therapie (TRT) Das neurophysiologische Modell Praxis der TRT Direktives Counselling Geräuschtherapie Studien zur Wirksamkeit der TRT Resultierende Anregungen für die vorliegende Untersuchung 37 Spezieller Teil: Evaluation eines neuartigen Therapieprogrammes. Studie zu den potentiellen Effekten verbesserter Edukation und apparativer Versorgung mit therapeutischen Rauschgeneratoren. 5. Fragestellung Design Hypothesen Das Behandlungskonzept Organisatorischer Ablauf 40

6 6 6.2 Die Einzelgespräche Das Gruppenprogramm Tinnitus-Information Das Tinnitus Habituations- und Bewältigungstraining Die apparative Versorgung Methode Eingesetzte Messinstrumente Strukturiertes Tinnitus Interview (STI) Tinnitus-Fragebogen (TF) Tinnitus-Tagebuch Symptom-Checklist 90-R (SCL 90-R) Audiometrie Messzeitpunkte Stichprobe Demographische Charakteristika Tinnitusbezogene Charakteristika Audiologische Charakteristika Ergebnisse Tinnitus-Fragebogen (TF) Tinnitus-Tagebuch Symptom-Checklist 90-R (SCL 90-R) Diskussion Vergleichsstudien und ihre Patientenpopulationen Evaluation des Behandlungskonzeptes Therapeutischer Effekt der apparativen Versorgung Ausblick Literatur Anhang 80

7 7 1. Einleitung Tinnitus ist nicht selten und nicht gefährlich für Leib und Leben, nimmt man ganz seltene Erkrankungen, die auch einen Tinnitus mit sich bringen können, einmal aus. Nach den vielen Berichten, die ich von Betroffenen gehört habe, kann ich Richard Hallam nur Recht geben, wenn er schreibt, dass die natürliche Reaktion auf Tinnitus die allmähliche Entwicklung von Toleranz ist.. Doch das scheint nur eine Seite der Medaille zu sein. Auf der anderen Seite sind all die Patienten, denen diese Gewöhnung nicht gelingt, die einen teilweise erbitterten Kampf gegen ihren Tinnitus und seine Begleiterscheinungen führen, aber auch die, die sich schon als Verlierer in diesem Kampf fühlen, die resigniert haben. Diesen Menschen zu helfen, ist eine zwiespältige Herausforderung für professionell und ehrenamtlich Tätige, in welcher Position oder in welchem Beruf auch immer. Natürlich ist es ehrenhaft und sinnvoll, diesen unglücklichen Patienten zu helfen auf ihrem Weg zu Akzeptanz und Bewältigung des Ohrgeräusches, und darum wird es ja schließlich auch auf den folgenden Seiten gehen. Aber welchen Anteil haben wir Helfer selbst daran, dass aus dem Symptom Tinnitus eine Volkskrankheit wird oder schon geworden ist? Die Mechanismen, die wir zur Aufklärung, zur Berichterstattung, zur Betreuung und Behandlung der Betroffenen in Gang setzen, sie haben längst eine Eigendynamik entwickelt. Als negative Folge dieser Eigendynamik ist das Bild der Öffentlichkeit über Tinnitus verzerrt. Tinnitus ist nicht mehr nur ein Symptom, das, ich wiederhole mich, nicht selten und nicht gefährlich ist. Tinnitus ist in den Köpfen vieler Menschen eine furchtbare Zivilisationserkrankung, bei der kleine Nachlässigkeiten schon bedeuten, nicht mehr geheilt werden zu können und die, einmal chronisch, in den meisten Fällen langfristig schlecht verläuft. Es ist klar, wie Menschen mit diesem unbewiesenen, verzerrten Wissen im Hinterkopf reagieren werden, wenn es im Ohr plötzlich pfeift. Und sie können sich in ihrer panischen Reaktion nur bestätigt fühlen angesichts der Reaktionen ihrer Umwelt und der diagnostischen und therapeutischen Maschinerie, die in allen Sparten unseres Gesundheitssystems für sie in Gang gebracht wird. Die meisten Patienten erwarten nicht viel, sie wollen Fragen stellen und Antworten bekommen, sie wollen von ihren Ängsten berichten und hören, ob diese berechtigt sind. Diese Art der Therapie, Zeit für seine Patienten zu haben, mit ihnen zu reden, sie zu beraten ist in unserem Gesundheitssystem freilich nur bedingt vorgesehen, aber sie hilft.

8 8 Allgemeiner Teil: Einführung in das Thema und Überblick über den aktuellen Stand der medizinischen und psychologischen Therapie des chronisch-komplexen Tinnitus. 2. Tinnitus: allgemeine und medizinische Grundlagen Obwohl für das Verständnis der weiteren Kapitel nicht unbedingt notwendig, soll mit den folgenden Abschnitten ein kurzer Abriss der wichtigsten Fakten zum Hörvorgang und zu Ohrgeräuschen vor allem aus medizinischer Sicht geliefert werden. Dabei ist nicht nur eine Auffrischung des Wissens zum Thema Hören beabsichtigt, ferner soll auch klar werden, worin die Schwierigkeiten der medizinischen Therapie des akuten und erst recht des chronischen Tinnitus liegen. 2.1 Der Hörvorgang Hören, also die Verarbeitung akustischer Information, lässt sich als mehrstufiger Vorgang darstellen (siehe auch Abbildung 1). Die erste und einfachste Stufe ist die rein mechanische Weiterleitung des Schalls, die über das Trommelfell und die Kette der Gehörknöchelchen (Hammer, Amboß und Steigbügel) geschieht. Der Steigbügel als letztes der Gehörknöchelchen liegt dabei am Innenohr (Cochlea) an und überträgt die Schallenergie über das ovale Fenster auf das flüssigkeitsgefüllte Schlauchsystem des Innenohres. Hier in der Cochlea erfolgt ein zweiter, entscheidender Schritt der Signalverarbeitung: die Umwandlung der Schwingungsenergie in einen Nervenreiz. Die durch die Bewegung des Steigbügels in der Flüssigkeit der Innenohrschläuche ausgelöste Wanderwelle mit ihrem frequenzabhängigen Maximum (hohe Frequenzen am Eingang, tiefe Frequenzen an der Spitze der Cochlea) erregt dabei die Haarzellen des Corti-Organs im mittleren der drei Schläuche, welche wiederum diese Bewegung in einen Nervenreiz umsetzen. Bei den Haarzellen als eigentlichen Sinneszellen des Hörorgans werden anatomisch und physiologisch zwei Typen unterschieden: während die inneren Haarzellen (IHZ) die beschriebene Umsetzung der Schallenergie leisten und dabei afferent arbeiten, sind die äußeren Haarzellen (ÄHZ) kontraktionsfähig und aufgrund efferenter Steuerungsmechanismen in der Lage, die Sensibilität der IHZ zu modulieren (Zenner, 1986). An dieser Stelle sei angemerkt, dass grundsätzlich Störungen in allen Abschnitten des Hörvorgangs eine Schwerhörigkeit hervorrufen können, dass es aber Schäden im

9 9 Bereich der Haarzellen sind, die für die häufigsten Formen der (Innenohr-) Schwerhörigkeiten verantwortlich sind, die sogenannte Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis) und die Lärmschwerhörigkeit (s.a. Seidler 1996). Inwieweit es die Altersschwerhörigkeit tatsächlich gibt oder es sich eher um eine Begleiterscheinung unserer zivilisierten Lebensumstände (Sozioakusis) handelt, ist umstritten (Rosen et al. 1964). Bewusste Wahrnehmung im auditorischen Cortex, etwa 30% der ursprünglich eingegangenen Information können bewusst verarbeitet werden. Weiterleitung und Modifikation (Filterung, Hervorhebung) der akustischen Information auf der Hörbahn. Vielfältige Verschaltung in Stamm- und Mittelhirn zwischen beiden Ohren einerseits und Hörbahn und anderen Arealen (Limbisches System, Autonomes Nervensystem etc.) andererseits. Umwandlung der mechanischen Schwingung in Nervenimpulse durch die inneren Haarzellen der Cochlea, dabei geringe Modifikation (Dämpfung, Verstärkung) der akustischen Information durch die über efferente Bahnen gesteuerten äußeren Haarzellen. Mechanische Weiterleitung der Schallenergie über Trommelfell und Gehörknöchelchen zur Cochlea (Innenohr), Weitergabe der akustischen Information zu 100%. Schallaufnahme, Aufnahme der Schallwellen durch die Ohrmuschel, Weiterleitung durch den Gehörgang zum Trommelfell. Abbildung 1: Der Hörvorgang Der dritte und letzte Schritt in der Verarbeitung der akustischen Information ist dann ihre Weiterleitung und verarbeitung auf dem Hörnerv und dem weiteren Verlauf der Hörbahn. Diese Weiterverarbeitung ist ausgespochen komplex, mehrere Schaltstellen im Hirnstamm gehören ebenso dazu wie zahlreiche Querverbindungen, etwa zur anderen Hirnhemisphäre, zum Sprachzentrum, zum Gleichgewichtssystem, zum limbischen System etc. (s.a. Hellbrück, 1993, S.90).

10 Tinnitus: Definition, Klassifikation und Epidemiologie Tinnitus ist definiert als Töne und Geräusche, die der Betroffene hört, die jedoch keiner äußeren Schallquelle zugeordnet werden können (Hellbrück, 1993, S.173). Schwieriger als diese einfache Definition ist die Frage nach möglichen Klassifikationen, oder anders ausgedrückt: gibt es sinnvoll unterscheidbare Tinnitusarten? Und haben diese Unterscheidungen Konsequenzen für die therapeutische Praxis? In dem von Lenarz (1998a) herausgegebenen Konsensuspapier Leitlinie Tinnitus sind folgende Klasssifikationen als sinnvoll berücksichtigt: 1. Entstehungsmechanismus: objektiv subjektiv Objektiv: Es existiert eine körpereigene physikalische Schallquelle in der Nähe des Ohres, deren Schallausssendungen gehört werden (z.b. gefäß- oder muskelbedingte Geräusche). Subjektiv: Es liegt eine fehlerhafte Informationsbildung im auditorischen System ohne Einwirkung eines akustischen Reizes vor. 2. Ort der Entstehung: äußeres Ohr Mittelohr Innenohr Hörnerv zentrales auditorisches System 3. Zeitverlauf: akut subakut chronisch Akut: besteht weniger als 3 Monate Subakut: besteht zwischen 4 Monaten und 1 Jahr Chronisch: besteht länger als 1 Jahr 4. Sekundäre Symptomatik: kompensiert dekompensiert Kompensiert: Der Patient registriert das Ohrgeräusch, kann jedoch damit so umgehen, dass zusätzliche Symptome nicht auftreten. Es besteht kein oder nur geringer Leidensdruck. Die Lebensqualität ist nicht wesentlich beeinträchtigt. Dekompensiert: Das Ohrgeräusch hat massive Auswirkungen auf sämtliche Lebensbereiche und führt zur Entwicklung einer Sekundärsymptomatik (Angstzustände, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Depressionen). Es besteht hoher Leidensdruck. Die Lebensqualität ist wesentlich beeinträchtigt. Da im Folgenden noch mehrmals auf diese Klassifikationen Bezug genommen wird, sind sie hier so ausführlich wiedergegeben. Zur Erläuterung sei jedoch noch angefügt, dass der objektive Tinnitus eher selten ist und in der Regel medikamentös oder chirurgisch behandelt werden kann (Lenarz 1992). Andererseits gibt es keinen Grund, die weiter

11 11 unten beschriebenen psychotherapeutischen und verhaltensmedizinischen Strategien nicht auch bei einem objektiven Tinnitus anzuwenden, wenn ein Behandlungserfolg ausbleibt. Um die Auftretenshäufigkeit des Symptoms Tinnitus bei uns in Deutschland abzuschätzen, konnte lange Zeit nur auf Daten aus anderen Ländern wie den USA und Großbritannien zurückgegriffen werden (für eine Zusammenfassung siehe Lenarz, 1998b). Dank einer durch die Deutsche Tinnitus-Liga e.v. (DTL) initiierten Studie liegen mittlerweile auch repräsentative Zahlen für alle Einwohner der Bundesrepublik Deutschland ab einem Lebensalter von 10 Jahren vor (Pilgramm et al., 1999). Die wichtigsten Zahlen hieraus: 18,7 Millionen Mitbürger (24,9 % der Bevölkerung) haben oder hatten schon einmal Ohrgeräusche. 9,8 Millionen (13%) haben oder hatten Ohrgeräusche länger als 5 Minuten. 2,9 Millionen (3,9%) hatten Ohrgeräusche zum Zeitpunkt der Untersuchung (Punktprävalenz). 2,7 Millionen (3,5%) haben Ohrgeräusche länger als einen Monat. 1,5 Millionen (1,99 %) sind durch ihr Ohrgeräusch mittelschwer bis zur Unerträglichkeit beeinträchtigt (0,33%) kommen jährlich nach Abzug der durchschnittlichen Sterberate und Erfolgstherapie als chronische Tinnituspatienten dazu (Inzidenz). Neben diesen Zahlen scheinen vor allem zwei Ergebnisse der Studie gesondert erwähnenswert. Da ist zum einen die hohe Anzahl von berichteten Hörminderungen, immerhin geben 53% der Befragten an, auf dem betroffenen Ohr eine Hörminderung zu haben, nur 7,5% dieser Personen sind aber mit einem Hörgerät versorgt. Zum anderen muss nach den berichteten Ergebnissen die allgemein übliche Trennung in akuten und chronischen Tinnitus infrage gestellt werden, die Autoren kommen zu dem Schluss, ein kontinuierliches Ohrgeräusch sei auch nach wenigen Wochen oder Tagen als chronisch zu betrachten, so dass Akuttherapiemaßnahmen (Infusionsbehandlung, hyperbarer Sauerstoff) auch nur während dieser Zeit sinnvoll seien.

12 Pathophysiologie des subjektiven Tinnitus Es gibt bis heute kein einheitliches und allgemein anerkanntes Modell zur Entstehung von Tinnitus. Erklärungsansätze betreffen vor allem Prozesse in der Cochlea, auf dem Hörnerv und der zentralen Hörbahn, wobei bei der Tinnitusentstehung wohl Schädigungen und/oder Irritationen auf der Ebene der Haarzellen in der Cochlea eine entscheidende Bedeutung zukommen dürfte. Dementsprechend gehören nach einer Aufstellung von Goebel (1997) chronische Lärmschädigungen, akute Knalltraumata, Hörstürze und Hörminderungen überhaupt zu den am häufigsten festgestellten möglichen Auslöse- oder Einflussfaktoren von Tinnitus. Weiterhin genannt werden cerebrale Durchblutungsstörungen, Funktionsstörungen der Halswirbelsäule oder des Kiefergelenkes, Schädelhirntrauma, Morbus Menière, Otosklerose, Akustikusneurinom, zentralnervöse Erkrankungen wie Multiple Sklerose, ototoxische Schädigungen, erbliche Belastungen, Mittelohrentzündungen und Ohrenschmalz. Alle diese ursächlichen bzw. beeinflussenden Faktoren können natürlich auch kombiniert vorkommen. Auf zwei wichtige Punkte weist Goebel in dem genannten Text hin. Die nachträgliche Konstruktion einer Kausalkette in Bezug auf die Entstehung des Ohrgeräusches ist oft nicht möglich, da ein den Tinnitus beeinflussender Faktor nicht unbedingt auch ursächlich für das Ohrgeräusch sein muss. Und selbst wenn eine solche kausale Erklärung mit einiger Sicherheit möglich ist (z.b. bei einem Knalltrauma), so ist eine erfolgreiche Beseitigung der Ursache (hier etwa Wiederherstellung des Hörvermögens) nicht in allen Fällen gleichbedeutend mit einem Verschwinden des Tinnitus. Anders ausgedrückt: der Ort der akuten Tinnitusentstehung muss nicht gleich dem Sitz des chronischen Tinnitus sein. Besonders drastisch deutlich wird dies an Beobachtungen, die bei Morbus Menière- Patienten gemacht wurden. Die Menièresche Krankheit ist eine Störung im Flüssigkeitshaushalt der Cochlea (und des Gleichgewichtsorgans), die anfallsartig mit starkem Schwindel, Übelkeit, Tinnitus und Schwerhörigkeit einhergeht, wobei bei wiederholten Anfällen Tinnitus und Schwerhörigkeit bestehen bleiben können, die Schwerhörigkeit meist in progredienter Form. Alle Symptome haben hier ihren Ursprung sehr sicher im Innenohr bzw. im Gleichgewichtsorgan. Somit liegt die Annahme nahe, dass man den im fortgeschrittenen Stadium ohnehin schon resthörigen Patienten durch eine radikale Durchtrennung des Hörnerven zwar den kleinen Rest ihres Hörvermögens, aber doch auch die Belastung durch die Schwindelanfälle und den Tinnitus nehmen könnte. Solche Operationen wurden auch durchgeführt, mit guten Ergebnissen in Bezug

13 13 auf den Schwindel, aber mit ernüchternden Ergebnissen für den Tinnitus: in der Mehrzahl der Fälle blieben die Ohrgeräusche da oder verschlechterten sich sogar (Jackson 1985, Silverstein et al. 1986). Ein deutlicheres Argument für die Beteiligung zentraler Prozesse vielleicht an der Entstehung, auf jeden Fall aber an der Aufrechterhaltung eines chronischen Ohrgeräusches kann es nicht geben. Darauf wird weiter unten im Kapitel über die Tinnitus Retraining-Therapie (TRT) noch zurückzukommen sein. Es herrscht heute wohl Einigkeit darüber, dass die genannten möglichen Auslösefaktoren eine Rolle bei der Tinnitusentstehung und in der akuten Phase spielen, dass sie aber oft eher die Voraussetzung für eine abnorme Aktivität zentraler Strukturen bilden. Dies dürfte vor allem für die Fälle gelten, in denen eine permanente oder vorübergehende Hörstörung als Ursache des Tinnitus diagnostiziert wird. Die Rolle zentraler Strukturen bei der Aufrechterhaltung und Verarbeitung eines Ohrgeräusches wird um so wichtiger, je länger dieses anhält. Diese Rolle zentraler Prozesse lässt auch eine Deutung der bei etwa 40% der Tinnitus- Betroffenen vorliegenden abnormen Geräuschempfindlichkeit (Hyperakusis) als Softwarefehler im zentralen auditorischen System zu (Gray et al. 1996). Auch auf das Phänomen der Hyperakusis wird noch im Kapitel über die TRT eingegangen werden. 2.4 Medizinische Therapie des akuten und des chronischen Tinnitus Bei einigen selteneren Tinnitusursachen sind operative Therapien angezeigt, so etwa bei der Otosklerose oder dem Akustikusneurinom. Eine Beseitigung der Tinnitusproblematik kann wie bereits erwähnt nicht in allen Fällen versprochen werden, dennoch sind die Operationen natürlich oft auch aus anderen Gründen notwendig. Für den größten Teil der von einem akuten Tinnitus (mit oder ohne Begleitsymptomatiken wie einem Hörsturz) betroffenen Patienten dürfte jedoch die Standardtherapie in der Gabe innenohraktiver Substanzen liegen, die, in der Regel zumindest anfänglich als Infusionen verabreicht, zumeist der Förderung der Durchblutung dienen oder im Falle von Cortison einen angenommenen Autoimmunprozess unterbinden sollen. In verschiedenen Veröffentlichungen wird die Wirksamkeit dieser Verfahren und vor allem der rheologischen Medikation skeptisch betrachtet. Ein kritischer Punkt ist hierbei stets, dass die Wirksamkeit solcher Therapien natürlich nur im Vergleich mit der Spontanheilungsrate bzw. der Besserungsrate unter Gabe eines Placebos beurteilt werden kann. Aufgrund verschiedener in dieser Weise kontrollierter Studien kommen manche

14 14 Autoren zu dem Schluss, dass keine der verfügbaren Therapien solchen Vergleichsmaßen überlegen sei (Lamm, 1995; Kellerhals, 1997). Ähnliche Skepsis ist bei der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) angebracht (Lamm, 1994; Almeling et al., 1996). Auch wenn der Erfolg einer ursächlichen medizinischen Therapie also ungewiss ist, kann es dennoch sehr sinnvoll sein, auf mögliche Einflussfaktoren im Bereich der Halswirbelsäule und des Kiefergelenkes hin zu untersuchen und ggf. entsprechende Behandlungen einzuleiten (Goebel, 1997). Zur medizinischen Behandlung des chronischen Tinnitus finden sich in der einschlägigen Literatur keine seriösen Therapievorschläge und Erfolgsmeldungen. Hier muss zunächst die Akzeptanz und dann der verbesserte Umgang mit dem Geräusch Ziel aller Bemühungen sein. Welche psychotherapeutischen Methoden sich hier bewährt haben, welche neuen Ansätze es gibt und wo die Chancen zur Weiterentwicklung liegen, darum wird es in den nächsten Kapiteln gehen.

15 15 3. Psychotherapie bei chronisch-komplexem Tinnitus Bevor auf die Annahmen zur Verarbeitung des (anfänglich akuten) Tinnitus und insbesondere auf die Mechanismen eingegangen wird, die eine Rolle bei seiner Chronifizierung und bei einem eher negativen Verlauf des Prozesses der Gewöhnung an das Geräusch spielen, sollen die Aussagen einiger Studien, welche die von Tinnitus- Patienten vorgebrachten subjektiven Beschwerden beschreiben (Goebel, 1993; Jakes, Hallam, Rachmann & Hinchcliffe, 1986; Tyler & Baker, 1983), in wenigen Worten zusammengefasst werden. Die von Tinnitus betroffenen Patienten klagen vor allem über den permanenten Charakter der Geräusche. Die ständigen Störgeräusche behindern sie in der Kommunikation, beim Hören und schränken die Konzentrationsfähigkeit empfindlich ein. Es resultieren private und berufliche Probleme. Auf der emotionalen Ebene stellen sich Hoffnungslosigkeit, Frustration, mitunter depressive Verstimmungen, ängstliche, aber auch gereizte und aggressive Reaktionen ein. Die Patienten fühlen sich angespannt und unfähig, ihre Aufmerksamkeit vom Ohrgeräusch abzulenken. Begleitende somatische Beschwerden sind vor allem Schlafstörungen, aber auch Spannungskopfschmerzen, Magenschmerzen und Schwindelsymptomatiken. Mitunter werden Folgen übermäßiger Medikamenteneinnahme berichtet, wobei die Medikamente gegen den Tinnitus direkt oder gegen die Folgeproblematiken (z.b. die Schlafstörungen) gerichtet sein können. 3.1 Individuelle Verarbeitung und Mechanismen der Chronifizierung Weiter oben im Text wurden bereits aktuelle epidemiologische Zahlen präsentiert, die deutlich machen, für wie viele Menschen Tinnitus ein vertrautes Phänomen ist. Aus allen diesen Untersuchungen geht jedoch auch hervor, dass nur ein kleiner Teil der Personen, die jemals ein Ohrgeräusch wahrgenommen haben, einen chronischen Tinnitus entwickelt und dass sich von diesen Betroffenen wiederum nur ein gewisser Prozentsatz durch die Ohrgeräusche in seiner Lebensqualität stark beeinträchtigt fühlt und einen hohen Leidensdruck verspürt. Was mögen nun also die Faktoren sein, die nicht nur die Entstehung eines Ohrgeräusches, sondern die Chronifizierung und Dekompensation der Symptomatik begünstigen? Es könnte zunächst vermutet werden, dass es verschiedene Typen von Geräuschen gibt, deren unterschiedliche quantitative und qualitative Charakteristika einen Rückschluss auf das Ausmaß der Belastung (und evtl. auf eine zugrundeliegende Erkrankung)

16 16 ermöglichen. Infrage kämen hier zunächst alle durch audiometrische Verfahren ermittelbaren psychoakustischen Kenndaten wie Frequenz und Lautheit des Geräusches (Tinnitus-Matching), seine Verdeckbarkeit (Maskierbarkeit), aber auch seine Kontinuität (ist das Geräusch ständig da), Variabilität (ändert es seine Lautstärke) und Lokalisation (wird es auf einem oder beiden Ohren, im Kopf oder an wechselnden Orten wahrgenommen). Eine mögliche Bedeutung all dieser Größen für die Bestimmung der Tinnitus-Ursache, die Wahl der geeigneten Therapie oder die Vorhersage der Belastung ist oft untersucht worden, konnte aber in keiner der vorliegenden Studien gezeigt werden (Jakes, Hallam, Chambers & Hinchcliffe, 1986; Traserra et al., 1996; und vor allem Jastreboff, 1996a). Aus diesem Grund soll hier auch auf eine nähere Schilderung der psychoakustischen Kenndaten und ihrer Ermittlung verzichtet werden, für den interessierten Leser seien besonders die Darstellungen von Feldmann (1998, Kapitel 2 und Kapitel 5) empfohlen. Offensichtlich ist es also die Verarbeitung des Ohrgeräusches durch den einzelnen Betroffenen selbst, die den Grad der Belastung und damit auch den Verlauf der Krankengeschichte entscheidend mitbestimmt. Diese Verarbeitung könnte nun von dispositionellen Faktoren wie etwa bestimmten Persönlichkeitseigenschaften, aber auch von dynamischen Faktoren wie der momentanen psychischen Situation der betroffenen Person oder der Reaktion der Umwelt auf das geschilderte Symptom beeinflusst werden. Bei den dispositionellen Faktoren läge zunächst die Frage nach der Tinnituspersönlichkeit nahe. Gibt es also Persönlichkeitseigenschaften, welche die Entstehung bzw. die Dekompensation eines bereits bestehenden Tinnitus begünstigen? Die widersprüchlichen Befunde für (z. B. Reich & Johnson, 1984) und gegen diese These (z.b. Hawthorne & O Connor, 1987) sollten eher zur Vorsicht mit entsprechenden Äußerungen gerade im Umgang mit Patienten anhalten, einiges spricht allerdings für eine gewisse hypochondrische Tendenz bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus (Svitak et al., 1999; Rizzardo et al., 1998; Harrop-Griffith, Katon & Dubie, 1987). Mehr und aussagekräftigere Befunde liegen zu Komorbiditätsraten bei Patienten mit chronisch komplexem Tinnitus vor (Holgers et al., 1999; Jäger, Lenarz & Lamprecht, 1999; Svitak et al., 1999; Rizzardo et al., 1998; Hiller & Goebel, 1992). Festgestellt werden in den genannten Studien vor allem hohe Prävalenzen für affektive Störungen (Major Depression, Dysthyme Störung), aber auch für Angststörungen (Panikattacken, Agoraphobie). Diese Störungen können dabei nicht oder zumindest nicht pauschal als

17 17 Folge der Belastung durch den Tinnitus gesehen werden, können einige der Autoren doch zeigen, dass sie zum Teil schon vor dem Ohrgeräusch bestanden haben oder gleichzeitig damit begannen (Holgers et al., 1999; Hiller & Goebel, 1992). Dementsprechend legen diese Autoren ein Modell der Tinnitus-Chronifizierung nahe, in dem von einer interindividuell variierenden psychischen Vulnerabilität ausgegangen wird. Für die Praxis macht es hierbei zunächst keinen Unterschied, ob diese Vulnerabilität wie bei Hiller & Goebel (1992) auf die Summe der bereits bestehenden psychischen Belastungen zurückgeführt wird oder wie bei Holgers et al. (1999) auf etwa im Rahmen einer Major Depression ablaufende Veränderungen im serotonergen System und mögliche Konsequenzen für die Funktion des auditorischen Kortex verwiesen wird. Aber diese psychischen Störungen oder andere mögliche Vulnerabilitätsfaktoren können längst nicht für alle untersuchten Patienten gezeigt werden. Wünschenswert wäre somit ein Modell, das die Chronifizierung bzw. die Dekompensation eines Ohrgeräusches vor dem Hintergrund einer eventuellen Disposition oder auch Vulnerabilität erklärt, gleichzeitig aber Raum für neu hinzukommende, die Symptomatik verschlechternde oder aufrechterhaltende Faktoren lässt, die inner- und außerhalb der betroffenen Person liegen können. Ein solches Modell hat als erster Hallam entwickelt und beschrieben (1987, 1989, 1992). Er hat dabei mit diesem zunächst natürlich hypothetischen Habituationsmodell in psychologischem Vokabular vieles von dem vorweggenommen, was später in Zusammenhang mit der Tinnitus Retraining-Therapie von deren Protagonisten als völlig neu präsentiert wurde. Davon wird zwar noch im nächsten Kapitel berichtet werden (dort werden auch die entsprechenden Literaturangaben zu finden sein), Folgendes sei hier aber schon angemerkt: es ist zwar ein unbestreitbarer Verdienst der Forschergruppen um Jastreboff und Hazell, eine neurophysiologische Entsprechung des Hallamschen Habituationsmodelles entwickelt zu haben, vielleicht hätten aber durch eine ehrliche Einbeziehung des älteren Modells und der daraus abgeleiteten Therapiemaßnahmen sowie auch der bereits etablierten Evaluationsmethoden für Therapien bei chronischem Tinnitus letztendlich größere Erfolge in der Therapieforschung erzielt und manche Diskussionen vermieden werden können. Nun aber zu dem Modell, welches Hallam in den genannten Veröffentlichungen (1987, 1989, 1992) entwirft, und aus dem die in den folgenden Abschnitten geschilderten und seit einigen Jahren erfolgreich praktizierten Therapieansätze ableitbar sind. Ausgehend

18 18 von einigen grundlegenden Gesetzmäßigkeiten der Wahrnehmung von Reizen und der Gewöhnung an diese Reize postuliert Hallam, (1992, S. 5) dass die natürliche Reaktion auf Tinnitus die allmähliche Entwicklung von Toleranz ist.. Analog zu allgemeinen Wahrnehmungsgesetzen soll also der Tinnitus zu Beginn eine auch durchaus sinnvolle Orientierungsreaktion auslösen, denn er ist ja neu und zumindest potentiell wichtig oder gar bedrohlich für den Organismus. Mit Verstreichen einer interindividuell unterschiedlichen Zeitspanne setzt aber zunehmend die Habituation ein: der Betroffene gewöhnt sich an das stets gleiche und eigentlich unwichtige Geräusch. Diese Toleranzentwicklung kann dann misslingen bzw. gar nicht erst eintreten, wenn sich der Tinnitus entweder verändert oder wenn er weiterhin als wichtig, als bedrohlich, als in irgendeiner Weise handlungsrelevant gedeutet wird. Dies, so nimmt Hallam an, passiert bei Patienten mit chronisch komplexem Tinnitus. Die Habituationsmechanismen versagen und es kommt zu einer Fixierung der Aufmerksamkeit auf die Ohrgeräusche. Das Ausmaß dieser Fixierung bestimmt dabei den Grad der Belastung. Die natürliche Habituation hat Prozesscharakter, dies gilt bei Hallam auch für die Chronifizierung oder Dekompensation. Dieser Prozess ist dabei multifaktoriell bedingt. Hallam (1987) nennt einige dispositionelle Faktoren, z.b. die individuelle Hörschwelle, durch welche die Maskierbarkeit des Ohrgeräusches durch Umweltgeräusche und damit indirekt die Aufmerksamkeitszulenkung beeinflusst wird. Ein weiterer dispositioneller Faktor wäre der Informationsverarbeitungsstil: Hallam nimmt an, dass dekompensierte Tinnitus-Patienten ganz allgemein leichter ablenkbar sind, dass ihre Konzentrationsfähigkeit auch durch andere Reize leichter durchbrochen werden kann. Die von ihm weiterhin vermuteten eventuellen neurophysiologischen Unterschiede in der Arbeitsweise zentralnervöser, an der Habituation beteiligter Bahnen zwischen leicht und schwer belasteten Tinnitus-Betroffenen wären eigentlich nur die neurophysiologische Entsprechung dieses Informationsverarbeitungsstils. Wichtiger für die Entwicklung psychotherapeutischer Interventionen sind die Faktoren, die nach Hallam die aktuelle Tinnituswahrnehmung beeinflussen: kortikales Erregungsniveau, konkurrierende Aufmerksamkeitsprozesse und vor allem die subjektive Bedeutung des Geräusches für den Betroffenen. Ein niedriges kortikales Erregungsniveau soll sich eher förderlich auf die Habituation auswirken, ein hohes eher nachteilig. Dem liegt die Annahme zugrunde, ein hohes kortikales Erregungsnivau fördere die wiederholte Hinwendung oder

19 19 Orientierungsreaktion auf einen gegebenen Reiz und die Konditionierung verschiedener Reaktionen, u.a. des autonomen Nervensystems, auf diesen Reiz hin. Hier liegt die Erklärung für den großen Erfolg von Entspannungsverfahren in der Therapie des chronischen Tinnitus. Mit konkurrierenden Aufmerksamkeitsprozessen meint Hallam alle Tätigkeiten (auch kognitive), die von den Ohrgeräuschen ablenken können. Fatal ist hier, dass viele Tinnitusbetroffene sich in eine vielfältige Isolation begeben: sie sind enttäuscht von der für sie verständnislosen Reaktion ihrer Umwelt auf ihre Beschwerden und schotten sich sozial ab, sie haben falsche Befürchtungen über die Vulnerabilität ihres Hörorgans und isolieren sich akustisch (suchen die Stille), und schließlich leiten sie vielleicht aus einem fehlerhaften Krankheitskonzept ( Tinnitus ist ein Infarkt im Innenohr ) übertriebenes Schonverhalten ab und verzichten etwa auf sportliche Aktivitäten. Kurzum: sie berauben sich vieler Stimulationsmöglichkeiten, die eigentlich positive Ablenkungen vom Ohrgeräusch mit sich brächten. Schließlich ist es die subjektive Bedeutung des Ohrgeräusches für den einzelnen Betroffenen, die entscheidet, wieviel Aufmerksamkeit auf das Geräusch fixiert bleibt. Der Tinnitus kann dabei aus verschiedenen Gründen wichtig sein. Zunächst sind es verschiedene Ängste, die eine Rolle spielen. Betroffene können Angst um ihre körperliche oder geistige Gesundheit haben, Ängste vor etwaigen ernsthaften Grunderkrankungen, die hinter dem Tinnitus stecken könnten. Oder sie machen sich Sorgen um dessen zukünftigen Verlauf: wie wird sich die Lautstärke entwickeln, wird sie stetig zunehmen, wird das Ohrgeräusch dazu führen, dass sie ihren Aufgaben nicht mehr nachkommen können, gar die Kontrolle über sich verlieren? Auch Wut und Ärger über das ständige Störgeräusch oder über (angebliche) Fehler in der Behandlung des Geräusches, die der Betroffene sich selbst (zu spät zum Arzt gegangen) oder anderen (falsche Medikamente) unterstellt, unterbinden eine erfolgreiche Gewöhnung, indem sie die Aufmerksamkeit des Betroffenen an das Symptom fesseln. Weiterhin kann die Belastung durch den Tinnitus (im Sinne des primären und sekundären Krankheitsgewinnes) auch als Legitimation zum Erlangen gewisser Vorteile (persönliche Zuwendung) oder zur Vermeidung gewisser Nachteile (berufliche Belastung) aufrechterhalten werden. Zusammenfassend kann die Chronifizierung eines Tinnitus ideal als Teufelskreis aus (anfänglich akutem) Tinnitus, erhöhter Aufmerksamkeit, hinderlichen (dysfunktionalen)

20 20 Gedanken, unangenehmen Gefühlen und körperlichen Reaktionen, ungünstigem Verhalten, Zunahme der Belästigung und dadurch wiederum erhöhter Aufmerksamkeit dargestellt werden (Abbildung 2). Belastung / Erkrankung / Schädigung des Gehörs akuter Tinnitus erhöhte Aufmerksamkeit chronischer Tinnitus Zunahme der Belästigung hinderliche Gedanken ungünstiges Verhalten unangenehme Gefühle & körperliche Reaktionen Abbildung 2: Der Teufelskreis des (chronischen) Tinnitus Das Modell von Hallam besticht durch seine eindeutigen Implikationen für die therapeutische Praxis. Aus dem Gesagten ergeben sich eigentlich direkt die Ziele, die sich die meisten der etablierten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programme, um deren Wirksamkeit es im nächsten Abschnitt gehen soll, setzen: Edukation, Aufklärung über Tinnitus als Symptom, über vermeintliche körperliche und psychische Grunderkrankungen, Vermittlung eines gültigen Modells von Entstehen und Chronifizierung des Symptoms. Modifikation dysfunktionaler Kognitionen zum Tinnitus, über die Edukation hinausgehend insbesondere der katastrophisierenden Gedanken zum weiteren Verlauf des Ohrgeräusches und der Beeinträchtigung dadurch. Vermittlung von Strategien zur Aufmerksamkeitsumlenkung. Einüben von Entspannungstechniken.

21 21 Bewusstmachung und Änderung von Rückzugs- und Vermeidungsverhalten. Κritische Betrachtung aufrechterhaltender Faktoren. 3.2 Evaluation psychologischer Therapieansätze: ein Überblick In einem hervorragenden Überblicksartikel zur Effektivität psychologischer Therapietechniken bei Tinnitus von Andersson et al. (1995) werden in einem ersten Schritt alle zum Einsatz psychotherapeutischer Methoden vorliegenden Veröffentlichungen nach ihrer methodischen und statistischen Aussagekraft bewertet. In einem zweiten Schritt wird dann versucht, aus den gesichteten Befunden ein Urteil über die jeweilige Therapiemethode oder vielmehr ihre Effektivität in der Tinnitustherapie zu destillieren. Die Methoden, zu denen Andersson und Kollegen Studien finden konnten, die ihren Eingangskriterien genügten, sind Hypnose, Biofeedback, Entspannungs- und kognitiv-behaviorale Techniken, die letzten beiden häufig in Kombinationen. Von der Menge und Güte der vorliegenden Studien her ist die Befundlage zum Einsatz von hypnotischen Techniken am dürftigsten. Obwohl einige Studien durchaus positive Effekte verzeichnen, ist nicht von einer Absicherung hypnotischer Techniken als wirksam in der Tinnitustherapie zu sprechen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen Andersson et al. auch in Bezug auf den Einsatz von Biofeedback. Zwar liegen hier mehr und wohl auch methodisch bessere Studien vor, dabei gilt aber, dass die gefundenen Effekte um so schwächer werden, je besser der Therapieeffekt durch Wartekontrollgruppen o.ä. kontrolliert wurde. Weiterhin bleibt unklar, worin der potentielle Therapieeffekt des Biofeedback begründet sein könnte. Andersson et al. vermuten, dass diese Technik in vielen Fällen eher als eine Art alternatives Entspannungstraining verwendet wird statt als aktive Copingtechnik. Sie weisen aber auch auf interessante, allerdings nicht replizierte Studien hin, in denen die Patienten erfolgreich lernten, über das Biofeedback die wahrgenommene Lautstärke des Ohrgeräusches direkt zu modifizieren und überlegen, ob dies eventuell für eine bestimmte Untergruppe von Patienten ein realistisches Therapieziel sein könnte. Die meisten und methodisch anspruchsvollsten Befunde konnten Andersson und Kollegen zum Einsatz von Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Progressive Muskel Relaxation) und kognitiv-behavioralen Techniken bzw. Kombinationen aus beidem finden. Ungeachtet der weiten Spanne an konkreten Umsetzungen, die sich hinter diesen beiden Oberbegriffen verbirgt, können beide Ansätze als wirksam in der Therapie

22 22 des chronischen Tinnitus gelten. Dabei zeigt sich allerdings deutlich, dass eine Kombination aus Entspannungs- und kognitiv-behavioralen Techniken allen anderen Ansätzen überlegen ist, auch ihren beiden Bestandteilen, wenn diese allein appliziert werden. Einige Fragen bleiben dennoch offen, etwa die nach eventuellen Unterschieden zwischen der Umsetzung der Techniken in Einzel- und Gruppensettings. Auch ist nicht allen Studien zu entnehmen, welche Form von Entspannungsverfahren wie weitergegeben wurde. Die hier wiedergegebenen qualitativen Einschätzungen untermauern Andersson & Lyttkens auch quantitativ in einer statistischen Meta-Analyse aus dem Jahre In diesem Artikel richten sie ihr Augenmerk jedoch mehr darauf, welche spezifischen Aspekte der Belastung durch den Tinnitus mit Hilfe psychologischer Techniken wirkungsvoll gemindert werden. Hohe Effektstärken finden sich hier vor allem für die Belästigung durch das Ohrgeräusch sowie seine wahrgenommene Lautheit. Die Effekte für allgemeinere affektive Komponenten (Angst, Depression) und für Schlafstörungen sind eher schwach. Die Autoren regen deshalb an, diese beiden Bereiche verstärkt in der Tinnitustherapie zu berücksichtigen bzw. auch in bestehende Therapieprogramme geeignete Elemente zu integrieren. Auch in Deutschland bzw. im deutschen Sprachraum werden natürlich entsprechende Therapien durchgeführt und evaluiert, zwei Studien seien hier stellvertretend genannt: die von Goebel & Hiller aus dem Jahre 1996 für den stationären und die von Kröner- Herwig (1997, S. 115 ff.; später noch einmal mit zusätzlichen Daten publiziert: Kröner- Herwig et al., 1999) für den ambulanten Bereich. In beiden Studien kommen im Rahmen weitgehend standardisierter Therapieprogramme kognitiv-behaviorale Techniken kombiniert mit Entspannungsverfahren erfolgreich zum Einsatz. Die Verbesserung der Symptomatik fällt dabei in der schwerer belasteten stationären Stichprobe schwächer aus als unter der ambulanten Therapie. Der Grund dafür ist nicht ganz klar, auch sind nach Goebel & Hiller in ihren umfangreichen Befunden keine klaren Prädiktoren für den Therapieerfolg auszumachen. Unter welchen Umständen soll aber nun eine stationäre Therapie bei chronischem Tinnitus sinnvoll sein und was kann den damit verbundenen hohen ökonomischen Aufwand rechtfertigen? Diese Frage stellt sich um so dringender, als in letzter Zeit veröffentlichte Studien die Erfolge von Therapien mit Minimalaufwand zeigen konnten (z.b. Gerhards & Etzkorn, 2000).

23 23 Ein interessanter Aspekt findet sich auch in den Ausführungen von Kröner-Herwig und Kollegen: sie vergleichen ihre Therapiegruppe mit einer Wartegruppe (die sich erwartungsgemäß nicht nennenswert verbessert) und mit einer Minimalkontaktgruppe, in der vor allem Informationsarbeit geleistet wurde. Diese Gruppe zeigte eine erstaunliche Verbesserung der Symptomatik. Die Vermutung liegt nahe, dass bei spezifischen Subgruppen von Patienten minimale Interventionen edukativer Art eine ausreichende und kostengünstige Therapie darstellen können. 3.3 Resultierende Anregungen für die vorliegende Untersuchung Die wichtigsten veröffentlichten Ausführungen zu psychologischen Modellen des chronisch komplexen Tinnitus und zur Evaluation der daraus ableitbaren psychotherapeutischen Interventionen sind hiermit kurz vorgestellt worden. Schon hier im allgemeinen Teil sollen die inhaltlichen Implikationen genannt werden, die sich aus dem Gesagten für das für die vorliegende Untersuchung zu entwerfende Therapieprogramm ergeben: Das zu realisierende Therapieprogramm soll eine Kombination aus Entspannungsund kognitiv-behavioralen Techniken sein, wie sie sich als effektiv herausgestellt hat (Andersson et al., 1995). Mit diesen Techniken sollen in erster Linie die unter 3.1 abschließend aufgelisteten Therapieziele verfolgt werden. Als Entspannungsverfahren soll eine bekannte und exakt beschriebene Methode zur Anwendung kommen (z.b. die progressive Muskelentspannung nach Jacobson (1996) wie auch bei Goebel & Hiller (1996)). Die Therapie wird im ambulanten Gruppensetting durchgeführt. Etwaige Vorteile der ökonomisch aufwändigeren Varianten stationär bzw. Einzelsetting konnten nirgendwo gezeigt werden (Andersson et al., 1995). Für verschieden schwer belastete Patientenpopulationen sollen verschiedene Therapieangebote realisiert werden. Aufgrund der Beobachtungen von Kröner- Herwig et al. (1999) soll dabei für die nicht allzu schwer beeinträchtigten Patienten der Schwerpunkt der Therapie auf der Edukation liegen.

24 24 4. Tinnitus Retraining-Therapie (TRT) Versucht man aus der Literatur einen Überblick über die aktuell praktizierten Therapiemethoden bei chronisch komplexem Tinnitus zu gewinnen, so wird zunächst die bereits erwähnte Tatsache bestätigt, dass praktisch keine medikamentösen oder somatisch-kausalen Therapien zur Anwendung kommen, statt dessen überwiegen die sogenannten Habituationstherapien. Alle diese Ansätze gehen von der Annahme bzw. der Beobachtung aus, dass eine Gewöhnung an den Tinnitus nicht nur möglich, sondern eigentlich die Regel ist, dass aber bei einigen Patienten diese Habituation etwa durch falsches Verhalten, mangelndes Wissen und unzutreffende Befürchtungen verhindert wird. Als Therapieziel sollen diese Hemmnisse mit verschiedenen Methoden beseitigt werden. An diesem Punkt wird unübersehbar, dass wir es momentan mit zwei mehr oder weniger getrennten Richtungen oder Schulen der Habituationstherapien zu tun haben. Auf der einen Seite wurden wie bereits geschildert in den letzten Jahrzehnten verschiedene Techniken aus der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) konsequent auch in der Tinnitustherapie angewandt, zu standardisierten Programmen ausgebaut und evaluiert. Diesem eher kontinuierlichen Vorgang steht seit Anfang der 90er Jahre eine sprunghafte Verbreitung der Tinnitus Retraining-Therapie (TRT) gegenüber. So tauchen die Begriffe TRT, Tinnitus Retraining Therapy oder Retraining in den Titeln der insgesamt 131 Beiträgen des Fifth International Tinnitus Seminar im Jahre 1995 (Reich & Vernon, 1996) zweimal auf (1,5%). Im Jahr 1999 auf dem Sixth International Tinnitus Symposium (Hazell, 1999a) dann schon in 19 von insgesamt 135 Titeln (14 %). Eine ausführliche kritische Würdigung dieses Ansatzes scheint somit unumgänglich. Im Folgenden soll beleuchtet werde, auf welchem theoretischen Modell diese Theorie beruht, wie sich ihre praktische Anwendung gestaltet und wie ihre Effektivität zu bewerten ist. Es soll aber auch kritisch hinterfragt werden, wie neu dieser Ansatz tatsächlich ist, wie aussagekräftig die vorliegenden Evaluationsbefunde sind und ob die TRT zwangsläufig nur eine Alternative oder nicht eher eine Ergänzung zu den etablierten Verfahren im Rahmen der KVT darstellen kann. 4.1 Das neurophysiologische Modell Das Konzept der TRT geht insbesondere auf die Forschergruppen um Hazell (UK) und Jastreboff (USA) zurück. Am Anfang stand die Entwicklung eines bis dahin für schwer realisierbar gehaltenen Tiermodells zur Tinnitusforschung (Jastreboff et al., 1988). Aus

25 25 den daran gemachten Beobachtungen entwickelte wiederum vor allem Jastreboff das neurophysiologische Tinnitus-Modell (1990, 1999a), welches als Herzstück der theoretischen Basis der TRT bezeichnet werden kann. Während das Tiermodell hier nicht weiter erläutert werden kann, soll das neurophysiologische Modell näher dargestellt werden. Es ist Jastreboffs unbestreitbarer Verdienst, hiermit ein Modell entwickelt zu haben, das nicht nur neurophysiologische Entsprechungen für die von Hallam (1987) angenommenen psychischen Prozesse bietet, sondern mit dessen Hilfe einige bisher nicht entschlüsselte Tinnitus betreffende Phänomene erklärt und aus dem konkrete Therapieratschläge abgeleitet werden können. Auditorischer Cortex & andere corticale Zentren Wahrnehmung und Bewertung (Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Gedächtnis) Subcorticale auditorische Zentren Unbewusste Registrierung und Verarbeitung Limbisches System (Gefühle) Reaktionen Auditorische Peripherie Ursprung Autonomes Nervensystem Abbildung 3. Das neurophysiologische Modell nach Jastreboff (1999a) Jastreboff (1990, 1999a) leitet seine Ausführungen mit der Bemerkung ein, dass Tinnitus nicht pathologisch sein kann, da nahezu jeder Mensch (er nimmt hier Bezug auf Befunde von Heller & Bergmann, 1953) in geeigneter Umgebung, d.h. in weitgehend schalltoten Räumen, nach einiger Zeit Ohrgeräusche wahrnimmt. Weiterhin führt er an, nur ein kleiner Teil aller Tinnitus-Betroffenen leide schwer unter ihren Ohrgeräuschen, ohne dass sich diese Gruppe durch irgendwelche objektivierbaren Merkmale von den anderen unterscheide. Er folgert, dass das zentrale auditorische System bei der Verarbeitung eines dekompensierten Ohrgeräusches nur sekundär sei. Dominant seien andere mit ihm

26 26 verbundene Systeme wie das autonome Nervensystem und das limbische System, weiterhin alle Zentren, die relevant in Bezug auf Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsfunktionen sind (siehe auch Abbildung 3). Zwischen dem Tinnitus- Signal und den Reaktionen in den genannten Zentren liegen Verknüpfungen im Sinne konditionierter Reflexe vor. Dabei werden zwei Rückkopplungsschleifen unterschieden, die erste besteht zwischen dem auditorischen System und den bewussten Mechanismen der Tinnitusverarbeitung (also bewusste Wahrnehmung und Bewertung = upper loop ), die zweite, meist dominante, zwischen auditorischem System und unbewussten Prozessen (z.b. emotionaler und autonomer Reaktion = lower loop ). Diese Verknüpfungen sind natürlich prinzipiell modifizierbar, d.h. die Aktivität aller beteiligten Zentren ist plastisch, die Art, wie ein Ohrgeräusch verarbeitet wird, ist beeinflussbar. Einen Tinnitus bzw. seine Wahrnehmung auslösen kann nun grundsätzlich jede Irritation innerhalb des gesamten auditorischen Systems, wobei Ort der Entstehung und Art des Signals irrelevant für die weitere Verarbeitung (und später die Therapie) sind. Das neurophysiologische Modell (wie auch schon die Befunde von Heller & Bergmann, 1953) legt aber auch nahe, dass Tinnitus im Rahmen eines kompensatorischen Prozesses innerhalb des auditorischen Systems entstehen kann. Anders gesagt, periphere Fehlfunktionen (z.b. alle Arten von Schwerhörigkeiten) führen zu verstärkter zentraler Aktivität (die diese Schwäche ausgleichen soll), diese verstärkte Aktivität auf dem Hörnerv und im gesamten akustischen System kann aber wahrnehmbar, hörbar werden. Mit diesen Annahmen ist das neurophysiologische Tinnitus-Modell das einzige, das eine ganze Reihe von banalen, aber bis dato rätselhaften Befunden schlüssig erklären kann. Zu diesen gehört beispielsweise das Phänomen der Hyperakusis: ein großer Teil aller Tinnitus-Betroffenen ist auch sehr geräuschempfindlich, teilweise obwohl eine Schwerhörigkeit vorliegt. Scheinbar paradox, ist dies nur mit übersteigerter Aktivität zentraler auditorischer Zentren zu erklären. Ähnlich verhält es sich mit Beobachtungen, nach denen ein überproportionaler Anteil der Alters- und Lärmschwerhörigen unter Tinnitus leidet (Axelsson & Ringdahl, 1989) und auch Menschen mit so banalen Hörirritationen wie etwa einem Cerumen- (Ohrenschmalz-) Pfropf im Ohr Tinnitus wahrnehmen. Auch Jastreboff stellt die Gewöhnung an ein Ohrgeräusch als auf lange Sicht normale Reaktion heraus. Diese Gewöhnung oder Habituation tritt dabei auf zwei Ebenen ein: in dieser Reihenfolge auf den Ebenen der Reaktion und der Wahrnehmung.