Fragebogen PKV-GKV Wechsel

Transkript

1 Mandat und Fragebogen für die Thematik Rückkehr in die GKV Wir bieten Expertisen zum Thema Rückkehr in die GKV an. In diesen Expertisen stellen wir die Möglichkeiten und Wege dar, wie einer PKV-Versicherte Person die Rückkehr in die GKV gelingen kann. Was ist zu beachten, welche Fehler sollte man vermeiden und was ist der für Sie optimale Weg? Die Expertise wird auf der Basis Ihrer persönlichen Angaben individuell ausgearbeitet und kostet zwischen 238,00 Euro und maximal 595,00 Euro inkl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer. Den endgültigen Preis können wir erst dann nennen, wenn wir den ausgefüllten Fragebogen vorliegen haben, da er sich am individuellen Aufwand orientiert. Wenn Sie den Fragebogen senden (postalisch oder per Mail), überweisen Sie bitte eine Anzahlung in Höhe von 59,50 Euro inkl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer auf folgendes Konto: expertennetzwerk 24 GbR Postbank Stuttgart IBAN: DE BIC : PBNKDEFF Verwendungszweck: expertennetzwerk24, Anzahlung GKV Übertritt, Name Auftraggeber Nach Eingang des Fragebogens und der Anzahlung nennen wir Ihnen Ihren individuellen Preis. Erst wenn Sie dieses Angebot akzeptieren, erstellen wird die Expertise und senden Ihnen diese mit der Rechnung zu. Die Vorauszahlung wird mit dem Rechnungsbetrag verrechnet. Akzeptieren Sie den Preis nicht, erstellen wir eine bestätigte Rechnung über dievorauszahlung, die dann für unsere bis dahin geleistete Arbeit (Auswertung des Fragebogens,Erstberatung) angefallen ist. expertennetzwerk24 Schlehenweg Leutkirch Telefon

2 Fragebogen PKV-GKV Wechsel Zur Person Name inkl. Vorname: Adresszusätze: Str. / H-Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Geburtsdatum: Beruf (inkl. gelernter Beruf, akademischer Abschluss und ausgeübte Tätigkeit): Berufsstaus (Angestellt, selbstständig, Freier Beruf, ggf. Genehmigungspflicht oder Zulassung erforderlich): Ggf. besteht neben der Berufstätigkeit eine gewerbliche Nebentätigkeit: Einkommen (ggf. aktuelle Gehaltsabrechnung und letzte hresabrechnung beifügen) Sozialversicherungspflichtig Steuerpflichtig Brutto Seite 1 von 6

3 PKV Gesellschaft (seit wann, exakter Beginn, exakter Tarif, vollständiger Vertragsumfang in Tarifbezeichnungen bitte ggf. aktuellen Nachtrag zum Versicherungsschein [letzte Beitragsanpassung] beifügen) Wo waren Sie vorher versichert und wann letztmalig in welcher GKV: Altersversorgung Ansprüche in Euro, wenn bekannt Deutsche Rentenversicherung: Öffentlichen Dienst: Betriebsrente: Versorgungswerk freier Berufe: Sonstige Einnahmen laut letztem ESt-Bescheid Wenn und soweit Sie anderweitige Einnahmen haben, benötigen wir den letzten ESt.-Bescheid in Kopie. Beziehen Sie Einkünfte aus Kapitalvermögen? an Gewerbebetrieb? an Bauprojekten? als stiller Gesellschafter? aus nachstehenen Beteiligungen Seite 2 von 6

4 Beziehen Sie Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung? Höhe Beziehen Sie Einkünfte aus Forst- und Landwirtschaft? Höhe Wann wurde der letzte ESt-Bescheid vom Finanzamt erstellt (Datum Bescheid) und für welches hr? Bitte beifügen Wann wird die nächste ESt.-Erklärung und für welches hr abgegeben? Selbstständigkeit: Haben Sie ein Gewerbe beim Ordnungsamt angemeldet? Wenn ja welches? Haben Sie eine freiberufliche Tätigkeit beim Finanzamt angemeldet? Wenn ja welche? Werden sie zur Umsatzsteuer veranlagt? Haben Sie sich von der Umsatzsteuer als Kleinunternehmer befreien lassen? Seite 3 von 6

5 Sind Sie Geschäftsführer einer GmbH, AG, UG, GmbH & Co KG o.a. Unternehmensformen? Sind Sie in die Handwerkerrolle eingetragen? Wenn ja welche? Üben Sie ggf. eine künstlerische Tätigkeit aus (z.b. Autor, Publizist, Webdesign, Musiker, Grafiker)? Wenn ja welche? Prüfung KSK: Betreiben Sie irgendeine gestalterische Tätigkeit? Wenn ja was? Beschäftige Beschäftigen Sie sv-pflichtige Arbeitnehmer? Wenn ja wo und in welcher Form? Beschäftigen Sie MiniJobber? Wenn, wie viele und wie hoch ist das Gehalt aller MiniJobber monatlich? Vorerkrankungen Wurde bei Ihnen ein Grad der Behinderung, der Erwerbsminderung, der Schädigung festgestellt bzw. ist ein GdB beim Versorgungsamt beantragt. (Ggf. Bescheid beifügen) Wurden folgende Diagnosen bei Ihnen gestellt bzw. leiden Sie an einer der Krankheiten: Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebs, Krankheiten der inneren Organe, Morbus Crohn, Colitis Ulcersoa, Diabetes, Amputationen, Einschränkung des Bewegungsapparates, der Gliedmaßen, Amputationen, Seite 4 von 6

6 Beeinträchtigung der Hör oder Sehfähigkeit, seltene Krankheiten, sonstige Krankheiten oder Unfallfolgen, die sie im Leben behindern oder einschränken? Nationalität (wenn nicht deutsch) Aufenthaltsstatus Wenn Sie oder Familienangehörige nicht die deutsche Nationalität haben, welche Nationalität haben Sie und auf der Basis welcher Regelung/Paragraphen ist die Aufenthaltsgenehmigung für welche Zeit erteilt? Zur Familie Sind Familienangehörige (Eltern, Schweigereltern, Kinder, etc.) pflegebedürftig im Sinne der Pflegepflichtversicherung? Sind Kinder aktuell geplant oder bereits gezeugt oder in den letzten 12 Monaten geboren? Anzahl unterhaltspflichtiger Kinder: Wo leben die Kinder: Wo sind die Kinder versichert? _ Seite 5 von 6

7 Name, Geburtsdatum und Status (Schule, Studium, Ausbildung, stehen auf eigenen Beinen) der Kinder: Sind Sie verheiratet, geschieden oder in einer eingetragene Lebenspartnerschaft: Ehe- bzw. Lebenspartner ist wo versichert: PKV / GKV ggf. welche und Tarif (bei PKV): _ Beruf des Ehe- / eingetragener Lebenspartner: _ Berufsstatus Ehe- / eingetragener Lebenspartner: _ Bruttoeinkommen Ehe- / eingetragener Lebenspartner: _ Darum und Unterschrift Seite 6 von 6