Antrag zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung für hauptberuflich selbständig Tätige

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1 Antrag zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung für hauptberuflich selbständig Tätige Teil 1 Ich möchte zum... (Datum) Mitglied der BKK Diakonie werden. Ich möchte zum nächstmöglichen Zeitpunkt Mitglied der BKK Diakonie werden. 1. Persönliche Angaben: Name, Vorname... Telefon... Anschrift Geschlecht weiblich männlich. Staatsangehörigkeit... Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit... verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft Haben Sie Kinder? ja nein Ehegatte privat versichert? ja nein Krankenversicherungsnummer... Steueridentifikationsnummer... Rentenversicherungsnummer... Geburtsdatum... Geburtsname... Geburtsort und -land Grund der freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung: Hiermit beantrage ich den Beitritt zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung aus folgendem Grund: Beendigung einer bisherigen Familienversicherung zum... Ich war bisher familienversichert über: Name, Vorname und Geburtstdatum des Hauptversicherten... Erstmalige Aufnahme einer sozialversicherungsfreien Beschäftigung Wechsel der Krankenkasse (bitte Kündigungsbestätigung beifügen) bisherige Krankenkasse... Sonstiges... Beendigung einer bisherigen Pflichtversicherung (in diesem Fall bitte Krankenversicherung der letzten 5 Jahre angeben): vom/bis... Name der Krankenkasse... vom/bis... Name der Krankenkasse... vom/bis... Name der Krankenkasse...

2 Antrag zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung für hauptberuflich selbständig Tätige Teil 2 3. Angaben zur Tätigkeit: Anzeige eines Gewerbes (Kopie bitte beifügen ja nein Ich beschäftige mindestens einen versicherungspflichtigen Arbeitnehmer ja nein Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt höchstens 20 Std ja nein Das Einkommen aus der selbständigen Tätigkeit stellt die Hauptquelle zur Bestreitung meines Lebensunterhaltes dar ja nein Angaben zu den Einkommensverhältnissen bei freiwilligen Mitgliedern, die hauptberuflich eine selbständige Erwerbstätigkeit ausüben Meine Einnahmen betragen jährlich mehr als ,00 Euro (Bitte im nachfolgenden Teil der Anfrage angeben, wie sich Ihre Einnahmen zusammensetzen.) 4. Art der Einnahmen: Einkünfte aus Gewerbebetrieb: Seit... Monatliche Einnahmen des Ehegatten/Lebenspartners... Euro Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit: Seit... Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft: Seit... Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit: Seit... Einkünfte aus Kapitalvermögen (der Sparerfreibetrag darf nicht abgesetzt werden): Seit... Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung: Seit... Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung: Seit...

3 Antrag zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung für hauptberuflich selbständig Tätige Teil 3 Renten aus dem Ausland: Seit... Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente): Seit... Art... Name der Zahlstelle... Aktenzeichen/Personalkennziffer... Gründungszuschuss nach 57 SGB III: Seit... Einstiegsgeld nach 29 SGB II: Seit... Sonstige Einnahmen (z. B. Unterhaltszahlungen): Seit... Die vorstehenden Angaben habe ich vollständig und nach bestem Gewissen gemacht. Jede Änderung meiner Einnahmen werde ich unverzüglich mitteilen. Ich willige ein, dass die BKK Diakonie im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichten für Krankenkassen die Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr geleisteten und erstatteten Beiträge, Zusatzbeiträge und Prämien ( 242 SGB V) an die Finanzverwaltung übermittelt ( 10 Absatz 2a Satz 4 EStG). Ich werde schriftlich über die Höhe der übermittelten Beiträge für das Beitragsjahr unterrichtet. Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, die Einwilligung wird schriftlich gegenüber der BKK Diakonie vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, vorliegen. Sofern mir meine Steueridentifikationsnummer nicht vorliegt, berechtige ich die BKK Diakonie diese über die Zentrale Zulassungsstelle für Altersvermögen (ZfA) anzufordern.... Ort, Datum Unterschrift Datenschutzhinweis: Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses zu erheben. Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz. Jede Einkommensänderung ist gem. 206 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V unverzüglich mitzuteilen. Unterbleibt eine rechtzeitige Mitteilung, so kann der Beitrag auch rückwirkend den veränderten Einkommensverhältnissen angepasst werden. Wir versichern Ihnen, dass Ihre Angaben allein zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erhoben und vertraulich behandelt werden.

4 Mandat für das SEPA-Basislastschriftverfahren Für Beiträge ab dem Persönliche Angaben: Name Versicherter / Firma... Anschrift... BNR / KVNR Zahlungsempfänger Name und Anschrift des Zahlungsempfängers: BKK Diakonie Königsweg Bielefeld Gläubiger-Identifikationsnummer: DE29ZZZ Ich ermächtige die BKK Diakonie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Gleichzeitig weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK Diakonie auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingen. 3. Bankverbindung Name (Kontoinhaber)... Anschrift... IBAN... BIC... Kontonummer... Bankleitzahl (BLZ)... Name des Kreditinstituts... Dieses SEPA-Lastschrift-Mandat gilt für folgendes Beitragskonto (falls vom Kontoinhaber abweichend): Name, Vorname... Geburtstdatum... Anschrift Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers Datenschutzhinweis: Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach dem Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses zu erheben. Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz.

5 Merkblatt zur Beitragsberechnung für freiwillig Versicherte Beitragspflichtig sind die monatlichen Einnahmen unter Berücksichtigung der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Zu den beitragspflichtigen Einnahmen gehören alle Einnahmen und Geldmittel, die zum Lebensunterhalt verbraucht werden oder verbraucht werden können, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung. Eine Saldierung von negativen und positiven Einnahmen ist nur zulässig, wenn es sich um die gleiche Einnahmeart handelt. Einmalige Einnahmen gelten mit einem Zwölftel des Jahresbeitrages als monatliche beitragspflichtige Einnahme. Ausnahme: Einmalzahlungen aus Versorgungsbezügen, aus befreienden Lebensversicherungen sowie einmalige Leistungen wegen eingeschränkter Erwerbsfähigkeit oder zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung von Versicherungsunternehmen gelten mit 1/120 des Zahlbetrages für 120 Monate als beitragspflichtige Einnahme. Seit dem gelten kasseneinheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung für freiwillige Mitglieder. Nachstehend die wichtigsten Auswirkungen: Alle Krankenkassen haben zur Feststellung der Beitragspflicht einen aktuellen Nachweis über die beitragspflichtigen Einnahmen zu verlangen. Bitte fügen Sie deshalb entsprechende Einkommensnachweise bei: für Arbeitseinkommen und Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung den aktuellen Einkommensteuerbescheid, für Arbeitsentgelt, Dienstbezüge und vergleichbare Einnahmen eine Entgeltbescheinigung, für Abfindungen, Entschädigungen oder ähnliche Leistungen, die wegen Beendigung des Arbeitsverhältnisses gezahlt werden, entsprechende Verträge, Vereinbarungen, Sozialpläne oder entsprechende Unterlagen, für Renten, Renten aus dem Ausland und Versorgungsbezüge einen aktuellen Bescheid oder eine Anpassungsmitteilung der die Rentenleistung zahlende Stelle, die die Höhe der laufenden Rentenleistung belegen. Bei Verheirateten, deren Ehegatte oder Lebenspartner nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, setzen sich die beitragspflichtigen Einnahmen aus den eigenen Einnahmen und den Einnahmen des Ehegatten oder Lebenspartners zusammen. Für gemeinsame, unterhaltsberechtigte Kinder, die von der kostenfreien Familienversicherung nur deswegen ausgeschlossen sind, weil Ihr Ehegatte/ Lebenspartner nicht gesetzlich krankenversichert ist, sein Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach 6 Abs. 6 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch übersteigt und regelmäßig höher als Ihr Gesamteinkommen ist, werden vom Ehegatteneinkommen als Aufwand pro Kind ein Betrag in Höhe von 921,67 Euro abgesetzt. Für gemeinsame unterhaltsberechtigte Kinder, die in der Familienversicherung mitversichert sind, gilt als Absetzungsbetrag ein Betrag in Höhe von 553,00 Euro. Einnahmen aus Kapitalvermögen werden bei der Festsetzung der beitragspflichtigen Einnahmen ab Beginn des Folgemonats nach Einreichung für die folgenden zwölf Kalendermonate berücksichtigt.

6 Es gelten besondere Regelungen für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige: Grundsätzlich werden die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung unabhängig von den persönlichen Einkommensverhältnissen nach der monatlichen Beitragsbemessungsgrenzein der Krankenversicherung (2014 : 4.050,00 Euro) berechnet. Wenn Ihre persönlichen beitragspflichtigen Einnahmen diesen Betrag nicht erreichen, können Sie eine einkommensbezogene und somit günstigere Beitragseinstufung erlangen. Bitte reichen Sie uns dazu die beigefügte Erklärung, ausgefüllt und unter-schrieben, zusammen mit einem Nachweis über die Höhe dieser Einnahmen ein. Als Nachweis der Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit benötigen wir Ihren Einkommensteuerbescheid. Bitte fügen Sie eine Kopie Ihres letzten Bescheides der Erklärung bei. Bestätigungen in anderer Form (z. B. von Steuerberatern, Gewinn- und Verlustrechnungen) können wir leider nicht berücksichtigen. Ausnahme: Können Sie Ihre Einkünfte aus der selbstständigen Tätigkeit noch nicht mit einem Einkommensteuerbescheid belegen, weil Sie diese erst seit kurzem ausüben, sind die zu erwartenden Einkünfte gewissenhaft zu schätzen. Fügen Sie bitte soweit vorhanden einen Vorauszahlungsbescheid zur Einkommensteuer oder eine andere Bestätigung des Finanzamtes als Nachweis bei. Bei der einkommensbezogenen Einstufung gilt jedoch die Mindestbeitragsbemessungsgrenze. Diese beträgt 2015 monatlich 2.126,25 Euro. Für Bezieher des Gründungszuschusses oder des Einstiegsgeldes von der Bundesagentur für Arbeit sowie auf Antrag bei niedrigeren Einkünften (unterhalb 2.126,25 Euro mtl.) beträgt die Mindestbeitragsbemessungsgrenze in 2015 abweichend 1.417,50 Euro monatlich. Bitte teilen Sie uns Einkommensänderungen rechtzeitig mit und übersenden Sie uns möglichst bald nach Erhalt eine Kopie Ihres Einkommenssteuerbescheides; nur so können Einkommensänderungen zeitgerecht für die Beitragseinstufung berücksichtigt werden. Wenn Sie uns höhere Einnahmen verspätet mitteilen, müssen wir nach dem Willen des Gesetzgebers Beiträge nach erheben. Niedrigere Einnahmen können nur für die Zukunft berücksichtigt werden; eine Erstattung ist nicht möglich.

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