VDBD - Praktische Anleitung zur Injektion bei Diabetes mellitus mit dem Pen

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1 VDBD - Praktische Anleitung zur Injektion bei Diabetes mellitus mit dem Pen

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3 1. Auflage, März 2012 Verantwortlich für den Inhalt: Birgit Cureu, Diabetesberaterin DDG Evelyn Drobinski, Diabetesberaterin DDG Dr. Jutta Liersch, Dipl. Ökotrophologin Elisabeth Schnellbächer, Diabetesberaterin DDG Harald Stäblein, Diabetesberater DDG Kontakt: VDBD-Geschäftsstelle Am Eisenwald St. Ingbert Internet: Wir danken der Firma Becton Dickinson GmbH für ihre freundliche Unterstützung

4 Vorwort Der Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.v. (VDBD) ist eine Solidar- und Interessengemeinschaft von Diabetes-Beratern/innen DDG, Diabetes-Assistenten/innen DDG und weiteren qualifizierten Fachkräften, die sich gezielt für Menschen mit Diabetes engagieren. Durch ihre tägliche Arbeit tragen die Schulungs- und Beratungsprofis des VDBD dazu bei, der stetig wachsenden Anzahl von Betroffenen mehr Lebensqualität, eine bessere Lebensperspektive und eine höhere Lebenserwartung zu ermöglichen. Der Leitfaden Die Injektion bei Diabetes mellitus liegt ganz auf der Linie dieser Verbandsphilosophie. Sind doch bislang in Europa nur wenige formale Richtlinien veröffentlicht worden, die bewährtes Wissen zur Insulininjektion zusammenfassen. Eine Arbeitsgruppe des VDBD hat deshalb an Hand europäischer Empfehlungen für Deutschland diesen Leitfaden erstellt. Der VDBD- Leitfaden enthält die aktuellsten Empfehlungen zur Injektion bei Menschen mit Diabetes, die auf den neuesten Studien und Publikationen in diesem Bereich basieren. Während in der Vergangenheit viel Augenmerk auf die Wirkweise der injizierbaren Substanzen gelegt wurde, widmete man verhältnismäßig wenig Aufmerksamkeit der Art und Weise wie diese verabreicht werden sollten. Heute weiß man, dass insbesondere die richtige Injektionstechnik maßgeblich mitentscheidend für eine möglichst optimale Einstellung des Blutzuckers ist. Bei der hier vorliegenden Ausgabe des VDBD-Leitfadens handelt es sich, wie von zahlreichen Schulungs- und Beratungsprofis gewünscht, um eine praxisorientiertere Version des 60-seitigen detaillierten Originalleitfadens, der inzwischen insbesondere bei Kassenverbänden, Gesundheitsämtern und -ministerien, sowie Weiterbildungsstätten zum Einsatz kommt. Berücksichtigt der Originalleitfaden die Injektion bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, so fokussiert sich die vorliegende Version ausschließlich auf erwachsene Menschen mit Diabetes. Doch wie auch immer: Auf die richtige Injektionstechnik kommt es an. Damit das Wissen darüber auch tatsächlich bei denen, die es wissen müssen, auf kurzem Wege ankommt, legt der VDBD nunmehr diese Praxisversion des Originalleitfadens vor. Ein Wissen für mehr Lebensqualität, eine bessere Lebensperspektive und eine höhere Lebenserwartung für Menschen mit Diabetes. 4

5 Der rund 60-seitige Originalleitfaden Die Injektion bei Diabetes mellitus kann unter heruntergeladen werden. Das Autorenteam, März

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7 INHALT Vorwort 4 1. Psychische Barrieren bei der Injektionsgabe 9 2. Auswahl der Injektionsstelle Insulininjektion Vorbereitung der Injektion 13 Aufmischen von trübem Insulin Funktionskontrolle des Pens 3.2 Durchführung der Injektion Nach der Injektion Wissenswertes zur Injektion bei Diabetes mellitus 17 Humaninsuline Mischinsuline Analoga GLP-1 Wirkstoffe 5. Nadellänge Lipodystrophie Wechsel der Injektionsstellen Injektion durch Pflegepersonal 24 Hygiene bei der Insulininjektion Sicherheitsprodukte für die Insulininjektion Glossar 26 Häufig gestellte Fragen 27 Checklisten Selbstinjektion von Insulin Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln in Krankenhaus und Pflege Allgemeines 38 7

8 Bedeutung der Farbfelder Grün = Handlungsempfehlungen Rot = Warnhinweise zur Sicherheit Checkliste zur Selbstinjektion von Insulin Checkliste zur Insulininjektion in Krankenhaus und Pflege 8

9 1. Psychische Barrieren bei der Injektionsgabe Der Schritt zu einer Insulintherapie ist bei vielen Menschen mit großen Ängsten verbunden. Die Gründe sind vielfältig, z. B. Angst sich Schmerzen zuzufügen Falsche Vorstellungen von einer Insulinspritze Negatives Image der Insulintherapie Oft bestehen innerhalb der Bevölkerung große Vorbehalte - eine anstehende Insulintherapie wird häufig mit Diabetes im letzten Stadium verglichen. Wichtig ist die Akzeptanz dieser Ängste. Gehen Sie mit Ihren Patienten besonders einfühlsam mit dieser Situation um. Sorgen Sie für eine möglichst störungsfreie Gesprächssituation und fragen Sie konkret nach den Ängsten. Besprechen Sie die Vorteile einer Insulintherapie und informieren Sie über die mögliche Handhabung. Fragen Sie nach der Bereitschaft, die erste Injektion in der Praxis durchzuführen. So haben Sie die Möglichkeit behutsam den Vorgang der Injektion gemeinsam durchzuführen und viele Vorbehalte und Ängste abzubauen. Bieten Sie Hilfestellungen an. Muntern Sie Ihr Gegenüber zu einem Praxisbesuch auf, wenn es Probleme mit der Injektion geben sollte. Sie vermitteln so ein Sicherheitsgefühl und Ihr Patient fühlt sich nicht allein gelassen. 9

10 2. Auswahl der Injektionsstelle Bauch, Beine und Gesäß sind die bevorzugten Injektionbereiche (Abb. 1). * * * Regel: Gleiche Tageszeit gleiche Zone. Im Laufe des Tages sollte zur gleichen Tageszeit/zum gleichen Injektionszeitpunkt auch immer die gleiche Injektionszone benutzt werden, um eine gleichmäßige, konstante Insulinwirkung zu erreichen. Innerhalb dieser Zonen sollen die Spritzstellen regelmäßig gewechselt werden (s. Seite 22, Wechsel der Injektionsstellen ). Beispiele: a) Mischinsulin (Mischung aus schnell wirkendem Insulin und lang wirkendem Insulin; s. Seite 26, Glossar ) morgens immer in den Bauch und Mischinsulin abends immer in den Oberschenkel injizieren. Sollte Mischinsulin auch am Mittag gespritzt werden, so ist der Bauch zu bevorzugen. b) Mahlzeiteninsulin (schnell wirkendes Insulin) immer in den Bauch und basales NPH-Insulin (lang wirkendes Insulin) immer in den Oberschenkel injizieren. c) Lang wirkendes Analoginsulin/analoges Basalinsulin kann auch in den Bauch gespritzt werden. 10 Abbildung 1. Injektionsbereiche Ein (Selbst-)Verabreichen von Injektionen in den Oberarm(*) sollte erst nach Schulung durch die Diabetesberatung erfolgen, da eine sichere, subkutane Injektion hier wegen der geringeren Stärke des Unterhautfettgewebes und der schwer zugänglichen Injektionszone nicht einfach ist.

11 Tabelle 1. Bevorzugte Injektionsbereiche Normalinsulin (Humaninsulin) Schnelles Analoginsulin NPH- Insulin Langsames Analoginsulin Mischinsulin Morgens Mittags Abends Bauch X X X X X Oberschenkel X X X X Gesäß X X X X Oberarm * * * * * * Ein (Selbst-)Verabreichen von Injektionen in den Oberarm(*) sollte erst nach Schulung durch die * Diabetesberatung erfolgen. Empfehlungen Die Spritzstellen sind vor der Injektion zu überprüfen. Es soll eine andere Stelle gewählt werden, wenn die ursprünglich gewählte Spritzstelle Anzeichen einer Lipodystrophie (s. Seite 20, Lipodystrophie ), Entzündung, Infektion oder eines Ödems aufweist. In Narben, Haarwurzeln, Muttermale und andere Hautauffälligkeiten soll nicht injiziert werden. Eine Injektion durch die Kleidung wird nicht empfohlen. Die Injektion soll immer mit sauberen Händen in eine saubere Injektionsstelle erfolgen. Außer im Krankenhaus, in Pflegeeinrichtungen oder in der ambulanten Pflege ist eine Desinfektion der Injektionsstelle üblicherweise nicht erforderlich (s. Seite 24, Injektion durch Pflegepersonal ). 11

12 3. Insulininjektion Es gibt zwei Arten von Injektionshilfen: Vorgefüllte Insulinpens (Fertigpens) und wiederverwendbare Pens. Vor Gebrauch muss bei einem Fertigpen lediglich eine Pen-Nadel aufgeschraubt werden, in den wiederverwendbaren Pen muss vor dem Aufsetzen der Nadel noch eine Insulinampulle eingelegt werden. Beide Pen-Arten enthalten die gleiche Menge Insulin (3 ml = 300 Einheiten). Auch die Injektionstechnik ist bei beiden Injektionshilfen gleich. Pens dürfen immer nur personenbezogen verwendet werden, um eine Übertragung von Krankheiten zu verhindern. Das Insulin soll vor der Injektion Raumtemperatur haben. 12

13 3.1 Vorbereitung der Injektion Aufmischen von trübem Insulin NPH- und Mischinsuline sind an dem weißen Niederschlag (Bodensatz) und/oder einer Trübung in der Insulinpatrone gut zu erkennen (Abb. 2). Vor der Injektion muss der Niederschlag sorgfältig aufgemischt werden. 1. Dazu den Pen mindestens 20x langsam hin- und herschwenken. 2. Erst nach dem vollständigen Aufmischen des trüben Insulins (kontrollieren!) wird die Pen-Nadel aufgeschraubt. 3. Klare Insuline (Normal-Insulin, Analoginsulin) müssen nicht aufgemischt werden. 4. Kontrollieren Sie das Haltbarkeitsdatum auf der Insulinpatrone. Das Insulin selbst soll in einwandfreiem Zustand sein (keine Verfärbung, Ausflockung). Abbildung 2: Pen-Patrone mit NPH-Insulin als Bodensatz und aufgemischt Funktionskontrolle Der Pen soll vor jeder Injektion auf seine Funktionsfähigkeit geprüft werden. Dazu werden bei senkrecht gehaltenem Pen (Nadel nach oben) 1 2 Einheiten Insulin abgegeben. Gegebenenfalls ist der Vorgang zu wiederholen, bis Insulin an der Nadelspitze austritt. Nur so wird sichergestellt, dass die Pen-Nadel frei und das System entlüftet ist. Diese Funktionskontrolle muss unbedingt durchgeführt werden, wenn eine neue Pen-Patrone oder ein neuer Fertigpen verwendet werden. Nach erfolgter Funktionskontrolle kann die gewünschte Dosis eingestellt und die Injektion verabreicht werden. Der Pen wird zur Injektion mit der ganzen Hand umschlossen und der Injektionsknopf mit dem Daumen heruntergedrückt. Für jede Injektion eine neue Nadel verwenden! 13

14 3.2 Durchführung der Injektion Die Bildung einer Hautfalte ist in der Regel unnötig. Nur wenn zu befürchten ist, dass der Abstand zwischen Hautoberfläche und Muskel weniger als die gewählte Nadellänge beträgt, sollte die Bildung einer Hautfalte erfolgen. Tabelle 1 (s. Seite 19) gibt Empfehlungen zur Nadellänge und Injektionstechnik bei Erwachsenen. Das Anheben einer Hautfalte im Bauchbereich und am Oberschenkel ist relativ einfach (außer bei einem sehr adipösen, angespannten Bauch). Im Bereich des Gesäßes (wo es nur selten benötigt wird) ist es schwieriger, und am Arm ist es praktisch unmöglich, ohne fremde Hilfe eine korrekte Hautfalte zu bilden. Eine Hautfalte wird zwischen Daumen und Zeigefinger (eventuell noch mit dem Mittelfinger) gebildet. Das Greifen der Hautfalte mit der ganzen Hand erhöht das Risiko den Muskel mitsamt dem subkutanen Gewebe anzuheben. Dies kann zu Injektionen in den Muskel (intramuskulär) führen (Abb. 3). Abbildung 3. Korrekte (links) und fehlerhafte (rechts) Hautfaltenbildung 14

15 Empfehlungen Jede Injektionsstelle soll individuell darauf untersucht werden, inwieweit das Bilden einer Hautfalte bei gegebener Nadellänge notwendig ist. Die Hautfalte soll unverkrampft und locker gehalten werden. Sie darf nicht so fest zusammengedrückt werden, dass es schmerzt oder die Haut weiß wird. Die Nadel in einem 90 -Winkel zur Oberfläche der Hautfalte (Abb. 4) und mit einer zügigen Bewegung in die Haut einstechen. Die Injektion muss langsam und gleichmäßig erfolgen. Insulininjektionen sind schmerzfrei mit Ausnahme sehr seltener Fälle, in denen die Nadel in direkten Kontakt mit einem Nervenende kommt. Der Injektionsknopf des Pens muss vollständig hineingedrückt werden. Nach dem vollständigen Eindrücken des Injektionsknopfs soll langsam bis 10 gezählt werden, bevor die Nadel aus der Haut gezogen wird. So wird die gesamte Dosis verabreicht und ein Rückfluss des Wirkstoffs aus der Einstichstelle vermieden. Bei höheren Dosierungen kann auch ein Zählen über 10 hinaus erforderlich sein. Eine gebildete Hautfalte wird erst nach Herausziehen der Pen-Nadel gelöst. Überprüfen, ob Insulin oder Blut an der Injektionsstelle austreten. Kommt dies häufiger vor, sollten Arzt/Ärztin oder Diabetesberater/in informiert werden, um die Ursachen zu ergründen Abbildung 4. Senkrechte Injektion auf dem Scheitelkamm einer Hautfalte. Der Injektionswinkel beträgt von allen Seiten 90 (von oben: linkes Foto; seitlich: rechtes Foto) 15

16 3.3 Nach der Injektion Pen-Nadeln sollen sofort nach Gebrauch abgeschraubt und entsorgt werden und nicht auf dem Pen verbleiben. So wird vermieden, dass Luft oder andere kontaminierende Substanzen in die Pen-Patrone eindringen oder Wirkstoff ausläuft, was zu einer zunehmenden Ungenauigkeit der Dosierung führen kann (insbesondere bei trüben Insulinen). Die äußere Schutzkappe vorsichtig und gerade auf die Nadel aufsetzen. Vorsicht - Gefahr von Stichverletzungen! Die Pen-Nadel mit Hilfe der äußeren Schutzkappe vom Insulinpen abschrauben und in einem sicheren Abwurfbehälter entsorgen. Scharfe oder spitze Materialien wie Injektionsnadeln dürfen auf keinen Fall offen im normalen Haushaltsmüll entsorgt werden! Abschließend die Pen-Kappe wieder auf den Insulinpen aufsetzen. Dosismenge der Injektion, Zeit und Insulinart dokumentieren (z. B. Diabetestagebuch). Rechtzeitig neue Patrone einlegen. Wichtig für Pflegekräfte! Das Wiederaufsetzen der Nadel-Schutzkappe ( Recapping ) darf wegen der Gefahr von Nadelstichverletzungen nicht bei Injektionen durch Pflegekräfte erfolgen! Hier wird die Verwendung von Sicherheits-Pen-Nadeln empfohlen, bei denen die Kanüle nach der Injektion abgeschirmt wird. Dies verringert das Risiko von Nadelstichverletzungen. Wichtig! Stellen Sie sicher, dass nach der Injektion von kurz wirkendem Insulin und Mischinsulin Kohlenhydrate gegessen werden. Bei Gabe von lang wirkendem Insulin muss nach der Injektion keine Mahlzeit zu sich genommen werden. 16

17 4. Wissenswertes zur Injektion bei Diabetes mellitus Humaninsuline Die schnellste Resorption (Aufnahme) von klaren Humaninsulinen erfolgt am Bauch, der somit der bevorzugte Injektionsbereich ist. Kurz wirkendes Humaninsulin hat ein langsameres Resorptionsprofil als ein schnell wirkendes Insulinanalogon. Trübes Basalinsulin (NPH-Insulin) wird langsamer aufgenommen, wenn es in den Oberschenkel oder das Gesäß injiziert wird. Eine Injektion von Insulin in den Muskel soll vermieden werden. NPH-Insulin wird häufig vor dem Schlafengehen gespritzt, um das Risiko nächtlicher Unterzuckerungen zu reduzieren. Mischinsuline Mischinsuline sollen am Morgen (und ggf. auch mittags) in den Bauch injiziert werden, um die Aufnahme des schnell wirkenden Anteils zusätzlich zu beschleunigen. Am Abend sollen Mischinsuline (mit einem hohen NPH-Anteil) in den Oberschenkel oder das Gesäß gespritzt werden, da sonst die Gefahr einer nächtlichen Unterzuckerung besteht, wenn der NPH-Anteil des Insulins zu schnell resorbiert wird. Wichtig! Stellen Sie sicher, dass trübe Insuline (NPH-Insuline) vor jeder Injektion gut und gleichmäßig aufgemischt sind (20x langsam hin- und herschwenken, s. Seite 13, Vorbereitung der Injektion ). Analoga Schnell und lang wirkende Insulinanaloga können an jeder beliebigen Injektionsstelle verabreicht werden. Insulinanaloga sollen nicht intramuskulär verabreicht werden. Fortsetzung nächste Seite 17

18 GLP-1 Wirkstoffe Vorbehaltlich weiterer Studien sollen Menschen mit Diabetes, die GLP-1 Wirkstoffe (z. B. Exenatide, Byetta oder Bydureon ; Liraglutide, Victoza ) injizieren, den Empfehlungen folgen, die sich bereits für die Insulininjektion hinsichtlich Nadellänge und Wechsel des Injektionsortes bewährt haben. GLP-1 Wirkstoffe können in jedem beliebigen Injektionsbereich verabreicht werden, da die Resorptionsraten offensichtlich nicht vom Injektionsbereich abhängig sind. 18

19 5. Nadellänge Ziel jeder Injektion ist es, den Wirkstoff (Insulin oder GLP-1) zuverlässig und mit möglichst wenig Beschwerden in das Unterhautfettgewebe (subkutan) zu bringen. Dazu ist die richtige Wahl der Nadellänge unabdingbar. Die Auswahl der Nadellänge ist eine individuelle Entscheidung, die vom Menschen mit Diabetes und der medizinischen Fachkraft gemeinsam unter Berücksichtigung diverser Faktoren wie körperlichen und psychologischen Gegebenheiten getroffen wird. Die Dicke der Haut an den Injektionsstellen bei Erwachsenen mit Diabetes variiert nur wenig. Übergewichtige Menschen mit Diabetes haben ähnliche Hautdicken (ca. 1,8 bis 2,4 mm) wie normalgewichtige und schlanke. Insulin gelangt daher auch bei kurzen Nadeln (4 und 5 mm) sicher in das Unterhautfettgewebe. Selbst bei stark übergewichtigen (adipösen) Menschen mit Diabetes unterscheiden sich kurze Nadeln (4, 5 und 6 mm) bezüglich Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit nicht von längeren Nadeln (8 mm bis 12,7 mm). Es gibt keinen medizinischen Grund, Nadeln mit einer Länge von mehr als 8 mm für Erwachsene zu empfehlen. Kürzere Nadeln sind hinsichtlich körperlicher und psychologischer Gegebenheiten sicherer und verträglicher. Tabelle 2. Empfehlungen zur Nadellänge, Hautfalte und Injektionswinkel bei Erwachsenen Patientengruppe Nadellänge Hautfalte Injektionswinkel Erwachsene 4 und 5 mm ohne 1 90 (senkrecht) 6 mm mit 90 (senkrecht) 2 8 mm mit 90 (senkrecht) 2 1 Bei der Injektion in den Oberschenkel und bei schlanken Personen auch im Bauchbereich kann die Bildung einer Hautfalte angezeigt sein. 2 Statt der Bildung einer Hautfalte ist auch eine Injektion im 45 -Winkel (schräg) möglich. 19

20 6. Lipodystrophie Durch die Insulinapplikation ausgelöste Lipodystrophien (Veränderungen des Unterhautfettgewebes) können auf zwei Arten auftreten. Lipoatrophie Hier tritt ein Schwund des Unterhautfettgewebes an den Injektionsstellen auf. Lipoatrophien sind heutzutage eher selten. Vorbehaltlich weiterer Erkenntnisse gilt die Empfehlung, nicht in Areale mit Lipoatrophie zu injizieren. Lipohypertrophie Eine Lipohypertrophie ist eine gummiartige Schwellung im subkutanen Gewebe, die bei vielen insulinpflichtigen Menschen mit Diabetes in den Injektionsbereichen auftritt und eine große klinische Relevanz (Einfluss auf den Erfolg der Insulintherapie) hat. Die Insulinresorption in diesen Regionen des Unterhautfettgewebes kann verzögert und/oder stark schwankend und somit nicht vorhersagbar sein. Injektionen in bereits verändertes, lipohypertrophes Gewebe können die Lipohypertrophie verstärken. Bei einigen Menschen mit Diabetes können diese Läsionen (Veränderungen, Störungen) auch hart oder narbenähnlich sein. Um eine Lipohypertrophie zu Abbildung 5. Tastbare Lipohypertrophie: Normale Hautfalte (links, Pfeilspitzen nahe zusammen) und lipohypertrophes Gewebe (rechts, Pfeilspitzen weiter auseinander). Foto mit freundlicher Genehmigung von Lourdes Saez-de Ibarra und Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators aus dem La Paz Hospital, Madrid, Spanien. Abbildung 6. Sichtbare Lipohypertrophie am Bauch 20

21 erkennen, muss man die Injektionsstellen sowohl in Augenschein nehmen als auch abtasten, da einige Läsionen leichter zu fühlen (Abb. 5) als zu sehen (Abb. 6) sind. So lässt sich beispielsweise normales Unterhautfettgewebe eng zusammendrücken, was mit lipohypertrophen Läsionen nicht möglich ist. Lipohypertrophien können bei Nadeln aller Längen und Durchmesser auftreten. Ursachen können sein: unzureichender Wechsel der Injektionsstellen (Rotation) Verwendung kleiner Injektionszonen mit wiederholten Injektionen in die gleiche Injektionsstelle Wiederverwendung von Nadeln Dauer der Insulinbehandlung Empfehlungen Die Injektionsbereiche und Spritzstellen sollen bei jedem Arztbesuch/Praxistermin von der medizinischen Fachkraft inspiziert werden, besonders dann, wenn schon eine Lipohypertrophie vorhanden ist. Jeder Injektionsbereich soll mindestens einmal jährlich inspiziert werden. Menschen mit Diabetes sollen lernen, ihre eigenen Injektionsbereiche und Spritzstellen zu inspizieren und Lipohypertrophien zu erkennen. Bei entdeckten Lipohypertrophien sollen Arzt/Ärztin oder Diabeteberater/in informiert werden. Die Umstellung von Injektionen in Lipohypertrophien auf Injektionen in normales Gewebe erfordert oft eine Reduzierung der Insulindosis. Die Insulinreduzierung ist individuell unterschiedlich und muss durch häufigere Blutglukosemessungen kontrolliert werden. Menschen mit Diabetes sollen nicht in den Bereich einer Lipohypertrophie injizieren bis sich das veränderte Gewebe wieder normalisiert hat (was Monate bis Jahre dauern kann). Die beste gegenwärtige Strategie zur Vermeidung und zur Therapie von Lipohypertrophien sind: der Wechsel der Injektionsstelle bei jeder Injektion die Nutzung größerer Injektionszonen und die Einmalverwendung der Pen-Nadel 21

22 7. Wechsel der Injektionsstellen Der beste Weg das Gewebe zu schützen ist der richtige und konsequent durchgeführte Wechsel der Injektionsstelle. Menschen mit Diabetes sollen gleich zu Beginn der Injektionstherapie auf ein leicht zu befolgendes Rotationssystem eingewiesen werden. Das einfachste Rotationsschema besteht darin, die Injektionszone in Quadranten einzuteilen (oder Hälften, wenn es sich um Oberschenkel oder Gesäß handelt) und den Quadranten im Uhrzeigersinn jede Woche zu wechseln (Abb. 7). Injektionen innerhalb einer Injektionszone sollen mindestens 2,5 cm voneinander entfernt sein, um ein Gewebetrauma durch wiederholte Injektion in die gleiche Einstichstelle zu vermeiden. Detailliertere Rotationsschemata helfen dabei (Abb. 8). Die medizinische Fachkraft soll sich davon überzeugen, dass das Rotationsschema eingehalten wird und bei Bedarf den Menschen mit Diabetes entsprechend beraten. Das Prinzip der Rotation ist auch von Pflegekräften zu befolgen und zu dokumentieren. Bei Injektion in eine Hautfalte verwenden Menschen mit Diabetes häufig eine besonders eingeschränkte Injektionszone, was Lipohypertrophien begünstigt. Abbildung 7. Rotationsmuster nach Quadranten am Bauch und an den Oberschenkeln 22

23 Abbildung 8. Beispiele für Rotationsmuster mit detaillierterer Einteilung der Injektionsstellen am Bauch und an den Oberschenkeln 23

24 8. Injektion durch Pflegepersonal Hygiene bei der Insulininjektion Für Injektionen durch Pflegepersonal in Krankenhäusern, Pflegeheimen und in der ambulanten Pflege gelten die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene 1 und des Robert Koch-Instituts 2. Pen-Geräte sind stets patientenbezogen zu verwenden, d h. ein Insulinpen darf nur für eine Person verwendet werden. Für jede Insulininjektion ist eine neue Kanüle zu verwenden. Bei subkutanen Injektionen ist die Haut im Bereich der Einstichstelle sorgfältig mit Desinfektionsmittel (Hautantiseptikum) abzureiben und die notwendige Einwirkzeit zu beachten. Darüberhinaus haben Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste in der Regel zusätzliche Hygienevorschriften für die Insulininjektion, nach denen zu verfahren ist. Es gilt die jeweilige Anweisung bzw. der Hygieneplan der Einrichtung. Wichtig! Stellen Sie sicher, dass nach der Injektion von kurz wirkendem Insulin und Mischinsulin Kohlenhydrate gegessen werden. Bei Gabe von lang wirkendem Insulin muss nach der Injektion keine Mahlzeit eingenommen werden. Literatur: 1 Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) Sektion Hygiene in der ambulanten und stationären Kranken- und Altenpflege, Rehabilitation, Download unter: 2 Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsbl : Download unter: Downloads/Punkt Inj Rili,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Punkt_Inj_Rili.pdf 24

25 Sicherheitsprodukte für die Insulininjektion Nadelstichverletzungen sind bei medizinischen Fachkräften weit verbreitet. Die meisten Studien zeigen, dass die Meldung der Vorkommnisse aus einer Vielzahl von Gründen oft unterbleibt. Daher sollen alle Tätigkeiten, bei denen Körperflüssigkeiten in infektionsrelevanter Menge übertragen werden können vom medizinischen Personal mit verletzungssicheren Instrumenten durchgeführt werden (TRBA 250) 3. Sicherheits-Pen-Nadeln für die Injektion mit Pens sind verfügbar und helfen das Risiko von Verletzungen mit kontaminierten Nadeln zu minimieren. Fachkräfte sind zu schulen, um sicherzustellen, dass die derzeit verfügbaren Sicherheitsprodukte richtig und effektiv eingesetzt werden. Benutzte Pen-Kanülen sind sicher in einem Abwurfbehälter zu entsorgen. So besteht keine Gefahr einer Verletzung und Exposition (Übertragung von Krankheitserregern) für Pflegekräfte und Personal. Empfehlungen Sicherheits-Pen-Nadeln sollen immer dann empfohlen werden, wenn das Risiko einer Stichverletzung mit einer kontaminierten Nadel besteht 3 (z. B. Krankenhaus, ambulante oder stationäre Pflege). Literatur: 3 Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250. Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege. Gemeinsames Ministerialblatt Nr.4 v , S. 83. Download unter pdf 25

26 Glossar Normalinsulin (Humaninsulin, der Begriff Altinsulin ist nicht mehr gebräuchlich) Normalinsulin entspricht in seiner chemischen Struktur dem menschlichen, in den b-zellen der Bauchspeicheldrüse produzierten Insulin. Das Insulin wird gentechnisch hergestellt. Die Erbinformationen von bestimmten Bakterien werden so verändert, dass Humaninsulin in großen Mengen produziert werden kann. Normalinsulin liegt als klare Lösung vor. Mischinsulin Bei Mischinsulin handelt es sich um eine Zusammensetzung aus schnell und lang wirkenden Insulinanteilen. Mischinsuline gibt es in unterschiedlichen Mischungen z. B. 30% schnell und 70% lang wirkender Anteil. In der Regel wird Mischinsulin 2x täglich vor dem Frühstück und vor dem Abendessen gespritzt. Mischinsulin ist ein trübes Insulin und muss vor der Injektion gut aufgemischt werden. Kurz und lang wirkende Insulinanaloga Bei Insulinanaloga wurde im Vergleich zum menschlichen Insulin die chemische Struktur gezielt verändert. Dadurch ergeben sich unterschiedliche Wirkweisen bei kurz und lang wirkenden Insulinanaloga. Der Wirkeintritt und die Wirkdauer wurden verändert. In der Regel wirken kurz wirkende Insulinanaloga schneller und kürzer als Normalinsulin und lang wirkende Insulinanaloga länger als NPH Insulin. Kurz und lang wirkende Insulinanaloga sind klar und müssen nicht gemischt werden. NPH-Insulin (Neutrales Protamin Hagedorn) NPH-Insulin ist ein Verzögerungsinsulin. Die Verzögerung erfolgt aufgrund einer langsameren Freisetzung der Insulinmoleküle im Unterhautfettgewebe. Dieses wird durch den Zusatz von Protamin zum Normalinsulin erreicht. NPH-Insulin ist ein trübes Insulin und muss vor der Injektion gut aufgemischt werden. GLP-1-Wirkstoffe Inkretine Inkretine sind Hormone aus der Darmwand. Inkretine sind keine Insuline. Vielmehr helfen sie dem Körper ausreichend körpereigenes Insulin zu bilden und zwar nur dann, wenn der Blutzuckerspiegel zu hoch ist. Zu Beginn der Therapie können vorübergehend Völlegefühl, frühzeitige Sättigung und Übelkeit auftreten. 26

27 Häufig gestellte Fragen: Was ist, wenn ich 10 Einheiten brauche und am Pen nur noch 6 Einheiten einstellen kann? Grundsätzlich ist ein rechtzeitiger Wechsel der Injektionpatrone zu empfehlen. Eine Injektion in zwei Schritten kann zu einer veränderten Insulinwirkung führen. Soll die Injektionsstelle massiert werden? Das Massieren der Injektionsstelle vor oder nach der Injektion kann die Resorptionsgeschwindigkeit des Insulins erhöhen und wird daher generell nicht empfohlen. Was bedeutet Blutaustritt aus der Injektionsstelle? Nadeln treffen bei der Injektion gelegentlich ein Blutgefäß, was lokale Blutungen oder Blutergüsse hervorruft. Das hat in der Regel keinen Einfluss auf die Insulinwirkung. Injektionen in Blutgefäße sind extrem selten. Eine Änderung der Nadellänge oder ein anderer Injektionsparameter scheinen die Häufigkeit von Blutungen oder Blutergüssen nicht zu beeinflussen, obwohl Studien darauf hindeuten, dass diese weniger häufig auftreten, wenn Pen-Nadeln von 5 mm und kürzer verwendet werden. Was tun, wenn Insulin nach der Injektion aus der Haut oder der Pen-Nadel austritt? Wenn die Pen-Nadel nach vollständigem Eindrücken des Injektionsknopfs nicht lange genug in der Haut bleibt (10 Sekunden!), kann es häufiger zu Insulinaustritt aus der Haut oder der Pen-Nadel kommen. Auch Luftblasen in der Insulinpatrone (Funktionskontrolle!) verlängern die Abgabedauer von Insulin aus dem Pen in das Unterhautfettgewebe, was ebenfalls zu Insulinrückfluss aus der Haut oder Nachtropfen des Pens führen kann. 27

28 Wie soll ich Insulin lagern? Das im Gebrauch befindliche Insulin (Fertigpen, Pen-Patrone) soll bei Raumtemperatur (25 C) aufbewahrt werden (höchstens einen Monat nach dem ersten Gebrauch und innerhalb des Verfalldatums). Insulinvorräte sollen an einer Stelle im Kühlschrank bei 2 8 C gelagert werden, wo sie nicht einfrieren können. Temperaturen unter 0 C und über 40 C sind grundsätzlich zu vermeiden. Kaltes Insulin kann bei einer Injektion Schmerzen verursachen. Insulin nicht direktem Sonnenlicht aussetzen. Immer die Herstellerempfehlung beachten! Was kann die Ursache sein, wenn bei der Funktionskontrolle kein Insulin aus der Pen-Nadel austritt? Die Nadel ist verstopft g neue Nadel verwenden. Das penseitige Nadelende hat beim Aufsetzen der Nadel das Septum der Ampulle nicht durchstoßen g neue Nadel verwenden und gerade auf den Pen aufsetzen. Es ist noch Luft in der Ampulle g Funktionskontrolle wiederholen. Der Pen ist defekt g in der Gebrauchsanleitung des Pens nachschlagen. 28

29 Checkliste: Selbstinjektion von Insulin 1. Spritzstellen überprüfen 2. NPH- und Mischinsulin (trübes Insulin/Bodensatz) gründlich aufmischen: Pen 20x langsam hin- und herschwenken. Das Insulin muss gleichmäßig trüb sein Bei klaren Insulinen entfällt dieser Schritt! 3. Papiersiegel von der äußeren Schutzkappe der Pen-Nadel entfernen 4. Neue Kanüle senkrecht auf den Pen aufsetzen und aufschrauben 29

30 Checkliste: Selbstinjektion von Insulin 5. Äußere und innere Schutzkappe abziehen Wichtig: Äußere Schutzkappe für das Abschrauben und die Entsorgung der Nadel bereithalten Die innere Schutzkappe wird nicht mehr benötigt! 6. Funktionskontrolle: 1 2 Einheiten einstellen. Den Pen mit der Kanüle nach oben halten und den Dosierknopf völlig eindrücken. Insulin muss an der Nadelspitze austreten Den Vorgang ggf. wiederholen bis Insulin austritt 7. Gewünschte Insulindosis einstellen 8. Pen mit der ganzen Hand greifen (Daumen noch nicht auf dem Dosierknopf) 30

31 Checkliste: Selbstinjektion von Insulin 9. Falls nötig, Hautfalte bilden 10. Pen-Nadel in einer zügigen Bewegung vollständig einstechen 11. Dosierknopf langsam und gleichmäßig bis zum Anschlag mit dem Daumen eindrücken Nach dem Drücken des Injektionsknopfes mit dem Herausziehen der Nadel noch 10 Sekunden warten 12. Pen-Nadel wieder gerade aus der Haut ziehen Ggf. Hautfalte danach lösen 10 sek. 13. Leere äußere Schutzkappe vorsichtig senkrecht aufsetzen und Pen-Nadel abschrauben 14. Pen-Nadel sicher entsorgen 31

32 Checkliste: Selbstinjektion von Insulin 15. Pen-Kappe wieder auf den Pen stecken und den Pen bei Raumtemperatur lagern 16. Dosismenge, Zeitpunkt der Injektion und Insulinart notieren (z. B. im Diabetestagebuch) 32

33 Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln in Krankenhaus und Pflege 1. Auf die geltenden Hygienevorschriften (Krankenhaus, Plegeeinrichtung, Pflegedienst, Praxis) achten Ggf. Einstichstelle und Septum der Insulinpatrone sorgfältig mit Hautantiseptikum bzw. Desinfektionsmittel behandeln und die notwendige Einwirkzeit beachten 2. Spritzstellen überprüfen 3. NPH- und Mischinsulin (trübes Insulin/Bodensatz) gründlich aufmischen: Pen 20x langsam hin- und herschwenken. Das Insulin muss gleichmäßig trüb sein. Bei klaren Insulinen entfällt dieser Schritt! 4. Papiersiegel von der Schutzkappe der Sicherheits-Pen-Nadel entfernen 33

34 Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln in Krankenhaus und Pflege 5. Sicherheits-Pen-Nadel senkrecht auf den Pen aufsetzen und aufschrauben 6. Schutzkappe der Sicherheits-Pen-Nadel abziehen 7. Funktionskontrolle: 1 2 Einheiten einstellen. Den Pen mit der Kanüle nach oben halten und den Dosierknopf völlig eindrücken. Insulin muss an der Nadelspitze austreten Den Vorgang ggf. wiederholen bis Insulin austritt 8. Gewünschte Insulindosis einstellen 34

35 Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln in Krankenhaus und Pflege 9. Pen mit der ganzen Hand greifen (Daumen noch nicht auf dem Dosierknopf) 10. Falls nötig, Hautfalte bilden 11. Pen-Nadel in einer zügigen Bewegung vollständig senkrecht einstechen Bei der Verwendung von Sicherheits-Pen-Nadeln ist eine sorgfältige Durchführung der Injektion besonders wichtig! Hierzu die Empfehlungen des jeweiligen Herstellers beachten 12. Dosierknopf bis zum Anschlag mit dem Daumen eindrücken Nach dem Drücken des Injektionsknopfes mit dem Herausziehen der Nadel noch 10 Sekunden warten 13. Pen-Nadel wieder gerade aus der Haut ziehen Ggf. Hautfalte danach lösen 10 sec. 35

36 Checkliste: Insulininjektion mit Sicherheits-Pen-Nadeln in Krankenhaus und Pflege 14. Nach dem Herausziehen der Sicherheits-Pen-Nadel ist die Nadel durch einen automatischen Schutzschild verriegelt Ein roter Indikator zeigt den aktivierten Schutz vor Nadelstichverletzungen an (s. Foto rechts und Anleitung des jeweiligen Herstellers) 15. Abschrauben der Sicherheits-Pen-Nadel Bei Sicherheits-Pen-Nadeln ist dabei ein Wiederaufsetzen der Schutzkappe nicht nötig 16. Verriegelte Sicherheits-Pen-Nadel in einem Abwurfbehälter entsorgen 17. Pen-Kappe wieder auf den Pen stecken und den Pen bei Raumtemperatur lagern 18. Dosismenge, Zeitpunkt der Injektion und Insulinart dokumentieren 36

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38 Allgemeines Mit Anregungen und Fragen wenden Sie sich bitte an die VDBD-Geschäftsstelle: Am Eisenwald St. Ingbert Download: Die Broschüre VDBD Praktische Anleitung liegt als PDF auf zum Herunterladen bereit. 38

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