STRUKTURERHEBUNG IM RAHMEN DES MRE-PROJEKTES

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1 Klinikname IK-Nummer Standort-Nr. ESCALLGEMEINE STRUKTUREN Anzahl vollstationär behandelter Patienten/ Fälle Anzahl der aufgestellten Betten 2015 Verteilung der aufgestellten Betten nach Risikogruppen zum Stichtag Definition gemäß KRINKO-Hygienemanagement 2009 Stationäre Aufnahme in 2015 Stationäre Aufnahme in 2014 Patienten: Fälle: Patienten: Fälle: Betten: ORGANISATIONSSTRUKTUR / HYGIENEMANAGEMENT Hygienekommission Gibt es eine Hygienekommission in Ihrer Klinik? Wenn ja: Wie setzt sich die Kommission zusammen? Ärztliche Leitung Risikogruppe A Risikogruppe B Risikogruppe C Anzahl: Anzahl: Anzahl: Hygienebeauftrage/r ( 7 HHygVO) Leitung des Wirtschafts- und Verwaltungsbereichs Leitung des Pflegedienstes Krankenhaushygieniker/in ( 6 HHygVO) Vertreter/in der Hygienefachkräfte ( 8 HHygVO) Technische Leitung Leitung hauswirtschaftlicher Bereiche Hygienepläne Ist die Kommission in der Geschäftsordnung festgeschrieben? Wie oft tagt die Kommission pro Jahr? Werden die Ergebnisse und Beschlüsse der Sitzungen protokolliert und an das Gesundheitsamt übermittelt? Sind Hygienepläne mit verbindlichen und konkreten Verfahrensanweisungen zur Infektionshygiene vorhanden? Wenn ja: Inhalt der Hygienepläne Infektionserkennende Maßnahmen Infektionsverhütende Maßnahmen Wie oft werden die Hygienepläne überprüft und ggf. überarbeitet? In welcher Weise werden diese Pläne veröffentlicht und dem Personal bekannt gegeben? Infektionsbekämpfende Maßnahmen Instandhaltungsmaßnahmen für Geräte, Anlagen und Instrumentarien Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand:

2 PERSONELLE STRUKTUREN (Angaben zur Anzahl der Mitarbeiter beziehen sich jeweils auf das Vollzeitäquivalent) Krankenhaushygieniker/in Approbierte/r Humanmediziner/in mit Facharztausbildung für Hygiene und Umweltmedizin ODER Facharztausbildung für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie + Zertifikat Krankenhaushygiene des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie ODER Zusatzbezeichnung Krankenhaushygiene der LÄK Hessen Hygienebeauftragte/r Ärztin/Arzt Approbierte/r Humanmediziner/in mit Facharztausbildung + Fortbildungskurs von LÄK anerkannt (mind. 40 Std.) hier genügt die Angabe der Personen Hygieneingenieur/in Studienabschluss (Bachelor oder Diplom) in Hygiene/Krankenhaustechnik Hygienefachkraft (Fachgesundheits- und Krankenpfleger/in für Hygiene und Infektionsprävention) Staatlich anerkannte/r Gesundheits- und Krankenpfleger/in + mind. 3 Jahre Berufserfahrung + Weiterbildung zur Hygienefachkraft Hygienebeauftragte/r Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt hier genügt die Angabe der Personen Anzahl in Klinik tätiger KH-Hygieniker/in: 2016 (geplant) 2015 FA f. Hygiene und Umweltmedizin VK entspr. Personen VK entspr. Personen FA f. Mikrobiologie/Virologie/Infektionsepidemiologie VK entspr. Personen VK entspr. Personen Arzt/Ärztin mit Zusatzbezeichnung VK entspr. Personen VK entspr. Personen FA f. Hygiene als externe Dienstleistung (DL) Wenn ja, für welche Fragestellungen: Falls als DL bezogen, ca. wie viele Stunden pro Jahr wurde der/die KH-Hygieniker/in konsultiert? Ärztl. Hygienebeauftragte/r mit abgeschlossenem Fortbildungskurs Stunden Stunden VK entspr. Personen VK entspr. Personen Ärztl. Hygienebeauftragte/r momentan in Fortbildung VK entspr. Personen VK entspr. Personen Gibt es eine vertragliche Freistellung für die Teilnahme am Fortbildungskurs? Hygieneingenieur/in im Haus Hygienefachkräfte mit abgeschlossener Weiterbildung VK entspr. Personen VK entspr. Personen Hygienefachkräfte in Weiterbildung VK entspr. Personen VK entspr. Personen Hygienebeauftragte/r Mitarbeiter (direkte Behandlung des Patienten z.b. Pflege, Therapie) VK entspr. Personen VK entspr. Personen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand:

3 HYGIENESCHULUNGEN Wie viele Stunden pro Jahr wird die Hygienefachkraft geschult? Sind Hygieneschulungen im Fortbildungsplan festgelegt? Wie viele Stunden pro Jahr wird das nicht mit Aufgaben der Hygiene betraute Personal geschult? Werden neue Mitarbeiter während der Einarbeitung geschult? Stunden/Jahr (durchschnittlich) Stunden/Jahr Wenn ja: Sind diese Schulungen standardmäßig im Einarbeitungskonzept enthalten? SURVEILLANCE NOSOKOMIALER INFEKTIONEN / (MULTI-)RESISTENTER ERREGER Erfassung Erfolgt eine Erfassung von nosokomialen Infektionen bzw. Infektionen mit (multi-) resistenten Erregern? Auswertung Erfolgt eine systematische Aufarbeitung und Auswertung der erfassten nosokomialen Infektionen bzw. Infektionen mit (multi-)resistenten Erregern? In welchem Rahmen und wie häufig werden die erstellten Statistiken besprochen? SCREENING Erregernachweis Auf welche Arten von Erregern screenen Sie? MRSA VRE ESBL 3MRGN 4 MRGN Aufnahme- Screening Wie handhaben Sie das Aufnahmescreening? MRSA MRGN Wenn risikobasiert, auch nach zusätzlichen Kriterien? Bei Aufnahme in bestimmten Stationen? (z.b. Intensivstation) Wenn ja, in welchen? Sind Standards (SOPs) zum Screening vorhanden? Wenn ja, zu welchen Erregern? MRSA VRE ESBL 3MRGN 4MRGN Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand:

4 Fortsetzung SCREENING Verlaufs- Screening Führen Sie Verlaufs-Screenings durch? MRSA Wenn ja: generell generell MRGN bei Langliegern auf Intensivstation Sonstiges bei Langliegern auf Intensivstation Sonstiges Screening vor Entlassung Ab dem wievielten Tag nach dem ersten Screening testen Sie erneut? Sind Standards (SOPs) zum Verlaufs-Screening vorhanden? Führen Sie Screenings vor Entlassung durch? Wenn ja, bei welchen Patienten? Screening vor elektiven operativen Eingriffen Sind Standards (SOPs) zum Entlass-Screening vorhanden? Erfolgt vor elektiven OPs ein Screening? Wenn ja, vor welchen OPs? Wenn ja, ggf. auf welche weiteren Erreger? VRE ESBL Anzahl der MRE- Screenings Ca. wie viele Screenings führten Sie 2015 durch? (exkl. Verlaufsbzw. Kontroll- Ca. wie viele Screenings führten Sie 2014 durch? Screening) Dokumentation Wird jedes durchgeführte Screening dokumentiert? Weitergabe von Informationen über Screenings Werden sowohl positive, als auch negative Erregernachweise dokumentiert? In ca. wieviel Prozent erfolgt bei Verlegung bzw. Entlassung eine Information über die Screening-Durchführung (unabhängig des Ergebnisses) an die aufnehmende Einrichtung bzw. den weiterbehandelnden Arzt? % Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand:

5 HYGIENEMANAGEMENT BEI ERREGERNACHWEIS Schriftliche Verfahrensanweisungen bei Kolonisationen vorhanden? Verfahrensanweisungen Wenn ja, für welche Erreger: vorhanden MRSA VRE ESBL 3MRGN 4MRGN Verfahrensanweisungen bei Infektionen vorhanden? Wenn ja, für welche Erreger: MRSA VRE ESBL 3MRGN 4MRGN Isolation Erfolgt eine Isolation standardisiert bei Kolonisation bzw. Infektion? Wenn ja, auf welche Art isolieren Sie hauptsächlich MRE-infizierte bzw. -kolonisierte Patienten? Dekolonisation In ca. wieviel Prozent wird eine Dekolonisation bei MRSA durchgeführt? Welche Maßnahmen zur Dekolonisation wenden Sie an? % Nasensalbe Gurgeln Ganzkörperwaschung Weitere Ermittlung von Kontaktpatienten Besucherinformation zur Infektionsprävention Screening standardmäßig durchgeführt? Gibt es Standards zum Management von Kontaktpatienten? Wie verfahren Sie mit kolonisierten/infizierten Kontaktpatienten? Wenn ja, welche Maßnahmen zur Information ergreifen Sie? MRSA MRGN Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand:

6 ANTIBIOTIKA Leitlinien Antibiotika-Therapie-Beratung Fortbildung zum rationalen Antibiotika-Ansatz ( ABS) Surveillance des Antibiotikaverbrauchs NETZWERKE Teilnahme an Netzwerken Gibt es in Ihrer Klinik Leitlinien bzw. Standards zur Antibiotika- Therapie? Wenn ja, basieren die Leitlinien auf individuelle Resistenzstatistiken? Werden Antibiotika-Therapie-Beratungen durchgeführt? Führen Sie Fortbildungen zum rationalen Antibiotika-Einsatz (durch)? Wenn ja, wie oft? Schicken Sie Mitarbeiter regelmäßig zu Fortbildungen zum rationalen Antibiotika-Einsatz? Erfolgt eine Surveillance des Antibiotikaverbrauchs? Wenn ja: Sind Sie aktiv Mitglied in einem e. B. MRSA-/MRE-Netzwerk? Wenn ja, in welchem? Wenn ja, wird der Überleitungsbogen des MRE- Netzwerkes genutzt? für die gesamte Klinik pro Abteilung bzw. Station für ausgewählte Stationen (Intensivstation) getrennt nach Wirkstoffgruppen bzw. Wirkstoffen nach Art der Infektionskrankheit Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand:

7 KOMMENTARE (Anmerkungen zum Bogen bzw. Informationen zu gegebenen Antworten) Wir empfehlen, dass das Hygieneteam in Zusammenarbeit mit dem Medizincontrolling den Bogen ausfüllt! Bitte senden Sie den ausgefüllten Bogen bis zum vorzugsweise per Mail an zurück. Alternativ faxen Sie den Bogen bitte an Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen, Eschborn Stand: