Aktuelle Behandlungskonzepte bei Sucht und schädlichem Gebrauch

Transkript

1 Aktuelle Behandlungskonzepte bei Sucht und schädlichem Gebrauch Heidelberger Symposium zur Interdisziplinären Arbeit in der Sozialpsychiatrie 2007 Prof. Dr. med. Karl Mann Dr. med. Derik Hermann Lehrstuhl für Suchtforschung Universität Heidelberg Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim

2 Inhalt Therapie ist erfolgreich Qualifizierter Entzug erreicht mehr Betroffene Kooperationsmodell Arztpraxis und Beratungsstelle Alkoholismus-spezifische Psychotherapie Rückfallverhütung (medikamentös/arztgespräch) Reizexposition und kognitive Verhaltenstherapie

3 Traditionelle körperliche Entgiftung in 3 5 Tagen: nach 4 Wochen 50% abstinent nach 12 Wochen 25% nach 52 Wochen weniger als 3% abstinent Fleischmann et al 2001 nach 8 Jahren 5% abstinent 40% verstorben Wieser und Kunad 1965

4 Kindling: Wiederholte Entzüge führen zu immer akzentuierteren körperlichen Reaktionen, z.b. Entzugsanfälle (Brown et al. 1988) oder Schweregrad des Entzugs (Booth & Blow 1992). Als Folge sind schlechtere Prognose und erhöhte Mortalitätsraten festzustellen (Pieninkeroinen et al. 1992). Diese Befunde wurden in verschiedenen Tiermodellen bestätigt (Becker 1994).

5 Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung I Behandlung der Zeitpunkt Nachuntersuchung Stationäre Langzeittherapie Küfner & Feuerlein 1989 Stationäre Entwöhnungsbehandlung 4 bis 6 Monate (21 Kliniken) 6 Monate Stationäre Langzeittherapie Zemlin et al Stationäre Entwöhnungsbehandlung 6 Monate 1 Jahr Anzahl der Patienten Abstinenzrate 67% 60% K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

6 Anteil der Alkoholabhängigen in verschiedenen Einrichtungen Wienberg 2002 Fachkliniken 1,5 Fachberatungsstellen 6 Anteil % Sozialpsychiatr. Dienst Psychiatr. Kliniken überwiegend Suchtabteilungen) 4 4 Allgemeinkrankenhäuser 30 Niedergelassene Ärzte

7 Qualifizierte Entzugsbehandlung Ziele Methoden Ausführliche medizinische Diagnostik psychiatrische Diagnostik (Komorbidität) Förderung von Krankheitseinsicht Veränderungsmotivation Einzel- und Gruppentherapie Angehörigenarbeit Selbsthilfegruppen

8 Bei der Qualifizierten Entzugsbehandlung gibt es keine Selektion abwehrenden Aufnahmeprozeduren abwertende Konfrontation motivationsprüfende Schwellen Dauer 3 6 Wochen, stationär, teilstationär, ambulant.

9 Ergebnisse nach Qualifiziertem Entzug I Behandlung Nachuntersuchung Veltrup Wochen Suchtstation Stetter & Mann Wochen Suchtstation Bauer & Hasenöhrl Wochen Suchtstation 8 Monate 8 Monate 28 Monate Patienten Durchführung persönlich telefonisch postalisch Abstinenz erreichte Patienten Abstinenz alle Patienten 58 % 52 % 51 % 38 % 46 % 32 % K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

10 Ergebnisse nach Qualifiziertem Entzug II Behandlung Böning et al Wochen psychiatrische Station Olbrich Wochen psychiatrische Station Nachuntersuchung 12 Monate 6 Monate Patienten Durchführung persönlich persönlich Abstinenz erreichte Patienten Abstinenz alle Patienten 45 % 58 % 36 % 48 % K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

11 Besonderheiten der tagsklinischen Behandlung Bessere Erreichung Suchtkranker durch niedrigere Schwelle Hohe Transparenz der Behandlung Förderung von Eigenverantwortung Förderung des Realitätsbezugs Transfer in den Lebensalltag der Patienten

12 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung 2 Rechtliche Grundlagen 3 Grundlagen der Entstehung und Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen 3.1 Spezifische Wirkungen psychotroper Substanzen und individuelle Dispositionen: Entstehung der Abhängigkeit 3.2 Modell zum Rückfallgeschehen 3.3 Psychotherapeutische Behandlung 3.4 Pharmakotherapeutische Rückfallprophylaxe 4 Die Qualifizierte Entzugsbehandlung 4.1 Ziele und Inhalte der Behandlung 4.2 Die körperliche Entgiftungsbehandlung 4.3 Konzepte der qualifizierten Entzugsbehandlung für den ambulanten und teilstationären Bereich 5 Wissenschaftliche Evaluation der qualifizierten Entzugsbehandlung 5.1 Bewertung in wissenschaftlichen Untersuchungen 5.2 Bewertung der qualifizierten Entzugsbehandlung durch die Patienten 6 Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm 6.1 Interaktionelle Leitlinien 6.2 Formale und inhaltliche Struktur des verhaltenstherapeutischen Gruppentherapieprogramms 6.3 Themenbereich Entwicklung der Abhängigkeit 6.4 Themenbereich Abstinente Zukunft 6.5 Themenbereich Veränderungsressourcen 7 Zusatzmodul/Expositionstraining 7.1 Ziele und Aufbau des Expositionstrainings 7.2 Einführung und Therapierational für die Patienten 7.3 Themenschwerpunkt: Umgang mir unangenehmen Gefühlszuständen 7.4 Themenschwerpunkt: Umgang mit Ärger- und Konfliktsituationen 7.5 Themenschwerpunkt: Stressbewältigung 7.6 Abschluss des Expositionstrainings Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis

13 Ein schädlicher Gebrauch liegt vor bei Gesundheitsschädigungen infolge Alkoholkonsums: psychische Gesundheitsschädigung (z.b. kognitive Störung oder depressive Episode) physische Gesundheitsschädigung (z.b. Gastritis oder Pankreatitis) Kriterien einer Abhängigkeit werden nicht erfüllt.

14 Der riskante Konsum liegt vor bei mehr als 20 g (0,25 l Wein oder 0,5 l Bier) für Frauen und mehr als 40 g ( 0,5 l Wein oder 1,0 l Bier) für Männer

15 Ziele der Erstbehandlung bei schädlichem / riskantem Konsum Beratung Reduktion der Trinkmenge / risikoarmer Konsum Normalisierung der Laborparameter Nicht: Abstinenz! AQAH

16 Struktur der Erstbehandlung bei schädlichem Konsum Zeitraum: monatlich für 3 bis 6 Monate Kurzintervention / Psychoedukation: Information über schädlichen Konsum Beratung und Motivation Aufklärung über Folgeerkrankungen Frage nach Trinkmenge / Trinktagen Laborkontrolle AQAH

17 Erfolgskriterien der Erstbehandlung bei schädlichem Konsum Risikoarmer Konsum Normalisierung der Laborwerte AQAH

18 Überweisung bei schädlichem/ riskantem Konsum Wenn nach 8-12 Wochen keine Reduktion der Trinkmenge / Normalisierung der Laborparameter erfolgt: Ambulanter Termin beim Spezialisten / Suchtberatungsstelle AQAH

19 Ambulante Entzugsbehandlung In Kooperation einer Beratungsstelle mit niedergelassenen Ärzten Medizinische Behandlung Ambulante Entgiftung (z.b. mit Tiapridex und Carbamazepin) Motivationsförderung (klientenzentriert-motivational) Verhaltensmodifikation (behavioral-kognitiv)

20 Konzept zur Grundversorgung von Suchtpatienten ( Mannheimer Modell ) Qualifizierter Entzug PZN (Wiesloch) stationär teil-stationär ambulant Betriebe Selbsthilfegruppen Allgemeinkrankenhaus Rauchersprechstunde Fachambulanz Substitutionsambulanz Konsiliar- und Liaisondienste Medien Öffentlichkeit Beratungsstellen Facharzt Rehabilitation (z.b. PZN Wiesloch) Schwerpunktpraxis Substitution Hausarzt

21 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 Phase 1: Motivationsaufbau 2.1 Stadien der Veränderung 2.2 Motivierende Gesprächsführung 2.3 Vergleich mit anderen Methoden 2.4 Basisstrategien von Motivational Interviewing 3 Durchführung der Phase Ablauf der Sitzungen 3.2 Einbeziehung einer unterstützenden wichtigen Person (WP) 3.3 Übergang von Phase 1 zu Phase 2 4 Phase 2: Erstellen des Veränderungsplans 4.1 Funktionale Verhaltensanalyse 4.2 Psychosoziales Funktionsniveau 4.3 Stärken und Ressourcen 4.4 Veränderungsplan 5 Bedarfsmodule 5.1 Probeabstinenz 5.2 Bedenken äußern 5.3 Ausrutscher 5.4 Medikamenten-Compliance 5.5 Case-Management 6 Phase 3: Fertigkeitentraining 6.1 Umgang mit Trinkdruck 6.2 Stimmungsmanagement 6.3 Umgang mit Trinkangeboten und sozialem Druck 6.4 Soziale Kompetenz 6.5 Kommunikationsfertigkeiten 6.6 Soziale und Freizeitberatung 7 Phase 4: Aufrechterhaltung 7.1 Check-up-Sitzungen 7.2 Abschluss der ASP Literaturverzeichnis Anhang A Anhang B

22 Project Predict Alkoholismusspezifische Psychotherapie (ASP): Empirisch bewährte Behandlungsmodule Kombination dieser Module aufgrund einer funktionalen Verhaltensanalyse Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung als Grundlage zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung und Förderung der Abstinenzmotivation Ermunterung des Patienten zum Besuch von Selbsthilfegruppen Einbezug wichtiger Bezugspersonen des Patienten in die Therapie

23

24 Abstinenzraten: Acamprosat vs Plazebo 100% 90% Acamprosat Anteil abstinenter Patienten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Medikationsphase Placebo 0% Monate Sass, Soyka, Mann, Zieglgänsberger, Arch. Gen. Psychiat. 1996

25 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vollständige Abstinenz 61% Placebo Acamprosat 51% 43% 37% 38% 32% 32% 33% 29% 26% 25% 24% 17% 48% 45% 41% 39% 35% 32% 26% 25% 20% 21% 19% 26% 25% 18% 10% 11% 12% 11% 5% 5% 7% Kiefer et al., 2003 (3) Pelc et al., 1997 (3) Rousseaux et al.,1996 (3) Lhuintre et al., 1985 (3) Namkoong et al., 2003 (2) Gual et al., 2001 (6) Tempesta et al., 2000 (6) Chick et al., 2000 (6) Poldrugo et al., 1997 (6) Geerlings et al., 1997 (6) Ladewig et al., 1993 (6) Pelc et al., 1992 (6) Sass et al., 1997 (12) Barrias et al., 1997 (12) Whitworth et al., 1996 (12) Besson et al., 1998 (12) Paille et al., 1995 (12) Studie (Medikationsdauer in Monaten) Smolka, Kiefer & Mann MMW 2003 Vollständig abstinente Patienten bei Medikationsende

26 Ergebnisse im Vergleich mit anderen Studien Sass et al Placebokontrollierte Doppelblindstudie Mann et al Metaanalyse Anwendungsbeobachtungsstudie mit altersparallelisierter Placebokontrollgruppe N Studien / 4807 Pat. 884 Behandlungsdauer 48 Wochen 39 Wochen Abstinenzquote 42,8% Placebo: 20,7% 36,1% Placebo: 23,4% 40,0% Placebo: 21,5%

27 Naltrexone, clinical studies KRYSTAL et al. 01 KRANZLER et al. 00 GASTPAR et al. 02 CHICK et al. 00 ANTON et al. 99 CS HEINÄLÄ et al. 01 ST MORRIS et al. 01 CS O'MALLEY et al. 92 ST VOLPICELLI et al. 97 VOLPICELLI et al. 92 HERSH et al. 98 OSLIN et al. 97 NS NS NS NS * *NS *NS * NS * NS NS Relapse into heavy drinking (%) Mann, CNS-Drugs 2004

28 Abstaining from First Drink (Proportion) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Results: time to first drink (Kaplan-Meier) Naltrexone + Acamprosate Naltrexone Acamprosate Placebo Day Kiefer et al. Arch. Gen. Psych. 2003

29 Alcoholic drinks

30

31 Activation and Course 12 amount of alcohol intake in follow-up period (in g) ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 BOLD response in the ventral putamen (t-value) Psychopharmacology 2003

32 Reizexposition und Coping Ziel: Löschung konditionierter alkoholassoziierter Reaktionen Kritische Situationen identifizieren, die zum Rückfall führen könnten (Ärger, Konflikte, Emotionen, Stress) Angeleitete Exposition, Konfrontation mit dem Lieblingsgetränk (öffnen, eingießen, riechen) Bewältigungsstrategien üben 9 x 2,5 Std. in 3 Wo.

33 Die beiden Behandlungsverfahren - Überblick - Reizexpositionsbehandlung (CET) Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung (KVB) Exploration kritischer Situationen Erarbeitung von Strategien zum Umgang mit kritischen Situationen Konfrontation mit Alkohol in kritischen Situationen Exploration kritischer Situationen Erarbeitung von Strategien zum Umgang mit kritischen Situationen Alkoholkompetenztraining (Rollenspiele) Informationsvermittlung (Löber et al., B J Clin Psychol, 2006 )

34 (Löber et al., Br J Clin Psychol ) Randomisierter Vergleich Reizexpositionstraing vs kogn. VT täglich Trinkmenge (g Ethanol/Tag) drei Monate vor Aufnahme Monat 1-3 nach Entlassung Monat 4-6 nach Entlassung KVB CET Tägliche Trinkmengen N=57

35 Anzahl abstinenter Tage drei Monate vor Aufnahme Monat 1-3 nach Entlassung Monat 4-6 nach Entlassung KVB CET Kumulierte Abstinenzdauer Subgruppenanalyse: n=13 Patienten mit schwerer Alkoholabhängigkeit profitierten weniger von der Reizexposition als Patienten mit mittelschwerer Abhängigkeit (Löber et al., Br J Clin Psychol )

36