BNKD-Jahrestagung Die neue Bedarfsplanungsrichtlinie und Änderungen im Zulassungsverfahren - Auswirkungen des GKV-VStG -

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2 BNKD-Jahrestagung Die neue Bedarfsplanungsrichtlinie und Änderungen im Zulassungsverfahren - Auswirkungen des GKV-VStG - Frank Schramm Fachanwalt für Medizinrecht CausaConcilio Rechtsanwälte. Notare Kiel Hamburg wwww.cc-recht.de 2

3 Die Sicherstellung einer flächendeckenden, bedarfsgerechten und wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung ist ein zentrales gesundheitspolitisches Anliegen. Begründung zum Entwurf des GKV - VStG wwww.cc-recht.de 3

4 Neufestlegung der regionalen Planungsbereiche, 101 Abs. 1 Satz 6-9 SGBV l l l Die regionalen Planungsbereiche sind mit Wirkung ab 1. Januar 2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt ist. Erbringen die in Satz 7 genannten Ärzte spezialfachärztliche Leistungen nach 116b, ist dies bei der Berechnung des Versorgungsgrades nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2a zu berücksichtigen. Die Berücksichtigung ermächtigter Ärzte und der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte erfolgt nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2b. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt zu diesem Zweck Richtlinien. à BEDARFSPLANUNGSRICHTLINIE! Änderung wwww.cc-recht.de 4

5 Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Bedarfsplanung 99 Abs. 1 S. 2 SGB V Landesausschuss kann von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses abweichen. wenn erforderlich für bedarfsgerechte Versorgung unter Berücksichtigung reg. Besonderheiten, insbesondere der regionalen Demographie und Morbidität Beteiligung der zuständigen Landesbehörde Beanstandungsrecht der zuständigen Landesbehörde wwww.cc-recht.de 5

6 Auswirkungen der Bedarfsplanung (1) Planungsbereich: Nur innerhalb eines Planungsbereichs kann ein Vertragsarztsitz verlegt werden ( 24 Abs. 7 Ärzte-ZV); Verzicht zum Zweck der Anstellung bei einem anderen Vertragsarzt kann nur innerhalb eines Planungsbereichs erfolgen ( 103 Abs. 4a und 4b SGB V) wwww.cc-recht.de 6

7 Auswirkungen der Bedarfsplanung (2) Überversorgung in einem Planungsbereich: Zulassungsbeschränkungen ( 103 Abs. 1 SGB V); Neuzulassungen oder Anstellungen nur möglich i. R. d. Jobsharings (Leistungsmengenbegrenzungen, 101 Abs. 1 Nr. 4 und 5 Abs. 3 SGB V) Niederlassung als Vertragsarzt nur möglich, wenn anderer VA auf Zulassung verzichtet (Nachbesetzungsverfahren, Praxiskauf, 103 Abs. 4 SGB V; Achtung: Neues Ausschreibungsverfahren!) wwww.cc-recht.de 7

8 Was regelt die neue Bedarfsplanungsrichtlinie? Bedarfsplanung erweitert auf weitere Fachgruppen à Labormedizin, Pathologie, Strahlenmedizin, Nuklearmedizin, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Humangenetik, Neurochirurgie etc. à umfassende Bedarfsplanung; Ausnahme: MKG-Chirurgie Differenzierende Bedarfsplanung à 4 verschiedene Versorgungsebenen, die maßgeblich für die Zuordnung der Arztgruppen, des Planungsbereichs und somit für die Versorgungsgradfeststellung sind ( 5 BedPlRiLi) wwww.cc-recht.de 8

9 Versorgungsebenen Hausärztliche Versorgung ( 11) Allgemeine fachärztliche Versorgung ( 12) Spezialisierte fachärztliche Versorgung ( 13) Gesonderte fachärztliche Versorgung ( 14) Früher: Eine Versorgungsebene; Planungsbereich: Landkreis wwww.cc-recht.de 9

10 Hausärztliche Versorgung ( 11) Fachärzte für Allgemeinmedizin und für Innere Medizin, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben 1 Hausarzt je Einwohner Planungsbereich: Mittelbereich (Anlage 3.1) Abweichende Raumgliederung kann durch Landesausschuss zum Zweck einer homogenen und stabilen Versorgung durch Landesausschuss getroffen werden, z.b. stadtteil- oder bezirkbezogen wwww.cc-recht.de 10

11 wwww.cc-recht.de 11

12 Allgem. fachärztliche Versorgung ( 12) Arztgruppen: Chirurgie, Augenärzte, Frauenärzte, Hautärzte, HNO, Nervenärzte, Orthopädie, Psychotherapie, Urologie, Kinderheilkunde Planungsbereich: kreisfreie Stadt, Landkreis, Kreisregionen (Anlage 3.2) Abweichende Raumgliederung kann durch Landesausschuss zum Zweck einer homogenen und stabilen Versorgung durch Landesausschuss getroffen werden wwww.cc-recht.de 12

13 Allgem. fachärztliche Versorgung ( 12) Zur Arztgruppe der Chirurgen gehören die Fachärzte für Chirurgie, die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie, die Fachärzte für Kinderchirurgie, die Fachärzte für Plastische Chirurgie, die Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie, die Fachärzte für Gefäßchirurgie sowie die Fachärzte für Visceralchirurgie. wwww.cc-recht.de 13

14 Allgem. fachärztliche Versorgung ( 12) Nicht zu dieser Arztgruppe gehören die Fachärzte für Herzchirurgie, die Fachärzte für Thoraxchirurgie und die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie. wwww.cc-recht.de 14

15 Spezialis. fachärztliche Versorgung ( 13) Arztgruppen: Anästhesie, Fachärztliche Internisten, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Radiologie Planungsbereich: Raumordnungsregion, bei KVübergreifender Raumordnungsregion getrennte Planung der Region Abweichende Raumgliederung kann durch Landesausschuss zum Zweck einer homogenen und stabilen Versorgung durch Landesausschuss getroffen werden wwww.cc-recht.de 15

16 Raumordnungsregionen in S-H Schleswig-Holstein Nord (Nordfriesland), Schleswig- Flensburg) Schleswig-Holstein SüdWest (Steinburg, Dithmarschen) Schleswig-Holstein Mitte (Rendsburg-Eckernförde, Plön) Schleswig-Holstein Ost (Ostholstein) Schleswig-Holstein Süd (Stormarn, Pinneberg, Segeberg, Lauenburg) vgl. bbsr.bund.de wwww.cc-recht.de 16

17 wwww.cc-recht.de 17

18 Gesonderte fachärztliche Versorgung ( 14) Arztgruppen: Humangenetik, Labormedizin, Pathologie, Strahlentherapie, Neurochirurgie, Nuklearmedizin, Physikalische und Rehabilitationsmedizin, Transfusionsmedizin Planungsbereich: KV-Bezirk Keine Möglichkeit, dass Landesausschuss hiervon abweicht. wwww.cc-recht.de 18

19 Bedarfsermittlung Auch ermächtigte Ärzte werden bei der Ermittlung der Versorgungssituation erfasst, 22 Abs. 1 BedPlRiLi, wenn in vollem oder hälftigem Umfang des Versorgungsauftrags ermächtigt. à keine Erfassung, wenn nur für einzelne Ziffern ermächtigt; è kaum praktische Relevanz Teilnehmer an der ASV ( 116b SGB V) sollen nicht berücksichtigt werden. Fraglich, wie dies umsetzbar sein soll wwww.cc-recht.de 19

20 Auswirkungen der BedPlRiLi auf Sonderbedarfszulassungen? Geltende Regelungen der BedPlRiLi bleiben aufrecht erhalten Neue Regelungen sollen bis zum geschaffen werden Einschätzung: Lokaler Versorgungsbedarf (quantitativ) schwerer durchsetzbar; Qualitativer Versorgungsbedarf nach wie vor vorstellbar wwww.cc-recht.de 20

21 Neue Rechtsgrundlage 103 Abs. 3 a SGB V Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, entscheidet der Zulassungsausschuss auf Antrag des Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben, ob ein Nachbesetzungsverfahren nach Absatz 4 für den Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll. ( ) Der Zulassungsausschuss kann den Antrag ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist; dies gilt nicht, sofern die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 5 und 6 bezeichneten Personenkreis angehört. Der Zulassungsausschuss beschließt mit einfacher Stimmenmehrheit; bei Stimmengleichheit ist dem Antrag abweichend von 96 Absatz 2 Satz 6 zu entsprechen. ( ) Hat der Zulassungsausschuss den Antrag abgelehnt, hat die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt oder seinen zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben eine Entschädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu zahlen. wwww.cc-recht.de 21

22 Neue Rechtsgrundlage 103 Abs. 3 a SGB V Ablehnung der Ausschreibung; ab Zulassungsausschuss entscheidet auf Antrag eines VA, bzw. dessen Erben, ob Nachbesetzungsverfahren durchgeführt wird. - ZulA kann ablehnen, wenn Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich, es sei denn Praxis soll durch Job-Sharing-Partner oder Angestellten der Praxis oder durch Angehörige fortgeführt werden. - Wird Nachbesetzungsverfahren durchgeführt, und Auswahlermessen des ZulA i. R. d. 103 Abs. 4 SGB V führt dazu, dass anderer Bewerber ausgewählt wird, kann Nachbesetzung abgelehnt werden Abs. 6 SGB V läuft leer, kein Schutz mehr von Partnern einer BAG; Art. 14 GG verletzt? Rechtsschutz: Sozialgericht Bei Ablehnung: Entschädigung des Abgebers durch KV; Verkehrswert wwww.cc-recht.de 22

23 Was ergibt sich aus 103 Abs. 3 a SGB V? Verzögerung des Nachbesetzungsverfahrens à ZulA muss über Ausschreibung entscheiden Rechtliche Unsicherheiten: wann ist Vertragsarztsitz aus Versorgungsgründen nicht mehr erforderlich? Kann Praxis verkauft werden? Erlangt Veräußerer nur Entschädigung in Höhe des Verkehrswerts? Wie wird dieser ermittelt? Erhebliche Risiken, sowohl für Veräußerer, als auch für potentielle Erwerber, ggf. auch für Mitgesellschafter è Ausschreibung einer Einzelpraxis stets vermeiden, übergangsweise Gründung einer BAG nicht mehr ausreichend wwww.cc-recht.de 23

24 Lösungsmöglichkeiten? Aufnahme des Nachfolgers als Jobsharing-Partner? dies gilt nicht, sofern die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 5 und 6 bezeichneten Personenkreis angehört. Reicht nicht bei Einzelpraxis aus, da der Jobsharing-Gesellschafter bei besser geeigneten Bewerbern nicht zwingend auszuwählen ist, ergibt sich aus 101 Abs. 3 SGB V: erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen Verzicht auf Zulassung zum Zweck der Anstellung, 103 Abs. 4b SGB V und anschließende Umwandlung in Zulassung gemäß 95 Abs. 9 b SGB V wwww.cc-recht.de 24

25 Neue Auswahlkriterien im Nachbesetzungsverfahren, 103 Abs.4 Satz 5 Ziff. 4, 7 SGB V - Mindestens fünf Jahre dauernde vertragsärztliche Tätigkeit in einem Gebiet, für das der Landesausschuss nach 100 Abs. 1 SGB V das Bestehen von Unterversorgung festgestellt hat. - Bereitschaft des Bewerbers, besondere Versorgungsbedürfnisse zu erfüllen, die in der Ausschreibung durch die KV definiert worden sind. - Dauer der ärztlichen Tätigkeit wird verlängert um Zeiten, in denen die ärztliche Tätigkeit wegen Erziehung von Kindern oder Pflege pflegebedürftiger naher Angehöriger in häuslicher Umgebung unterbrochen wurde. - Aber: Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen in Berufsausübungsgemeinschaften unter Berücksichtigung des Willens der verbleibenden Gesellschafter bleibt unberührt. wwww.cc-recht.de 25

26 Neue Auswahlkriterien im Nachbesetzungsverfahren, 16 BedPlRiLi Im Falle der Praxisnachfolge gilt, dass die Praxis auch für Ärzte ausgeschrieben werden kann, welche ganz oder teilweise in einem Fachgebiet tätig sind, welches mit dem alten Fachgebiet übereinstimmt. Bei der Nachbesetzung soll zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung eine ausgewogene Verteilung der von dieser Regelung betroffenen Fachgebiete gesichert sein (z. B. bei Fachinternisten mit Schwerpunkten oder Nervenärzte (Psychiater/Neurologen)). à Kardiologische Praxis könnte durch Rheumatologen nachbesetzt werden, obwohl bessere fachliche Eignung zur Praxisnachfolge bei Kardiologen liegen dürfte, Folgen für Verkehrswert der Praxis? wwww.cc-recht.de 26

27 Exkurs: Spruchpraxis Zulassungsausschüsse 103 Abs. 4 SGB V l - Problem: Dauer der ärztlichen Tätigkeit, bzw. Approbationsalter l Ab einem Approbationsalter von 5 Jahren und einer entsprechenden Dauer der ärztlichen Tätigkeit sind alle Bewerber gleichrangig zu behandeln. Entscheidend ist dann die Dauer der Eintragung in der Warteliste Wird gestützt auf Urteil des BSG vom Fraglich, ob korrekt interpretiert. Merke: Erhebliches Risiko, Einzelpraxis zur Nachbesetzung auszuschreiben. Alternativen? 103 Abs. 4a oder 4b SGB V, da jetzt auch Möglichkeit der Umwandlung der Anstellung in einen Vertragsarztsitz, 95 Abs. 9b SGB V wwww.cc-recht.de 27

28 Einschränkungen bei Anstellungsgenehmigungen l l 103 Abs. 4a und 4b SGB V erlaubten MVZ oder Vertragsärzten, andere Vertragsärzte in der Praxis oder im MVZ anzustellen, wenn diese zuvor auf den Sitz zum Zweck der Anstellung verzichtet haben. Voraussetzung: Sitz des verzichtenden Arztes im gleichen Planungsbereich wie das MVZ bzw. der Sitz des anstellenden VA Neue Einschränkung: wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen wwww.cc-recht.de 28

29 Umwandlung einer Anstellungsgenehmigung in einen Vertragsarztsitz, 95 Abs. 9b SGB V l Genehmigte Anstellung nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V, 0,5 Sitz: Teilzulassung, 0,75-Sitz und volle Stelle à volle Zulassung, 21 Abs. 5 BedPlRiLi l Antrag des anstellenden Vertragsarztes - Antrag auf Ausschreibung: Nachbesetzung nach 103 Abs.4 SGB V; 103 Abs. 3a SGB V beachten. Doppeltes Risiko: Ermessen des ZulA, ob nachbesetzt wird + Auswahlermessen - Kein Antrag auf Ausschreibung: Angestellter Arzt erhält Vertragsarztzulassung wwww.cc-recht.de 29

30 Befristung von Vertragsarztsitzen, 19 Abs. 4 Ärzte-ZV l l l In einem Planungsbereich ohne Zulassungsbeschränkungen mit einem allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad ab 100 Prozent kann der Zulassungsausschuss die Zulassung befristen. Entscheidung steht im Ermessen der Zulassungsgremien; Entscheidung kann daher nur auf Ermessensfehler und Ermessensnichtgebrauch gerichtlich überprüft werden. Regelung erschwert die Aufnahme von Ärzten als Gesellschafter in nichtgesperrten Planungsbereichen (in der Regel keine Investition auf Grund Befristung möglich ). Langfristige Mietverträge nicht zu empfehlen wwww.cc-recht.de 30

31 Das Patientenrechtegesetz 31

32 Das Patientenrechtegesetz Sind Patientenrechte wirklich neu? Die Rechte der Patienten waren schon bisher im deutschen Recht verankert, jedoch verteilt auf unterschiedliche Gesetze. Das hat die einzelnen Patientenrechte für den juristischen Laien nicht überschaubar gemacht und dazu geführt, dass viele Patientinnen und Patienten ihre Rechte beim Arztbesuch gar nicht oder nur teilweise kennen. Das neue Patientenrechtegesetz ändert diesen Zustand: Es bündelt die Patientenrechte und stellt sie auf eine klare gesetzliche Grundlage. 32

33 Was genau regelt das Patientenrechtegesetz im einzelnen neu? Das Gesetz kodifiziert das Behandlungs- und Arzthaftungsrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) fördert die Fehlervermeidungskultur stärkt die Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern stärkt die Rechte gegenüber Leistungsträgern stärkt die Patientenbeteiligung baut die Patienteninformationen aus. 33

34 630a Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag (1) Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt (Behandelnder), zur Leistung der versprochenen Behandlung, der andere Teil (Patient) zur Gewährung der vereinbarten Vergütung verpflichtet, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Minderjährige als Vertragspartner? Schriftlichen Behandlungsvertrag mit anwesendem Elternteil schließen, um Probleme zu vermeiden! 34

35 630a Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag (2) Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist Fachlicher Standard Abweichende Vereinbarung ist möglich 35

36 BT-Drs. 12/10488, S. 19: Maßgeblich sind insoweit regelmäßig Leitlinien, die von wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorgegeben werden. 36

37 Nur Leitlinien maßgeblich? Begründung beruft sich auf OLG Hamm, NJW 2000, , dort heißt es: zu beachtende Sorgfalt beurteilt sich nach dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zur Zeit der Behandlung Richtlinien können Erkenntnisstand deklaratorisch wiedergeben, nicht aber konstitutiv begründen Arzt muss regelmäßig die einschlägigen Fachzeitschriften seines Fachgebiets lesen Nicht nur Leitlinien berücksichtigen, sondern auch: ü Richtlinien ü Empfehlungen ü Fachzeitschriften 37

38 Vor allem aber den konkreten Behandlungsfall! Abweichen von Leitlinien etc. ist zulässig, muss aber begründet und dokumentiert werden! 38

39 630b Anwendbare Vorschriften Auf das Behandlungsverhältnis sind die Vorschriften über das Dienstverhältnis, das kein Arbeitsverhältnis im Sinne des 622 ist, anzuwenden, soweit nicht in diesem Untertitel etwas anderes bestimmt ist. 39

40 u.a. schon BGH, Urteil v , VI ZR 90/85 Nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats besteht ( ), ebenso wie zwischen Arzt und Privatpatienten, auch zwischen Kassenarzt und Kassenpatienten eine vertragliche Bindung dienstvertraglicher Natur 40

41 630c Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten (1) Behandelnder und Patient sollen zur Durchführung der Behandlung zusammenwirken. ü Sinn und Zweck: Begründung/Fortentwicklung des Vertrauensverhältnisses zwischen Behandelndem und Patient auf Augenhöhe ü Patient: Obliegenheit, die für die Behandlung bedeutsamen Umstände zeitnah offen zu legen, sonst eventuell Mitverschulden gem. 254 BGB ü Arzt: ihn treffen alle Pflichten dieses Gesetzes 41

42 630c BGB Informationspflichten (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. ü entspricht Rspr. zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung 42

43 630c BGB Informationspflichten (1) [ ] Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. Ist dem Behandelnden oder einem seiner in 52 Absatz 1 der Strafprozessordnung bezeichneten Angehörigen ein Behandlungsfehler unterlaufen, darf die Information nach Satz 2 zu Beweiszwecken in einem gegen den Behandelnden oder gegen seinen Angehörigen geführten Straf- oder Bußgeldverfahren nur mit Zustimmung des Behandelnden verwendet werden. ü Bei fremden Behandlungsfehlern Kollegialitätsgebot beachten (Art der Information) ü Bei eigenen Behandlungsfehlern Wortwahl beachten (Anerkenntnis vermeiden!) 43

44 630c Informationspflichten (3) Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. ü bei GKV-Patienten grds. (+) bei außervertragliche Leistungen (IGeL- Leistungen) ü bei PKV grds. (-), es sei denn, es ergeben sich hinreichende Anhaltspunkte bezogen auf die einzelne Leistung Abs. 4: ausnahmsweise keine Informationspflicht bei Unaufschiebbarkeit der Maßnahme oder Verzicht 44

45 Folge eines Verstoßes gegen die Informationspflicht? Bei einem schuldhaften Verstoß gegen diese (wirtschaftliche) Aufklärungspflicht kann dem Patienten ein Schadensersatzanspruch zustehen, den er dem Anspruch auf Bezahlung der Behandlungskosten entgegenhalten kann. BGH, Urt. v , Az. VI ZR 173/99 45

46 630d Einwilligung (1) Vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, ist der Behandelnde verpflichtet, die Einwilligung des Patienten einzuholen. Ist der Patient einwilligungsunfähig, ist die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, soweit nicht eine Patientenverfügung nach 1901a Absatz 1 Satz 1 die Maßnahme gestattet oder untersagt. Weitergehende Anforderungen an die Einwilligung aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht ü Achtung: bei einwilligungsunfähigen Patienten Einwilligung des Berechtigten (Minderjährige!) ü Ausnahme: unaufschiebbare Maßnahme, die mutmaßlichem Willen des Patienten entspricht Abs. 2: Einwilligung setzt Aufklärung voraus Abs. 3: jederzeitiger Widerruf der Einwilligung (formlos!) 46

47 Exkurs: Einwilligung Minderjähriger 47

48 Exkurs: Einwilligung Minderjähriger Der Behandlungsvertrag Fall 1: Patient, 6 Jahre alt, erscheint allein in der Praxis. Mama hat gesagt, ich soll hier eine Therapie machen gehen! 104 BGB: Geschä2sunfähig ist, wer nicht das siebente Lebensjahr vollendet hat, 48

49 105 Abs. 1 BGB: Die Willenserklärung eines Geschäftsunfähigen ist nichtig. 49

50 Fall 2: Patient, 15 Jahre alt, erscheint allein in der Praxis. Mama hat gesagt, ich soll mich hier behandeln lassen! 106 BGB Ein Minderjähriger, der das siebente Lebensjahr vollendet hat, ist nach Maßgabe der 107 bis 113 in der Geschä2sfähigkeit beschränkt. 50

51 107 BGB Der Minderjährige bedarf zu einer Willenserklärung, durch die er nicht lediglich einen rechtlichen Vorteil erlangt, der Einwilligung seines gesetzlichen Vertreters. Lediglich rechtlich vorteilha2 Wirtscha2licher Vorteil ist irrelevant Es dürfen keinerlei Pflichten für den Minderjährigen entstehen Behandlungsvertrag ist als gegenseitger Vertrag nicht lediglich rechtlich vorteilha2 (gilt wg. 29 Abs. 2 SGB V auch für GKV- PaTenten) 51

52 109 Abs. 1 Schließt der Minderjährige einen Vertrag ohne die erforderliche Einwilligung des gesetzlichen Vertreters, so hängt die Wirksamkeit des Vertrags von der Genehmigung des Vertreters ab. Einwilligung: Einverständnis wird vor Vertragsschluss erteilt Genehmigung: Einverständnis wird nach Vertragsschluss erteilt Ausnahme: Taschengeldparagraph ; 110 BGB 52

53 Wird die Genehmigung nicht erteilt, kann zur Genehmigung aufgefordert werden. Erfolgt innerhalb von 2 Wochen keine Erklärung gilt die Genehmigung als verweigert. Bis zur Genehmigung kann vom Vertrag zurückgetreten werden. Bei verweigerter Genehmigung ist der Vertrag endgültig unwirksam. Ggf. kommen Ansprüche wegen einer ungerechtfertigten Bereicherung in Betracht 53

54 Wer wird Vertragspartner? Fall 3: Patient, 15 Jahre, erscheint mit seiner Mutter in der Praxis: Mein Sohn benötigt wohl eine Therapie! 54

55 Frage: Ist das ein Fall der Vertretung? 1. Möglichkeit: Vertretung Vertragspartner wird das Kind Bei fehlender Vertretungsmacht haftet die Mutter als Vertreter ohne Vertretungsmacht 2. Möglichkeit: Vertrag zugunsten Dritter Vertragspartner wird die Mutter Eigene Verpflichtung der Mutter in Erfüllung ihrer Fürsorgepflicht 55

56 Vertretung setzt Handeln in fremdem Namen voraus Ausdrücklich oder Konkludent Jedenfalls aber erkennbar 164 Abs. 2 BGB: Tric der Wille, in fremdem Namen zu handeln, nicht erkennbar hervor, so kommt der Mangel des Willens, im eigenen Namen zu handeln, nicht in Betracht. 56

57 Bislang herrschende Meinung: im Zweifel Vertrag zugunsten Dritter Mit PatRG wohl Paradigmenwechsel Im Zweifel Vertrag des Patienten / Kindes PraxisTpp: Achten Sie darauf, wie ihre Vereinbarungen formuliert und gestaltet sind. 57

58 z.b. OLG Köln, Urteil v , Az. 18 U 198/77 Ein ärztlicher Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Kranken ist nur insoweit nicht widerrechtlich, als die Einwilligung des Kranken reicht. BGH, Urteil v , VI ZR 174/82 Für ihre Entschließung mußte die Klägern wenn auch nur im großen und ganzen wissen, worin sie einwilligte. 58

59 630e Aufklärungspflichten (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. ü ü ü ü ü ü ü Art Umfang Durchführung Eignung Notwendigkeit Dringlichkeit Erfolgsaussichten ü ü ü AlternaTven Zu erwartende Folgen und Risiken Verhaltensmaßregeln nach erfolgter Behandlung (z.b. Medikamenteneinnahme) 59

60 630e Aufklärungspflichten (2) Die Aufklärung muss 1. mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält, 2. so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann, 3. für den Patienten verständlich sein. Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen. ü mündlich, ü rechtzeitig und ü verständlich erfolgen ü Patient muss Abschriften evtl. Unterlagen erhalten Achtung: Aufklärung nur durch Behandelnden oder Person, die die zur Behandlung notwendige Ausbildung besitzt! 60

61 Rechtzeitigkeit der Aufklärung? BT-Drs. 17/10488, S. 25: Aufklärung so früh, dass Patient Möglichkeit zur Abwägung der Risiken hat ü grds. so früh wie möglich ü nicht: auf dem OP-Tisch ü Am Tag des Eingriffs kann bei ambulanten Eingriffen ausreichen, wenn Gelegenheit zur eigenständigen Entscheidung 61

62 Verständlichkeit der Aufklärung? BT-Drs. 17/10488, S. 25: Verständlich heißt, dass die Aufklärung für den Patienten sprachlich verständlich sein muss. ü keine übermäßige Fachsprache ü sprachkundige Person oder Dolmetscher kann auf Kosten des Patienten hinzugezogen werden ü möglichst schonende Aufklärung ü (Ausnahme: kosmetische Eingriffe) 62

63 630e Aufklärungspflichten (3) Der Aufklärung des Patienten bedarf es nicht, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat. (4) Ist nach 630d Absatz 1 Satz 2 die Einwilligung eines hierzu Berechtigten einzuholen, ist dieser nach Maßgabe der Absätze 1 bis 3 aufzuklären. (5) Im Fall des 630d Absatz 1 Satz 2 sind die wesentlichen Umstände nach Absatz 1 auch dem Patienten entsprechend seinem Verständnis zu erläutern, soweit dieser aufgrund seines Entwicklungsstandes und seiner Verständnismöglichkeiten in der Lage ist, die Erläuterung aufzunehmen, und soweit dies seinem Wohl nicht zuwiderläuft. Absatz 3 gilt entsprechend. Aufklärung ausnahmsweise entbehrlich, wenn ü Maßnahme unaufschiebbar oder ü Patient ausdrücklich verzichtet Bei nicht geschäftsfähigen: Aufklärung des Einwilligungsberchtigten einwilligungsunfähiger Patient ist entsprechend seinem Verständnis aufzuklären 63

64 630f Dokumentation der Behandlung (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. ü Form: schriftlich oder elektronisch ü Nachträgliche Änderungen nur wenn Änderungszeitpunkt und ursprünglicher Inhalt erkennbar sind ü unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Behandlung und Dokumentation erforderlich 64

65 630f Dokumentation der Behandlung (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen ü Anamnese ü Diagnosen ü Untersuchungen ü Befunde ü Therapien und ihre Wirkung ü Arztbriefe ü Untersuchungsergebnisse ü Eingriffe und ihre Wirkungen ü Einwilligung und Aujlärung 65

66 630f Dokumentation der Behandlung (3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen. Abs. 3: Aufbewahrungsfrist für die Patientenakte beträgt 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung Aber: Ansprüche des Patienten verjähren evtl. erst nach 30 Jahren! 66

67 630g Einsichtnahme in die Patientenakte (1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. 811 ist entsprechend anzuwenden. (2) Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten. (3) m Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2 zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht. 67

68 Einsicht in die vollständige Originalpatientenakte ü grds. unverzüglich und an dem Ort, wo sich die Unterlagen befinden (also meist in der Praxis) ü Ausnahmen zum Schutz des Patienten oder eines Dritten möglich (evtl. nur Teileinsicht) Abs. 2: Patient kann auf seine Kosten Abschriften verlangen ü Rechtsprechung zur noch zulässigen Höhe von Kopierkosten nicht eindeutig; ca. 0,50 pro normaler Kopie Abs. 3: Anspruch besteht auch für die Erben 68

69 630h Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler (1) Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat. (2) Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des 630e aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des 630e, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte. (3) Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat. (4) War ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt, wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war. (5) Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. Dies gilt auch dann, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre. 69

70 Vermutungen Vermutung für einen Behandlungsfehler bei voll beherrschbarem Risiko Z.B. - Hygienemängel - Technische Mängel Vermutung gegen eine nicht dokumentierte Maßnahme (Dokumentationsfehler) Vermutung für die Ursächlichkeit einer mangelnden Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit (Anfängeroperation) 70

71 Beweislastverteilung im Haftungsprozess Aujlärung Einwilligung Behandlungsfehler ies Sicherungsaujlärung Grober Behandlungsfehler Schaden Kausalität zwischen Fehler und Schaden Arzt l l Entlastung bei voll beherrschbarem Risiko Entlastung bei grobem Behandlungsfehler und mangelnder Befähigung Pa6ent l l l l l 71

72 Wann liegt ein grober Behandlungsfehler vor? Ein Behandlungsfehler ist grob, soweit ein medizinisches Fehlverhalten aus objektiver Sicht bei Anlegung des für den Behandelnden geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstabes nicht mehr verständlich erscheint, weil der Fehler gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen verstoßen hat und dem Behandelnden schlechterdings nicht unterlaufen darf. BT-Drs. 17/10488, S. 30 BGH, Urt. v , Az. VI ZR 55/09 72

73 Fazit Änderungen im BGB vor allem Kodifizierung bereits bestehender Rechtsprechung Erhöhter Bürokratieaufwand wegen Dokumentations- und Informationspflichten Wichtige Fragen bleiben offen ü Vertragspartner/Minderjährige ü Umfang der Aufklärung ü Dokumentation der Aufklärung 73

74 Bevorstehende Gesetzesänderung Antikorruptionsgesetz 70 Abs. 3 1 Die Leistungserbringer, die andere Leistungserbringer oder Dritte an der Versorgung beteiligen, haben eine am Vertrauen des Versicherten in die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen und am Gebot der Wirtschaftlichkeit orientierte Zusammenarbeit unter Berücksichtigung der Anbietervielfalt zu gewährleisten. 2 Leistungserbringer und ihre Angestellten oder Beauftragten dürfen keine Entgelte oder sonstigen wirtschaftlichen Vorteile für sich oder Dritte als Gegenleistung dafür fordern, sich versprechen lassen oder annehmen, dass sie andere Leistungserbringer oder Dritte bei der Verordnung von Leistungen, der Zuweisung an Leistungserbringer, der Abgabe von Mitteln oder der sonstigen Veranlassung von Leistungen für die Untersuchung oder Behandlung von Versicherten nach diesem Buch begünstigen oder bevorzugen. 3 Den Leistungserbringern und ihren Angestellten oder Beauftragten dürfen solche Vorteile nicht angeboten, versprochen oder gewährt werden. 4 Vorteile sind auch solche nach 128 Absatz 2 Satz 3. 74

75 Bevorstehende Gesetzesänderung Antikorruptionsgesetz 307c Strafvorschriften (1) Mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer entgegen 70 Absatz 3 Satz 2 oder Satz 3, jeweils auch in Verbindung mit Satz 4, einen dort genannten wirtschaftlichen Vorteil großen Ausmaßes annimmt oder gewährt. (2) Mit Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren wird bestraft, wer in den Fällen des Absatzes 1 gewerbsmäßig handelt. (3) Die Tat wird nur auf Antrag verfolgt, es sein denn, dass die Strafverfolgungsbehörde wegen des besonderen öffentlichen Interesses an der Strafverfolgung ein Einschreiten von Amts wegen für geboten hält. Antragsberechtigt sind der betroffene Versicherte, seine gesetzliche Krankenkasse, die Kassenärztliche Vereinigung und die berufsständische Kammer, deren Mitglied der Täter ist, und deren andere Mitglieder. Antragsberechtigt sind auch Mitbewerber des Täters sowie die in 8 Absatz 3 Nummer 2 und 4 des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb bezeichneten Verbände und Kammern. 75

76 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! Frank Schramm Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Arbeitsrecht Telefon: +49 (431) Telefax: +49 (431) < wwww.cc-recht.de 76