1.1. An den Fachbereich für Wirtschafts- und Strukturförderung der Stadt Mannheim, Rathaus E5, Mannheim

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1 KREATECH Antrag auf Gewährung eines Investitionszuschusses an die gewerbliche Wirtschaft aus dem KREATECH- Zuschussprogramm für Kleine- und Kleinstunternehmen der Kreativwirtschaft oder mit Technologieorientierung in Mannheim 1. Allgemeines Datum der Antragstellung: Antragsnr.: (wird von der bewilligenden Stelle ausgefüllt) 1.1. An den Fachbereich für Wirtschafts- und Strukturförderung der Stadt Mannheim, Rathaus E5, Mannheim Ich/ wir beantrage(n) die Gewährung eines Investitionszuschusses aus dem KREATECH- Zuschussprogramm für Kleine- und Kleinstunternehmen der Kreativwirtschaft oder mit Technologieorientierung in Mannheim 1.2. Antragsteller Firma: Ansprechpartner: Straße/Hausnr. Postleitzahl/Ort: Bundesland: Telefon: Fax: Gründungsdatum: Bankverbindung Kontoinhaber: IBAN: BIC: 1.3. Rechtsform und steuer- bzw. gesellschaftsrechtliche Verhältnisse: Gründungsdatum: 1.4. Wurden in den letzten drei Jahren öffentliche Finanzierungsmittel in Anspruch genommen? (De-minimis-Erklärung ist der Anlage beizufügen) 1/5

2 1.5. Der/ die Antragsteller/-in ist ein Unternehmen aus der Kreativwirtschaft mit Technologieorientierung Anzahl der beschäftigten Arbeitskräfte im Unternehmen bis 10 bis 49 Jahresumsatz unter 10 Mio. Euro Bilanzsumme unter 10 Mio. Euro Hält das antragstellende Unternehmen Anteile von 25% oder mehr an einem oder mehreren anderen Unternehmen Gehört das antragstellende Unternehmen oder die Betriebsstätte zu 25% oder mehr einem oder mehreren anderen Unternehmen bzw. einer oder mehreren öffentlichen Stellen? Wenn ja, geben Sie bitte die einzelnen Beteiligungsverhältnisse an (Anlage Angaben zur Einstufung als KMU-EU Amtsblatt 2003/361/EG) 1.6 Besteht Berechtigung zum Vorsteuerabzug? Wenn nein, bitte Bestätigung des Finanzamtes beifügen. 2. Angaben zum Investitionsvorhaben 2.1. Investitionsort: Postleitzahl/Ort: Straße/Hausnr. Verfügt der Antragsteller über weitere Betriebsstätten? Wenn ja, geben Sie bitte die Anschriften der Betriebsstätten an 2.2. Beschreibung und Begründung des unter Punkt 2 bezeichneten Vorhabens (Die vorgesehenen Investitionen unter Berücksichtigung der einzelnen Wirtschaftsgüter sowie die Zukunftsaussichten der Betriebsstätte sind mit einer Kurzbeschreibung des Vorhabens und einem Finanzierungs- und Zeitplan darzustellen. Dabei ist auf die rechtliche und wirtschaftliche Entwicklung des Unternehmens einzugehen. Zusätzlich sind ein 2/5

3 mindestens zwei Jahre umfassender Liquiditäts- und Umsatzplan sowie eine Rentabilitätsvorschau, ein Investitionsplan und bei Fremdkapitalbedarf eine Bestätigung eines Kreditinstitutes über die Gesamtfinanzierung des Vorhabens beizufügen.) Die zur Förderung beantragte Investition dient der/dem Betriebsgründung Modernisierung und Bestandsicherung Betriebserweiterung Umweltschutz 3. Angaben zu den Arbeitsplatzzielen 3.1. Anzahl der vorhandenen sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnisse (im Folgenden: Dauerarbeitsplätze) zu Investitionsbeginn für Frauen Dauerarbeitsplätze Ausbildungsplätze Summe für Männer Zahl der Arbeitsplätze nach Abschluss der Investition Anzahl der geplanten zusätzlichen Dauerarbeitsplätze nach Abschluss der unter Punkt 4 genannten Investitionen (sind für den Bonuszuschlag mit einem Arbeitsvertrag zu belegen, Besetzung für mind. 1 Jahr) für Frauen Dauerarbeitsplätze Ausbildungsplätze Summe für Männer Investitionen 4.1 Gesamtinvestition Titel Gesamt in Incl. MwSt. Kosten des Immobilienerwerbs Bau- oder Umbaukosten Investitionen in die Betriebsausstattung (Maschinen, Geräte etc.) Betriebsmittel Sonstiges Investitionssumme Gesamt in Ohne MwSt. 3/5

4 4.2. Zeitliche Durchführung des Vorhabens (sollte 6 Monate nicht übersteigen) Beginn Tag Monat Jahr Beendigung Tag Monat Jahr 4.3. Darstellung der zur Förderung angemeldeten Investitionen laut beigefügtem Investitionsplan Aufstellung der Investitionen Investition Monat/Jahr 5. Finanzierung 5.1 Die Finanzierung des Gesamtvorhabens ist gesichert durch Eigenkapital* Fremdkapital** davon: Familiendarlehen Lieferantendarlehen Hausbankdarlehen Geplanter KREATECH-Zuschuss Gesamtfinanzierung Beträge in (mit / ohne MwSt) * Selbstauskunft des/der Antragsteller **Bestätigung durch den Darlehensgeber Hinweis: Die Summe der Gesamtfinanzierung muss der Summe der Gesamtinvestitionen entsprechen. 5.2 Für das Vorhaben sollen weitere Förderungen für die Finanzierung beantragt werden. Wenn ja, welche? 4/5

5 6. Erklärungen 6.1. Ich /Wir erkläre(n), mit dem Investitionsvorhaben nicht vor Antragstellung (Datum des Antragseingangs) begonnen zu haben. Mir/uns ist bekannt, dass der Antragsteller bis zur Erteilung des Bescheides das finanzielle Risiko selbst trägt und dass durch die Beantragung des KREATECH-Zuschusses kein Anspruch auf eine Förderung in dieser Höhe besteht Mir/Uns ist bekannt, dass die in diesem Antrag anzugebenden Tatsachen subventionserheblich im Sinne des 264 des Strafgesetzbuches sind und dass ein Subventionsbetrug nach dieser Vorschrift strafbar ist. Mir/uns ist weiterhin 4 des Subventionsgesetzes vom 29. Juli 1976 (BGBL. I S. 2037) bekannt, wonach insbesondere Scheingeschäfte und Scheinhandlungen für die Bewilligung, Gewährung, Rückforderung und Weitergewährung oder das Belassen einer Subvention oder eines Subventionsvorteils unerheblich sind. Das bedeutet, dass für die Beurteilung der tatsächlich gewollte Sachverhalt maßgebend ist Mir/uns sind die nach 3 des Subventionsgesetzes bestehende Mitteilungsverpflichtungen bekannt, insbesondere werden(n) ich/wir jede Abweichung von den vorstehenden Angaben unverzüglich der die Bewilligung/Bescheinigung erteilenden Behörde mitteilen, und zwar über die Stelle, bei der der Antrag eingereicht wurde Mir/uns ist bekannt, dass die aus dem Antrag ersichtlichen Daten von der zuständigen Behörde auf Datenträger gespeichert und für Zwecke der Statistik und der Erfolgskontrolle sowie für Maßnahmen zur Öffentlichkeitsarbeit der Wirtschaftsförderung verwendet werden. Sofern eine Betriebsaufspaltung, eine Mitunternehmerschaft oder ein Organschaftsverhältnis vorliegt, ist der Antrag auch von der anderen Gesellschaft rechtsverbindlich zu unterzeichnen 6.5. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung und Auskunftserteilung Ich bin damit einverstanden, dass alle in diesem Antrag enthaltenen persönlichen und sachlichen Daten bei der den Investitionsort zuständigen Behörde oder sonstigen Annahmestelle zum Zwecke der Antragsbearbeitung und Gewährung, Subventionsverwaltung und statistischen Auswertung auf Datenträger erfasst und verarbeitet werden. Die zuständigen Behörden oder die sonstigen Annahmestellen sind berechtigt, diese Daten ebenso wie die Entscheidung über diesen Antrag einschl. der Entscheidungsgründe allen, an der Finanzierung dieses Vorhabens beteiligten öffentlichen Stellen, zur Verfügung zu stellen. Die Einwilligung bezieht sich ausdrücklich auch auf die Erfassung, Speicherung und Verwendung der nach Beendigung des Investitionsvorhabens zur Verwendungsnachweiskontrolle erforderlichen persönlichen und sachlichen Daten. 5/5