Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Bezirkskrankenhaus Bayreuth Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:46 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 48

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 48

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Klinik für Neurologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 48

4 Einleitung Abbildung: Bezirkskrankenhaus Bayreuth - Eingangsbereich Diagnostik- und Therapiezentrum Mit unserem Qualitätsbericht wenden wir uns an Patienten, Ärzte sowie Kostenträger und stellen ihnen unser qualitativ hochwertiges und breitgefächertes Leistungsspektrum vor. Der Qualitätsbericht schafft Transparenz und Vergleichbarkeit in der deutschen Krankenhauslandschaft. Er dient als Informations- und Entscheidungshilfe bei der Wahl der richtigen Behandlung sowie bei der Auswahl des Krankenhauses. Das Bezirkskrankenhaus Bayreuth ist ein modernes Fachkrankenhaus mit einem Angebot an moderner und hochspezialisierter Diagnostik, Therapie und Pflege für psychische, psychosomatische und neurologische Erkrankungen. Ergänzend führen wir präventive und rehabilitative Maßnahmen durch. Neueste wissenschaftliche Erkenntnisse fließen in die tägliche Arbeit ein. Hochqualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter schaffen mit moderner Medizintechnik die Voraussetzungen für eine optimale Versorgung unserer Patientinnen und Patienten. Wir verfügen über vier hochspezialisierte Fachabteilungen: Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Klinik für Neurologie Klinik für Forensische Psychiatrie Seite 4 von 48

5 Das Krankenhaus steht unter der Trägerschaft des im Jahr 2005 gegründeten Kommunalunternehmen "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken", einer Anstalt des öffentlichen Rechts, dem folgende Häuser angehören: Bezirkskrankenhaus Bayreuth Bezirksklinikum Obermain Bezirksklinik Rehau Bezirksklinik Hochstadt Wohn- und Pflegeheim Kutzenberg Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Bruno Harmuth Vorstand (0921) (0921) ankenhaus-bayreuth.de Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wolfersdorf Ärztlicher Direktor (0921) (0921) Paul Dorsch Pflegedienstleiter (09547) (09547) kenhaus-bayreuth.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wolfersdorf Dr. med. Klaus Holstein Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Matthias Keidel Dr. med. Klaus Leipziger Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie Chefarzt der Klinik für Neurologie Chefarzt der Klinik für Forensische Psychiatrie Peter Bader Stellvertretender Vorstand (09547) (09547) peter.bader@bezirksklinik um-obermain.de Marita Bräutigam Thilo Rosenkranz Stellvertretende Pflegedienstleiterin Stellvertretender Pflegedienstleiter rkskrankenhausbayreuth.de (0921) (0921) manfred.wolfersdorf@bezi rkskrankenhausbayreuth.de (0921) (0921) klaus.holstein@bezirkskra nkenhaus-bayreuth.de (0921) (0921) matthias.keidel@bezirkskr ankehaus-bayreuth.de (0921) (0921) klaus.leipziger@bezirkskr ankenhaus-bayreuth.de (0921) (0921) marita.braeutigam@bezir kskrankenhausbayreuth.de (0921) (0921) thilo.rosenkranz@bezirks krankenhaus-bayreuth.de Seite 5 von 48

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Werner Prokopetz Beauftragter (0921) (0921) Qualitätsmanagement- skrankenhausbayreuth.de Sabine Kästle Patientenfürsprecherin (0921) Links: Sonstiges: Tagesklinik Coburg mit Institutsambulanz der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Hinterer Glockenberg 25c Coburg Tel (09561) Fax (09561) Die Krankenhausleitung, vertreten durch Vorstand Bruno Harmuth, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 48

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Bezirkskrankenhaus Bayreuth Nordring Bayreuth Telefon: 0921 / Fax: 0921 / info@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Tagesklinik Coburg der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie mit Institutsambulanz Hinterer Glockenberg 25c Coburg Telefon: / Fax: / A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kommunalunternehmen Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken, Nordring 2, Bayreuth Art: Seite 7 von 48

8 öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Seite 8 von 48

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Fachabteilungen des Bezirkskrankenhaus Bayreuth Das Bezirkskrankenhaus Bayreuth ist ein Fachkrankenhaus mit vier Fachabteilungen: Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Klinik für Neurologie Klinik für Forensische Psychiatrie Seite 9 von 48

10 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie, Klinik für Neurologie VS00 Sonstige Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie, Klinik für Neurologie VS00 Sonstige Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie, Klinik für Neurologie Internistische Versorgung Multimodale Schmerzbehandlung Neuropsychiatrisches Schlaflabor A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Seite 10 von 48

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA06 SA08 SA09 SA10 SA11 SA20 SA21 SA23 SA28 SA29 SA30 SA31 SA33 Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus Ausgenommen speziell ausgewiesene Raucherzonen und -zimmer SA37 Spielplatz SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Kirchlicher Besuchsdienst auf Anfrage SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Durch Pflegepersonal und Hilfskräfte SA41 Dolmetscherdienste Durch entsprechend kundiges Personal SA42 Seelsorge Seite 11 von 48

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Der Ärztliche Direktor und Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wolfersdorf, ist Mitglied der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm. Dort hält er Vorlesungen im Rahmen "Ethik in der Medizin / Psychiatrie". An der Universität Bayreuth ist er auch als Dozent in der Rechts- und Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät sowie in der Gesundheitsökonomie tätig. Seminare zu Suizidalität und Suizidprävention führt Prof. Wolfersdorf an der Universität Erlangen-Nürnberg durch. Herr Prof. Wolfersdorf ist Leiter des Arbeitskreises "Suizidalität und Psychiatrisches Krankenhaus" sowie Sprecher des Arbeitskreises "Depressionsstationen Deutschland/Schweiz". Er wurde mit dem internationalen "Dr. Margrit-Egner-Preis" der Universität Zürich für sein "Lebenswerk Depressionsstationen" und "Wissenschaftliche Suizidologie" ausgezeichnet. Prof. Wolfersdorf ist außerdem Ethikberater im Gesundheitswesen. Zahlreiche Publikationen wurden von Mitarbeitern der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik in Fachzeitschriften (Psychiatrische Praxis, Der Nervenarzt u.v.a.m.) veröffentlicht. Neben Büchern wie "Depression - Verstehen und bewältigen" (Wolfersdorf), "Depressionen im Alter" (Wolfersdorf, Schüler), "Psychiatrie in Bayreuth" (Wolfersdorf et al.) wurden zahlreiche Buchbeiträge - z.b. in "Rehabilitation bei psychischen Störungen" (Frieboes, Zaudig, Nosper) geschrieben. Herr Prof. Wolfersdorf und Herr Rätzel-Kürzdörfer, Leiter der Ergotherapie, wurden zu - foreign experts - in das EU-Projekts EQUAL berufen. Prof. Wolfersdorf und Rätzel-Kürzdörfer leiten die Kooperationsprojekte des Bezirks Oberfranken mit dem Mental Health Agency (Klinik und ambulante Therapien der Psychiatrie in Lettland), sowie den medizinisch-psychiatrischen Bereich der Kooperation des Bezirks Oberfranken mit dem Gebietsrat in Transkarpatien/Ukraine. Herr Dr. Michael Schüler, stellvertretender Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ist Landesarzt für psychisch behinderte Erwachsene für den Regierungsbezirk Oberfranken, Sprecher des Bundesarbeitskreises "Altersdepressionsstationen", Klinischer Ethikberater, 1. Vorsitzender der Alzheimer-Gesellschaft Bayreuth-Kulmbach e.v. sowie Mitglied im Bundesarbeitskreis "Gerontopsychiatrie und -psychotherapie der BDK (Bundesdirektorenkonferenz)". Herr Dr. Christoph Franke, Leiter der Abteilung Allgemeine Akutpsychiatrie, ist Mitglied im Koordinationsteam der Psychiatrischen Institutsambulanzen in Bayern sowie Mitglied der AMÜP-Bayern (Arzneimittelüberwachung in der Psychiatrie), einem Teilprojekt der AGATE (Arbeitsgemeinschaft Arzneimitteltherapie bei psychiatrischen Erkrankungen). Seite 12 von 48

13 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 301 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4704 Teilstationäre Fallzahl: 559 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 3872 Seite 13 von 48

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3100 Psychosomatik/Psychotherapie Hausanschrift: Nordring Bayreuth Telefon: 0921 / Fax: 0921 / manfred.wolfersdorf@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik: Kommentar / Erläuterung: Seite 14 von 48

15 Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP10 VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: in Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie VP12 Spezialsprechstunde Depressionsambulanz, Gerontopsychiatrische Ambulanz, Suchtambulanz und Substitutionsambulanz B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP03 MP04 MP06 Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Seite 15 von 48

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP07 MP08 MP09 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP27 MP28 MP29 MP30 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Musiktherapie Naturheilverfahren Osteopathie/ Chiropraktik Pädagogisches Leistungsangebot Nur Bezugspflege MP31 Physikalische Therapie z.b. Dorntherapie MP32 MP33 MP34 MP35 MP37 Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Seite 16 von 48

17 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP39 MP40 MP42 MP44 MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 Elektrisch verstellbare Betten Bei Bedarf SA17 SA18 SA22 Rundfunkempfang am Bett Telefon Bibliothek B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2940 Teilstationäre Fallzahl: 410 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 17 von 48

18 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 4 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 6 F Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde Substanzen bedingt 7 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 8 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 9 F31 88 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 10 F25 43 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz Substitutionsambulanz der klinischen Suchtmedizin Mit Suchtambulanz, Gerontopsychiatrischer Ambulanz und Depressionsambulanz Substitution Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 18 von 48

19 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA04 Belastungs-EKG/ Ergometrie Bewegungsanalysesystem AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 AA11 AA12 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 EP-Gerät für neurologische Diagnostik B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 29,7 Davon Fachärzte: 13,7 Kommentar / Ergänzung: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Wolfersdorf, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, verfügt über: - die volle Weiterbildungsermächtigung zum Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, - die Weiterbildungsermächtigung in einigen Bausteinen für den Erwerb der Zusatzbezeichnung Psychotherapie sowie - die Weiterbildungsermächtigung für "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" für ein Jahr. Seite 19 von 48

20 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ42 AQ51 AQ53 Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 169,7 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 154,1 Kommentar / Erläuterung: Zusatzqualifikation Stationsleitung (18) Zusatzqualifikation Sucht (2) Zusatzqualifikation Psychosomatik (4) Zusatzqualifikation Praxisanleitung (14) Zusatzqualifikation Ohrakupunktur (13) Zusatzqualifikation Deeskalationsmanagement (3 in Ausbildung) Studienabschluss Pflegewissenschaft (1) Studium Pflegemanagement (1 in Ausbildung) Fachabteilungsübergreifend tätig sind Mitarbeiter/innen mit Zusatzqualifikation Pflegedienstleitung und weiteren Qualifiaktionen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 24,3 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung Psychiatrie (31 Mitarbeiter/innen + 1 in Ausbildung) Fachweiterbildung Gerontopsychiatrie (1 Mitarbeiter/in) Seite 20 von 48

21 Fachabteilungsübergreifend tätig ist 1 Mitarbeiter/in mit Fachweiterbildung Hygiene. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP04 Altenpfleger Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten Weiterbildung/Qualifizierung zur Kunsttherapie SP06 SP08 SP09 SP14 SP15 SP21 Erzieher Heilerziehungspfleger Heilpädagogen Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten SP23 Psychologen Approbierte psychologische Psychotherapeuten, Neuropsychologe und Psychogerontologin SP24 Psychotherapeuten Qualifizierung zu Körperpsychotherapie SP26 Sozialpädagogen Qualifizierung Klientenzentrierte Gesprächsführung Seite 21 von 48

22 B-[2] Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Hausanschrift: Nordring Bayreuth Telefon: 0921 / Fax: 0921 / klaus.holstein@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 22 von 48

23 Nr. VP05 VP06 VP07 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie: Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Kommentar / Erläuterung: VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen einschließlich Autismus VP09 VP11 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP03 MP07 MP08 MP10 MP11 MP14 MP15 MP16 MP17 MP23 MP25 MP30 Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kunsttherapie Massage Pädagogisches Leistungsangebot Nur Bezugspflege Seite 23 von 48

24 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 MP34 MP39 MP40 MP42 MP44 Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie MP00 Sonstiges Zusammenarbeit mit Jugendämtern B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA22 Bibliothek B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 300 Teilstationäre Fallzahl: 149 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F92 70 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens 2 F90 38 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 3 F43 33 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F91 27 Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen Seite 24 von 48

25 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 F32 19 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 6 F71 7 Mittelgradige Intelligenzminderung B-[2].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz der Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie in Bayreuth Institutsambulanz der Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und - psychotherapie in Coburg Kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik und Behandlung, z.b. testpsychologische, apparative und ergotherapeutische Diagnostik, körperlich-neurologische Untersuchungen, Labordiagnostik sowie Elternberatung Kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik und Behandlung, z.b. testpsychologische, apparative und ergotherapeutische Diagnostik, körperlich-neurologische Untersuchungen, Labordiagnostik sowie Elternberatung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA04 Belastungs-EKG/ Ergometrie Bewegungsanalysesystem Seite 25 von 48

26 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 AA11 AA12 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 EP-Gerät für neurologische Diagnostik B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,0 Davon Fachärzte: 3,5 Kommentar / Ergänzung: Dr. med. Klaus Holstein, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung zum "Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie". Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ37 AQ51 Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Seite 26 von 48

27 Pflegekräfte insgesamt: 38,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 34,3 Kommentar / Erläuterung: Zusatzqualifikation Stationsleitung (3 Mitarbeiter/innen) Zusatzqualifikation Praxisanleitung (3 Mitarbeiter/innen) Zusatzqualifikation Ohrakupunktur (3 Mitarbeiter/innen) Zusatzqualifikation Deeskalationsmanagement (1 Mitarbeiter/in in Ausbildung) Fachabteilungsübergreifend tätig sind Mitarbeiter/innen mit Zusatzqualifikation Pflegedienstleitung und weiteren Qualifikationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 4 Kommentar / Erläuterung: Fachweiterbildung Psychiatrie (8 Mitarbeiter/innen +1 in Ausbildung) Fachabteilungsübergreifend tätig ist 1 Mitarbeiter/in mit Fachweiterbildung Hygiene. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP06 SP23 SP24 SP26 Diätassistenten Ergotherapeuten Erzieher Psychologen Psychotherapeuten Sozialpädagogen Seite 27 von 48

28 B-[3] Fachabteilung Klinik für Neurologie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Neurologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Nordring Bayreuth Telefon: 0921 / Fax: 0921 / matthias.keidel@bezirkskrankenhaus-bayreuth.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Neurologie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Seite 28 von 48

29 Nr. VN07 VN08 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN18 VN19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Neurologie: Kommentar / Erläuterung: Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde Schmerzambulanz für Privatpatienten B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP04 MP07 MP08 MP10 MP11 Akupressur Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Seite 29 von 48

30 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP12 MP14 MP16 MP18 MP21 MP22 MP24 MP25 Bobath-Therapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage MP29 Osteopathie/ Chiropraktik Dorntherapie MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP39 MP40 MP42 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP46 Traditionelle chinesische Medizin Diätetik, Shiatsu MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 30 von 48

31 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 Elektrisch verstellbare Betten Bei Bedarf SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Anschluss vorhanden, im Schlaflabor Standard SA17 SA18 Rundfunkempfang am Bett Telefon B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1464 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G Multiple Sklerose 2 G Schlafstörung 3 G20 97 Parkinson-Krankheit 4 G40 96 Anfallsleiden - Epilepsie 5 M51 65 Sonstiger Bandscheibenschaden 6 I67 62 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns 7 F10 52 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 8 G44 49 Sonstiger Kopfschmerz 9 M54 36 Rückenschmerzen 10 G62 34 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Seite 31 von 48

32 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Messung der Gehirnströme - EEG Untersuchung der Nervenleitung - ENG Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur - EMG Untersuchung der Hirnwasserräume Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA04 Belastungs-EKG/ Ergometrie Bewegungsanalysesystem AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Seite 32 von 48

33 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA11 AA12 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Endoskop AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA29 AA31 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung AA00 EP-Gerät für neurologische Diagnostik B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 10,0 Davon Fachärzte: 7,0 Kommentar / Ergänzung: Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Matthias Keidel, Chefarzt der Klinik für Neurologie, verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung zum "Arzt für Neurologie". Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ42 AQ51 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Seite 33 von 48

34 Pflegekräfte insgesamt: 29,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 28,5 Kommentar / Erläuterung: Zusatzqualifikation Stationsleitung (3 Mitarbeiter/innen) Zusatzqualifikation Neurologie (1 Mitarbeiter/in) Zusatzqualifikation Praxisanleitung (3 Mitarbeiter/innen) Zusatzqualifikation Wundmanagement (1 Mitarbeiter/in in Ausbildung) Zusatzqualifikation Pain nurse (1 Mitarbeiter/in in Ausbildung) Studium Pflegemanagement (2 Mitarbeiter/innen im Studium) Fachabteilungsübergreifend tätig sind Mitarbeiter/innen mit Zusatzqualifikation Pflegedienstleitung und weiteren Qualifikationen. Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 0 Kommentar / Erläuterung: Fachabteilungsübergreifend tätig ist 1 Mitarbeiter/in mit Fachweiterbildung Hygiene. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP14 SP15 SP21 SP23 SP24 Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Seite 34 von 48

35 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie <20 0 Wir verzichteten darauf, die für die Erfassung Gesamt <20 0 erforderliche Qualitätssicherungs-Software anzuschaffen, da wegen der sehr geringen Fallzahl keine repräsentative Auswertung möglich ist. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 35 von 48

36 C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 36 von 48

37 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 48

38 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: In unseren Krankenhäusern und Tageskliniken gewährleisten wir die stationäre und ambulante Behandlung psychisch und körperlich kranker Menschen in Oberfranken. Wir verstehen uns als zuverlässige und kompetente Partner in der Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie im sozialpsychiatrischen Verbund. Durch Öffentlichkeitsarbeit und gezielte Information über unsere Aufgaben fördern wir die positive Einstellung zu Menschen mit Behinderungen und psychisch Kranken. In der Region Oberfranken übernehmen wir soziale Verantwortung indem wir Arbeits- und Ausbildungsplätze anbieten. Wir tragen dazu bei, die Umwelt zu schützen und die Ressourcen zu schonen. Patientenorientierung: Wir stellen unsere Patientinnen und Patienten in den Mittelpunkt unseres Handelns und behandeln, pflegen, therapieren und versorgen sie ganzheitlich und professionell. Dabei fließen unsere langjährigen Erfahrungen, die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten der Patienten, die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie Maßnahmen der Prävention und Rückfallprophylaxe ein. Verantwortung und Führung: Die Arbeit unserer Führungskräfte dient dem Zweck und der Ausrichtung der Institutionen. Unsere Führung soll das interne Umfeld schaffen und erhalten, damit sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter voll und ganz für die Ziele unserer Häuser einsetzen können. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Da unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das Wesen unserer Krankenhäuser und Heime ganz wesentlich mitbestimmen, ist es uns wichtig, dass sie die entsprechende Fachkompetenz besitzen und sich für die Ziele der Institution einsetzen. Durch regelmäßig durchgeführte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen fördern wir ihr Wissen und ihre soziale Kompetenz. Unsere Mitarbeiter arbeiten eigenverantwortlich in multiprofessionellen Teams. Bei der Organisation der Abläufe und Planung des Ressourceneinsatzes beziehen wir unsere Mitarbeiter mit ein. Wir fördern ihr Engagement und nutzen ihre Fähigkeiten und Ideen zur Entwicklung von Verbesserungsmöglichkeiten. Seite 38 von 48

39 Wirtschaftlichkeit: Wir arbeiten wirtschaftlich und wollen die Ergebnisse und Wirksamkeit weiter steigern. Die Grundlage unserer Entscheidungen sind Analysen aus fundierten Daten und Informationen. Prozessorientierung: Die Erfordernisse des Pflege- und Behandlungsprozesses sind für uns bei der Organisation unserer Tätigkeiten und der Planung des Ressourceneinsatzes ausschlaggebend. Wir fördern das Funktionieren der miteinander einrichtungsintern und - extern in Wechselbeziehungen stehenden Menschen und Ablaufschritte. Zielorientierung und Flexibilität: Zielorientierung und Flexibilität sind wichtige Grundsätze unserer täglichen Arbeit. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Unser Ziel ist es, Fehler so weit wie möglich zu vermeiden. Wenn Fehler auftreten, wollen wir daraus lernen und diese durch geeignete Maßnahmen künftig ausschließen. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Wir wollen uns fortlaufend verbessern und fördern die Erarbeitung und Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen auf allen Ebenen. Information an Patienten: Die Würde des Menschen achten wir unabhängig von Geschlecht, Nationalität, sozialer und kultureller Herkunft sowie religiösen Einstellungen. Wir respektieren das Recht auf Selbstbestimmung und unterstützen die Fähigkeit der Menschen zu Entwicklung und Eigenverantwortlichkeit. Information an Mitarbeiter: Die in unserem Leitbild festgehaltenen Grundsätze dienen allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie Führungskräften als Grundorientierung und Gestaltungsrahmen. Die beschriebenen Prinzipien beziehen sich auf die gegenwärtige Arbeit. Gleichzeitig sollen sie uns jedoch auch Perspektiven zu unserer Weiterentwicklung auf allen Ebenen aufzeigen und uns Seite 39 von 48

40 damit verpflichten, unsere Haltung und die Art und Weise, wie wir unsere Aufgaben wahrnehmen, ständig zu überprüfen. Information an Fachöffentlichkeit: Wir arbeiten Hand in Hand innerhalb unserer multiprofessionellen Teams, mit Angehörigen und anderen Bezugspersonen sowie anderen Institutionen, komplementären Einrichtungen und Selbsthilfegruppen. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Für das Kommunalunternehmen Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" mit seinen einzelnen Häusern, Fachabteilungen und Bereichen werden vom Vorstand strategische Ziele festgelegt. Aufgabe der Führungskräfte ist es, in Abstimmung mit dem Vorstand daraus operative Ziele abzuleiten und konkrete Maßnahmen zu planen, die mit unserer Qualitätspolitik in Einklang stehen. Messung und Evaluation der Zielerreichung: Gemeinsam mit den Zielen werden die Kriterien und Methoden bestimmt, mit denen in regelmäßigen, definierten Abständen die Wirksamkeit der Maßnahmen in Bezug auf die Zielerreichung überprüft werden. Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung: In den regelmäßigen internen und hausübergreifenden Besprechungen werden die definierten Ziele vorgestellt und der Grad der Zielerreichung beurteilt. Beispiele für diese Gremien sind Krankenhausbeiratssitzungen, Besprechung der Abteilungsleitungen des Kommunalunternehmens, Ärztekonferenzen, Multiprofessionelle Teamsitzungen, Klausurtagungen der Pflegedienstleitungen, Gesamtstationsleitungssitzungen und Stationsteambesprechungen. Auch in Personalversammlungen und Mitarbeitergesprächen, bei innerbetrieblichen Fortbildungen sowie über Intranet, Rundschreiben und Aushänge werden unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter informiert. Extern machen wir unsere Qualitätsziele über unsere Websites im Internet, Flyer, Broschüren und Veröffentlichungen in Fach- und Tageszeitungen transparent. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Seite 40 von 48

41 QM-Strukturen: In jedem Krankenhaus unseres Kommunalunternehmen "Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken" ist eine Qualitätskommission eingerichtet. Sie befasst sich mit abteilungsübergreifenden Themen des Qualitätsmanagements und hat beratende Funktion gegenüber dem Vorstand. Vorsitzender der Qualitätskommission ist der Ärztliche Direktor des Krankenhauses oder eine von ihm bestellte Person. Für alle unsere Krankenhäuser sind Qualitätsmanagement-Beauftragte benannt, die in der Abteilung Öffentlichkeitsarbeit/ Qualitätsmanagement hausübergreifend zusammenarbeiten. Schwerpunktmäßig ist jede/r QM-Beauftragte für das Haus, in dem sie/er tätig ist, zuständig. Die Qualitätsbeauftragten sind an der Basis tätig. Für diese Funktion wurden besonders engagierte und qualifizierte Mitarbeiter/innen aus dem Ärztlichen Dienst, Pflegedienst, Therapeutischen Dienst sowie der Verwaltung, Technik und den Versorgungsdiensten bestellt. Einbindung in die Krankenhausleitung: Vorstand, Chefärzte, Abteilungsleitungen, Qualitätsmanagement-Beauftragte und Qualitätsbeauftragte stehen in engem Kontakt. Dadurch ist der Austausch über die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems sichergestellt. Der Vorstand als oberste Leitung und seine Assistenten vor Ort nehmen eine besondere Rolle im Qualitätsmanagement ein. Sie sind maßgeblich dafür verantwortlich, dass das Qualitätsmanagement-System aufgebaut, an die Besonderheiten des jeweiligen Krankenhauses angepasst und ständig verbessert wird. Im Krankenhausbeirat jedes Krankenhauses beraten sich der Vorstand bzw. sein Stellvertreter oder Assistent mit dem Ärztlichen Direktor sowie der Pflegedienstleitung über die Entwicklungen des jeweiligen Hauses. Auf der Ebene der einzelnen Kliniken und Abteilungen sind die Chefärzte und Abteilungsleitungen dafür verantwortlich, die Vorgaben und Inhalte des Qualitätsmanagement-Systems im jeweiligen Bereich festzulegen und umzusetzen. Somit stellen die Führungskräfte unserer Häuser den Ausgangspunkt eines gelebten Qualitätsmanagements dar. QM-Aufgaben: Die Qualitätskommission berät den Vorstand bei der Konzeption des Qualitätsmanagements, der Definition und Aktualisierung von Qualitätspolitik und Qualitätszielen des Krankenhauses und seiner Bereiche sowie bei der Planung von qualitätsverbessernden Maßnahmen, die abteilungsübergreifend wirken oder das gesamte Haus betreffen. Die Qualitätsmanagement-Beauftragten koordinieren und begleiten die Qualitätsmanagement-Maßnahmen entsprechend der Beschlüsse des Vorstandes und der Qualitätskommission. Außerdem beraten und unterstützen sie die mit Qualitätsarbeit befassten Mitarbeiter und Gremien bei der Entwicklung und Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen. Damit wird sichergestellt, dass die für das Qualitätsmanagementsystem erforderlichen Prozesse eingeführt, verwirklicht und aufrechterhalten werden. Aufgabe der QM-Beauftragten ist es auch, den Vorstand über die Leistung des Qualitätsmanagementsystems und nötige Verbesserungen zu informieren sowie das Bewusstsein für die Seite 41 von 48