für das Berichtsjahr 2015 MARIENHAUSKLINIK ST. JOSEF KOHLHOF

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 MARIENHAUSKLINIK ST. JOSEF KOHLHOF Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:31 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Claudia Kaiser QMB Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Thomas Gärtner Kaufmännischer Direktor Link zur Homepage des Krankenhauses:

3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Marienhausklinik St. Josef Kohlhof Klinikweg Neunkirchen Internet: Postanschrift: Klinikweg Neunkirchen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Jörg-Thomas Geiß Ärztlicher Direktor 6821 / sek.aed.koh@marienhaus.d e Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Stefanie Conrad Pflegedirektorin 6821 / sek.pd.koh@marienhaus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Thomas Gärtner Kaufmännischer Direktor 6821 / sek.kd.koh@marienhaus.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Marienhauskliniken im Landkreis Neunkirchen GmbH, ein Unternehmen der Marienhaus Stiftung Neuwied Art: freigemeinnützig

4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Universität des Saarlandes, Homburg Saar A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 MP4 MP5 MP6 MP8 MP9 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP19 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP27 MP3 MP31 MP32 MP33 MP34 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP36 MP37 Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management

5 MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 MP41 Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP5 MP51 MP52 MP53 MP54 MP55 MP56 MP57 MP59 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Asthmaschulung Audiometrie/Hördiagnostik Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP62 MP63 MP64 MP65 MP67 MP68 Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM3 NM5 NM7 NM9 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 5 EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM3 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und EUR pro Tag Patientinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM63 NM65 NM66 Schule im Krankenhaus Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) vegetarische Küche muslimische Ernährung NM67 Andachtsraum

7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 BF4 BF5 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen BF6 BF8 BF9 BF1 BF11 BF15 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF23 BF24 BF25 BF26 Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 FL3 FL4 FL6 FL9 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Doktorandenbetreuung

8 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB3 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Wir sind praktische Ausbildungsstätte der Physiotherapie-Schule Lebach. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 173 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 24548

9 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 57,19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 56,59 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,6 Ambulante Versorgung: 7,4 Stationäre Versorgung: 49,79 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 28,98 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 28,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,6 Ambulante Versorgung: 7,4 Stationäre Versorgung: 21,58 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 8 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 8,34 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 8,21 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,13 Ambulante Versorgung:

10 ,9 Stationäre Versorgung: 7,44 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 4,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,13 Ambulante Versorgung:,9 Stationäre Versorgung: 3,93 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 91,61 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 91,51 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,1 Ambulante Versorgung: 6,98 Stationäre Versorgung: 84,63 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 49,29 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 49,19 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:,1 Ambulante Versorgung: 6,98 Stationäre Versorgung: 42,31

11 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 77,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 77,44 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,38 Stationäre Versorgung: 73,6 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 14,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 14,12 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 3,1 Stationäre Versorgung: 11,2 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

12 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:

13 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 1,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

14 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,38 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: 22 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:

15 Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:

16 Stationäre Versorgung: Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte:

17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:

18 Stationäre Versorgung: A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP2 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte,17,17,17 SP4 Diätassistent und Diätassistentin,37,37,37 SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,49 2,49 2,49 SP9 Heilpädagoge und Heilpädagogin SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissens chaftler und Sprechwissenschaftlerin/ Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin,87,87,87 SP2 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin 2,16 2,16 2,16 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2,53 2,53 2,53 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 4,54 4,54 1,5 3,4 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1 1,3,7 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin,66,66,66

19 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin,74,74,74 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1,7 1,7,2,87 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 5,48 5,48,5 4,98 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2,17 2,17 2,17 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 2,7 2,7 2,7 SP4 Sozialpädagogischer Assistent und Sozialpädagogische Assistentin/ Kinderpfleger und Kinderpflegerin 1,67 1,67 1,67 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 1 1,2,8 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenen t und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 9,58 9,58 1,7 7,88 SP56 Medizinisch-technischer 3,82 3,82,45 3,37 Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)

20 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Claudia Kaiser Qualitätsmanagement, Beschwerdemanagement claudia.kaiser@marienhaus.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Krankenhausdirektorium, Hygiene, Qualitätsmanagement, Pflege, Anästhesie, MAV quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Jörg-Thomas Geiß Ärztlicher Direktor sek.aed.koh@marienhaus.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Krankenhausdirektorium, Hygiene, Qualitätsmanagement, Pflege, Anästhesie, MAV quartalsweise A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Qualitätsmanagementhandbuch RM4 Klinisches Notfallmanagement Qualitätsmanagementhandbuch RM5 Schmerzmanagement Qualitätsmanagementhandbuch RM6 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagementhandbuch

21 RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Qualitätsmanagementhandbuch RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Qualitätsmanagementhandbuch RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Qualitätsmanagementhandbuch RM12 RM13 RM14 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Qualitätsmanagementhandbuch Qualitätsmanagementhandbuch RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Qualitätsmanagementhandbuch RM18 Entlassungsmanagement Qualitätsmanagementhandbuch A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich WHO-Checkliste Patientenidentifikationsarmband Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Nein

22 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 5 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 17 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Jörg-Thomas Geiß Ärztlicher Direktor A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz:

23 ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :

24 ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS OP-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRSA Netzwerk Saarland MRSAar/netz HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

25 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja URL zum Bericht: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Claudia Kaiser Qualitätsmanagementbeauftr claudia.kaiser@marienhaus. agte de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Monika Buchmann Patientenfürsprecherin patientenfuersprecher.koh@ marienhaus.de

26 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja Früh- und Neugeborenen positivem Beatmungsdruck AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit Messplatz zur Messung feinster EMG, NLG, VEP, SEP, AEP elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene Ja (Brutkasten) AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

27 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[1].1 Name [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Fachabteilungsschlüssel: 24 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Klinikweg 1, Neunkirchen Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. Tamás Pinter Chefarzt 6821 / gyn-sekr.koh@marienhaus.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja

28 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung VG1 VG2 VG3 VG5 VG6 VG7 VG8 VG9 VG1 VG11 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Pränataldiagnostik und -therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 VG13 Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 VG16 VG18 VG Spezialsprechstunde Urogynäkologie Gynäkologische Endokrinologie Kindergynäkologie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Vollstationäre Fallzahl: 2159 Teilstationäre Fallzahl:

29 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Z Lebendgeborene nach dem Geburtsort O8 299 Spontangeburt eines Einlings O Vorzeitiger Blasensprung O48 53 Übertragene Schwangerschaft O14 5 Präeklampsie O34 5 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane O47 48 Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen] O68 47 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] O26 37 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind O21 36 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft P22 27 Atemnot [Respiratory distress] beim Neugeborenen D25 25 Leiomyom des Uterus Z4 25 Untersuchung und Beobachtung aus sonstigen Gründen Z39 25 Postpartale Betreuung und Untersuchung der Mutter O82 24 Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung [Sectio caesarea] O32 23 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten N83 2 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri O6 18 Vorzeitige Wehen und Entbindung R1 17 Bauch- und Beckenschmerzen O2 16 Blutung in der Frühschwangerschaft O28 16 Abnorme Befunde bei der Screeninguntersuchung der Mutter zur pränatalen Diagnostik O75 16 Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung, anderenorts nicht klassifiziert N81 13 Genitalprolaps bei der Frau O36 13 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten C54 11 Bösartige Neubildung des Corpus uteri D27 11 Gutartige Neubildung des Ovars O6 11 Nicht näher bezeichneter Abort O13 11 Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduzierte Hypertonie] C5 1 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] N92 1 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation O63 1 Protrahierte Geburt N8 9 Endometriose N84 9 Polyp des weiblichen Genitaltraktes N95 8 Klimakterische Störungen O3 8 Spontanabort O12 8 Gestationsödeme und Gestationsproteinurie [schwangerschaftsinduziert] ohne Hypertonie O81 8 Geburt eines Einlings durch Zangen- oder Vakuumextraktion

30 N73 7 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken O 7 Extrauteringravidität O2 7 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte O46 7 Präpartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert O72 7 Postpartale Blutung O99 7 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren N61 6 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N7 6 Salpingitis und Oophoritis N39 5 Sonstige Krankheiten des Harnsystems N94 5 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus O61 5 Misslungene Geburtseinleitung P7 5 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert P7 5 Transitorische Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind N85 4 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix O3 4 Mehrlingsschwangerschaft O9 4 Wochenbettkomplikationen, anderenorts nicht klassifiziert P21 4 Asphyxie unter der Geburt P28 4 Sonstige Störungen der Atmung mit Ursprung in der Perinatalperiode A9 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs A41 < 4 Sonstige Sepsis C51 < 4 Bösartige Neubildung der Vulva C53 < 4 Bösartige Neubildung der Cervix uteri C56 < 4 Bösartige Neubildung des Ovars D6 < 4 Carcinoma in situ der Cervix uteri D24 < 4 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] D69 < 4 Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen E86 < 4 Volumenmangel F1 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F45 < 4 Somatoforme Störungen K59 < 4 Sonstige funktionelle Darmstörungen K66 < 4 Sonstige Krankheiten des Peritoneums L9 < 4 Atrophische Hautkrankheiten N75 < 4 Krankheiten der Bartholin-Drüsen N76 < 4 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva N9 < 4 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vulva und des Perineums N93 < 4 Sonstige abnorme Uterus- oder Vaginalblutung N97 < 4 Sterilität der Frau O11 < 4 Vorher bestehende chronische Hypertonie mit aufgepfropfter Präeklampsie, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett kompliziert O23 < 4 Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft O24 < 4 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

31 O33 < 4 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken O4 < 4 Polyhydramnion O41 < 4 Sonstige Veränderungen des Fruchtwassers und der Eihäute O44 < 4 Placenta praevia O45 < 4 Vorzeitige Plazentalösung [Abruptio placentae] O64 < 4 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten O65 < 4 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens O66 < 4 Sonstiges Geburtshindernis O7 < 4 Dammriss unter der Geburt O71 < 4 Sonstige Verletzungen unter der Geburt O85 < 4 Puerperalfieber O91 < 4 Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation O98 < 4 Infektiöse und parasitäre Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren P2 < 4 Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Komplikationen von Plazenta, Nabelschnur und Eihäuten P5 < 4 Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung P59 < 4 Neugeborenenikterus durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen P83 < 4 Sonstige Krankheitszustände mit Beteiligung der Haut, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind R2 < 4 Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert S < 4 Oberflächliche Verletzung des Kopfes S31 < 4 Offene Wunde des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S7 < 4 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels Z3 < 4 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen Z76 < 4 Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen Gründen in Anspruch nehmen

32 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Postnatale Versorgung des Neugeborenen Registrierung evozierter Potentiale Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Andere Sectio caesarea Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Vakuumentbindung Belastungstest mit Substanzen zum Nachweis einer Stoffwechselstörung Episiotomie und Naht Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Klassische Sectio caesarea Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung Uterusexstirpation [Hysterektomie] Sectio caesarea, suprazervikal und korporal Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Andere Operationen am Darm Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Salpingektomie Salpingoovariektomie Biopsie ohne Inzision am Endometrium Partus mit Manualhilfe Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus Stationäre Behandlung vor Entbindung während desselben Aufenthalts Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Diagnostische Hysteroskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Radikale Uterusexstirpation Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vulva Inzision der Mamma

33 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Biopsie an anderen Verdauungsorganen, Peritoneum und retroperitonealem Gewebe durch Inzision Diagnostische Koloskopie Zystostomie Operationen bei Extrauteringravidität Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Insufflation der Tubae uterinae Andere Inzision an Haut und Unterhaut Native Computertomographie des Abdomens Szintigraphie des Lymphsystems Subtotale Uterusexstirpation Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung 1-44 < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas < 4 Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri < 4 Biopsie an der Vulva durch Inzision < 4 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie < 4 Diagnostische Rektoskopie < 4 Diagnostische Urethrozystoskopie 3-58 < 4 Endosonographie des Rektums 3-1 < 4 Mammographie 3-22 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel < 4 Intraoperative Anwendung der Verfahren < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen 5-42 < 4 Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff 5-46 < 4 Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) im Rahmen einer anderen Operation < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Andere Rekonstruktion des Darmes < 4 Verschluss einer Hernia umbilicalis < 4 Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe < 4 Verschluss von Bauchwand und Peritoneum < 4 Andere plastische Rekonstruktion der Harnblase 5-59 < 4 Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe < 4 Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] < 4 Exzision im Bereich der Epididymis < 4 Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina mit mikrochirurgischer Versorgung 5-66 < 4 Salpingotomie < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Tuba uterina

34 5-672 < 4 Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Cervix uteri < 4 Rekonstruktion der Cervix uteri in der Gravidität < 4 Rekonstruktion des Uterus 5-71 < 4 Inzision der Vagina 5-73 < 4 Verschluss und (sub-)totale Exstirpation der Vagina 5-71 < 4 Inzision der Vulva < 4 Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) < 4 Vulvektomie < 4 Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage < 4 Misslungene vaginale operative Entbindung < 4 Sectio caesarea extraperitonealis < 4 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 5-9 < 4 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut < 4 Temporäre Weichteildeckung < 4 Reoperation 8-2 < 4 Therapeutische Injektion < 4 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde 8-39 < 4 Lagerungsbehandlung 8-56 < 4 Lichttherapie < 4 Funktionsorientierte physikalische Therapie < 4 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 9-41 < 4 Psychosoziale Interventionen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM7 AM8 AM11 Privatambulanz Notfallambulanz (24h) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V

35 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Diagnostische Hysteroskopie < 4 Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) < 4 Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe < 4 Konisation der Cervix uteri < 4 Inzision der Mamma B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

36 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 8,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,63 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,47 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,8 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,3 295,75342 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,47 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,8 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,5 77,86885 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ14 AQ17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin

37 B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,94 437,4453 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,32 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,32 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,32 499,76851 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,69 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,69 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

39 , ,9855 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Fälle je VK/Person: ,27272 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP3 ZP12 ZP17 ZP2 Diabetes Praxisanleitung Case Management Palliative Care

40 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

41 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

42 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

43 B-[2] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[2].1 Name [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Fachabteilungsschlüssel: 24 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Klinikweg 1, Neunkirchen B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung VG1 VG2 VG3 VG5 VG6 VG7 VG8 VG9 VG1 VG11 VG12 VG13 VG14 VG15 VG16 VG18 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Pränataldiagnostik und -therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Geburtshilfliche Operationen Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Spezialsprechstunde Urogynäkologie Gynäkologische Endokrinologie