Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:18 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: A Lenkungsgremium: A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: A Lenkungsgremium: A Instrumente und Maßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fernmeldesystemen: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: A Umgang mit Wunden: A Händedesinfektion: A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): A Hygienebezogenes Risikomanagement: A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Tagesklinik Schweinfurt B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik Schweinfurt] B-[1].4Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik Schweinfurt] B-[1].5 Fallzahlen [Tagesklinik Schweinfurt] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Seite 2 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

3 B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[1].11.2 Pflegepersonal: B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Seite 3 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

4 Einleitung Abbildung: Tagesklinik Schweinfurt Liebe Leserin, lieber Leser! Mit unserem Qualitätsbericht möchten wir Ihnen nähere Informationen zu unseren Einrichtungen und unserem Angebot aufzeigen. Die Zielgruppen dieses Berichtes sind in erster Linie Patienten, aber auch deren Angehörige, Besucher und einweisende Ärzte, unsere zahlreichen Mitarbeiter sowie alle an unseren Einrichtungen Interessierte. Wir wollen Ihnen einen Überblick unserer medizinischen Leistungen, Räumlichkeiten und Ausstattungen sowie nähere Informationen über die Einbettung unseres Krankenhauses in die medizinische Versorgung der Region und die zukünftigen Entwicklungen geben. - Seite 4 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

5 Der Qualitätsbericht ist aufgrund rechtlicher Bestimmungen zu erstellen. Wir wollen aber diese Pflicht" auch als Kür" nutzen und die Chance ergreifen, über eine strukturierte und möglichst sachliche Darstellung unseres Krankenhauses zu einem Dialog mit den oben genannten Personengruppen zu gelangen. Hier liegen uns in erster Linie die Patienten am Herzen, deren Bedenken oder vielleicht sogar Ängste, sich einer im Wesentlichen unbekannten Institution zur Behandlung anvertrauen zu müssen, durch Informationen abgebaut werden sollen. Wir würden uns sehr darüber freuen, wenn Sie sich ein Bild unserer Einrichtungen mit ihren vielfältigen Angeboten machen würden. Abschließend möchten wir diesen Bericht nutzen, allen unseren Patienten und Partnern für das Vertrauen zu danken, das Sie unserem Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck sowie unserer zugehörigen Tagesklinik in Schweinfurt stets entgegengebracht haben. Dass wir auch zukünftig für Sie die erste Wahl sein werden, wünschen wir uns. Wir sichern Ihnen zu alles daran zu setzen, unsere Leistungen für Sie ständig weiter zu verbessern. Mit der Schaffung noch effizienterer Strukturen und optimierter Prozesse stellen wir uns den Anforderungen an eine moderne und finanzierbare Versorgung psychisch Kranker. Die Krankenhausleitung: Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz, Ärztlicher Direktor Bernd Pallasch, Krankenhausdirektor Johanna Stöcker, Leitende Pflegedirektorin Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.-Psych. Eric Ufer Stv. Qualitätsmanagementleiter Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Krankenhausdirektor Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links: Link Beschreibung Krankenhausträger - Seite 5 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Balthasar-Neumann-Platz Werneck Internet: l Postanschrift: Balthasar-Neumann-Platz Werneck Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Prof. Dr. Hans-Peter Volz Ärztlicher Direktor / / hans-peter.volz@khschloss-werneck.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Dipl.-Pflegewirtin (FH) Johanna Stöcker Leitende Pflegedirektorin / / johanna.stoecker@khschloss-werneck.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Krankenhausdirektor / / bernd.pallasch@khschloss-werneck.de - Seite 6 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

7 II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 01 Hausanschrift: Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt Dittelbrunner Straße Schweinfurt Internet: Postanschrift: Dittelbrunner Straße Schweinfurt Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Prof. Dr. Hans-Peter Volz Ärztlicher Direktor / / hans-peter.volz@khschloss-werneck.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Dipl.-Pflegewirtin (FH) Johanna Stöcker Leitende Pflegedirektorin / / johanna.stoecker@khschloss-werneck.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Dipl.-Kfm. Bernd Pallasch Krankenhausdirektor / / bernd.pallasch@khschloss-werneck.de - Seite 7 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Bezirk Unterfranken Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Gemeinsame Gespräche mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten, stationsübergreifende Angehörigengruppen, Kontakt zu regionalen Angehörigengruppen, zur Unterfränkischen Initiative der Angehörigen Psychisch Kranker sowie zum Landesverband Bayern der Angehörigen psychisch Kranker e.v. MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Im Rahmen der Ergotherapie im Sinne von Aktivierung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfleg e MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Alltagstraining, Gestaltungsgruppen, kognitiv/interaktive Gruppen, Neurofeedback MP17 MP23 MP34 MP39 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi e Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Kunsttherapie Tiefenpsychologische Psychotherapie, Psychoanalyse, Psychodiagnostik Psychose-Seminare MP40 Spezielle Entspannungstherapie Muskelentspannung nach Jacobson, Autogenes Training, musikalische Entspannung - Seite 8 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegedokumentationsvisiten, Deeskalationstraining MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zum Teil in Form von Angeboten vor Ort MP57 Biofeedback-Therapie Neurofeedback MP59 MP63 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining Sozialdienst computergestütztes kognitives Training MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Schlossgespräche, Psychiatriesymposium, Psychose- Seminare MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit über den Sozialdienst A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 NM30 NM42 NM60 NM66 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher 0,00 EUR pro Stunde und Besucherinnen sowie Patienten und 0,00 EUR pro Tag Patientinnen Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) vegetarische Küche muslimische Küche 3 Parkplätze vorhanden. Begrenzte Parkmöglichkeiten im öffentlichen Verkehrsraum der Umgebung. Eine Anreise per ÖPNV wird empfohlen. Zum Teil in Form von Angeboten vor Ort - Seite 9 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF25 Dolmetscherdienst Zusammenarbeit mit externem Anbieter BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommunikationsmaterial und fremdsprachige Mitarbeiter (arabisch, aramäisch, bosnisch, englisch, französisch, italienisch, kiswahili, kroatisch, polnisch, portugiesisch, rumänisch, russisch, schwedisch, serbisch, spanisch, ukrainisch, tschechisch, türkisch) A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL01 FL02 FL03 FL07 FL08 FL09 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Berufsfachschule für Krankenpflege des Bezirks Unterfranken am Bezirkskrankenhaus Schloss Werneck Am Schlosspark Werneck krankenpflegeschule@kh-schloss-werneck.de Kooperation mit externer Berufsfachschule HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperation mit externer Berufsfachschule - Seite 10 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

11 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 20 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 184 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 9,06 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,06 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 7,82 Stationäre Versorgung: 1,24 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 5,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,47 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 - Seite 11 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

12 Ambulante Versorgung: 4,98 Stationäre Versorgung: 0,49 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 5,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 1,97 Stationäre Versorgung: 3,23 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50 - Seite 12 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

13 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 1,21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,21 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 1,21 Stationäre Versorgung: 0 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 1,74 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,74 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0,9 Stationäre Versorgung: 0,84 - Seite 13 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

14 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 1 Stationäre Versorgung: 2 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 2,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 2 Stationäre Versorgung: 0,75 - Seite 14 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

15 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Beschäftigungsverhältnisverhältnis Beschäftigungs- : Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 2,04 2,04 0,00 1,54 0,50 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Jasmin Eberhardt-Ortwein Qualitätsmanagementleitung Jasmin.Eberhardt- Ortwein@kh-schlosswerneck.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Krankenhausleitung Qualitätsmanagementleitung Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement - Seite 15 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

16 A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement Krankenhausleitung Qualitätsmanagementleitung monatlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Qualitätsmanagement Handbuch KPPPM Werneck RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung "Notfallmanagement" RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung "Maßnahmen zur Sturzvermeidung und Vorgehen bei Stürzen" RM07 RM08 RM09 RM10 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verfahrensanweisung "Dekubitus" Dienstanweisung "Zwangsmaßnahmen" Verfahrensanweisung "Anforderung von Reparaturleistungen" Qualitätszirkel Andere: Interdisziplinäre Teambesprechungen, neurologische und psychiatrische Fallvorstellungen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung "Verordnen, Richten und Verteilen von Medikamenten" RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung "Entlassung von Patienten" Seite 16 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

17 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja halbjährlich Verbesserung der Suizidprophylaxe Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fernmeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Ja Ja monatlich Nummer: EF03 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 externer Berater Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Oberarzt internistische Funktionsabteilung Hygienefachkräfte (HFK): 2 zusätzlich externe Beratung und Probenentnahmen - Seite 17 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

18 Hygienebeauftragte in der Pflege: 2 Hygienebeauftragte Pflegekräfte der Stationen A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : nein c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja - Seite 18 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

19 d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : nein Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 0 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 0,7 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturier-te Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro- Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja - Seite 19 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

20 A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM03 HM09 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen MRE Schweinfurt, Haßberge, Bad oder internationalen Netzwerken zur Prävention Kissingen von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja - Seite 20 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

21 Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Anna Schmitt Fachbereichsleitung beschwerdemanagement _kpppm@kh-schlosswerneck.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Karl-Heinz Knöchel Patientenfürsprecher Karl- Heinz.Knoechel@khschloss-werneck.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Ja Kooperation mit niedergelassenem Radiologen auf Klinikgelände - Seite 21 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

22 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Tagesklinik Schweinfurt B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Dittelbrunner Straße 13-15, Schweinfurt Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Prof. Dr. Hans-Peter Volz Ärztlicher Direktor / hans-peter.volz@khschloss-werneck.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja - Seite 22 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

23 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik Schweinfurt] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Tagesklinik Schweinfurt Kommentar / Erläuterung VN01 VN02 VN05 VN11 VN12 VN19 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP09 VP10 VP12 VP15 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Psychiatrische Tagesklinik B-[1].4Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik Schweinfurt] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Tagesklinik Schweinfurt] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 184 B-[1].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt - Seite 23 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

24 B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V PIA Schweinfurt Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden - Seite 24 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

25 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 9,06 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 9,06 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,00 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,82 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,24 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,47 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,00 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,98 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,49 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 - Seite 25 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

26 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 0 keine Belegärzte vorhanden Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ51 AQ53 Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-[1].11.2 Pflegepersonal: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,20 inkl. Fachpflegekräfte für Psychiatrie inkl. Institutsambulanz Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,20 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,00 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,97 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,23 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ05 PQ10 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege - Seite 26 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

27 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP05 ZP06 ZP12 ZP13 ZP18 ZP19 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,21 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,21 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,74 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,74 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,00 - Seite 27 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

28 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,90 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,84 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,00 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,00 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,00 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,00 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,00 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,75 - Seite 28 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt

29 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 12 Personen 4 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 4 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe - Seite 29 von 29 - Tagesklinik für Psychiatrie Schweinfurt