Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr LVR-Klinik Düren Gesetzlicher Qualitätsbericht 2015

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1 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 LVR-Klinik Düren Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 8:18 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 65

2 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Kranken hauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie ] B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 3 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Seite 2 von 65

3 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Allg. Psych./ SP Tagesklin B-[2].1 Name [Allg. Psych./ SP Tagesklin.] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allg. Psych./ SP Tagesklin.] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allg. Psych./ SP Tagesklin.] B-[2].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Tagesklin.] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 4 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 4 B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 4 B-[2].11 Personelle Ausstattung... 4 B-[3] Fachabteilung Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung B-[3].1 Name [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] B-[3].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung Seite 3 von 65

4 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[4] Fachabteilung Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie B-[4].1 Name [Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Gerontopsychiatrie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung Teil C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung").. 65 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Seite 4 von 65

5 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Einleitung Die LVR-Klinik Düren ist eine moderne Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Die Klinik ist für die psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Versorgung im Kreis Düren sowie in Teilen des Rhein-Erft-Kreises und der Städteregion Aachen verantwortlich. Mit mehr als 4 Betten, 16 Plätzen in den 6 Tageskliniken in Düren, Bedburg, Alsdorf und Stolberg behandeln wir jährlich mehr als 6 Patientinnen und Patienten. Hinzu kommen die Behandlungsangebote unserer Institutsambulanzen, in denen jährlich mehr als 14. Fälle Hilfe erfahren Abbildung LVR-Klinik Düren Mit diesem Bericht möchten wir Sie mit unseres Hauses vertraut machen. Von psychischen Störungen ist in den letzten Jahren immer häufiger die Rede. Mittlerweile stehen sie an erster Stelle der Gründe für eine Krankenhauseinweisung in Deutschland. Somit hören und lesen wir vermehrt von: Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen, Schizophrenien, Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline), Abhängigkeitserkrankungen (Sucht), hirnorganischen Erkrankungen und Krankheiten des Alters (z. B. Demenz). Seite 5 von 65

6 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Es ist nur verständlich, wenn diese und andere Vokabeln bei den Betroffenen und Angehörigen zunächst Besorgnis, Erschrecken und Scham auslösen. Mit der Notwendigkeit einer Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus sind meist viele Fragen verbunden. Mit diesem Bericht wollen wir somit auch zu mehr Verständnis bzw. sachlicher Information beitragen und helfen Ängste abzubauen. Die LVR-Klinik Düren ist Teil des LVR-Klinikverbundes des Landschaftsverbands Rheinland, in dem sich 9 Psychiatrische Fachkliniken unter dem Motto Qualität für Menschen gemeinsam und eng vernetzt für eine bestmögliche Behandlung von Menschen einsetzen, die an den verschiedenen Formen psychischer und psychosomatischer Erkrankungen leiden. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Dörte Lemmer Qualitätsmanagerin doerte.lemmer@lvr.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Michael van Brederode Kaufmännischer Direktor, Vorsitzender des Klinikvorstands Kaufmaennischer_Direktor_RK_DN@ lvr.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Seite 6 von 65

7 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: LVR-Klinik Düren Meckerstraße Düren Internet: Postanschrift: Meckerstraße Düren Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Dr. Dipl.-Psych. Ulrike Beginn-Göbel Ärztliche Direktorin, Chefärztin der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie II Rufnummer, Durchwahl): 2421 / Aerztliche_Direktorin_ RK_DN@lvr.de Seite 7 von 65

8 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Sarina C. Schreiber Pflegedirektorin 2421 / Pflegedirektorin_RK_D N@ lvr.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Michael van Brederode Kaufmännischer 2421 / 4 - Direktor, 2249 Vorsitzender des Klinikvorstands Kaufmaennischer_ Direktor_RK_DN@ lvr.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landschaftsverband Rheinland Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja Seite 8 von 65

9 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP1 Akupressur MP2 Akupunktur nach dem NADA-Protokoll MP3 MP4 MP6 MP9 MP11 MP13 MP14 MP15 Angehörigenbetreuung/-beratung/- seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Ü berleitungspflege Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik haben Grundsätze für die Begleitung von Sterbenden und deren vertrauten Personen in einem Leitfaden festge legt, um ein würdevolles Abschiednehmen zu ermöglichen. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik-Seelsorge. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie untergliedert sich in die Bereiche Beschäftigungs- und Arbeitstherapie. Zahlreiche Angebote werden vorgehalten. MP23 MP24 MP25 MP27 MP28 MP29 MP3 MP31 MP32 MP34 MP35 MP37 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theaterther apie/bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Musiktherapie Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytothe rapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäu lengymnastik Schmerztherapie/-management Seite 9 von 65

10 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Im Rahmen der Stationsangebote erhalten die Patientinnen und Patienten vielfache Informationen zum Umgang mit Ihrer Erkrankung. Auch Angehörige werden persönlich beraten. Familienberatung gibt es als Einzel- wie auch Gruppenangebot. Adherence-Therapie und das Soteria-Konzept kommen zum Einsatz. MP4 Spezielle Entspannungstherapie In den LVR-Klinik Düren kommen Entspannungsverfahren wie das autogene Training, die progressive Spannung und Entspannung nach Jacobson und Qigong zum Einsatz. MP42 MP48 MP51 MP52 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Genussgruppe, Wanderangebot Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Regelmäßige Vorstellungen von Selbsthilfegruppen in der Klinik; Zusammenarbeit mit Angehörigengruppe, Klinikbeschäftigte nehmen auf Wunsch als Referenten an den Gruppen teil. MP53 Aromapflege/-therapie In der Aroma-Pflege kommen ätherische Öle zum Einsatz, um die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Patientinnen und Patienten positiv zu unterstützen. MP56 MP59 Belastungstraining/- therapie/arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/K ognitives Training/Konzentrationstraining MP62 Snoezelen Der Begriff "Snoezelen" kommt aus dem Holländischen und steht für die Wörter "snuffelen" (schnüffeln, schnuppern) und "doezelen" (dösen, entspannen). Spezielle Snoezelen-Räume sind eingerichtet. MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Regelmäßige Vorträge und Ausstellungen zu psychiatrischen Themen werden angeboten. Extern wird eine betriebliche Suchtberatung durchgeführt. MP65 MP66 MP68 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Familienberatung gibt es als Einzel- und Gruppenangebote. Elternsprechstunden werden angeboten. Im Trampolin-Projekt wird mit Kindern vom psychisch und/oder abhängigkeitserkrankten Eltern gearbeitet. Seite 1 von 65

11 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 NM5 NM9 NM1 NM11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind- Zimmer/Familienzimme r Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM18 Telefon EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz NM19 NM3 NM4 NM42 NM49 NM6 NM66 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Seelsorge Fortbildungsangebote/I nformationsveranstaltu ngen Beratung durch Selbsthilfeorganisatione n,1 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen EUR pro Stunde EUR pro Tag Berücksichtigung von Kulturbedingte besonderen Ernährungsgewohnheite Ernährungsgewohnheite n werden bei der n (im Sinne von Aufnahme erfasst und Kultursensibilität) durch die Küche umgesetzt. Spezielles Angebot auf einzelnen Stationen in der Allgemeinen Psychiatrie und in der Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen. Es gibt Stationstelefone, die mit Telefonkarten benutzt werden können. Die Karten haben einen Wert von 5,- Euro. Seite 11 von 65

12 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum Es gibt eine Klinik-Kirche, die täglich geöffnet ist. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF5 BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 BF12 BF16 BF21 BF24 BF25 BF26 BF28 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Anforderung nach Bedarf Seite 12 von 65

13 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Die LVR-Klinik Düren hat eine Gesundheits- und Krankenpflege-Schule, in der Gesundheits- und Krankenpfleger ausgebildet werden. Die praktischen Ausbildungsanteile finden in unserer Klinik und in anderen kooperierenden Einrichtungen statt. HB6 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Die LVR-Klinik Düren unterhält eine staatlich anerkannte Schule für Ergotherapie, die seit 1995 die Weltanerkennung hat und vom Deutschen Verband der Ergotherapeuten zertifiziert ist. Sie ist Mitglied des Verband Deutscher Ergotherapieschulen e.v. und des ENOTHE. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 488 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 6872 Teilstationäre Fallzahl: 488 Ambulante Fallzahl: 142 Seite 13 von 65

14 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 6,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,73 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,62 Stationäre Versorgung: 56,13 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 36,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 36,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,6 Stationäre Versorgung: 32,5 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Seite 14 von 65

15 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: keine A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 275,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 275,54 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 2,71 Stationäre Versorgung: 272,83 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,95 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,95 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 15,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 15,37 Seite 15 von 65

16 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 15,37 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 2,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,17 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,17 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 9,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,48 Seite 16 von 65

17 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,58 Stationäre Versorgung: 8,9 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 21,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 21,52 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 21,52 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 6,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,45 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,45 Seite 17 von 65

18 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 18,93 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 18,93 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,5 Stationäre Versorgung: 18,43 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Anzahl Personal mit Personal ohne Ambulante Stationäre Kommentar/ Personal: (Vollkräfte): direktem direktem Versorgung: Versorgung: Erläuterung: Beschäftigungs- Beschäftigungs- verhältnis: verhältnis : SP13 SP16 SP17 SP21 SP28 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Musiktherapeut und Musiktherapeutin,75,75,75 1,39 1,39 1,39 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissensch aftler und Ernährungswissensch aftlerin),63,63,63 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 5,9 5,9 5,9 Sporttherapeuten Personal mit 6,65 6,65 6,65 Zusatzqualifikation im Wundmanagement Seite 18 von 65

19 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dörte Lemmer Qualitätsmanagerin RKDueren.Qualitaetsmanagement@lv r.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Klinikvorstand mit Stellvertretern und Assistenten, QM-Team Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Ärztliche und Pflegedirektion, Arzt AP, PDL AP und Forensik, Deeskalationstrainer, Sturzmanagerin, QM Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich Seite 19 von 65

20 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 RM3 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Risikomanagement in der LVR-Klinik Düren RM4 Klinisches Notfallmanagement Qualitätskonzept Notfall RM5 Schmerzmanagement Risikomanagement in der LVR-Klinik Düren RM6 Sturzprophylaxe Sturzmanagement in der LVR-Klinik Düren RM7 RM8 RM9 RM1 RM11 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Pflegeablaufstandards: Dekubitusprävention durch, Beobachtung, Hautpflege, Ernährung LVR-Rundverfügung Nr Umgang mit Medizinprodukten Qualitätszirkel Andere: z. B. Reanimationsbesprechungen Pflegeablaufstandard: Medikamente richten und verteilen RM18 Entlassungsmanagement Risikomanagement in der LVR-Klinik Düren A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Existiert ein Gremium, das Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen einrichtungsinternes die gemeldeten Ereignisse bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Fehlermeldesystem? regelmäßig bewertet? Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja halbjährlich... Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 IF2 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich Seite 2 von 65

21 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Ja Ja jährlich Nummer: EF6 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Extern Beauftragter; mind. jährliche Teilnahme an Hygienekommission (Prof. Dr. Lemmen, RWTH Aachen) Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 2 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 6 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: Halbjährlich Seite 21 von 65

22 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Dr. Ulrike Beginn-Göbel Ärztliche Direktorin Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja Seite 22 von 65

23 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 19 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro- Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja Seite 23 von 65

24 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, Auf allen Stationen hängen blaue Briefkästen des Mitteilungsmanagement mit Formularen. Ein Ombudsmann ist wöchentlich in der Klinik. verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja URL zum Bericht: Seite 24 von 65

25 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja uer_patienten_und_angehoe rige/ihre_meinung/ihre_mein ung_1.html Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja unsere_klinik ueber_uns/ qualitaetsmanagement/qualit aetsmanagement_1.html Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dörte Lemmer Qualitätsmanagerin RKDueren.Qualitaets management@lvr.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Heinrich Lieberenz Ombudsmann Seite 25 von 65

26 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 AA43 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Hirnstrommessung Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Ja Seite 26 von 65

27 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ] Anzahl Betten: 269 Fachabteilungsschlüssel: 29 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Meckerstraße 15, Düren Internet: behandlungsangebote/allgemei ne_psychiatrie/allgemeine_psychiatrie_1.html Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Dr. med. Filip Derycke Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie I 2421 / Birgit.Harperscheidt@lvr.de Dr. med. Dipl.- Psych. Ulrike Beginn- Göbel Dr. med. Norbert Weißig Chefärztin der Abteilung 2421 / Susanne.Mussehl@lvr.de für Allgemeine Psychiatrie II Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie III 2421 / Birgit.Windelschmidt@lvr.de Seite 27 von 65

28 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 VP9 VP15 VP Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Psychiatrie Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Psychiatrische Tagesklinik Allgemeine Psychotherapie Kommentar / Erläuterung Seite 28 von 65

29 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 BF13 Aufzug mit Sprachansage/Braille- Beschriftung Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] Vollstationäre Fallzahl: 474 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Depressive Episode F2 683 Schizophrenie F33 67 Rezidivierende depressive Störung F6 349 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F Schizoaffektive Störungen F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F1 13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F61 8 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F41 79 Andere Angststörungen F31 72 Bipolare affektive Störung F6 63 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F23 61 Akute vorübergehende psychotische Störungen F19 28 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F22 21 Anhaltende wahnhafte Störungen F15 16 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein Seite 29 von 65

30 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F7 13 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F5 11 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F92 11 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F11 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F71 9 Mittelgradige Intelligenzminderung F12 8 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F4 6 Phobische Störungen F44 6 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F62 6 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns F7 6 Leichte Intelligenzminderung F42 5 Zwangsstörung F45 5 Somatoforme Störungen F3 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F13 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F14 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F16 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene F21 < 4 Schizotype Störung F24 < 4 Induzierte wahnhafte Störung F28 < 4 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F3 < 4 Manische Episode F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F5 < 4 Essstörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64 < 4 Störungen der Geschlechtsidentität F68 < 4 Andere Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F72 < 4 Schwere Intelligenzminderung F73 < 4 Schwerste Intelligenzminderung F79 < 4 Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen F9 < 4 Hyperkinetische Störungen G1 < 4 Chorea Huntington B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt Seite 3 von 65

31 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM2 Psychiatrische Institutsambulanz Institutsambulanz nach 118 SGB V Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Seite 31 von 65

32 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 32,67 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 32,67 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,67 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,2 135,7952 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 17,55 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 17,55 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,65 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 14,9 273,42281 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Seite 32 von 65

33 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ6 AQ14 AQ23 AQ42 AQ51 AQ52 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF28 ZF45 Notfallmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 164,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 164,24 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,54 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 163,7 24,88698 Seite 33 von 65

34 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,7 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,7 68,597 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,24 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, ,48387 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung: akademischer Abschluss: PQ5 PQ1 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Seite 34 von 65

35 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP1 ZP5 ZP6 ZP12 ZP13 ZP16 Basale Stimulation Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,73 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,36 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,37 758,65921 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 11,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 11,46 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Seite 35 von 65

36 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 11,46 355,49738 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,25 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3, ,53846 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 9,22 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 9,22 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:,5 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 8,72 467,2183 Seite 36 von 65

37 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[2] Fachabteilung Allg. Psych./ SP Tagesklinik B-[2].1 Name [Allg. Psych./ SP Tagesklinik] Anzahl Betten: 82 Fachabteilungsschlüssel: 296 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Meckerstraße 15, Düren Internet: behandlungsangebote/allgemei ne_psychiatrie/tageskliniken_2/tageskliniken_3.html Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Dr. med. Filip Derycke Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie I 2421 / Birgit.Harperscheidt@lvr.de Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrike Beginn-Göbel Dr. med. Norbert Weißig Dr. med. Martine Grümmer Chefärztin der Abteilung 2421 / Susanne.Mussehl@lvr.de für Allgemeine Psychiatrie II Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Psychiatrie III Chefärztin Gerontopsychiatrie 2421 / Birgit.Windelschmidt@lvr.de 2421 / Renate.Schoenen@lvr.de Seite 37 von 65

38 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Allg. Psych./ SP Tagesklinik] Nr. VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP9 VP1 VP15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allg. Psych./ SP Tagesklin. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Psychiatrische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allg. Psych./ SP Tagesklin.] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 Aufzug mit Sprachansage/Braille- Beschriftung Seite 38 von 65

39 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[2].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Tagesklin.] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 488 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F61 33 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F6 31 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F31 11 Bipolare affektive Störung F2 6 Schizophrenie F25 6 Schizoaffektive Störungen F41 5 Andere Angststörungen G3 5 Alzheimer-Krankheit F42 4 Zwangsstörung F45 4 Somatoforme Störungen F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F7 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F1 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F21 < 4 Schizotype Störung F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F4 < 4 Phobische Störungen F43 < 4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F92 < 4 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt Seite 39 von 65

40 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 8,76 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 8,76 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 8,76 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,83 Seite 4 von 65

41 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,83 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 AQ52 AQ53 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF27 ZF35 ZF45 Naturheilverfahren Psychoanalyse Suchtmedizinische Grundversorgung Seite 41 von 65

42 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,12 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,12 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,28 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,28 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,28 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Seite 42 von 65

43 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: PQ1 ZP1 ZP12 ZP13 ZP16 Psychiatrische Pflege Basale Stimulation Praxisanleitung Qualitätsmanagement Wundmanagement B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,19 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,19 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,72 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,72 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,72 Seite 43 von 65

44 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:,66 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:,66 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,29 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,29 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,29 Seite 44 von 65

45 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[3] Fachabteilung Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung B-[3].1 Name [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] Anzahl Betten: 76 Fachabteilungsschlüssel: 295 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Meckerstraße 15, Düren Internet: behandlungsangebote/abhaen gigkeiten suchtbehandlung/abhaengigkeiten suchtbehandlung_1.ht ml Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Dr. med. Antje Niedersteberg Chefärztin Abhängigkeitserkrankungen 2424 / Tim.Bredenkamp@lvr.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Seite 45 von 65

46 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung Kommentar / Erläuterung VP1 VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen In der Abteilung erfolgt die qualifizierte Akutbehandlung für Alkohol- und Drogenabhängige des Landes Nordrhein-Westfalen. Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen Diagnostik und Behandlung von komorbiden psychischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Sprechstundentermine nach Vereinbarung in der Suchtfachambulanz B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE B-[3].5 Fallzahlen [Allg. Psych./ SP Suchtbehandlung ] Vollstationäre Fallzahl: 1993 Teilstationäre Fallzahl: Seite 46 von 65

47 Gesetzlicher Qualitätsbericht 215 B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F1 759 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F2 75 Schizophrenie F6 65 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F32 52 Depressive Episode F33 34 Rezidivierende depressive Störung F61 34 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F43 28 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F23 23 Akute vorübergehende psychotische Störungen F13 21 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F15 18 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F25 12 Schizoaffektive Störungen F14 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain F19 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F9 8 Hyperkinetische Störungen F12 7 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F5 < 4 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F7 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F16 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F31 < 4 Bipolare affektive Störung F55 < 4 Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F7 < 4 Leichte Intelligenzminderung B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt Seite 47 von 65