Schlafstörungen (inkl. OSAS, RLS)

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1 GUIDELINE Schlafstörungen (inkl. OSAS, RLS) Inhaltsverzeichnis KURZVERSION Vorbemerkungen Diagnostik (Algorithmus) Insomnien (Einschlaf-Durchschlafstörungen) Diagnostik Schlafstörungen durch psychische Erkrankungen Schlafstörungen durch organische Erkrankungen Therapie der Insomnien Schlafapnoe Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) Zentrale Schlafapnoe Restless legs Syndrom Literatur Anhang (Tab. Hypnotika / Schlaf beeinflussende Medikamente / Regeln Stimuluskontrolle), Impressum Seite 1 von 13

2 KURZVERSION I. Abklärungsfragen (s. a. Algorithmus. S. 4 ) Art der Schlafstörung: Einschlaf-, Durchschlafproblem, frühes Erwachen, nicht erholsamer Schlaf? Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten bei nächtl. Erwachen? Befindlichkeit / Schlafverhalten am Tag? Verlauf und Dauer der Probleme? Schlafhygiene / Schlaf-Wach-Rhythmus / aktuelle Lebensumstände (Stress, Konflikte etc.)? Einnahme von Medikamenten, Genussmitteln (Koffein, Nikotin etc.)? Organische oder psychische Erkrankung? II. Insomnien / Ein- und Durchschlafstörungen (Seite 5) Einschlaf- und Durchschlafprobleme und/oder schlechte Schlafqualität SYMPTOME: Deutlicher Leidensdruck Ein- und Durchschlafprobleme und/oder schlechte Schlafqualität, gestörte Tagesbefindlichkeit, beeinträchtigte Allgemeine Beeinträchtigte Tagesaktivität/herabgesetzte Alltagsaktivitäten und Leistungsfähigkeit Insomnie- Symptome DIAGNOSE: Gründliche Anamnese, bei länger bestehenden Problemem ev. unter Zuhilfenahme von Schlaffragebögen (im Wartezimmer ausfüllen) und Schlaftagebuch wichtig: Befragung und Untersuchung auf psychiatrische / neurologische / internistische Erkrankung (die primäre Insomnie ist eine Ausschlussdiagnose!) Ev. Labor: BSG/CRP, Blutbild, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte Schlaflabor: nur bei chronischen, therapierefraktären Insomnien, bei Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafes oder auf schlafbezogene Bewegungs- oder Atmungsstörungen Schlafberatung, Schlafhygiene verbessern NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren sind kurz- und langfristig wirksam, auch bei Älteren (!): Entspannungsübungen (autogen progressive Muskelentspannung, Achtsamkeitstraining), spezifisch: u.a. Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion (feste Bettzeit), Paradoxe Selbsthypnose / Hypnose. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE Benzodiazepine (Tab.1 im Anhang): niemals als Dauertherapie und ohne Verhaltenstherapie, ev. kurzzeitig 8-14 Tage (max 4 Wo.) in geringst möglicher Dosierung, ausschleichend absetzen. Bei älteren Patienten ist der Schaden meist grösser als der Nutzen deshalb Medikation möglichst vermeiden! NW/Risiken: Sturzgefahr, Toleranzentwicklung, Missbrauch / (low dose-)abhängigkeit, paradoxe Stimulation (Erregungs-zustände, Angst etc.), emotionale Abstumpfung bei Langzeitgebrauch u.a.; erhöhte Mortalität. Mittellang wirksame Benzodiazepine bevorzugen: z.b. Lormetazepam (Loramet ) oder Temazepam (Normison ); alternativ die Z-Medikamente Zolpidem (Stilnox ) oder Zopiclon (Imovane ) Kurz wirksame (in hoher Dosierung) und lang wirksame Benzodiazepine (Hang over-effekte) vermeiden. Benzodiazepin-Entzugstherapie, siehe Seite 7. sedierende Antidepressiva (off-label) ev. Alternative zu Benzodiazepin, aber: Wirksamkeit gegen potenzielle urogenit./kardiovask. / gastroint. NW streng abwägen - v.a. bei Älteren! Medikamente: z.b. Mianserin (Tolvon ), Mirtazapin (Remeron ), Trazodon (Trittico ). Neuroleptika (off label) wegen zu hoher Risiken nicht indiziert. Keine Studien bei primärer Insomnie vorhanden. Melatonin Zugelassen ab 55 Lj., widersprüchliche Ergebnisse, keine allg. Empfehlung möglich. Phytotherapeutika Baldrian in Studien Plazebo nicht überlegen. Allerdings können auch Plazebos schlafanstossend wirken. Andere Präparate sind nicht sytematisch untersucht. Sedierende Antihistaminika: Ev. alte Antihistaminika wie Diphenhydramin (z.b. Benocten 50 mg) oder Doxylamin (z.b. Sanalepsi N- Tropfen mg). Es liegt kein evidenzbasierter Nutzennachweis vor. Seite 2 von 13

3 III. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) (S.7) LEITSYMPTOME HÄUFIGE SYMPTOME Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung (OSA häufig Ursache von Hypersomnie!), Schnarchen, nächtliche Atempausen, Schlafstörungen Kognitive Defizite, mangelnde Leistungsfähigkeit, Persönlichkeits-veränderungen, depressive Verstimmung, Gereiztheit FAKULTATIVE SYMPTOME VORKOMMEN U. RISIKOFAKTOREN DIAGNOSE Nachtschweiss, Libidoverlust, Impotenz Hypertonie, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Adipositas, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol, kraniofaziale Besonderheiten Anamnese und Fragebogen/ESS (!) Klinische Untersuchung inkl. Puls/BD Keine Schlaflaborabklärung, wenn Schlafapnoe unwahrscheinlich ist. THERAPIE CPAP; ev Unterkieferprotrusionsschienen, chirurgische Intervention bei anatomischen Besonderheiten IV. Restless-legs-Syndrom (RLS) (S.9) SYMPTOME Bewegungsdrang der Beine (selten auch Arme): Auftreten oder Verschlechterung in Ruhe sowie abends + nachts sensorische Beschwerden (oft): z.b. Kribbeln, Reissen, Stechen, Druckgefühl, Schmerzen Bewegungsdrang durch Umherlaufen gemindert/behoben Klinisch (s.o), ev. Ferritin-Bestimmung zum Ausschluss von Eisenmangel DIAGNOSE Schlaflabor nur ausnahmsweise, bei: Nichtansprechen auf dopaminerge Therapie Patienten mit anhaltender Schlafstörung unter der Therapie THERAPIE bei grossem Leidensdruck: 1 Tabl. nichtretardiertes L-Dopa/ Benserazid (100/25 mg, Madopar ) 1 h vor dem Schlafengehen, bei Durchschlafproblemen zusätzlich retardiertes L-Dopa-Präparat (100/25 mg, Madopar DR ) Bei Augmentation Umstellung auf Ropinirol : 1. Woche: 0,25mg für 2 Tage, dann 0,5 mg, 2. Woche: 1,0 mg, dann wöchentlich Dosiserhöhung um jeweils 0,5 mg, bis ausreichende Wirksamkeit (max. 4 mg) Eine Alternative bei mittelgradig bis schwerem RLS ist Pramipexol (Sifrol ). Seite 3 von 13

4 1. Vorbemerkungen Schlafstörungen sind häufig. Eine Erhebung in Schweizer Allgemeinpraxen zeigt eine Gesamtprävalenz von 44%, davon 30% mittelschwer und 5% schwer (1). In einer Umfrage bei der werktätigen Schweizer Bevölkerung betrug die Prävalenz von Ein- und Durchschlafstörungen 19%, die von Tagesschläfrigkeit 13% (2). Insbesondere bei älteren Patienten sollte auf eine sorgfältige Ursachenabklärung geachtet und vorschnelle Verschreibung von Medikamenten vermieden werden. Neben primären Schlafstörungen nehmen auch sekundäre Ursachen (z.b. organische Krankheiten, Demenz, Depression, Medikamente, Lebensstil) mit dem Alter zu (3, 4). In dieser Guideline werden Diagnostik und Therapie wichtiger Schlafstörungen vorgestellt. Soweit möglich sind evidenzbasierte Empfehlungsgrade angegeben (A-E) (s. Anhang). 2. Diagnostische Abklärung (Algorithmus) Für die Diagnostik von Schlafstörungen empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen (s. Algorithmus, modifiziert nach (4)). Ziel ist es, das Schlafproblem zunächst mit einfachen Mitteln abzuklären (und zu therapieren), bevor aufwendigere, schlafmedizinische Diagnostik erwogen wird. Anmerkungen (die Ziffern beziehen sich auf die entsprechenden Kästchen im Algorithmus):, 2 gezielt fragen, ob/warum sich die Schlafgewohnheiten geändert haben (Auslöser: Partnerkonflikt, Berufsprobleme, andere seelische Belastungen etc.) / Schlafhygiene / Schlafumgebung (z.b.lärm). Schichtarbeit, unregelmässige Lebensweise, Jetlag, verschobener Schlaf-/Wachrhythmus? Medikamente und Drogen (Alkohol, Cannabis, Kokain, LSD etc.), siehe Abschnitt 3.1 u. Tab. 2 im Anhang psychische Erkrankungen s. Kap , organische Erkrankungen s. Kap Insomnien s. Kap. 3; Restless legs Syndrom s. Kap. 5 Schlafapnoe-Syndrom s. Kap. 4 Seite 4 von 13

5 3. Insomnien (Ein-und Durchschlafstörungen) sind die häufigsten Schafstörungen. Prävalenz: bis zu 10% der Bevölkerung leiden an chronischer Insomnie, davon ein Drittel an primärer Insomnie (4). Allgemeine Symptomatik Einschlaf- und Durchschlafprobleme und/oder schlechte Schlafqualität Ungenügende Schlafdauer oder Schlafqualität verursachen einen erheblichen Leidensdruck, beeinträchtigen die Alltagsaktivitäten und die Leistungsfähigkeit Die Symptome sind nicht spezifisch für eine bestimmte Ursache. Ein- und/oder Durchschlafstörungen können als primäre (nichtorganische) Insomnie oder komorbid bzw. als sekundäre Insomnie mit anderen Erkrankungen auftreten. Akute (passagere) Insomnie: akuter Beginn und begrenzte Dauer (<3 Monate) Schlafstörung endet mit Wegfall des Stressors oder Anpassung daran. Gefahr: Alkohol, Drogen oder Medikamenteneinnahme, um Schlaf zu verbessern. Kann bei maladaptivem Schlafverhalten in eine chronische Insomnie übergehen. Chronische (primäre, psychophysiologische) Insomnie: Allgemeine Insomnie-Symptome, mindestens 1 Monat bestehend, ausserdem Anzeichen eines konditionierten Schlafproblems - charakteristisch: kognitives Hyperarousal (Gedankenkreisen) mit gelernten schlafverhindernden Assoziationen (Fixierung auf Unfähigkeit, einschlafen zu können). Teufelskreis aus der Anstrengung, schlafen zu wollen (zu müssen), daraus resultierender erhöhter Anspannung und zunehmender Unfähigkeit, schlafen zu können Diagnostik der Insomnien (4) 1. Ausführliche Anamnese, bei chronischen Schlafproblemen ev. unter Zuhilfenahme von Schlaffragebögen oder Schlaftagebüchern: Pittsburgh Schlafqualitäts-Index: Epworth-Schläfrigkeitsskala (Hypersomnie): EFAS-Fragebogen ( Tagesschläfrigkeit speziell bei älteren Menschen): Schlaftagebücher (2 Wochen): 2. Schlafstörende Substanzen gezielt abfragen (A) (Tabelle 2 siehe Anhang). 3. körperliche Untersuchung / Ausschluss von organischer oder psychischer Ursache (A) (s. Kap und 3.1.2) 4. Routinelabor: b. Verdacht auf organische Erkrankung: BSG/CRP, Blutbild, Schilddrüsen-, Leberund Nierenwerte. 5. Schlafmedizinische Abklärung: nicht erforderlich. Ausnahmen: bei chronischen, therapierefraktären Insomnien, bei Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafes, bei Verdacht auf schlafbezogene Bewegungs- oder Atmungsstörungen (siehe Kap. 4 und 6) Schlafstörungen bei psychischen Krankheiten Ein- und Durchschlafstörungen treten bei vielen psychischen Erkrankungen auf, z.b affektiven Störungen, Demenzen, Parkinson, Schizophrenien oder Alkohol- Drogenabhängigkeit. Hypersomnie ist eher selten: v.a. bei atypischen Depressionen oder bei saisonalen affektiven Störungen. Hinweis: Fatigue im Sinne erhöhter Erschöpfbarkeit und Müdigkeit, aber auch Lust- und Interesselosigkeit, kann manchmal schwer von Hypersomnie i.e.s. unterschieden werden. Wichtiges Unterscheidungskriterium: Bei Fatigue besteht Müdigkeit, aber meist keine Einschlafbereitschaft! Bei schizophrenen Patienten mit Residualsymptomatik können sehr lange Bettzeiten und grosse Schwierigkeiten beim morgendlichen Aufstehen bestehen. Dann abklären, ob es sich um lange Schlafzeiten oder Motivationsprobleme handelt, aus dem Bett zu kommen (4, 5, 6) Schlafstörungen durch organische Erkrankungen Insomnie und Hypersomnie können sekundär bei vielen organischen Erkrankungen auftreten, z.b.: chronisch-entzündliche, neurodegenerative und neuromuskuläre Erkrankungen Schilddrüsenkrankheiten Seite 5 von 13

6 Fibromyalgie nächtlicher gastroösophagealer Reflux alle Erkrankungen, die mit Schmerzen, mit Beeinträchtigung der Atmung und der Beweglichkeit einhergehen Therapie: Die (optimierte) Behandlung der Grunderkrankung kann die Schlafstörung oft bessern. Eine spezifische Behandlung der Schlafstörung kann sinnvoll sein, wenn Schlafprobleme die Grunderkrankung verschlimmern bzw. den Gesamtzustand der Betroffenen stark beeinträchtigen (4). Anm: Insbesondere bei neurologischen Krankheiten bleibt oft unklar, ob die Schlafprobleme Folge der Grunderkrankung oder eine komorbide Störung sind Therapie der Insomnien Die im Folgenden aufgeführten Therapien sind nur für primäre Insomnien evaluiert. Grundsätzlich haben nichtmedikamentöse Therapien Vorrang vor medikamentösen. Beachte: Schlafstörungen im Alter sind selten akuter Natur (z.b. Trauer bei Verlust des Partners), viel häufiger sind chronische und sekundäre Schlafstörungen, die einer nachhaltigen Behandlung bedürfen. Schlafmittel sind deshalb zumeist nicht sinnvoll (3), schon gar nicht dürfen sie ohne Verhaltenstherapien verordnet werden. Nichtmedikamentöse Therapie: Schlafberatung, Schlafhygiene ( medix Gesundheitsdossier Schlaf kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden: werden kurz- und langfristig empfohlen, auch bei Älteren (A) (7,8,9): o o o o Entspannungsübungen wie autogenes Training, progressive Muskelentspannung (gratis CD von Lundbeck wird von Patienten geschätzt), Achtsamkeitstraining. Spezifisch: Stimuluskontrolle und Schlafrestriktion (Tabelle 3 im Anhang), Einzelheiten zum praktischen Vorgehen: Paradoxe Intention (Patient wird aufgefordert, sich wach zu halten. Ziel: Ängste abbauen und ein angestrengtes "den Schlaf erzwingen wollen" verhindern). Hypnose und Selbsthypnose Medikamentöse Therapie: Hypnotika (Benzodiazepine): Wirkung:sedativ, muskelrelaxierend, angstlösend, antikonvulsiv. Benzodiazepine können für den Kurzzeitgebrauch von 8-14 Tagen (max. 4 Wochen!) begleitend zu Verhaltenstherapie eingesetzt werden (A) in niedrigst möglicher Dosierung. Ev. Abgabe einzelner Tabletten. Benzodiazepine sind nicht für eine Langzeittherapie geeignet (B) (4). Bei älteren Patienten ist der Schaden durch NW zumeist grösser als der Nutzen (3, 4, 11, 12). Verschreibung von Hypnotika deshalb möglichst vermeiden! Nebenwirkungen/Risiken(Auswahl): - Beeinträchtigung kognitiver Funktionen (Aufmerksamkeit, Lernen, Gedächtnis) - Tagesmüdigkeit, übermässige Sedation - paradoxe Stimulation (Erregungszustände, Angst etc.) - emotionale Abstumpfung bei Langzeitgebrauch - Beachte: ältere Menschen reagieren sensitiver auf Benzos: häufiger Verwirrung, Schlafwandeln, Amnesie, Ataxie, hang-over (Sturzgefahr!) und eine Art Pseudo-Demenz. - Toleranzentwicklung, rasch gegen sedierende Effekte, später gegen anxiolytische Effekte. - Abhängigkeit/Missbrauch: meist low dose dependency - etwa 40% aller Benzodiazepin- Verschreibungen münden in einer Langzeiteinnahme (13,16)! Ein Zeichen der Abhängigkeit (bei weniger als 50%) sind Entzugs-und Reboundsymptome: Schlaflosigkeit (Rebound-Insomnie), perzeptuelle Störungen (z.b. Metallgeschmack, Liftgefühl, Hyperakusis, Lichtscheu), Alpträume, Unruhe, Muskelzuckungen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung, selten: Depersonalisationserscheinungen, Halluzinationen bei abruptem Entzug. Das Missbrauchspotential der «Z-Medikamente» Zolpidem Zaleplon, Zopiclon unterscheidet sich nicht von dem der Benzodiazepine (10) (A). Mittellang wirksame Benzodiazepine bevorzugen, z.b. Lormetazepam (Loramet ) oder Temazepam (z.b. Normison ) oder einen Vertreter der Z-Drugs (17). Seite 6 von 13

7 keine kurzwirksamen Benzodiazepine (in hoher Dosierung), keine langwirksamen (z.b. Flurazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam) wg. hang-over-effekten (18). Keine Hypnotika bei Medikamenten-, Drogen-, Alkoholabhängigkeit! Ausschleichend über mehrere Tage absetzen je nach Dauer der Vortherapie (Absetzeffekte erhöhen das Risiko für erneute Einnahme!) (4) Benzodiazepin-Entzugstherapie (19) - ambulant (nur bei Scheitern stationär), Erfolgsrate: >60%; bei Älteren, bei psychiatrischer Komorbidät, fehlender sozialer Unterstützung und mangelhafter therapeutischer Beziehung deutlich geringer. Wichtig: Motivierung d. Patienten und genaue Absprache - schrittweise Dosisreduktion, erst zügig, dann in kleinen Schritten (50%-25%-25%-Regel) über Wochen bis Monate. - alternativ: äquivalente Umstellung auf Benzodiazepin mit mittl. HWZ, dann schrittweise abdosieren (möglichst geteilte Dosis). Beispiel Clonazepam (2 mg entspricht 10 mg Diazepam): > 8mg Clonazepam: 3mg-Schritte Ab 8mg Clonazepam: 2mg-Schritte Ab 4mg Clonazepam: 1mg-Schritte Ab 2mg Clonazepam: 0,5mg-Schritte Reduktionsintervall alle 3 7 Tage (bei Ausgangsdosis 20mg also zwischen 39 und 89 Tagen - zusätzliche Medikation (z.b Paroxetin, Pregabalin) bringt nur wenig - Schemata zur langsamen Entwöhnung bei verschiedenen Benzodiazepinen unter: 4. Schlafapnoe Sedierende Antidepressiva Kurzzeitbehandlung ev. möglich, wenn KI beachtet werden und eine gute Überwachung gewährleistet ist (A)! Cave: kardiovask, gastronitest, urogen. NW. Medikamente (mit tiefer Dosis beginnen): z.b. Mianserin (Tolvon ), Mirtazapin (Remeron ), Trazodon (Trittico ), Trimipramin (Surmontil -Tropfen) Neuroleptika aufgrund unzureichender Datenlage und den bekannten Risiken nicht indiziert. Retardiertes Melatonin zugelassen ab 55J., aber widersprüchliche Ergebnisse; keine allgemeine Empfehlung möglich (4). Phytotherapie Baldrian: 3 Metaanalysen ohne Wirksamkeitsnachweis vs. Plazebo (4). Allerdings kann auch Plazebo schlafanstossend sein. Andere Präparate nicht (hinreichend) untersucht. Antihistaminika Ev. alte Antihistaminika wie Diphenhydramin (z.b. Benocten 50 mg) oder Doxylamin (z.b. Sanalepsi N Tropfen mg) Schlafbezogene Atmungsstörungen treten ausschliesslich oder primär im Schlaf auf. Charakteristische Atmungsmuster: Apnoen und Hypopnoen mit oder ohne pharyngeale Obstruktion und Hypoventilation. Wichtigste Vertreter sind die zentrale und die obstruktive Schlafapnoe. Folgen: vermehrte Tagesschläfrigkeit, erhöhte Unfallneigung, erhöhtes Schlaganfall- und Herzinfarktrisiko, erhöhte Mortalität Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) Vorkommen: gehäuftes Auftreten u.a. im Zusammenhang mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz Schlaganfall; Faktoren, die das Auftreten von obstruktiver Schlafapnoe begünstigen: BMI, Alter, kraniofaziale Besonderheiten. Ausserdem Rauchen, Alkohol, Schwangerschaft, Chemosensitivität im Bereich der Atmungsregulation (20, 21). Symptome: Tagesschläfrigkeit bis hin zum unfreiwilligen Einschlafen. OSA und Tagesschläfrigkeit sind aber nicht streng korreliert. Seite 7 von 13

8 unregelmässiges Schnarchen (bei 95% der Betroffenen), nächtliches Aufschrecken mit kurzzeitiger Atemnot, nächtliche Palpitationen, Nykturie, Nachtschweiss, Enuresis, morgendliche Schlaftrunkenheit, diffuser, dumpfer Kopfschmerz (nachts,morgens). ausserdem möglich: Libidoverlust, Impotenz, Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung, Wesensveränderungen, depressive Störungen. Diagnostik: Anamnese allein nicht ausreichend (Sensitivität: 76-96%, Spezifität:13-54%) (22). Zusätzlich 1 Schlaffragebogen und Epworth Sleepiness Scale (ESS): ESS-Fragebogen: Ausserdem abfragen: Genussmittel / Drogen / komorbide Erkrankungen, die Schlaf und Atmung beeinträchtigen können. Klinische Untersuchung und Funktionstests: allgemeine klinische Untersuchung inkl. Puls- und Blutdruckmessung. Ev. weiterführende Untersuchungen und klinische Tests inkl. Labor, EKG, LuFu, Rö-Thorax vor Einleitung einer nächtlichen Beatmungstherapie, ev. ORL-Untersuchung und kraniofaziale Diagnostik (Kephalometrie) beim Kieferorthopäden. Schlaflabor: Polygraphie / Polysomnographie zur Sicherung der Diagnose und zur DD von anderen Schlafstörungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen (z.b. zentrales Schlafapnoesyndrom) (A). Immer zuerst ESS-Score bestimmen. Wenn Schlafapnoe unwahrscheinlich ist, ist keine Schlaflaborabklärung erforderlich. Therapie: Lifestyleänderung: Gewichtsreduktion kann die Bescherden lindern. Es gibt bislang aber kein nachhaltiges Therapieverfahren zur Gewichtsreduktion (4). Meiden von Alkohol und Nikotin wird von Schlafmedizinern empfohlen, Studien fehlen aber. CPAP: Standardtherapie ist die kontinuierliche nächtliche nasale Überdruckbeatmung (ncpap) (A). Ersteinstellung im Schlaflabor. Erste Therapiekontrolle innerhalb der ersten 12 Monate (B); später bei Veränderungen der Symptomatik. Intraorale Protrusionsschienen können bei einem Teil der Patienten mit leichter oder mittelgradiger OSA angewendet werden (A). Chirurgische Therapieverfahren: ev. wenn anatomische Besonderheiten vorliegen. Medikamente: sind wirkungslos. 4.1 Zentrale Schlafapnoe (mit Cheyne- Stokes-Atmungsmuster) Bei der zentralen Schlafapnoe besteht kein oder ein verminderter Atemfluss, sodass keine effektive Ventilation stattfindet. Über die Anzahl der zentralen Apnoe-Ereignisse, die noch als normal betrachtet werden, besteht unter Experten keine Übereinstimmung. Vorkommen: gehäuft bei Patienten mit Herzinsuffizienz, neurologischen Erkrankungen (v. a. in der Frühphase nach einem Schlaganfall), Niereninsuffizienz; bei Einnahme von Opioiden und anderen Atemdepressiva. Je stärker die Herzinsuffizienz, desto stärker das Schlafapnoe-Risiko (bis zu 50%). Symptome: häufiges Erwachen mit Atemnot/Kurzatmigkeit, Tagesschläfrigkeit. Diagnostik: mittels Polysomnographie (A). Therapie: Therapie der Grunderkrankung. Schlafmedizinisch: ev. nasaler positiver Atemwegsdruck (ncpap). Grösste Effekte mit adaptiven Ventilationsverfahren, bilevelpositiver Atemwegsdruck und adaptive Servoventilation (B). Seite 8 von 13

9 5. Restless legs-syndrom (RLS) 5. Literatur Die Prävalenz eines therapiebedürftigen RLS bei Erwachsenen in einer Allgemeinarztpraxis liegt bei 3,4% (4). Symptome: unangenehmer Bewegungsdrang der Beine, selten auch der Arme, ausschliesslich oder überwiegend in Ruhe und Entspannung am Abend und in der Nacht, mit Maximum kurz nach Mitternacht. Oft auch sensorische Symptome wie Kribbeln, Ziehen, Reissen, Stechen, Druckgefühl, schmerzhafte oder schwer definierbare Missempfindungen, mit wechselnder Seitenbetonung. Diagnose: Klinisch: anhand der (stark vereinfachten) Version der Internationalen Restless Legs Skala: Bewegungsdrang der Beine Auftreten oder Verschlechterung der Symptome in Ruhe der Bewegungsdrang wird durch Umherlaufen teilweise oder vollständig gemindert der Bewegungsdrang bzw. die unangenehmen Gefühle sind abends oder nachts schlimmer als am Tage. Unterstützende Kriterien sind: das positive Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie Periodische Beinbewegungen (PLM) treten bei mindestens 85% auf positive Familienanamnese. Ausserdem: ev. Ferritinbestimmung zum Ausschluss von Eisenmangel (selten Ursache von RLS) Medikamentös verursachtes RLS möglich durch: klassische Neuroleptika, Metoclopramid (Paspertin ), tri- und tetrazyklische Antidepressiva, SSRI. Schlaflabor: Die Durchführung einer Polysomnographie kann bei Patienten sinnvoll sein: die nicht auf dopaminerge Therapie ansprechen die Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom haben, jedoch nur eine gering ausgeprägte RLS-Symptomatik Therapie: 1 Tabl. nichtretardiertes L-Dopa (100/25 mg L-Dopa/Benserazid, Madopar ) 1 h vor dem Schlafengehen bzw. vor Auftreten der abendlichen Beschwerden. Bei Durchschlafstörungen zusätzlich retardiertes L Dopa (100/25 mg retardiertes L-Dopa/ Benserazid, Madopar DR ). NW: Augmentation der RLS-Beschwerden (früheres Einsetzen und Intensitätszunahme der RLS- Beschwerden, Einbeziehung anderer Körperteile). Bei Augmentation Umstellung auf Non-Ergot-Dopaminagonisten Ropinirol (23). Eine Alternative bei mittelgradigem bis schwerem RLS ist Pramipexol (Sifrol ). 1. Haldemann R, Good M, Holsboer- Trachsler E. Epidemiologische Studie über Schlafstörungen bei Patienten in Schweizer Allgemeinpraxen. Praxis 1996;85: Schmitt BE, et al.:.prävalenz von Schlafstörungen bei einer werktätigen Schweizer Population: Ergebnisse einer Fragebogenumfrage. Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130: Schwarz S, Frölich L, Deuschle M: Schlafstörungen bei älteren Menschen: Ein unterdiagnostiziertes und überbehandeltes Syndrom. Der Internist 2010; 51(7): S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) Somnologie 2009; 13:4 160 DOI /s José Haba-Rubio, Raphael Heinzer: Tagesschläfrigkeit: was tun nach Ausschluss eines Schlafapnoe- Syndroms? Schweiz Med Forum 2011;11(15): DEGAM Leitlinie Müdigkeit Sivertsen B, Nordhus ICH: Management of insomnia in older adults. Br J Psychiatry 2007; 190: Sivertsen B, et al.: Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295(24): Bernegger H, e al.: Nichtmedikamentöse Behandlung der Insomnie. Schweiz Med Forum (2003) 43: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) Arzneiverordnungs-Report Berlin, Heidelberg: Springer. 11. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE: Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risk and benefi ts. BMJ 2005; 331 (7526): Madhusoodanan S, Bogunovic OJ: Safety of benzodiazepines in the geriatric population. Expert Opin Drug Saf 2004; 3(5): Seite 9 von 13

10 13. Petitjean S, et al.: Benzodiazepine prescribing to the Swiss adult population: results from a national survey of community pharmacies. Int Clin Psychopharmacol Sep;22(5): Kripke DF (2006) Risks of chronic hypnotic use. In: M. Lader, DP Cardinali, SR Pandi-Perumal (eds.): Sleep and sleep disorders a neuropsychopharmacologuical approach. Springer, New York, pp Kripke DF, Garfinkel I, Wingard DL: Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: Soumerai SB, et al.: Lack of relationship between long-term use of benzodiazepines and escalation to high dosages. Psychiatr Serv 2003; 54(7): Dündar Y, et al.: Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004; 8(24): Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die Priscus-Liste. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): Medikamentenabhängigkeit. Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Young T, Finn L, Peppard PE et al.: Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-yearfollow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008; 31(8): Young T, Shahar E, Nieto FJ et al.; Sleep Heart Health Study Research Group. Predictors of sleep disordered breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart Health Study. Arch InternMed 2002; 162(8): McNicholas WT: Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am Thorac Soc 2008; 5(2): Garcia-Borreguero D, Allen RP, Benes H et al. (2007a) Augmentation as a treatment complication of restless legs syndrome: concept and management. Mov Disord 22 (Suppl 18): Schlafzentren in der Schweiz: 6. Anhang Tabelle 1: Hypnotika und ihre Wirkdauer Substanz Handelsname Halbwertzeit Diazepam-Äquivalenzdosis Kurz (< 5h) bis mittellang (5-24h) wirksame Präparate Midazolam Dormicum 1-3 h 7,5 mg Triazolam Halcion 2-5 h 0,5 mg Temazepam Normison 7-11 h 20 mg Lormetazepam Loramet h 1,5 mg Bromazepam Lexotanil h 6 mg Alprazolam Xanax h 1,5 mg Lang wirksame Präparate (>24h) Flurazepam* Dalmadorm h 30 mg Diazepam* Valium h Clonazepam Rivotril h 2 mg Flunitrazepam* Rohypnol h 0,75 mg Z-Medikamente Zolpidem Stilnox 2-4 h 20 mg Zopiclon Imovane 4-8 h 15 mg Zaleplon Sonata 1 h? * hier ist die HWZ der Metabolite angegeben Seite 10 von 13

11 Tabelle 2: Medikamente, die Schlafstörungen bzw. Schläfrigkeit hervorrufen können (Auswahl, ohne Hypnotika u. Psychoanaleptika) Substanz Schläfrigkeit Schlafstörung Antihypertensiva Methyldopa + (+) ACE-Hemmer, AT-2- Blocker Analgetika (+) - NSAR - + Opiode + Antidepressiva Tri-/Tetrazyklika ++ - SSRI - + NSRI + + Antiepileptika Carbamazin + Oxacarbazin + Phenobarbital + Lamotrigin + + Gabapentin + Zonisamid + Diuretika Thiaszide - + Kalimsparende Diuretika + - Neuroleptika Phenothiazin-Derivate +/++ - Butyrophenon-Derivate ++ - Clozapin ++ - Parkinsonmittel Dopamin ++ - Non-Ergot- Dopaminagonisten ++ - Ergotamin + - COMT-Hemmer + - nicht vorhanden (+) gering vorhanden + vorhanden ++ stark ausgeprägt Seite 11 von 13

12 Tabelle 3: Instruktionen zur Stimuluskontrolle Damit das Bett wieder zu einem Ort wird, der nur mit dem Schlafen verbunden ist, sieht die Stimulus-Kontrolle folgende Regeln vor: Ge Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d. h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen). Wenn Sie nach 10 min noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer. Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen. Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehenden Schritt so oft, bis es mit dem Einschlafen klappt. Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf (+/- 30 Min). Schlafen Sie nicht am Tag (kein Mittagsschlaf, kein Nickerchen zwischendrin). Das erhöht den Schlafdruck in der Nacht. Tabelle 4: Evidenzbasierte Empfehlungsgrade Seite 12 von 13

13 IMPRESSUM Diese Guideline wurde im Mai 2012 erstellt. medix schweiz Herausgeber: Dr. med. Felix Huber Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise Autor: Dr. med. Uwe Beise Dr. med. Maya Frosch Dr. med. Felix Huber Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen. MediX Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden. MediX Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann medix schweiz für die Richtigkeit insbesondere von Dosierungsangaben keine Gewähr übernehmen. Alle medix Guidelines im Internet unter medix schweiz ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz. Adresse: medix schweiz, Sumatrastr.10, 8006 Zürich Rückmeldungen bitte an: Seite 13 von 13