Vereinbarung. zwischen

Transkript

1 Vereinbarung zwischen der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse dem Landesverband der Betriebskrankenkassen NRW - handelnd für die Betriebskrankenkassen - der Innungskrankenkasse Nordrhein der Landwirtschaftlichen Krankenkasse NRW - zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau - der Knappschaft den nachfolgend benannten Ersatzkassen in Nordrhein - Barmer Ersatzkasse - Techniker Krankenkasse (TK) - Deutsche Angestellten-Krankenkasse (Ersatzkasse) - KKH-Allianz (Ersatzkasse) - Gmünder Ersatzkasse (GEK) - HEK - Hanseatische Krankenkasse - Hamburg Münchener Krankenkasse - hkk gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek) vertreten durch den/die Leiter/in der vdek-landesvertretung Nordrhein-Westfalen und der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein Tersteegenstraße 9, Düsseldorf über die Vergütung und Abrechnung von Leistungen gemäß 34 des Vertrages über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) nach 137 f SGB V zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 2-Diabetikern in der jeweils gültigen Fassung Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 1 von 10

2 1 Vertragsärztliche Leistungen (1) Voraussetzung für die Abrechnung der in 2 Abs. 1 und 3 Abs. 1 u. 2 beschriebenen Leistungen ist die Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm (DMP). Die Genehmigung zur Teilnahme wird von der KVNo erteilt. Sobald diese Genehmigung vorliegt, können die Leistungen frühestens ab Beginn der Teilnahme (Unterschriftsdatum auf der Teilnahmeerklärung) abgerechnet werden. (2) Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für eingeschriebene Versicherte erfolgt - mit Ausnahme der Leistungen nach den 2 und 3 - nach Maßgabe des EBM und ist mit der in den jeweiligen Honorarvereinbarungen mit der KVNo definierten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abgegolten, soweit im Folgenden keine davon abweichende Regelung getroffen wird. (3) Soweit Vergütungen dieser Vereinbarung durch Änderungen des EBM berührt werden, verständigen sich die Vertragspartner über eine Anpassung der entsprechenden Vergütungsregelungen. (4) Die KVNo weist die Vergütungen gemäß den 2 und 3 gegenüber den teilnehmenden Vertragsärzten in den Abrechnungsunterlagen dezidiert aus. Die Krankenkassen erhalten je Quartal von der KVNo einen Nachweis über die abgerechneten Leistungen. Die Leistungen werden insgesamt und je Krankenkasse, getrennt nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern ausgewiesen. Die Darstellung der Symbolnummern erfolgt über das Formblatt 3 auf der Ebene 6 in der jeweils gültigen Fassung; über ggf. notwendige Anpassungen informiert die Geschäftsführung der Arbeitsgemeinschaft DMP die KVNo. 2 Vergütung Einschreibung/Dokumentation/Schulungen (1) Für eine vom teilnehmenden Vertragsarzt vollständig, plausibel ausgestellte und fristgemäß übermittelte Dokumentation gemäß Anlage 2 i.v.m. Anlage 8 der RSAV werden folgende Vergütungen vereinbart: Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 2 von 10

3 Information, Beratung und Einschreibung der Versicherten, Erstellung der Teilnahme- und Einwilligungserklärung und der Erstdokumentation sowie Versand der entsprechenden Unterlagen durch Ärzte nach 3 des DMP-Vertrages, ggf. einschließlich Ausfüllen des Diabetes- und Fußpasses Erstellung und Versand der Folgedokumentationen durch Ärzte nach 3 des DMP-Vertrages, ggf. einschließlich Ausfüllen des Diabetes- und Fußpasses 25,- 10, (2) Die Vergütung der vorgenannten Leistungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und schließt eine Abrechnung nach dem EBM, mit Ausnahme der EBM-Ziffern , im Zusammenhang mit der Einschreibung, vollständigen Dokumentation und Versand der Dokumentation aus. (3) Voraussetzung für die Zahlung der Vergütungspauschalen nach Abs. 1 ist eine Einschreibung des Versicherten in das strukturierte Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2 aufgrund der Vorschriften der RSAV. Die Vergütung der Leistungen ist ebenfalls ausgeschlossen, sofern der Versicherte in den auf die Einschreibung folgenden drei Quartalen aus solchen Gründen aus dem DMP ausgeschrieben werden muss, die dem Verhalten des Arztes anzulasten sind. (4) Die Datenstelle erstellt nach Abschluss der Korrekturfrist quartalsweise einen Nachweis der vollständig, plausibel und fristgerecht erstellten Dokumentationen (Vergütungsdatei). Die KVNo prüft das Vorliegen der in den Abs. 1 und 3 genannten Kriterien anhand dieser Vergütungsdatei. (5) Bei einem quartalsweisen Dokumentationsintervall muss die Dokumentation einmal je Quartal erstellt werden; pro Versicherten und Quartal wird somit höchstens eine Dokumentation vergütet. Bei einem Dokumentationsintervall jedes zweite Quartal muss die Dokumentation jedes zweite Quartal erstellt werden; pro Versicherten und zwei Quartalen wird somit höchstens eine Dokumentation vergütet. Zur Unterstützung bei der Wahl der Dokumentationsfrequenz wird folgende Empfehlung ausgesprochen: Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 3 von 10

4 Dokumentationsintervall jedes zweite Quartal Patienten mit manifestem Diabetes mellitus Typ 2 ohne Folgeerkrankungen und ohne Begleiterkrankungen ausgenommen der stabil eingestellten arteriellen Hypertonie Dokumentationsintervall jedes Quartal Patienten mit Erstdiagnose Diabetes mellitus Typ 2 im ersten halben Jahr Patienten mit manifestem Diabetes mellitus Typ 2 mit nicht stabil eingestelltem Blutzucker mindestens einer der aufgeführten Begleit- und/oder Folgeerkrankungen (Herzinfarkt; pavk, Schlaganfall, diab. Nephropathie, diab. Retinopathie, diab. Fuß/Amputation, Blindheit, Niereninsuffizienz, diab. Neuropathie) oder mit nicht stabil eingestelltem Hypertonus (6) Der Arzt prüft unter Berücksichtigung bestehender Folge- und Begleiterkrankungen, ob der Versicherte von strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen profitieren kann. Nach dieser Vereinbarung können nur Patienten geschult werden, die körperlich und geistig schulungsfähig sowie für ihre Ernährung selbst verantwortlich sind. Angehörige von DMP-Teilnehmern können kostenfrei an den Schulungen teilnehmen. (7) Die aufgeführten Schulungen, auch von teilweisen Inhalten, sowie Pauschalerstattungen für entsprechendes Verbrauchsmaterial sind je Patient nur einmal im Erlebensfall berechnungsfähig; Nachschulungen bedürfen der Begründung sowie einer Genehmigung durch die Diabetes-Kommission. (8) Die Patientenschulungen (siehe Anlage 11 des DMP-Vertrages) können nach gesonderter Genehmigung durch die KVNo ausschließlich durch Vertragsärzte nach 3 und 4 des DMP-Vertrages erbracht werden, die persönlich oder durch angestellte Ärzte die erforderlichen Strukturvoraussetzungen im Hinblick auf Schulungen von Patienten erfüllt haben. Die Abrechnung der nachgenannten -Ziffern schließt eine Abrechnung nach dem EBM aus. Die Schulungen werden wie folgt vergütet: Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 4 von 10

5 Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die kein Insulin spritzen mind. 4 Unterrichtseinheiten bis zu 4 Patienten Die Schulung erfolgt im wöchentlichen Abstand, so dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird. max Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ 2 Diabetiker, die Insulin spritzen mind. 5 Unterrichtseinheiten bis zu 4 Patienten Die erste und zweite Unterrichtseinheit sollen an aufeinanderfolgenden Tagen stattfinden, die übrigen in wöchentlichem Abstand, so dass das Curriculum in vier Wochen absolviert wird. max Schulungsprogramm MEDIAS 2 (Mehr Diabetes- Selbstmanagement für Typ 2- Diabetiker) 8 bzw.12 Unterrichtseinheiten, 6 bis 8 Patienten, die Schulungseinheiten erfolgen so, dass das gesamte Curriculum in 8 (bei 8 UE) bzw. 12 (bei 12 UE) Wochen absolviert wird. max Behandlungs- und Schulungsprogramm für Patienten mit Hypertonie mind. 4 Unterrichtseinheiten bis zu 4 Patienten Die Schulung erfolgt im wöchentlichen Abstand, so dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird. max Das strukturierte Hypertonie- Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) mind. 4 Unterrichtseinheiten, max. 4 Patienten je Schulungsgruppe Die Schulung erfolgt so, dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird. max Modulare Bluthochdruck- Schulung IPM (Institut für präventive Medizin) Verbrauchsmaterialien zu den Schulungen (ohne Diabetes- Pass) mind. 4 Unterrichtseinheiten, 6 bis 12 Patienten je Schulungsgruppe Die Schulung erfolgt so, dass das gesamte Curriculum in vier Wochen absolviert wird. max , Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 5 von 10

6 3 Vertragsärztliche Leistungen (1) Der nach 3 des DMP-Vertrages koordinierende Arzt hat einmal jährlich einen körperlichen, besonders angiologischen und neurologischen Status zu erheben ggf. mit Cholesterin und Triglyceride sowie Vibrationsempfinden. Die gleichzeitige Vorstellung beim Augenarzt ist zu veranlassen. Daneben kommt einmal pro Dokumentationsquartal ein Leistungskomplex mit Gewichtsmessung, Fußinspektion, Therapiedokumentation, Blutzuckermessung, Blutdruckmessung, Kontrolle des Patiententagebuchs, Frage nach Hypoglykämien, Nikotinkonsum, Fußpalpation sowie die Laborleistung HbA1 oder HbA1c und ggf. Mikroalbuminurie zur Anwendung. Vergütung für definierten Leistungskomplex (DHA) Leistungskomplex einmal je Behandlungsquartal 22, Die EBM-Ziffer ist nicht neben abrechnungsfähig. (2) Die Vergütung der nachstehend beschriebenen Leistungen diabetologischer Schwerpunktpraxen gemäß 4 des DMP-Vertrages schließt eine Abrechnung nach dem EBM grundsätzlich aus. Die Ziffern sind pro Patient einmal im Erlebensfall abrechnungsfähig. Vergütung für definierte Leistungskomplexe (DSP) Ziffer Neueinstellung mit Diagnostik (einschließlich aller technischen und laboranalytischen Leistungen und Schulung von Typ 2-Diabetikern) im mittleren Lebensalter auf eine intensivierte Insulintherapie. Dieser Leistungskomplex beinhaltet alle ärztlichen Gesprächsleistungen und die vollständige körperliche Untersuchung, die Schulung mit 7 Doppel- Unterrichtsstunden a 2x 45 Minuten. Ziffer Umstellung der Behandlung älterer Typ 2-Diabetiker auf Insulin mit entsprechender Diagnostik einschließlich aller technischen und laboranalytischen Leistungen. Dieser Leistungskomplex beinhaltet alle ärztlichen Gesprächsleistungen und die vollständige körperliche Untersuchung. 470,00 200,00 Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 6 von 10

7 Ziffer Neueinstellung mit Diagnostik einschließlich aller technischen und laboranalytischen Leistungen zum Zeitpunkt der Krankheitsentdeckung. Dieser Leistungskomplex beinhaltet alle ärztlichen Gesprächsleistungen und die vollständige körperliche Untersuchung zum Zeitpunkt der Krankheitsentdeckung bzw. erstmaligen Konsultation der Schwerpunktpraxis. Ziffer Einmal jährlich: Komplexuntersuchungen zur Diagnostik der diabet. Neuropathie sowie der angiologischen Probleme bei Diabetikern. Dieser Leistungskomplex beinhaltet fakultativ die klinisch-neurologische Untersuchung, die Überprüfung des Vibrationsempfindens und der Thermosensibilität, die klinisch angiologische Untersuchung, die elektrokardiographische Herzfrequenzanalyse, einschl. Valsalva-Versuch, 30/15-Quotient, das EKG bei Taktatmung, die Doppleruntersuchung der peripheren Arterien sowie das EKG bei ergometrischer Belastung. Ziffer Betreuung einer schwangeren Diabetikerin über den Zeitraum der gesamten Schwangerschaft. Dieser Leistungskomplex beinhaltet alle ärztlichen Gesprächsleistungen, die körperliche Untersuchung, eine individualisierte Schulung zur euglykämischen Stoffwechselführung und den Besonderheiten in der Schwangerschaft mit 4 Doppelunterrichtseinheiten à 2 x 45 Minuten (Schulung durchführbar innerhalb von zwei Quartalen) sowie die laboranalytischen Verlaufsparameter bei intensivierter Insulintherapie, pro Quartal, maximal 2 Quartale berechnungsfähig. Ziffer Versorgung diabetischer Fußläsionen als ärztliche Leistung (umfasst Nekrosen, Ulcerationen, Gangrän). Die mindestens einmalige Fotodokumentation ist obligater Bestandteil der Leistung, je Fuß. Ziffer Einzel- oder Gruppenschulung (6-8 Patienten) bei lebensverändernden Situationen von jeweils 45 Minuten Dauer, maximal 4 Schulungen je Patient. Nicht abrechnungsfähig neben den Ziffern Ziffer Überweisung zum Nephrologen bei Nachweis einer Makroalbuminurie einschließlich erstellen eines Therapieplanes. Ziffer Quartalsweise: Betreuungskomplex der Schwerpunktpraxen pro Patient. Diese Pauschale beinhaltet die Untersuchung (einschließlich Fußinspektion, Fußpalpation), die Messung des Körpergewichts, des Blutzuckers, Blutdruck, des HBA1c (bei pathologischen Werten: Messung der Mikroalbuminurie, des Cholesterins, des HDL-Cholesterins und der Triglyceride) sowie der Eintragung der Ergebnisse in den GesundheitsPass Diabetes; je Behandlungsfall, nicht abrechnungsfähig neben den Ziffern bis ,00 38,35 190,00 16,70 25,56 2,05 22,50 Die EBM-Ziffer ist nicht neben und abrechnungsfähig. Treten im Einzelfall Stoffwechselprobleme und Komplikationen bezüglich des Diabetes mellitus nach der Schnittstellendefinition der Anlage 1 der RSAV auf, kann die Abrechnung der Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 7 von 10

8 vorgenannten Ziffern durch die Diabetes-Kommission genehmigt werden. Für diesen Einzelfall sind der Diabetes-Kommission alle dokumentierten Befunde der gesamten Behandlung vorzulegen. Die Genehmigungspflicht für die und entfällt für diejenigen Hausärzte, die zugleich als zugelassene Diabetologische Schwerpunktpraxis im Sinne dieses Vertrages tätig sind. (3) Die nachstehend beschriebene Leistung kann von Augenärzten, an die Diabetiker im Rahmen dieses Vertrages überwiesen werden, erbracht werden. Die Dokumentation des Augenbefundes und Information an den überweisenden Arzt erfolgt anhand eines besonderen Dokumentationsbogens gemäß Anlage 12 des DMP-Vertrages. Ziffer Dokumentation des Augenbefundes und Information an den überweisenden Arzt nach Anlage 12 des DMP-Vertrages. 5,11 4 Weitere Aufgaben und Verpflichtungen Die KVNo liefert gemäß 295 Abs. 2 SGB V quartalsbezogen, spätestens nach Erstellung der Honorarbescheide für die Vertragsärzte, die für das Programm erforderlichen Abrechnungsdaten versicherten- und arztbezogen an die Krankenkassen. Die Datenübermittlung erfolgt analog den Regelungen des zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossenen Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern in der jeweils gültigen Fassung. 5 Laufzeit und Kündigung (1) Diese Vergütungsregelung tritt am in Kraft. (2) Diese Vergütungsvereinbarung kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 4 Wochen zum Ende eines jeden Quartals, frühestens zum , gekündigt werden. (3) Abweichend von Absatz 2 besteht seitens der Krankenkassen ein außerordentliches Kündigungsrecht, wenn sich die Finanzierung der DMP oder ihre Systematik in der RSAV dem Grunde oder der Höhe nach ändert. Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 8 von 10

9 (4) Diese Vereinbarung endet ohne Kündigung mit der Beendigung des zu Grunde liegenden DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 2. (5) Die Kündigung dieser Vereinbarung durch einzelne Krankenkassen/-verbände berührt nicht deren Fortgeltung zwischen den übrigen Vertragspartnern. 6 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 7 Salvatorische Klausel Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, bleibt diese im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 9 von 10

10 Düsseldorf, Essen, Bochum, Münster, Bergisch-Gladbach, den Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Dr. Leonhard Hansen Vorsitzender Cornelia Prüfer-Storcks Mitglied des Vorstandes BKK Landesverband NRW IKK Nordrhein Jörg Hoffmann Vorsitzender des Vorstandes Dr. Brigitte Wutschel-Monka Vorsitzende des Vorstandes Landwirtschaftliche Krankenkasse NRW Knappschaft Heimo-Jürgen Döge Hauptgeschäftsführer Dr. Georg Greve Direktor Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der vdek-landesvertretung Nordrhein-Westfalen Vergütungsvereinbarung zum DMP-Vertrag Diabetes mellitus Typ 2 ab Seite 10 von 10