Evaluation integriertes Altersversorgungs-Netzwerk (CareNet+) Zwischenbericht

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1 Pro Senectute Kanton Zürich (PSZH) Evaluation integriertes Altersversorgungs-Netzwerk (CareNet+) Zwischenbericht Zürich, 14. Juni 2017 Judith Trageser, Eva Gschwend, Thomas von Stokar (INFRAS) Anna Hegedüs, Ulrich Otto (Careum Forschung) INFRAS Forschung und Beratung

2 Impressum Evaluation integriertes Altersversorgungs-Netzwerk (CareNet+) Zwischenbericht Zürich, 14. Juni 2017 Zwischenbericht CareNet+.docx Auftraggeber Pro Senectute Kanton Zürich (PSZH) Autorinnen und Autoren Judith Trageser, Eva Gschwend, Thomas von Stokar (INFRAS) Anna Hegedüs, Ulrich Otto (Careum Forschung) INFRAS, Binzstrasse 23, 8045 Zürich Tel

3 3 Inhalt Zusammenfassung 5 1. Einleitung Ausgangslage Ziele und Vorgehen der Evaluation 9 2. Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung Demografischer Wandel und Auswirkungen auf den Unterstützungsbedarf Trends in der Angebotslandschaft der Schweiz Koordinationsbedarf der Akteure Bestehende Projekte zur Koordination der Leistungserbringer Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet Konzept Organisation Finanzierung Wirkungsmodell Stand der Umsetzung Aktivitäten auf übergeordneter Ebene Fallabwicklung Beurteilung durch die befragten Akteure Konzept Organisation Umsetzung Rekrutierung von Betroffenen Fallkoordination und Zusammenarbeit auf Fallebene Zufriedenheit der KlientInnen und Angehörigen (Careum) Wirkungen Wirkungen auf die Versorgungsprozesse Wirkungen auf die Leistungserbringer 40 INFRAS 14. Juni 2017 Inhalt

4 Wirkungen auf die Krankenversicherer Wirkungen auf die KlientInnen und Angehörige Datenquellen Situation zu Beginn der Unterstützung Fallverläufe Zwischenbilanz der EvaluatorInnen Konzept und Organisation Umsetzung (Potenzielle) Wirkungen auf das Versorgungssystem Übertragbarkeit von CareNet Empfehlungen für das weitere Vorgehen 69 Annex 72 Literatur 75 INFRAS 14. Juni 2017 Inhalt

5 5 Zusammenfassung Um den Herausforderungen der alternden Bevölkerung und zunehmenden Komplexität von gesundheitlichen und damit häufig verbundenen sozialen Problemen älterer Menschen zu begegnen, hat die Pro Senectute Kanton Zürich (PSZH) im Jahr 2016 das Modellprojekt CareNet+ lanciert. Das Kernelement von CareNet+ besteht darin, die fallbezogene Zusammenarbeit unter den bestehenden Leistungserbringern und Kostenträgern aus dem Sozial- und Gesundheitsbereich zu koordinieren. PSZH lässt die zweijährige Pilotphase von CareNet+ evaluieren. Der vorliegende Zwischenbericht zieht basierend auf qualitativen Interviews mit den verschiedenen involvierten Akteuren sowie einer Analyse der bisherigen CareNet+-Fälle - eine erste Bilanz des Konzepts, der Umsetzung und der (potenziellen) Wirkungen. Nachfolgend sind Hauptergebnisse festgehalten: Innovatives und geeignetes Konzept mit Blick auf die zukünftigen Herausforderungen: Das Konzept von CareNet+ geht weiter als bereits existierende integrierten Versorgungsformen und zeichnet sich durch drei Alleinstellungsmerkmale aus: 1) die fallbezogene intersektorale Zusammenarbeit zwischen dem gesundheitlichen und sozialen Sektor; 2) dem Einbezug der Kostenträger und 3) der Neutralität des Akteurs CareNet+. Zudem bildet die partizipative Einbindung der verschiedenen beteiligten Akteure in der Steuergruppe von CareNet+ einen Erfolgsfaktor für das Gelingen des Projekts. Projektumsetzung nach anfänglichem Stocken auf gutem Weg: Bis dato konnten im CareNet+ insgesamt 17 Fälle aufgenommen und betreut werden. Diese Fallzahl bleibt hinter den anfänglichen Erwartungen zurück, was teilweise auf die bisherige Projektumsetzung zurückzuführen ist. Erstens wurde rückblickend zu viel Zeit in die konzeptionelle Ausgestaltung investiert, die für eine Pilotphase bereits sehr stark ins Detail geht. Zweitens haben mehrere personelle Wechsel in der Geschäftsstelle die Kontinuität in der Umsetzung gebremst. Diese anfänglichen Schwierigkeiten scheinen mit der von verschiedenen Seiten positiv gewürdigten derzeitigen personellen Besetzung der Geschäftsstelle sowie einem Prozess der Rückbesinnung auf die Kernelemente von CareNet+ nun überwunden zu sein. Die EvaluatorInnen erachten es in dem Zusammenhang auch als richtig, dass die im ursprünglichen Konzept vorgesehene aufsuchende Arbeit zunächst einmal zurückgestellt wurde. Schwierigkeiten bei der Fallrekrutierung: Neben den Anlaufschwierigkeiten in der operativen Umsetzung scheinen folgende weitere Faktoren, die bisherige Fallrekrutierung gehemmt zu haben: 1) Hemmungen der Betroffenen, ihre Daten freizugeben; 2) Der Nutzen von CareNet+ ist für die Betroffenen teilweise zu wenig vorstellbar; 3) Einige Leistungserbringer wie z.b. die Pflegeheime vermitteln bisher keine CareNet+-Fälle. Vor diesem Hintergrund INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

6 6 könnte CareNet+ die Vernetzungs- und Öffentlichkeitsarbeit noch verstärken und die Kommunikation mit Blick hinsichtlich des Nutzens von CareNet+ für die Betroffenen schärfen. Fallabwicklung mehrheitlich positiv verlaufen, aber hoher Aufwand beim Assessment: Gemäss der mehrheitlich positiven Rückmeldungen der KlientInnen und der beteiligten Akteure im Betreuungsprozess scheint die Fallabwicklung bisher insgesamt positiv verlaufen zu sein. Optimierungspotenziale zeigen sich bei der Abklärung, ob es sich um einen CareNet+- Fall handelt. Dieses Assessment gestaltete sich bisher als sehr aufwändig und viele Fälle stellen sich nach der Abklärung nicht als CareNet+-Fall heraus. Es stellt sich die Frage, ob die Abklärung bereits zu detailliert erfolgt und mit einer Vorstufe vereinfacht werden könnte. Qualität der Versorgung der Betroffenen mit CareNet+ erhöht: Die Rückmeldungen der KlientInnen und der bei den Fällen involvierten Akteure zeigen, dass die Betroffenen mit CareNet+ eine angemessenere Versorgung erhalten. Förderlich waren diesbezüglich insbesondere die Fallkonferenzen, im Rahmen derer Informationslücken geschlossen sowie Finanzierungsfragen geklärt und damit geeignete Lösungen für die Betroffenen gefunden werden konnten. Die Falldaten und die Befragungen der KlientInnen zeigen zudem, dass sich deren Lebensqualität in Form von einer Verbesserung der gesundheitlichen, sozialen und finanziellen sowie einer subjektiv empfundenen Entlastung durch CareNet+ bereits erhöht hat. Auch die Angehörigen fühlen sich durch CareNet+ entlastet und stärker wertgeschätzt. Potenzial zur Dämpfung des Kostenwachstums vorhanden: Auch wenn es noch etwas zu früh ist, dies abschliessend zu belegen, dürfte durch CareNet+ aus Sicht der EvaluatorInnen mittel- bis längerfristig Kosten eingespart werden können. Dafür sprechen insbesondere die folgenden Gründe: Durch die qualitativ bessere Versorgung mit CareNet+ dürften weniger Notfallsituationen resultieren bzw. unnötige Behandlungen und Spitaleinweisungen vermieden sowie in Einzelfällen auch Heimweinweisungen verzögert werden können. Es gibt bereits mehrere Hinweise, dass die koordinierte Versorgung in CareNet+ zu effizienteren Versorgungsprozessen führt. Damit dürften Kosten in Form von vermiedenen Doppelspurigkeiten, einer effizienteren Aufgabenteilung sowie vermiedenem administrativem Aufwand eingespart werden. Aus der Zwischenbilanz leiten die EvaluatorInnen folgende Empfehlungen ab: Empfehlung 1: Fokus auf die Rekrutierung von weiteren Fällen setzen. Dazu gehört: Stetige Öffentlichkeitsarbeit mit gezielterer Kommunikation des Nutzens von CareNet+ für die Betroffenen und Angehörigen sowie zuweisende Akteure. Vernetzung auf operativer Ebene weiter vorantreiben und ausweiten. Überprüfen, ob Eintritt in CareNet+ offener und niederschwelliger erfolgen kann. INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

7 7 Empfehlung 2: Effizienz der Fallabklärungen überprüfen. Empfehlung 3: Kontinuität und genügende Ressourcen im Koordinationszentrum sicherstellen. Empfehlung 4: Umsetzungskonzept (Handbuch) mittelfristig praxisnaher ausgestalten. Empfehlung 5: Mittelfristig Kombination mit aufsuchender Arbeit ins Auge fassen. INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

8 8 1. Einleitung 1.1. Ausgangslage Die Gesundheits- und Alterspolitik in der Schweiz ist geprägt von einem hohen Komplexitätsgrad und einer Vielzahl verschiedener und häufig auch widersprüchlicher Interessen. In Bezug auf das Altersversorgungssystem resultieren daraus Ineffizienzen und Doppelspurigkeiten. Auch sind vulnerable Ältere und deren Angehörige mit dem komplexen Gesundheitswesen häufig überfordert und benötigen Koordinationshilfen. Mit Blick auf das partiell bereits eingetretene und prognostizierte zukünftige überproportional starke Wachstum der älteren Bevölkerungsanteile in den nächsten Jahrzehnten und die damit verbundenen stark steigenden Kosten, insbesondere im ambulanten und stationären Pflegebereich, stellt sich die Frage, wie künftig die Kosten in der Altersversorgung finanziert und eine bedarfsgerechte Unterstützung, Betreuung, Behandlung und Pflege der älteren Bevölkerung sichergestellt werden kann. 1 Die Schweiz ist zunehmend gefordert, bei der Versorgung der älteren Bevölkerung neue Wege zu beschreiten, um die Unterstützungs- und Pflegeleistungen besser zu koordinieren, effektiver und effizienter zu gestalten. Zu diesem Zweck lanciert die Pro Senectute Kanton Zürich (PSZH) ab 2016 ein Modellprojekt unter der Bezeichnung Integriertes Altersversorgungs- Netzwerk (CareNet+). Das Modell knüpft am bestehenden Versorgungssystem an und zielt auf eine koordinierte, fallbezogene Zusammenarbeit unter den bestehenden Leistungserbringern und Kostenträgern. Es baut dazu keine neuen Versorgungsstrukturen auf, sondern bietet ergänzende Koordinationsleistungen an und entlastet damit die bestehenden Leistungserbringer. CareNet+ will die Altersversorgung sektorübergreifend organisieren: Es koordiniert sowohl die verschiedenen Leistungserbringer aus dem Sozial- und Gesundheitsbereich, als auch die Kostenträger entlang des effektiven, individuellen Bedarfs der Betroffenen. Das Modell wird seit 2016 im Bezirk Affoltern am Albis in einem zweijährigen Pilotprojekt erprobt. Um die Pilotphase wissenschaftlich zu begleiten und auszuwerten, hat PSZH INFRAS und Careum Forschung beauftragt, eine Evaluation durchzuführen. Der vorliegende Zwischenbericht zieht eine erste Bilanz des Konzepts, der Umsetzung und (potenziellen) Wirkungen von CareNet+. 1 Gemäss Hochrechnungen im Mai 2016 veröffentlichten Bericht des Bundesrats über die Perspektiven in der Langzeitversorgung werden sich die Ausgaben für die Langzeitpflege von rund 6 Milliarden Franken (2011) bis 2045 verdreifachen (Schweizerischer Bundesrat, 2016, S. 4). INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

9 Ziele und Vorgehen der Evaluation Ziele der Evaluation Ziel der Evaluation ist es, die Machbarkeit und Wirksamkeit des Projekts zu prüfen. Die Evaluation soll aufzeigen, ob das Pilotprojekt funktioniert, wie es sich auf die Kosten und die Versorgungsqualität auswirkt und ob und wie es sich über die Pilotregion hinaus auf andere Zürcher bzw. Schweizer Regionen ausweiten lässt. Zudem interessiert, welche Erfahrungen mit dem Konzept und der Umsetzung gemacht werden und wie das Modell allenfalls noch verbessert werden könnte. Evaluationsfragen Im Folgenden sind die Evaluationsfragen entlang der Evaluationsgegenstände Konzept, Organisation, Umsetzung und Wirkungen aufgeführt: INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

10 10 Tabelle 1: Evaluationsfragen zu CareNet+ Konzept Wie beeinflussen sich abzeichnende Entwicklungen in der Gesellschaft und in der Altersversorgung das zukünftige Leistungsangebot? Wie ist das Konzept von CareNet+ mit Blick auf die Entwicklungen zu beurteilen? Ist das Modell der Zusammenarbeit aus Sicht der beteiligten Akteure geeignet, das Ziel der verbesserten Koordination der Altersversorgung und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit und letztlich der effizienteren und bedarfsgerechten Versorgung zu erreichen? Lässt sich das Konzept CareNet+ auf andere Gemeinden und Kantone übertragen? Organisation Wie bewährt sich die Organisationsstruktur? Ist sie auf strategischer und operativer Ebene zweckmässig ausgestaltet? Sind die Akteure zweckmässig vertreten? Umsetzung Welche Prozesse haben sich aus Sicht der beteiligten Akteure bewährt, welche weniger? Sind die zur Verfügung stehenden Umsetzungsinstrumente aus Sicht der Akteure für die effiziente Fallabwicklung geeignet und zielführend? Was sind die Stärken und Schwächen der Umsetzung? Wo besteht aus Sicht der Beteiligten Optimierungsbedarf? Wirkungen Outcome (Wirkung auf die involvierten Akteure) Hat sich aus Sicht der beteiligten Akteure durch CareNet+ die Koordination unter den involvierten Partnern gegenüber den Erfahrungen ohne CareNet+ bei vergleichbaren Fällen vereinfacht und verbessert? Was sind dabei die wichtigsten Erkenntnisse? Welcher konkrete Mehrwert ist durch CareNet+ für die am Fall beteiligten Akteure entstanden? Impact (Wirksamkeit in Bezug auf die Qualität und Kosten der Versorgung) Wie ist die Qualität des Versorgungsprozesses zu beurteilen? Erfolgt er stärker auf den Bedarf und die Ressourcen der Betroffenen orientiert? Welche Wirkungen hat CareNet+ auf die Kosten des Versorgungssystems in der Gemeinde und im Kanton? Trägt CareNet+ zu einer Reduktion der Kosten bei? Bei wem wieviel? Was sind die ausschlaggebenden Elemente hierfür (Mobilisierung von Präventionspotenzial; Vermeidung/ Verzögerung von Heimeintritten; Vermeidung von Doppelspurigkeiten/Drehtüreffekten; effizientere Abläufe etc.)? Methodisches Vorgehen In der Evaluation kommen sowohl qualitative als auch quantitative Forschungsmethoden zum Einsatz: INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

11 11 Tabelle 2: Übersicht über die Forschungsmethoden Evaluationsgegenstände (Hauptfragestellungen) Dokumenten-/ Literaturanalyse Qualitative Interviews und Fokusgruppengespräche Auswertung Falldaten und - dokumente (inkl. Nullmessung) Fallanalysen Befragung von KlientInnen und Angehörigen und Auswertung Vergleich mit Kontrollgruppe Kontext/Trends und Konzept Umsetzung CareNet+ (Prozesse) Wirksamkeit Kosteneinsparungen Wirksamkeit Qualität Primäre Bearbeitungsmethode, ergänzender Beitrag. Einleitend diente eine umfassende Literaturanalyse dazu, das Projekt in die aktuellen Trends der Gesundheitsversorgung einbetten zu können. Die Analyse der CareNet+ Dokumente verschaffte zudem Einblicke in den Aufbau und die Prozesse von CareNet+. Mittels qualitativer Interviews mit an CareNet+ involvierten Akteuren wurden weitere Erkenntnisse zur Umsetzung und erste Eindrücke zur Wirksamkeit des Projekts erhoben. Ferner wurden die Trends mit einem Experten der Altersfragen diskutiert. Darüber hinaus wurde ein Interview mit einem Experten zum Thema Altersversorgung und Kontext in der Schweiz durchgeführt. Zudem fand ein Fokusgruppentreffen mit beteiligten Leistungserbringenden zur Klärung der Zweckmässigkeit, Angaben zur Umsetzung und möglicher Wirksamkeit statt. Folgende Personen konnten für die Evaluation interviewt oder für das Fokusgruppentreffen einbezogen werden: INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

12 12 Tabelle 3: InterviewpartnerInnen und Fokusgruppenteilnehmende Name Interviews Thomas Rüfenacht* Simon Heiniger Karin Schmidiger Anita Attinger Anton Schaller* Henk-Jan Berg* Erich Scheibli* Dr. med Philippe Luchsinger* Prof. em. François Höpflinger Fokusgruppentreffen Verena Bieri* Dr. med. Roland Kunz Jörg Stüdeli Andrea Wanner Funktion/Institution Projektleiter, PSZH Stv. Projektleiter, PSZH Leiterin Koordinationszentrum CareNet+, PS Zürich, frühere Bereichsleiterin DC Pfannenstiel Bereichsleiterin DC Oberland, ad interim Leiterin Koordinationszentrum CareNet+, PSZH Fallkonferenzmoderator, Präsident Zürcher Senioren- und Rentnerverband Vertreter Krankenversicherungen, CSS Vertreter Krankenversicherungen, SWICA Präsident Zürcher Hausärzteverband Experte für das Thema Altersversorgung und Kontext in der CH Geschäftsleiterin, Spitex Knonaueramt Chefarzt der universitären Akutgeriatrie, Waidspitals Zürich, ehemals Chefarzt Geriatrie und Palliative Care Spital Affoltern Bereichsleiter DC Limmattal und Knonaueramt. PSZH Geschäftsführerin, Senevita Pflegeheim Affoltern * Die mit einem * gekennzeichneten Personen sind Mitglieder der Steuergruppe von CareNet+, PSZH steht für Pro Senectute Kanton Zürich Fallanalyse: Zur Analyse der durch CareNet+ behandelten Fälle standen vornehmlich zwei Quellen zur Verfügung: Von CareNet+ selbst erhobene Stammdaten sowie die Resultate einer Befragung der KlientInnen durch das Evaluationsteam. Insgesamt lagen zu 17 Fällen Stammdaten vor, wobei für 15 dieser Fälle die Daten zum Zeitpunkt der Fallaufnahme vollständig verfügbar sind. Für 11 dieser Fälle sind Daten zu mehreren Zeitpunkten und somit Angaben zum Verlauf über die Zeit vorhanden. Das Evaluationsteam hat zudem KlientInnen und deren Angehörige nach deren Zustimmung jeweils zu Beginn von CareNet+ (Zeitpunkt t0), nach 4 Monaten (Zeitpunkt t1), nach 10 Monaten (Zeitpunkt t2) und nach Abschluss (Zeitpunkt ta) befragt 2. Die Befragungen wurden mittels strukturierten Fragebögen durchgeführt, wobei neben den geschlossenen Fragen auch offene Fragen zum Einsatz kamen. Die Antworten wurden protokolliert und inhaltsanalytisch ausgewertet. 2 Die Anzahl Befragungen hing von der Dauer der Begleitung durch CareNet+ ab. INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

13 13 Insgesamt konnten 7 Fälle befragt werden. Unterschiedliche Gründe wie die Erreichbarkeit der KlientInnen oder auch ein Todesfall haben dazu geführt, dass nicht alle bisherigen CareNet+ Fälle befragt werden konnten. Für insgesamt 6 Fälle kann ein Fallverlauf aufgezeigt werden. Die Befragungen fanden aufgrund der schwierigen Situationen der KlientInnen teilweise verzögert statt: Die Erstbefragung erfolgte immer retrospektiv und in gewissen Fällen wurde an einem Interviewtermin die Befragung für mehrere Zeitpunkte durchgeführt. Der Zwischenbericht liefert bereits vertiefte Informationen zum Konzept und zur Umsetzung von CareNet+. Zudem zeigt der Zwischenbericht aufgrund der gemachten Erfahrungen mit den ersten Fällen bereits erste Hinweise auf die Wirksamkeit von CareNet+. Die qualitativen Interviews mit den Betroffenen und Angehörigen ermöglichten vertiefte Einblicke in die Fallverläufe und die Situation der Betroffenen. In einer zweiten Phase der Evaluation ist geplant, die Kostenwirksamkeit des Projekts mit Versicherungsdaten anhand eines Vergleichs mit einer Kontrollgruppe zu prüfen. Dabei vergleichen wir die angefallenen Krankenversicherungskosten eines CareNet+ Falles mit ähnlichen komplexen Fällen ohne CareNet+. Zum jetzigen Zeitpunkt sind die Fallzahlen noch zu klein und die Falldauer noch zu kurz, um aussagekräftige Ergebnisse mit einem solchen Kontrollgruppenvergleich zu erzielen. INFRAS 14. Juni 2017 Einleitung

14 14 2. Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung 2.1. Demografischer Wandel und Auswirkungen auf den Unterstützungsbedarf Verbreitung chronischer Krankheiten Mit dem demographischen Wandel und dem medizinischen Fortschritt erreichen immer mehr Menschen ein hohes Alter. Damit steigt auch die Zahl der Menschen, die an funktionalen Einschränkungen oder (chronischen) Krankheiten leiden, hilfsbedürftig sind und im Alltag Unterstützung, Betreuungs- und Pflegeleistungen benötigen. Besonders verbreitet unter Personen über 50 Jahren sind funktionale Einschränkungen (z.b. Arthrose und Rheuma (20%), grauer Star (10%)) der über 50-jährigen), psychische Krankheiten (Depression (19%)) und andere chronische Krankheiten wie Herzkrankheiten und Diabetes (je 7%) und Krebs (6%) (vgl. Obsan 2013). Besonders starker Unterstützungsbedarf besteht auch bei Demenz. Obwohl diese bei der Bevölkerung 50 Jahren nicht die häufigste chronische Krankheit ist (1%, vgl. Obsan 2013), ist ihr gemäss Aussagen des befragten Experten bei der hochbetagten Bevölkerung eine grosse Bedeutung zuzuschreiben. So würden die sich stets verbessernden medizinisch-technischen Lösungen dazu führen, dass die körperliche Gesundheit immer länger aufrechterhalten werden könne. Für die Behandlung neurologischer Krankheiten seien die Möglichkeiten hingegen eingeschränkt, wodurch die Anzahl der Hochbetagten mit Demenz stets steige. Neueste Projektionen der Schweizer Alzheimervereinigung (2016) gehen von einem Anstieg zwischen 2015 und 2030 von rund auf Menschen mit Demenz aus einem Anstieg um mehr als die Hälfte also allein bis Multimorbidität Häufig leiden Menschen nicht nur an einer Krankheit, sondern an mehreren, d.h. sie sind multimorbid. Multimorbidität wird definiert als das gleichzeitige Auftreten von zwei oder mehr chronischen Krankheiten. Die Daten des Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE) aus dem Jahr 2010/2011 zeigen, dass bei den Jährigen zuhause Lebenden ca. ein Fünftel an Multimorbidität leiden. Ab 85 Jahren verdoppelt sich dieser Anteil. In Alters- und Pflegeheimen haben gar 85.5% der BewohnerInnen mindestens zwei Diagnosen (Gesundheitsbericht des Obsan 2015). INFRAS 14. Juni 2017 Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung

15 15 Abbildung 1: Multimorbidität nach Alter und Wohnform Quelle: OBSAN 2015 Mit physischen gesundheitlichen und psychischen Belastungen gehen im Alter oft auch und soziale Probleme einher. Auswirkungen des demografischen Wandels Die Verbreitung von chronischen Krankheiten und der Multimorbidität, insbesondere bei älteren Personen, führt mit dem demografischen Wandel zu einer steigenden Hilfsbedürftigkeit und einem zunehmenden Pflegebedarf. Höpflinger et al. (2011) haben aufgezeigt, dass im Jahr 2008 rund 120'000 ältere Menschen über 64 pflegebedürftig sind. Mehr als die Hälfte davon ist älter als 84 Jahre. Bei der Annahme, dass die Pflegebedürftigkeit trotz steigender Lebenserwartung im Alter konstant bleibt (aufgrund einer relativen Kompression schwerer Morbidität), erhöht sich die Zahl über 64-jähriger pflegebedürftiger Menschen bis zum Jahr 2030 um 46% (Schweizerischer Bundesrat 2016). Darüber hinaus entstehen gemäss Experteninterview auch neue Kombinationen verschiedener Einschränkungen dies insbesondere mit der zunehmenden Prävalenz der Demenz bei der hochbetagten Bevölkerung bspw. Demenz und Diabetes. Andererseits entstünden auch neuere Bedürfnisse der Pflegebedürftigen, bspw. «rüstige» Menschen mit Demenz, die viel körperliche Bewegung wünschen. INFRAS 14. Juni 2017 Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung

16 Trends in der Angebotslandschaft der Schweiz Die physische und psychische Multimorbidität hat nicht nur Auswirkungen auf die Betroffenen und deren Angehörige, sondern auf alle Akteure des Gesundheitswesens. Dieses sieht sich mit komplexen Krankheitsbildern und unerwünschten Wechselwirkungen bei der Behandlung konfrontiert. Spezialisierung und Fragmentierung des Altersversorgungssystems Zudem findet laut dem Experten eine zunehmende Spezialisierung des Gesundheitswesens statt. Obwohl versucht werde, diesem Trend mit interdisziplinärer Zusammenarbeit entgegenzuwirken, würden sich immer spezialisiertere Fachgruppen bilden. Dieser Trend beschränke sich aber nicht nur auf das Gesundheitswesen, sondern sei auch bei den Unterstützungsleistungen für SeniorInnen zu beobachten. Nicht nur hätten sich die Angebote und Aktivitäten für SeniorInnen vervielfacht, es seien auch immer mehr Berufsgruppen von der Sozialberatung zur psychologischen Begleitung bis zur Scheidungsberatung involviert. In der Alterspflege entstehen zudem neben den traditionellen Angeboten der Spitex, der Pflegeheime und den pflegenden Angehörigen neue private Angebote, bspw. private Spitex- Organisationen oder Care MigrantInnen als zusätzliche Akteursgruppe. Gemäss Experte führen diese diversen Angebote zu einer Unübersichtlichkeit für die Pflegebedürftigen selbst. Kostendruck und Fachkräftemangel in der Pflege Dem zunehmenden Koordinationsbedarf der Leistungserbringenden stehen bereits heute ein hoher Kostendruck und Mangel an Betreuungs- und Gesundheitspersonal gegenüber. Der Kostendruck für koordinative Angelegenheiten ist insofern sehr hoch, weil für diese bei den bestehenden Organisationen für die Alterspflege nach Krankenversicherungsgesetz keine Abgeltung vorgesehen ist (KVG). Gemäss Experte könnten gewisse technische Lösungen wie elektronische Patientendossiers hier zumindest Abhilfe verschaffen, wenn doch diese auch mit datenschutzrechtlichen Problemen behaftet seien. Ferner müssen die anfallenden koordinativen Arbeiten innerhalb bestehender Gesundheitsorganisationen durch ein begrenztes Pflegepersonal ausgeführt werden. Künftig ist ein Mangel absehbar. Grund hierfür ist einerseits die steigende Nachfrage nach Pflegeleistungen. Bis zum Jahr 2020 werden gemäss einer Studie in der Schweiz rund neue Pflegefachpersonen pro Jahr benötigt, während die Anzahl der AbsolventInnen im Jahr 2009 bei rund gelegen ist (Jaccard-Ruedin et al. 2009). Gleichzeitig liegt die heutige Zahl der Pflegeabschlüsse massiv unter dem Bedarf und die Berufsverweildauer ist gering (GDK, Obsan 2012). Der 2016 veröffentlichte Bericht des Bundesrats zu Perspektiven der Langzeitversorgung fasst zusammen: Aufgrund des erhöhten Pflegebedarfs wird der Personalbedarf in den INFRAS 14. Juni 2017 Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung

17 17 kommenden Jahren erheblich steigen. Prognosen legen nahe, dass allein bis im Jahr 2020 rund 17'000 Vollzeitstellen neu geschaffen werden müssen. Dazu kommen rund 60'000 Gesundheitsfachleute, die wegen Pensionierung ersetzt werden müssen. Der grösste Bedarf an zusätzlichen Fachkräften ist in den Alters- und Pflegeheimen zu erwarten (Schweizerischer Bundesrat 2016, S. 3). Auch bei den ärztlichen Grundversorgern zeichnet sich bereits ein Mangel ab, dies insbesondere in der Peripherie (vgl. z.b. Buddeberg-Fischer et al. 2008, BAG 2010). Rolle der pflegenden Angehörigen Bei der Alterspflege spielen pflegende Angehörige eine wichtige Rolle. Diese ermöglichen es oftmals, dass kranke Personen in ihrer gewohnten Umgebung gepflegt werden können und entlasten damit das Gesundheitswesen stark (Appenzeller-Winterberger 2012). Schätzungsweise nehmen zwischen und Personen über 65 mit oder ohne Spitex-Dienste zusätzlich informelle Hilfe in Anspruch. Entwicklungen in den Familien wie die zunehmende Erwerbstätigkeit von Frauen führen dazu, dass ihr traditionell hohes Engagement bei der Pflege der Angehörigen in Zukunft eingeschränkt wird (Bundesrat 2014). Nimmt der Anteil der pflegenden Angehörigen ab, bedeutet dies, dass mit einem vermehrten Bedarf an Alltagsunterstützung bei zu Hause lebenden Menschen mit chronischen Krankheiten gerechnet werden muss Koordinationsbedarf der Akteure Aufgrund der oben ausgeführten Entwicklungen ist das Gesundheitssystem zunehmend gefordert, effiziente Versorgungsmodelle für Pflegebedürftige bereitzustellen. Weil PatientInnen meist von mehreren Leistungserbringern und wechselndem Personal behandelt werden, muss der Informationsfluss und die Koordination durch integrierte Versorgungsformen sichergestellt werden. Eine enge Vernetzung der Akteure werde aber laut Experte zusätzlich dadurch erschwert, dass die Leistungserbringer bzw. Kostenträger teilweise auf kommunaler oder regionaler (bspw. Heime, Spitex, Entlastungsdienste, Sozialdienste, etc.) teilweise auf kantonaler (bspw. Spitäler, die Beistandschaften oder die Ausgleichskasse) und in gewissen Fällen gar nationaler (bspw. die Versicherungen) Ebene organisiert seien. Der befragte Experte stellt deshalb einen klaren Bedarf nach einem Case-Management fest. Viele Stellen seien involviert, aber es mangle oft an der notwendigen Koordination, wodurch Doppelspurigkeiten und Ineffizienzen entstehen würden und ältere Menschen sich teils ungenügend unterstützt und überfordert fühlen würden. Im Idealfall würden diese durch Case-ManagerInnen durchgeführt, die klare PatientInnendossiers hätten. Dadurch würden einerseits Abklärungen nicht mehrfach geführt werden und die PatientInnen könnten sich auf eine für sie zuständige Person verlassen. INFRAS 14. Juni 2017 Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung

18 Bestehende Projekte zur Koordination der Leistungserbringer Bisher sind wenige Projekte bekannt, die ein koordiniertes Case-Management für multimorbide Pflegebedürftige in komplexen Situationen leisten. Schweizweit verbreitet ist die Pro Senectute als Anlaufstelle für Altersfragen. Diese fokussiere aber gemäss Experte vor allem auf soziale Themen wie Bewegung und Sport aber auch finanzielle Angelegenheiten bei älteren Menschen. Hochaltrigkeit bzw. Multimorbidität stehe dabei nicht im Zentrum. Ferner würden laut Einschätzung des Experten viele Gemeinden über Altersbeauftragte und/oder Altersleitstellen verfügen, welche auch Altersleitbilder für die Gemeinden erstellen. Diese würden zwar oftmals Aktivitäten im Altersbereich vernetzen, jedoch nicht mit zwingendem Fokus auf die Zusammenarbeit in den einzelnen Fällen (vgl. z.b. zu den Altersleitstellen im Kanton Zürich Abraham, Huber & Baumann-Hölzle 2015; zu alterspolitischen Netzwerken vgl. Zweifel 2015). Häufig steht bei ihnen vor allem die Information über die lokal verfügbaren Angebote im Vordergrund, die in unterschiedlichen Intensitätsgraden auch individuelle Beratung einschliessen könne. Weiter bestehen einzelne Projekte, die zwar die Vernetzung der Akteure im Altersbereich anvisieren. Auch bei diesen Projekten stehe aber die Koordination komplexer Fälle selbst nicht im Zentrum, sondern die generelle Vernetzung der Angebote. Dazu zählen bspw. das Programm «Socius» der Age-Stiftung 3, welches Projekte finanziell unterstützt, die versuchen, ein bedürfnisorientiertes Unterstützungssystem für ältere Menschen zu fördern. Auch zu nennen ist das «Quartier solidaire» 4 der Pro Senectute Waadt. Dieses Projekt begleitet kommunale Projekte, die zum Ziel haben, die Integration älterer Menschen in Quartieren zu stärken. 3 Siehe dazu 4 Siehe dazu INFRAS 14. Juni 2017 Herausforderungen und Trends in der Altersversorgung

19 19 3. Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet Konzept Projektidee Das Integrierte Altersversorgungs-Netzwerk (CareNet+) ist ein Modellprojekt, das einen Beitrag zur Lösung der sich zunehmend verschärfenden Probleme im Altersversorgungsbereich leisten soll. Es geht insbesondere das Problem an, dass die heutigen Versorgungsstrukturen zu stark auf die medizinische Akutversorgung und den stationären, sehr kostenintensiven Versorgungsbereich und zu wenig auf die Gesundheitsförderung, Krankheitsvorbeugung und eine bedarfsorientierte ambulante Behandlung, Pflege und Betreuung sowie die soziale Situation von älteren Menschen und ihren Angehörigen ausgerichtet sind. Es soll insbesondere eine Antwort geben auf das zu stark fragmentierte Versorgungssystem, das gerade bei komplexen Bedarfskonstellationen keine optimalen Ergebnisse liefert. Ursprünglich entstanden ist die Idee durch Andreas Lanz, einem Mitarbeiter der PSZH mit früheren Erfahrungen als Case-Manager bei einer Krankenversicherung. Innerhalb der PSZH sei bemerkt worden, dass soziale Anliegen und der Gesundheitsbereich nicht gut abgestimmt waren und gleichzeitig die Thematik der Komplexfälle wichtiger würde. Bei den Mitarbeitenden der PSZH sei die Projektidee deshalb schnell auf Anklang gestossen. Da die Person, die die Projektidee eingebracht hatte, im Dienstleistungszentrum Limmattal und Knonaueramt arbeitete, haben sich die Projektträger für eine dortige Umsetzung entschieden. Man habe sich auch deshalb für diesen Standort entschieden, da dort bereits eine viel praktizierte Zusammenarbeit bestehe, bspw. durch eine Fachstelle für Alters- und Gesundheitsfragen. Zur Weiterentwicklung der Idee wurden sodann wichtige Partner der Gesundheitsversorgung gesucht. Übergeordnetes Konzept Beim CareNet+ handelt es sich um ein neuartiges Konzept, das am bestehenden Versorgungssystem anknüpft und eine koordinierte, fallbezogene Zusammenarbeit unter den bestehenden Leistungserbringern und Kostenträgern regelt. Obwohl auch andernorts international eine Reihe von Versorgungskonzepten und Modellprojekten zumindest teilweise die analysierten Probleme anzugehen versuchen 5, weist das Projekt CareNet+ insbesondere in der Kombination seiner Eigenschaften klare Alleinstellungsmerkmale auf. Es basiert auf Erfahrungen in der institutionenübergreifenden, multiprofessionellen Steuerung von Komplexfällen im Sozial- und Gesundheitswesen. Es richtet sich primär an Menschen ab 50 Jahren, ihre Angehörigen oder 5 Vgl. zu einem deutschen Modell intensiven ganzheitlich ansetzenden integrierten Fallmanagements Hedtke-Becker, Hoevels, Otto, Stumpp & Beck 2012; Hedtke-Becker, Hoevels, Otto & Stumpp INFRAS 14. Juni 2017 Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet+

20 20 ihnen nahestehende Personen. Betreut werden Personen, die aufgrund von komplexen Problemstellungen im gesundheitlichen und sozialen Bereich individuelle, fallspezifische Hilfe benötigen. Die Fallzuweisung kann durch Partner (Spitex, Hausärzte, Spitäler, Krankenversicherungen, Behörden), aber auch durch betroffen Personen selbst erfolgen. Umsetzungskonzept Die Koordination wird über für alle Netzwerkpartner verbindliche Prozesse, transparente Regeln und ein einfach zu handhabendes Fallführungsinstrument geregelt. Dabei werden keine neuen, das bestehende Versorgungssystem konkurrenzierende Strukturen aufgebaut, sondern das CareNet+ übernimmt ergänzende Koordinationsleistungen, welche von den bestehenden Akteuren heute noch nicht erbracht werden. Ausgangspunkt für die Koordination sowohl der Leistungserbringer als auch der Kostenträger ist eine ganzheitliche individuelle Bedarfsabklärung, d.h. ein Assessment mit Formulierung einer für alle involvierten Stellen nachvollziehbaren Fallstrukturhypothese. Für die Assessments wird, so weit als möglich, auf Know-how von Netzwerkpartnerorganisationen (CareNet+-Vertrags- und CareNet+-Kooperationspartner) sowie auf Netzwerk-ExpertInnen zurückgegriffen. Leistungsangebot Das Leistungsspektrum der Koordinationsstelle umfasst die folgenden Aufgaben: Bedarfsabklärung und Erstellung eines koordinierten Behandlungsplans Prozessbegleitung (Fallmoderation und -monitoring) Koordination der Leistungserbringer (Spitex, Ärzte, Alters-/ Pflegeheime, Spital Affoltern, KESB, Bezirkssozialdienst etc.) und der Kostenträger (z.b. Krankenkassen) Das gesamte Dienstleistungsangebot von CareNet+ ist modulartig aufgebaut und umfasst derzeit 9 definierte Servicemodule: 1. Standardmodul Fallabwicklung 2. Standardmodul Fallführung Monatspauschale 3. Zusatzmodul AB Aufsuchende Gesundheitsberatung 4. Zusatzmodul Assessment 5. Zusatzmodul Einweisungsmanagement 6. Multidimensionales geriatrisches Assessment 7. Zusatzmodul Entlassungsmanagement 8. Zusatzmodul Kostenträgerkoordination 9. Zusatzmodul interdisziplinäre Fallkonferenz INFRAS 14. Juni 2017 Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet+

21 21 Zu jedem Modul sind im CareNet+-Handbuch Ablauforganisation, die Leistungen und zeitliche Vorgaben sowie eine Kostenpauschale festgelegt. Zudem sollen im Laufe des Pilots Hilfsmittel entwickelt und validiert werden Organisation Träger des CareNet+-Projekt ist die PSZH. In der Projektsteuerungsgruppe sind alle Vertreter der wesentlichen Leistungserbringer sowie der Kostenträger der Pilotregion vertreten (Vertreter der Gemeinderäte, der Gesundheits- und Sozialvorstände der Bezirksgemeinden, PSZH, Bezirkssozialdienst, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB, Bezirksärzteschaft, Spitex, Spital Affoltern, Alters-/Pflegeheime, Senioren- und Rentnerverband, Krankenversicherungen). Die Projektsteuerungsgruppe bereitet die strategischen Projektentscheide auf und ist für die Schaffung der notwendigen Rahmenbedingungen und Voraussetzungen für eine erfolgreiche Entwicklung und Umsetzung des CareNet+-Konzeptes verantwortlich. Die konkreten inhaltlich operativen Grundlagen werden im Rahmen verschiedener Arbeitsgruppen (Leistungen & Prozesse, Tarife & Verrechnung, Informatik, Rechtliches, Marketing & Kommunikation, Evaluation) erarbeitet. Zudem wurde ein Projektpatronat gegründet, in dem Senectute Schweiz sowie die Regierungsräte Thomas Heiniger, Direktor Gesundheitsdirektion Kanton Zürich und Mario Fehr, Direktor Sicherheitsdirektion Kanton Zürich, Einsitz haben. Das Projektpatronat kümmert sich vornehmlich um eine optimale Vernetzung des Projektes mit bestehenden öffentlichen und privaten Strukturen. Die operative Umsetzung des CareNet+-Konzeptes erfolgt über eine Fachstelle, die CareNet+-Geschäftsstelle. Eng mit ihr vernetzt ist die Beratungsstelle für Alters- und Gesundheitsfragen der PSZH, welche als Kontakt- und Anlaufstelle ältere Menschen (ab Alter 60) zu Fragen und Problemen im Zusammenhang mit dem Älterwerden berät. Die Fragen können soziale, körperliche, funktionelle, psychische und/oder ökonomische Aspekte betreffen, wodurch die Beratungsstelle Beratung und Unterstützung nach dem Prinzip alles aus einer Hand und unter einem Dach leistet. Die Beratungsstelle überführt die KlientInnen an die CareNet+-Koordinationsstelle, welche Unterstützungsaufgaben für alle informellen und formellen Leistungserbringer und Kostenträger erbringt. Die Umsetzung der Leistungen von CareNet+ erfolgt durch die Koordinationsstelle in Zusammenarbeit mit relevanten Leistungserbringern in der Altersversorgungskette (u.a. Sozialdienste/Bezirkssozialdienst, Spitex, Haus-/Fachärzte, Spital, Heime) und den Kostenträgern (Gemeinden/öffentliche Sozialhilfe, Krankenkassen, Privatversicherungen, Betroffene/Angehörige etc.). Kernleistung der Koordinationsstelle ist dabei das Fallmanagement und die Koordination der Leistungserbringer und Kostenträger. INFRAS 14. Juni 2017 Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet+

22 Finanzierung Die von der CareNet+-Koordinationsstelle erbrachten Leistungen sind während der Pilotphase kostenlos für die KlientInnen und die Kosten werden von PSZH getragen. Nach der Pilotphase soll die Finanzierung von folgenden Akteuren getragen werden: Krankenkassen Gemeinden Bezirkssozialdienst PSZH Betroffene Personen (Selbstkostenbeitrag) Ggf. weitere Sozialversicherungen und Privatversicherungen (i.d.r. zu mobilisieren über Kostenträgerkonferenzen) 3.4. Wirkungsmodell Die folgende Abbildung zeigt das Wirkungsmodell von CareNet+, das die Projektelemente und die Wirkungsketten entlang der Evaluationsebene beschreibt. Das Wirkungsmodell basiert auf Dokumentationen, die von PSZH zur Verfügung gestellt wurden (Projektbeschreibung von CareNet+ und CareNet+ Handbuch: Beschreibung der Servicemodule Version vom 19. Februar 2016). INFRAS 14. Juni 2017 Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet+

23 23 Abbildung 2: Wirkungsmodell Eigene Darstellung INFRAS 14. Juni 2017 Das Altersversorgungs-Netzwerk CareNet+

24 24 4. Stand der Umsetzung 4.1. Aktivitäten auf übergeordneter Ebene Aufbau des Koordinationszentrums Zur Fallabwicklung ein Koordinationszentrum (Geschäftsstelle) CareNet+ aufgebaut werden. Um möglichst von der Zusammenarbeit mit der PSZH zu profitieren, haben die Projektträger dieses in die Ortsvertretung der PSZH in Affoltern am Albis integriert. Anfänglich war die Ortsvertreterin der PSZH gleichzeitig auch Leiterin des Koordinationszentrums CareNet+. Nach dem ersten personellen Wechsel (siehe nächster Abschnitt) wurde diese personelle Verflechtung nicht weiter beibehalten. Die Büroräumlichkeiten teilen sich die PSZH Ortsvertretung und die CareNet+ Koordinatorin weithin. Seit der Gründung des Koordinationszentrums im Februar 2016 gab es mehrere personelle Wechsel. Nachdem die erste Leiterin der Koordinationszentrums in Pension ging, hat deren Nachfolgerin die Stelle bereits während der Probezeit gekündigt. Daraufhin hat eine Sozialberaterin der PSZH die Geschäftsstelle ad Interim übernommen, jedoch neben ihrer regulären Tätigkeit als Leiterin eines Dienstleistungscenters. Seit ist die Leitung der Geschäftsstelle neu besetzt. Öffentlichkeitsarbeit Um Informationsmaterial zu schaffen, hat die Projektsteuergruppe eine Webseite CareNet+ erstellen lassen. An zwei Informationsanlässen, einem für GemeindevertreterInnen und einem für die Öffentlichkeit, hat die Steuergruppe zudem das Projekt vorgestellt. Gemäss Aussagen der Projektträger haben verschiedene Zeitungen über das Projekt berichtet: Die NZZ und ein lokales Blatt mit drei Berichten. Parallel dazu haben die Projektträger und das Koordinationszentrum verschiedene Organisationen, mit denen in Zukunft zusammengearbeitet werden soll, informiert. Dazu gehören die Sozialdienste der Gemeinden, die Zentrumsleitung der Spitex, die Präsidenten-, Sozialvorsteher-, und Gesundheitskonferenz. Einen positiven Reputationseffekt erhoffen sich die Projektträger auch von der Nennung von CareNet+ in einer «Good Practice Studie» zu geriatrischem Wissen in der koordinierten Versorgung im Auftrag des BAG (Brügger, Kohli & Sottas 2016). INFRAS 14. Juni 2017 Stand der Umsetzung

25 Fallabwicklung Fallrekrutierung Die Rekrutierung der bisherigen CareNet+ Fälle verlief gemäss Interviews in allen Fällen über eine Meldung durch andere Fachpersonen im Gesundheits- oder Sozialwesen. Eine Anmeldung durch die betroffenen hilfebedürftigen Personen (oder ihre Angehörigen) selbst fand nur vereinzelt statt. Folgende Akteure haben bis jetzt Fälle gemeldet: Die aktivste Rolle ist gemäss Interviews dabei der Spitex mit ihren detaillierten Einblicken in die Lebenssituationen der Leute zuzuschreiben (schätzungsweise der bisherigen 17 Fälle). Auch die Sozialdienste der umliegenden Spitäler melden Fälle der Koordinationsstelle bzw. ermuntern die Leute dazu, sich bei CareNet+ zu melden. Einzelne Fälle wurden von anderen Akteuren wie den SozialberaterInnen der PSZH oder PhysiotherapeutInnen gemeldet. Über Hausärzte und Pflegeheime seien bis jetzt keine Fälle gemeldet worden. Zusätzlich rufen gemäss Interviews auch Privatpersonen vereinzelt an, um abzuklären, ob CareNet+ für ihre Situation oder jene eines Angehörigen passend wäre. Ferner sei geplant, dass die Versicherungen in Zukunft Fälle, die ein internes Case Management bräuchten, CareNet+ melden. Dabei schildern die Koordinatorinnen auch, dass Aufwand um die Anmeldungen auf eine Eignung für CareNet+ zu prüfen, sehr hoch sei und die Kapazitäten zurzeit noch übersteige, weswegen eine Warteliste geführt werde. Abwicklung der CareNet+-Fälle Nach erfolgter Fallaufnahme lässt sich die Arbeit der KoordinatorInnen in neun Kernprozesse, sogenannte Servicemodule, unterteilen. In den bisherigen Fällen wurden gemäss Stammdaten von CareNet+ die folgenden Leistungen erbracht: INFRAS 14. Juni 2017 Stand der Umsetzung

26 26 Abbildung 3: Erbrachte Servicemodule durch CareNet+ Fallabwicklung Monatspauschale Assessment Entlassungsmanagement Kostenträgerkoordination Interdisziplinäre Fallkonferenzen Einweisungsmanagement Geriatrisches Assessment Grafik INFRAS. Quelle: Stammdaten von CareNet+ Bei allen Fällen kam die Servicepauschale «Fallabwicklung» zum Einsatz. Mit Ausnahme eines Falles wurde auch überall die Monatspauschale, d.h. eine Abrechnung für das Monitoring des Fallablaufs inkl. Datenerfassung, angewendet. In der Hälfte der Fälle wurde das Zusatzmodul Assessment angewendet. Ein erstes Assessment ist in der Fallabwicklung bereits enthalten. Zusätzlicher Abklärungsbedarf wird durch das Zusatzmodul abgerechnet. Bei einem Drittel der Fälle hat die CareNet+ Fallkoordinatorin die Entlassung aus der stationären Pflege koordiniert. Seltener mussten die Kostenträger koordiniert werden, eine Einweisung geplant werden oder interdisziplinäre Fallkonferenzen durchgeführt werden 6. Noch gar nicht zum Einsatz gekommen sind ein spezifisches geriatrisches Assessment sowie die aufsuchende Gesundheitsförderung. Das Angebot letzteren Moduls wurde wie bereits erwähnt von der Projektleitung zunächst zurückgestellt. Aus den Interviews geht hervor, dass es für die Koordinatorinnen teilweise schwierig bzw. sehr aufwendig ist, ihre getätigten Leistungen einem der Servicemodule zuzuordnen. Um diesen Aufwand zu minimieren sei es teilweise einfacher, getätigte Leistungen der generellen Fallabwicklung zuzuschreiben. Die qualitativen Befragungen der Akteure und KlientInnen geben Einblicke dazu, welche Leistungen CareNet+ im Verlauf der Fälle konkret für die KlientInnen erbracht hat: Organisation eines runden Tisches bzw. Teilnahme an Fallkonferenzen im Spital inkl. Identifikation von und Terminfindung mit den relevanten Akteuren. 6 Aus den Interviews geht allerdings hervor, dass häufiger interdisziplinäre Fallkonferenzen stattgefunden haben. INFRAS 14. Juni 2017 Stand der Umsetzung

27 27 Hilfe bei finanziellen Angelegenheiten, dazu gehören: Beantragung zur Finanzierung der Reparatur von kaputten Haushaltsgeräten (im vorliegenden Fall die Waschmaschine) durch die PSZH und Angehörige. Einreichung von Belegen Einzahlungen Organisation der Übernahme der Vollmacht durch den Sohn Organisation von SVA Geldern Informationsbeschaffung bzgl. Wohnungssuche, Hilfe, Planung und Umzug Organisation des Fahrdienstes des Roten Kreuz Beistandschaft organisiert Organisation der persönlichen Betreuung inkl. Ergotherapie Verbesserung des persönlichen Netzwerks Unterstützung beim Todesfall des/r PartnerIn INFRAS 14. Juni 2017 Stand der Umsetzung

28 28 5. Beurteilung durch die befragten Akteure Im Folgenden werden die Aussagen und Beurteilungen der befragten Akteure zum Konzept, der Organisation und Umsetzung von CareNet+ zusammenfassend festgehalten. Dabei fliessen folgende Quellen mit ein: Interview mit der Projektleitung von CareNet+ (Projektleitung und stellvertretende Projektleitung). Interviews mit 2 Leitenden der Koordinationsstelle CareNet+ bzw. FallmanagerInnen. Interview mit dem Moderator der Fallkonferenzen. Fokusgruppengespräch mit den beteiligten Leistungserbringern: Spitex, Pflegeheim, Geriatrie Spital Affoltern, DC Pro Senectute. Die Vertreterin der Spitex Knonaueramt hat dabei bei allen involvierten Spitexzentren separate Erkundigungen eingeholt. Interview mit einem Vertreter der HausärztInnen, welcher bei den bisher beteiligten Hausärzten Erkundigungen eingeholt hat. Interviews mit zwei an CareNet+ beteiligten Versicherern. Zudem sind auch Aussagen der Betroffenen und Angehörigen zu ihrer Zufriedenheit mit CareNet+ in diesem Kapitel festgehalten (Kap ) Konzept Projektidee und grundlegendes Konzept Die Projektidee mit dem Fokus auf eine sektorübergreifende Zusammenarbeit und Fallkoordination bei komplexen Fällen wird von allen beteiligten Akteuren sehr positiv gewürdigt. Zwei Aspekte des Modells CareNet+ werden als besonders innovativ hervorgehoben: die Fallkoordination unter Einbezug sowohl von gesundheitlichen als auch sozialen Aspekten und Akteuren aus beiden Bereichen sowie die Beteiligung von Kostenträgern (Versicherer und Gemeinden) auf strategischer Ebene sowie auf Ebene der Fallkoordination. Als ein weiteres neues und wichtiges Element nennen einzelne Akteure des inneren Kreises die Neutralität von CareNet+. CareNet+ vertrete nicht das Interesse einer Partei, sondern das übergeordnete Interesse, eine möglichst effiziente und für die Betroffenen geeignete Lösung zu finden. Dies stelle die Akzeptanz und Bereitschaft mitzuwirken bei den verschiedenen Akteuren sicher. Jeder Akteur trage die Verantwortung, dass eine geeignete Lösung zustande komme und stelle die eigenen Interessen zurück. Bei den Leistungserbringern und den Versicherern ist das Modell gemäss eigenen Aussagen so auch gleich auf Interesse gestossen. Einzelne Leistungserbringer äussern, dass die komplexen Fälle immer mehr zunehmen. Die Koordination würde daher immer wichtiger, aber es sei- INFRAS 14. Juni 2017 Beurteilung durch die befragten Akteure

29 29 en kaum zeitliche Ressourcen hierfür verfügbar, zumal die Finanzierung von koordinativen Leistungen nicht immer sichergestellt sei. Bisher habe man zwar mit einzelnen Akteuren meist bilateral zusammengearbeitet, aber nie alle Akteure inklusive Sozialberatung und insbesondere auch die Kostenträger an einen Tisch gebracht. Die Versicherer sehen den Mehrwert von CareNet+ in einer zielgerichteten Betreuung und einer früheren Erkennung der komplexen Fälle. Auch die Betroffenen und deren Angehörige äussern sich vereinzelt zum Modell CareNet+. Sie halten die Vernetzung unter den Ärzten für eine gute Idee und schätzen es, dass die einzelnen Akteure sich durch CareNet+ kennenlernen und untereinander kooperieren («gegen Einzelkämpfer»). Die befragten Akteure sind alle der Auffassung, dass CareNet+ ein geeignetes Modell sei, um eine bedarfsgerechtere und effizientere Versorgung von komplexen Fällen zu erzielen. Dadurch, dass alle relevanten Akteure inklusive der Betroffenen einbezogen seien, könnten frühzeitig und niederschwellig geeignete Lösungen für die Betroffenen gefunden werden. Dies trage zu mehr Kontinuität und einer besseren Abstimmung der Versorgung der Betroffenen bei. In erster Linie würde dadurch die Qualität der Versorgung und so die Lebensqualität der Betroffenen erhöht. Einzelne Leistungserbringer äussern, dass die Betroffenen häufig den Wunsch hätten, so lange wie möglich zu Hause betreut zu werden. CareNet+ könne dazu beitragen, geeignete Lösungen zu finden oder Situationen zu verhindern, welche zum Eintritt in ein Pflegeheim führen. Die Akteure gehen auch davon aus, dass langfristig Kosten eingespart werden können, wenn die Fälle besser koordiniert werden dies, indem weniger Abklärungen und Leistungen doppelt erbracht werden und unnötige Behandlungen und Hospitalisierungen vermieden werden könnten. Diesbezüglich betonen mehrere Akteure, dass es zentral sei, die Komplexfälle früh zu erkennen und schnell eine geeignete Lösung zu finden. Daher sei auch die aufsuchende Arbeit ein wichtiges Element von CareNet+. Einzelne Akteure (Versicherer und einzelne Leistungserbringer) bedauern, dass dieses Element derzeit zurückgestellt wurde. Auch die Projektleitenden von CareNet+ sind der Meinung, dass mit der aufsuchenden Arbeit mehr Heimeintritte verzögert werden könnten. Man wolle zunächst aber das Kernelement der sektorübergreifenden Fallkoordination erproben und das Modell noch nicht zu stark überladen. Umsetzungskonzept Die Befragten äusserten sich auch zum Umsetzungskonzept, d.h. insbesondere die Servicemodule mit den Fallpauschalen und die definierten standardisierten Prozesse des Fallmanagements. Die Befragten halten es grundsätzlich für richtig, dass definierte Prozesse und die Servicemodule vorhanden sind. Gemäss einem Versicherer sind verbindliche Prozesse im Case- INFRAS 14. Juni 2017 Beurteilung durch die befragten Akteure