Patientensicherheit Skills alleine nützen nichts Human factors und Simulation

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1 Patientensicherheit Skills alleine nützen nichts Human factors und Simulation Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. P. Rosenberger Universitätsklinikum Tübingen

2 Fehler sind normal!

3 Lernen am lebenden und leidenden Kassenpatienten Die aktuelle Ausbildung ist: - unethisch - grausam und - verlogen - Fakten werden ignoriert - Schäden werden bewusst in Kauf genommen - Patient wird nicht darüber aufgeklärt

4 Patient sein ist riskant und: Das Problem wird nicht kleiner Enttäuschend, aber keine Überraschung (Landrigan): Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen 18% der Patienten werden geschädigt Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100) (ursächlich oder beitragend)

5 Medizin: Die Rate an vermeidbaren Fehlern und Patientenschäden ist inakzeptabel? Guten Morgen liebe Passagiere. Hier spricht Ihr Capitän. Willkommen an Bord unseres Airbus A 340. Ich möchte sie kurz mit ein paar Informationen zu Ihrer Sicherheit an Bord bekanntmachen und wie wir hier bei Nosafe-Airlines damit umgehen.

6 Medizin: Die Rate an vermeidbaren Fehlern und Patientenschäden ist inakzeptabel? 300 Passagiere an Bord heute (Willkommen!) 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer) 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden

7 Medizin: Die Rate an vermeidbaren Fehlern und Patientenschäden ist inakzeptabel? 300 Passagiere an Bord heute (Willkommen!) 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer) 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden: Analyse ABER, von kritischen wir tun Ereignissen nichts davon, Simulations-Team-Training weil es nicht sicher ist, ob es Human Factors wirklich / CRM-Training etwas bringt und Checklisten und außerdem sichere Verfahren kostet es Sicherheitskultur erst = Sicherheit mal Geld! ist immer Nr.1! Einen schönen Flug!

8 Fall aus CIRS: Notruf für Rea-Team aus Endoskopie - 45 J. männlich, Koloskopie - Sediert mit Propofol-Perfusor (Bolus?) - Bei Eintreffen: Atemstillstand - Zyanose TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

9 Rea-Team Maßnahmen - Intubation - Adrenalin gegen Bradykardie - Kammerflimmern - Herzdruckmassage - Defibrillationen - Monitoring (SpO2/NIBP/EKG) TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

10 Rea-Team / Intensivstation - Transfer zur ITS unter Rea - CPR auf ITS - TEE z. Ausschluß LE - Prolongierte Reanimation - Consensus zum Abbruch Rea nach 45 min CPR TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

11 Beim Entfernen der TEE-Sonde - Tubus im Ösophagus! - Nicht klar, seit wann (Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS) Wer ist schuld? - etco2 wurde nicht benutzt: - Endoskopie: CO2 nicht verfügbar auf Rea-Wagen - ITS: CO2 nicht konnektiert TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

12 Wie lernen wir aus Fehlern??

13 Wie lernen wir aus Fehlern? 0

14 Nihil sine causa est!

15 F U 1 Fehler Bsind 1 U 2 U 3 nicht die Ursache F von Zwischenfällen! B 2 Reason/Maurino

16 Ursachen von Zwischenfällen 70 % sogenannte Human Factors (vermeidbar?) Nicht mangelndes Fachwissen! Sondern Probleme beim Umsetzen des Wissens unter den Bedingungen der Realität Probleme im Umgang mit Komplexität Team, Kommunikation Medizinstudium: ~ 0 % zu diesem Themenkomplex

17 Paris in the the spring

18

19 Paris in the the spring

20 Paris in the the spring

21 Definition CRM und Non-technical Skills (ANTS) Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen Nach David Gaba, Stanford

22 CRM-Molekül Struktur der Nicht-Medizinischen Fähigkeiten NOTECH Non-technical skills Framework Situation Awareness Entscheidungsfindung Aufgabenmanagement Kommunikation Verbal & non-verbal Teamwork

23 Komponenten von CRM Crisis Resource Management Individuelle, kognitive Elemente Team Management und Kommunikation Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, Allocation of Attention, Gedächtnisstützen, Checklisten) Dynamic Decision Making Planung & Antizipation Ausnutzen aller verfügbaren Informationen Fixierungsfehler Leadership & followership Assertiveness Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frühzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfügbarer Ressourcen

24 CRM Leitsätze Die 15 Kernaussagen des CRM Karten kostenlos anfordern: Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 7th Edition (2009)

25 Anatomie der Behandlungssicherheit Medizinisches Outcome (richtige zeitgerechte Behandlung des Patienten) Medizinische Expertise (Wissen & Fähigkeiten) Unerwartetes! Fehler! Problem! Human Factors & CRM (Wissen, Fähigkeiten, Einstellung)

26 Teamwork ist essentiell Dream Teams are made, not born!

27 Mänschen machen Feeler Beispiel: Notfallteam, 4 Personen, arbeiten für 20 min: Der Fehler-Regen bei Notfällen! a) Herkömmliches Team + Stress (=2 Fehler/min): 4 x Mean 20 x 2 = Time 160 Fehler Between! Failure (Human Performance Messungen) b) CRM/Sim-trainiertes Team (kein Stress = 0,2 F/min): 4 x 20 x 0,2 = 16 Fehler! (10-fache Abnahme!) Routine, gewohnte Tätigkeit 30 min Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec Mit Sim-Training eine Stufe höher = sicherer!

28 Beim Entfernen der TEE-Sonde - Tubus im Ösophagus! - Nicht klar, seit wann (Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS) - etco2 wurde nicht benutzt: - Endoskopie: CO2 nicht verfügbar auf Rea-Wagen - ITS: CO2 nicht konnektiert TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

29 Sicherheit durch Simulations-Training - Qualifikation/Kompetenz für das Sedierungs-Team (Endoskopie) - Notfall-Training für das ganze Endoskopie-Team - Team-Training für das Rea-Team - Team-Training für ITS-Team (Aufnahme von Notfällen) TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

30 Ohne Team-Training kann es nicht funktionieren! STOP accepting the unacceptable

31 Höchst-Leistung kommt von jahrelangem konzentrierten Training deliberate practice

32 Das Ziel von Simulatortraining: Patientensicherheit TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

33 Das Ziel von Simulatortraining: Patientensicherheit TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

34 CRM-Team-Training im Simulator

35 CRM-Training auf Intensiv

36 Da muß man halt aufpassen?

37 Da darf einfach nichts passieren?

38 Adult Learning Principles (n.kolb) Konkrete Erfahrung Aktives Experimentieren Beobachtung Reflektion Integration abstrakter Konzepte Instruktorentraining TüPASS Center for Patientsafety and Simulation

39 Lernkurve: Üben an lebenden Patienten oder an Simulatoren? Qualität Performance Keine Erstversuche mehr am Patienten! Regelmäßiges Training kritischer Ereignisse für alle! (Team! Human factors CRM) Anzahl n TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

40 Human Factors (CRM) basierte Sim-Team-Training Eine Revolution für die Ausbildung in der Akutmedizin B A Die Glühbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! mrall@web.de

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42 Ziel des Debriefing identifizieren und ändern von mentalen Modellen Atemnot MI? Anamnese Untersuchungsergebnisse wrong??? wrong wrong Behandlung Nitro, ASS, Betablocker, etc wrong?????? Mentales Modell Frame??? Schaden? Analog gültig für Instructor- Teilnehmer-Realität!

43 ! Am Anfang: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Vermeide Subthreshold Training Effects Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit: med. Trainingseffekt Optimierung von Abläufen & Ausstattung CRM-Training Team-Intervention Sicherheitskultur TüPASS Center for Patientsafety and Simulation

44 Dilemma Fehler & Sicherheitskultur Patientenschaden = Fehler Fehler = Schuld Fehler = dumme Tat Dumme Tat = dummer Mensch dumm = zu faul zum Lernen zu faul = moralische Schwäche m. S. = schlechter Charakter s. C. = schlechter Mensch s.m. = untragbar, Pech, raus!

45 Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason) Unsicheres System Normales System Robustes System

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47 Was Fehler lieben Chaos Stress, Hektik Unklare, komplexe Prozesse Fehler lieben das Krankenhaus (quasi die perfekte Brutstätte) Unklare Rollenverteilung, ständige Unterbrechungen Keine Alarme - oder alle an Spontane nicht standardisierte Kommunikation Cool sein Zu wenig, wechselndes und/oder minderqualifiziertes Personal

48 Leistung - real existierende Tatsachen Anzahl Take-home-message: Wir passen beide aufeinander auf: Die individuelle Leistung ist dynamisch! Nachfragen Bedenken äussern Gefahren klären Medikamente sicher applizieren etc. Wir müssen aufeinander aufpassen! Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat, Bedenken äussert etc! Inakzeptabel --- schlecht ----<--- Leistung --->----- sehr gut Spitzenklasse

49 Junger Patient mit Polytrauma Ein Fehler, der durch die Sicherheitsmaschen schlüpft, kann den Erfolg von allen Beteiligten zunichte machen Notarztteam Schockraumteam Intensivstation Radiologie OP-Teams Normalstation Reha Alle müssen gute Arbeit leisten, damit der Patient wieder gesund wird und damit jeder einzelne von uns am Ende wirklich erfolgreich war.

50 Team Team Team Teamwork: Man muß sich nicht lieben

51 Team Team Team Aufeinander achten Defizite ausgleichen Stärken stärken, Schwächen schwächen Auch mal etwas aushalten Ergebnisorientiert Teamerfolg zählt

52 Team Team Team Emotionslose Professionalität Teamness

53 Wir dürfen in der Medizin nicht cool sein!

54 Notfall! Adrenalin

55 Das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip Diagnose! Problem? Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008 Neue Rea-Guidelines 10 sec! TüPASS Tübinger Patientensicherheits Probleme?, Team, Fakten, Planen, Verteilen