Newsletter April 2010

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1 Newsletter April 2010 Inhaltsverzeichnis Kein Anspruch auf Kostenübernahme für multifokale Linsen....2 Privatversicherer darf nicht auf BEL-Liste verweisen..3 Angestelltensitze eines MVZ können wieder ausgeschrieben und übertragen werden...4 Neuer Basistarif der Privaten Krankenversicherung zum Vertragsärzte sind grundsätzlich berechtigt, die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung anzufechten Messner Buscher Rechtsanwälte Jean-Pierre-Jungels-Str. 6, Mainz Tel.: Fax: info@messner-buscher.de

2 Kein Anspruch auf Kostenübernahme für multifokale Linsen Joachim Messner, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Ein GKV-Patient hat keinen Anspruch auf die Kostenerstattung für die ihm operativ eingesetzten sogenannten multifokalen Linsen. Die gesetzlichen Krankenkassen bieten nur die Versorgung mit monofokalen Linsen und nicht die Versorgung mit multifokalen Linsen an. Der Patient kann auch nicht die Höhe der Kosten, die für das Einsetzen monofokaler Linsen entstanden wären, verlangen. Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Klage einer Patientin abgewiesen, die sich an Stelle einer medizinisch indizierten Versorgung mit monofokalen Intraokularlinsen in beide Augen multifokale Intraokularlinsen implantieren lies. Der Arzt hatte die Patientin aufgeklärt. Die Patientin hatte diese Selbstzahlerleistung dann für insgesamt EUR 4.350,00 in Anspruch genommen. Danach hat die Patientin die gesetzliche Krankenversicherung verklagt und im Nachhinein die Übernahme der Behandlungskosten verlangt. Nach Auffassung des Gerichts hat die Krankenkasse die Kostenerstattung zu Recht abgelehnt. Die Patientin hätte einen Kostenerstattungsanspruch nur dann gehabt, wenn die Krankenkasse einen Anspruch zu Unrecht abgelehnt und die Patientin vor der Inanspruchnahme der Leistung Kontakt mit ihrer Krankenkasse aufgenommen hätte. Zwischen der Ablehnung und dem eingeschlagenen Beschaffungsweg müsste also ein Zusammenhang bestehen. Der Versicherte muss vor jeder Therapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemüht sein. Dies hat die Patientin in vorliegendem Fall nicht gemacht. Das Gericht stellte nochmals klar, dass die Patientin grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch hat und keinen Kostenerstattungsanspruch. Das Urteil ist mittlerweile rechtskräftig. Quelle: Sozialgericht Düsseldorf, Urteil v , Az.: S 9 KR 159/07-2 -

3 Privatversicherer darf nicht auf BEL-Liste verweisen Joachim Messner, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Die private Krankenversicherung kann sich bei der Erstattung von zahntechnischen Laborleistungen nicht auf die BEL-Liste berufen. Die BEL-Liste (Abk. f. Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis), wird zwischen der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände und den Zahntechnikerinnungen auf Landesebene in der Regel für ein Jahr vereinbart. Im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung ist diese Vereinbarung verbindlich. Dem Standpunkt vieler privater Krankenversicherer, die meinen, ihren Versicherungsnehmern nicht höhere Vergütungssätze erstatten zu brauchen als in dem von den Spitzenverbänden der Zahntechniker entwickelten bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL) festgelegt sind, hat das Gericht eine klare Absage erteilt. Nach Ansicht des Gerichts können die privaten Krankenversicherungen ihre Versicherten nicht auf die BEL-Liste verweisen, da diese Liste lediglich erstattungsfähige Beträge für gesetzlich Versicherten festlegt. Bei Privatpatienten, die einen höheren Versicherungsschutz haben, der über den Anspruch auf Leistungen der medizinischen Grundversorgung hinaus geht, gelten daher die BEL-Listen nicht. Das Gericht hat festgelegt, dass die Privatpatientin Anspruch auf Erstattung der angemessenen und ortsüblichen Kosten hat. Im vorliegenden Fall hat das Gericht zur Angemessenheit und Ortsüblichkeit der Kosten ein Sachverständigengutachten eingeholt, welches die Abrechnung des Zahnarztes bestätigt hat. Quelle: Amtsgericht München, Urteil v , Az.: 141 C 25047/07-3 -

4 Angestelltensitze eines MVZ können wieder ausgeschrieben und übertragen werden Maria-Stephanie Buscher, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht Das Hessische Landessozialgericht (LSG) hat am entschieden, dass ein Angestelltensitz nicht ohne Ausschreibung von einem MVZ in ein anderes übertragen werden kann. Damit ist das LSG dem Vortrag eines MVZ nicht gefolgt, welches genauso wie ein Vertragsarzt auf eine Zulassung verzichten wollte, damit der darauf Angestellte in einem anderen MVZ angestellt werden kann. Für Vertragsärzte gilt diese Regelung gem. 103 Abs. 4a Sozialgesetzbuch V (SGB V). 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V regelt, dass die Vorschriften, die sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für MVZ gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. In Anwendung dieser Regelung sollte der Angestelltensitz auf das andere MVZ übertragen werden. Dies hielt das LSG jedoch für unzulässig. Stattdessen zeigte das LSG den Weg auf, dass ein Angestelltensitz eines MVZ in entsprechender Anwendung des 103 Abs. 4 SGB V wieder durch die KV im KV-Blatt ausgeschrieben werden kann, so dass sich hierauf alle interessierten Ärzte bewerben können. Der Zulassungsausschuss kann dann im Rahmen der Regelungen des 103 Abs. 4 SGB V einen geeigneten Nachfolger auswählen. Durch diese Art und Weise wird eine Angestelltenzulassung eines MVZ wieder in eine volle Vertragsarztzulassung rückumgewandelt. Ob dies möglich ist, ist umstritten. Das Hessische LSG hat sich vor dem Hintergrund des Eigentumsschutzes aus Artikel 14 Grundgesetz für die Zulässigkeit dieser Möglichkeit ausgesprochen. Hierbei meint es im Übrigen nicht die Ausschreibung zur Nachbesetzung eines Angestelltensitzes. Ein Angestelltensitz kann ohne Ausschreibung nachbesetzt werden. Daher muss das LSG tatsächlich die Rückumwandelbarkeit eines Angestelltensitzes in eine volle Vertragsarztzulassung meinen

5 Dies eröffnet nicht nur MVZ, sondern auch Ärzten, die angestellte Ärzte mit eigener Zulassung beschäftigen, die Möglichkeit, diesen Sitz wieder auszuschreiben und mit dem Erwerber eine Gemeinschaftspraxis zu gründen. Hierdurch können sich Ärzte zunächst näher kennenlernen und im Angestelltenverhältnis zusammenarbeiten, bevor entschieden wird, ob ein Angestelltensitz wieder ausgeschrieben und in eine volle Vertragsarztzulassung rückumgewandelt wird, was die Gründung einer Gemeinschaftspraxis ermöglichen würde. Das Risiko bei einer Ausschreibung und Nachbesetzung besteht allerdings darin, dass sich jeder Interessent hierauf bewerben kann und der Zulassungsausschuss nicht gehalten ist, den favorisierten Bewerber auch tatsächlich zu nehmen. In den meisten Fällen geschieht dies aber so. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Es bleibt abzuwarten, ob andere Sozialgerichte dem folgen. Quelle: Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom , Aktenzeichen: L 4 KA 33/09-5 -

6 Neuer Basistarif der Privaten Krankenversicherung zum Ute Frodl, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) haben sich auf einen Basistarif geeinigt, der zum 01. April 2010 in Kraft tritt. Der Gesetzgeber hat in 75 Abs. 3a SGB V normiert, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die ärztliche Versorgung der in dem branchenweit einheitlichen Basistarif der nach 12 Abs. 1a VAG Versicherten sicherzustellen hat. Er hatte festgelegt, dass die Leistungen für Basisversicherte nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu vergüten sind und dass Gebühren für die in Abschnitt M (Anm. Labor) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistungen nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16 fachen des Gebührensatzes, Gebühren für die in den Abschnitten A (Anm. Gebühren in besonderen Fällen), E (Anm. Physikalisch-Medizinische Leistungen) und O (Anm. Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) nur bis zum 1,38 fachen des Gebührensatzes und die übrigen Leistungen nur bis zum 1,8 fachen des Gebührensatzes der GOÄ berechnet werden dürfen. Der Gesetzgeber hatte weiterhin in 75 Abs. 3b SGB V geregelt, dass diese festgelegte Vergütung im Rahmen von Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung und den Kassenärztlichen Vereinigungen oder der kassenärztlichen Bundesvereinigung abweichend geregelt werden können. Nach langen Verhandlung und unter Einschaltung des Schiedsamtes haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Verband der Privaten Krankenversicherung auf eine sehr restriktive Regelung zum geeinigt. Leistungen des Abschnitts M (Labor) sowie Leistungen nach Nr. 437 (Labor bei stationärer Intensivbehandlung) dürfen mit dem maximalen Multiplikator 0,9 abgerechnet werden

7 Leistungen der Abschnitte A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalischmedizinische Leistungen) und O (Strahlendiagnostik, Magnetresonanztherapie und Strahlentherapie) werden mit dem einfachen Satz (1,0) vergütet. Für alle übrigen Leistungen gilt: 1,2 facher Satz. Ob und wie lange diese Vereinbarung Bestand haben wird, ist fraglich. Abgesehen davon, dass auf der Basis dieser Zahlen eine kostendeckende Behandlung nicht mehr möglich ist, wird zu prüfen sein, ob die KBV als Körperschaft des öffentlichen Rechts zu einem Vertragsabschluss mit einem Wirtschaftsunternehmern (Verband der PKV) überhaupt berechtigt war. Quelle: Ärzte Zeitung vom Einigung zum Basistarif - 7 -

8 Vertragsärzte sind grundsätzlich berechtigt, die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung anzufechten Stefanie Raab, Rechtsanwältin In dem vom Bundessozialgericht am entschiedenen Fall ging es um die einem Internisten erteilte Sonderbedarfszulassung, gegen die ein anderer Internist Klage erhoben hat. Ob und inwieweit bereits zugelassene Vertragsärzte berechtigt sind, anderen Ärzten erteilte Sonderbedarfszulassungen anzufechten, war bislang höchstrichterlich nicht geklärt. Vertragsärzte sind berechtigt, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten, wenn der Kläger und Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbietet (Urteil BSG vom , Az.: B 6 KA 8/06 R). Weiterhin muss dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert worden sein und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt worden sein. Außerdem muss der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist immer dann der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird. Die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ist nachrangig gegenüber der Versorgung durch die bereits zugelassenen Ärzte. Deshalb können bereits zugelassene Ärzte, ebenso wie sie grundsätzlich Ermächtigungen anfechten können, auch die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen anfechten. Nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichts haben die bereits zugelassenen Ärzte ungeachtet des Gemeinwohlinteresses an einer qualitativ und quantitativ ausreichenden Versorgung ein von der Rechtsordnung geschütztes Interesse daran, in ihrer beruflichen Entfaltung, die im staatlich regulierten Markt der Gesetzlichen Krankenversicherung ohnehin begrenzt ist, nicht zusätzlich durch weitere vertragsärztlich tätige Ärzte und Krankenhäuser eingeschränkt zu werden (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom ; Az: 1 BvR 3405/08)

9 Selbst ein Arzt, der lediglich eine Sonderbedarfszulassung hat, ist anfechtungsberechtigt gegenüber einem anderen Kollegen, der eine Sonderbedarfszulassung anstrebt. Des weiteren müssen der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten. Für die Anfechtungsberechtigung muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Die gleichen Leistungen werden dann angeboten, wenn es sich um ein ausreichend eng umgrenztes Fachgebiet, wie z.b. das der Augenheilkunde, handelt. Die gleichen Leistungen können jedoch auch im internistischen Bereich gegeben sein, sofern beide Ärzte den selben Schwerpunkt oder die selbe fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde im Sinne von 24 Satz 1 b Bedarfsplanungsrichtlinie-Ärzte haben, denn in diesem Spezialbereich haben sie typischerweise ihren Tätigkeitsschwerpunkt. Sind alle diese Voraussetzungen gegeben, hat eine Konkurrentenklage gute Aussicht auf Erfolg. Quelle: Bundessozialgericht, Urteil vom , Az.: B 6 KA 38/08 R - 9 -