Grundlagen der orthopädischunfallchirurgischen

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1 9 2 Grundlagen der orthopädischunfallchirurgischen Begutachtung K. Weise 1 K. Weise, M. Schiltenwolf (Hrsg.), Grundkurs orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung, DOI / _2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Vorbereitung des Gutachtens Die von der Kommission»Gutachten«der DGOU erstellten Checklisten zur Vor- und Nachbereitung eines Gutachtens sollen dem Gutachter mittels einer geeigneten Systematik Hilfestellung leisten und ihm dazu verhelfen, die Qualität der Begutachtung zu verbessern. Neben der Optimierung der Strukturqualität werden mit diesen Checklisten die Anforderungen an die Prozessqualität definiert, die dem Gutachter nach Erhalt des Auftrages die Möglichkeit bieten, die Rahmenbedingungen sowie die Durchführung der Begutachtung zu überprüfen und die gutachtliche Untersuchung zu planen. Grundlegende Voraussetzungen für die Übernahme eines Gutachtens sind in 7 Kap. 1»Rechtsgrundlagen«dargelegt, die nachstehende Checkliste ermöglicht dem Gutachter in der Vorbereitung das Überprüfen von Zuständigkeit, Rahmenbedingungen, Fragestellung, Beweisführung, Zusammenhangsbeurteilung, Rechtsgrundlagen, Vollständigkeit der Aktenunterlagen und der Besonderheiten des Gutachtenauftrages. Die vor der Einbestellung zum Begutachtungstermin unerlässliche Aktendurchsicht unter Zuhilfenahme der nachfolgenden Checkliste verhindert, dass bei der Befragung der Probanden, während des Untersuchungsablaufes bzw. spätestens bei der Ausfertigung des Gutachtens Informationslücken oder gar die Erkenntnis fehlender Zuständigkeit offenbar werden (Einzelheiten dazu in Teil II Begutachtungskriterien in den verschiedenen Rechtsbereichen) Checkliste für den Gutachtenauftrag > > Die Checkliste wurde beispielhaft für die gesetzliche und die private Unfallversicherung erstellt, 6 1 Unter Mitarbeit von V. Kaiser und A. Voigt. kann aber auch für andere Rechtsbereiche wie die private Berufsunfähigkeitsversicherung, die Haftpflichtversicherung, die Deutsche Rentenversicherung und für Sozialgerichtsgutachten zur Erwerbsminderung verwendet werden. j1. Allgemeine Hinweise zum Gutachtenauftrag 1.1 Ist eine Begutachtung überhaupt erforderlich? Wurde dazu ggf. der beratende Arzt gehört? 1.2 Wurde der Zeitpunkt der Gutachtenanforderung im Einzelfall korrekt gewählt? 1.3 Wurde der Versicherte vor der Auftragserteilung über den Zweck der Begutachtung informiert? 1.4 Wurden dem Gutachter Anlass und Verwendungszweck des Gutachtens mitgeteilt? 1.5 Ist der Auftrag zur Erstellung eines Gutachtens als solcher eindeutig erkennbar (ausdrückliche Auftragserteilung)? 1.6 Wurde vom Gutachter eine Rückmeldung über die Annahme respektive den Erhalt des Gutachtenauftrages erbeten? 1.7 Enthält der Auftrag eine vorgegebene Frist zur Gutachtenerstattung (ggf. begründet) und wurde der Gutachter über mögliche Konsequenzen der Terminüberschreitung informiert? 1.8 Wurden Hinweise zur Gebührenabrechnung gegeben (Ärztevertrag, Gebührenordnung für Ärzte, Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz JVEG aus 2005)? 1.9 Enthält der Auftrag einen Hinweis auf das Ärzteabkommen als allgemeine Rechtsgrundlage des Gutachtenauftrages? 1.10 Wurden dem Gutachter die allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) mitgeteilt? (Ggf. in welcher Version?)

2 10 Kapitel 2 Grundlagen der orthopädisch-unfallchirurgischen Begutachtung Sofern sich der Gutachtenauftrag unter anderem auf die berufliche Tätigkeit des Versicherten bezieht wurde dem Gutachter die maßgebliche Berufstätigkeit genannt und näher beschrieben? 1.12 Wurde nach Berichten/Gutachten für andere Versicherungen gefragt? j2. Art des Gutachtens 2.1 Geht aus dem Gutachtenauftrag eindeutig hervor, welche Art des Gutachtens gewünscht wird? Formulargutachten Freies Gutachten Gutachten ausschließlich nach Aktenlage Gutachten mit Untersuchung der/des Versicherten Zusammenhangsgutachten 2.2 Wurde dem Gutachter die Möglichkeit eingeräumt, anstelle des Formulargutachtens ein freies Gutachten zu erstellen? Dies kann nach Rücksprache geändert werden, wenn plausible Gründe vorliegen. j3. Beurteilungsgrundlagen Ausgangssachverhalt (dargelegt am Beispiel»Unfallgutachten«) 3.1 Die Pflicht zur Besorgung erforderlicher Beurteilungsgrundlagen (Dokumente, Röntgenbilder etc.) liegt ausschließlich beim Auftraggeber des Gutachtens. 3.2 Wurden dem Gutachter sämtliche zugänglichen und zweckdienlichen Beurteilungsgrundlagen zur Kenntnis gebracht? Zum Ereignishergang Zum Erstkörperschaden Zum Heilverlauf Zur erweiterten Krankheitsvorgeschichte Anmerkung: In 7 Abschn »Anlage 1«werden Hinweise und Quellen zum Bezug von Anknüpfungstatsachen genannt. 3.3 Wurde der Versicherte vor Erteilung des Gutachtenauftrages ggf. auf sein Widerspruchsrecht hinsichtlich der Weitergabe personenbezogener Daten informiert? 3.4 Bei unklaren oder mehrdeutigen Ermittlungsergebnissen wurde dem Gutachter ein verbindlicher Ausgangssachverhalt vorgegeben? 3.5 Wurden dem Gutachter der Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses und der Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit sowie die Namen der behandelnden Ärzte mitgeteilt bzw. sind diese Angaben aus den Unterlagen ersichtlich? j4. Wahl des Gutachters 4.1 Die Auswahl und Benennung des Gutachters ist ausschließlich dem Auftraggeber vorbehalten. 4.2 Wurde der Gutachter namentlich benannt? (In der Regel wird der leitende Arzt einer medizinischen Einrichtung als Ansprechpartner benannt.) 4.3 Wurde ein kompetenter Sachverständiger gewählt? 4.4 Wurde ggf. der beratende Arzt zum Zweck der Auswahl des Gutachters gehört? 4.5 Die Auswahl des Gutachters soll sich tendenziell am Schwierigkeitsgrad des Gutachtens respektive des Beweisthemas orientieren »Einfache«Gutachten z. B. niedergelassene Fachärzte »Anspruchsvolle respektive schwierige«gutachten z. B. Gutachteninstitute, Berufsgenossenschaftliche Unfallkliniken, Universitätsklinika, Krankenhäuser mit 6-Zulassung, spezialisierte Facharztpraxen. 4.6 Wurden dem Versicherten vor der Erteilung des Gutachtenauftrages mehrere Gutachter zur Auswahl angeboten (im Regelfall drei Gutachter)? 4.7 Ist gewährleistet, dass mit der Begutachtung zur Feststellung der Rente auf unbestimmte Zeit ein erfahrener Gutachter beauftragt wurde? (Evtl. Kausalitätsbeurteilung erforderlich!) 4.8 Der Versicherte (Anspruchsteller) hat das Recht, zur Begründung seines Anspruches jederzeit ein Gutachten von einem Arzt seiner Wahl vorzulegen. Er ist jedoch vertraglich verpflichtet, sich von den vom Versicherer beauftragten Ärzten untersuchen zu lassen. j5. Zusatzbegutachtung 5.1 Wurde ggf. die Erfordernis einer Zusatzbegutachtung auf einem oder mehreren anderen medizinischen Fachgebieten gesehen? Ist dazu ggf. der beratende Arzt gehört worden? 5.2 Wurde(n) dem Hauptgutachter der/die Zusatzgutachter namentlich genannt? 5.3 Sofern die Erfordernis einer Zusatzbegutachtung besteht, kann durch einen entsprechenden Hinweis im Gutachtenauftrag und durch die Wahl der Gutachter darauf hingewirkt werden, dass Haupt- und Zusatzbegutachtung möglichst am gleichen Ort und am gleichen Tag statt finden? 5.4 Enthält der Gutachtenauftrag einen Hinweis an den Sachverständigen, im Falle einer von ihm für notwendig erachteten Zusatzbegutachtung den Auftraggeber entsprechend zu unterrichten? 5.5 Hat der Versicherte vor der Erteilung des Gutachtenauftrages eine Information über den Zweck der Zusatzbegutachtung erhalten? Wurde dem Versicherten eine Auswahl an Zusatzgutachtern angeboten (betrifft gesetzliche Unfallversicherung)?

3 Aufgabenstellung Ist der Versicherte auf sein Widerspruchsrecht hingewiesen worden? j6. Beweisthema Beweisfragen (bezieht sich auf Unfallgutachten) 6.1 Das Beweisthema gibt ausschließlich der Auftraggeber des Gutachtens vor. 6.2 Dem Gutachter sind konkrete, fallbezogene Beweisfragen zu stellen. Die Klärung unmittelbarer Rechtsfragen ist nicht Gegenstand eines Gutachtenauftrages! 6.3 Ist die Fragestellung eindeutig (ggf. Rückfrage beim Auftraggeber)? 6.4 Beschränken sich die Fragen auf das Fachgebiet des Sachverständigen? 6.5 Wurden die Beweisfragen zweckbezogen, inhaltlich korrekt und wertfrei formuliert? 6.6 Wurde ein komplexes Beweisthema ggf. in Einzelfragen aufgeteilt? 6.7 Ist die Gesamtheit der Beweisfragen in sich schlüssig (folgerichtiger, logischer Algorithmus)? 6.8 Wurde auch nach unfallfremden Erkrankungen, vorbestehenden Leiden und anderen Unfällen respektive Folgen anderer Unfälle gefragt (erweiterte Krankheitsvorgeschichte)? 6.9 Wurde nach der medizinischen Prognose der versicherten Gesundheitsschäden gefragt? 6.10 Ergibt sich aus ärztlicher Sicht in der Sache ggf. die Erfordernis einer gutachtlichen Nachuntersuchung? 6.11 Frage nach der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ggf. zeitlich gestaffelt? 6.12 Ggf. Frage nach den verbliebenen beruflichen Einsatzmöglichkeiten der/des Versicherten? 6.13 Frage nach der Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit (ggf. zeitlich gestaffelte Beurteilung) bezogen auf ausschließlich funktionelle Gesichtspunkte betreffend die allgemeine körperliche und geistige Leistungsfähigkeit des Betroffenen? den Beruf? 6.14 Fragen nach Invalidität, Vorinvalidität und Mitwirkung? j7. Zusammenhangsgutachten Die nachfolgenden Hinweise sind Ergänzung zu den Angaben unter Ziffer 6. In 7 Abschn werden konkrete Beispiele zur Formulierung von Beweisfragen aufgeführt. 7.1 Fragen zur haftungsbegründenden Kausalität sind in der Regel nicht durch den medizinischen Sachverständigen zu beantworten. 7.2 Dem Gutachter soll ein verbindlicher Ausgangssachverhalt vorzugeben werden (vergleiche Ziffer 3.4)? 7.3 Der Gutachter soll sämtliche krankhaften Veränderungen (Gesundheitsschäden) bezogen auf die betroffene(n) Extremität(en) respektive Körperregion(en) konkret benennen. 7.4 Der Gutachter soll ggf. auch zur natürlichen Kausalität (Conditio sine qua non) Stellung nehmen und angeben, welche möglichen Ursachen für das angegebene Schadensbild alternativ in Betracht kommen. 7.5 Der Gutachter soll eine eingehende Begründung seiner Beurteilung abgeben? 7.6 Wurden dem Gutachter ggf. die in der Sache relevanten, rechtlichen Grundlagen und Begriffe erläutert (z. B. wesentliche Bedingung, Verschlimmerung, Mitwirkung, Vorinvalidität)? 7.7 Wurde dem Gutachter der erforderliche Beweisgrad genannt und ggf. erläutert (Möglichkeit, hinreichende Wahrscheinlichkeit, Vollbeweis)? 7.8 Der Gutachter soll eine Gewichtung der in Betracht kommenden Ursachen vornehmen und mit zumindest hinreichender Wahrscheinlichkeit die wesentliche Teilursache (Bedingung) benennen. 7.9 Der Gutachter soll ggf. zur Frage der Verschlimmerung eines Vorschadens Stellung nehmen, einschließlich der Art und des Umfanges der Verschlimmerung Sind ggf. unfallunabhängige gesundheitliche Vorschäden bei der Einschätzung der MdE zu berücksichtigen? 7.11 Der Gutachter soll abwägen, welchen Anteil (in Prozent) das angeschuldigte Ereignis respektive der Unfall und welchen Anteil unfallfremde krankhafte Veränderungen an der Gesundheitsschädigung oder deren Folgen haben (Mitwirkung) Der Gutachter soll zur Höhe einer ggf. bestehenden Vorinvalidität Stellung nehmen. j8. Rechtliche Grundlagen Begriffshygiene 8.1 Wurden dem Gutachter die angewandten Rechtsbegriffe und die für das Beweisthema maßgeblichen Rechtsgrundsätze erläutert (z. B. Formblätter)? 8.2 Wurden interpretierfähige Begriffe präzisiert? 8.3 Enthält der Gutachtenauftrag ggf. fallbezogene Erläuterungen rechtlicher Grundlagen der Begutachtung? 8.4 Wurden fallbezogene Grundsätze respektive Urteile aus der Rechtssprechung angeführt? 8.5 Sind die Interessen bzw. Rechte des Versicherten gewährleistet (Datenschutz)? 8.6 Wurden dem Gutachter ggf. die rechtlichen Bestimmungen zur Weitergabe respektive Bearbeitung des Gutachtenauftrages durch Dritte (z. B. Hilfsdienst) mitgeteilt?

4 12 Kapitel 2 Grundlagen der orthopädisch-unfallchirurgischen Begutachtung Wurden die dem Gutachtenauftrag zugrunde liegenden allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) genannt und ggf. erläutert? 8.8 Sind Bedenken gegen die Heraus- bzw. Weitergabe des Gutachtens an den Versicherten oder Dritte zu hinterfragen (einsichtsberechtigter Personenkreis, medizinische Bedenken)? 8.9 Wurde dem Gutachter das versicherte Risiko erläutert? j9. Medizinische und berufliche Rehabilitation (gilt für Unfallgutachten) 9.1 Sind im konkreten Fall Maßnahmen zum Zweck der medizinischen Rehabilitation angezeigt respektive sinnvoll? Wie ist die Prognose des medizinischen Schadensbildes? Besteht die Erfordernis weiterer medizinischer Heilbehandlungsmaßnahmen und/oder Verordnung von Hilfsmitteln? Wie verhält es sich mit der Zumutbarkeit von Heilbehandlungsmaßnahmen? 9.2 Sind Maßnahmen zum Zweck der beruflichen Rehabilitation erforderlich? Wie steht es um die konkrete Beurteilung der verbliebenen Leistungsfähigkeit der verletzten Person aus ärztlicher Sicht? Ist das Einschalten des Berufshelfers zu empfehlen? Sind ggf. die Umsetzung am Arbeitsplatz, eine Tätigkeit in berufsverwandten Bereichen oder gar eine Umschulung angezeigt? j10. Besonderheiten des Gutachtenauftrages (gilt für Unfallgutachten) 10.1 Wurde der Gutachter ggf. auf Besonderheiten des Begutachtungsfalles hingewiesen? Stand des Verwaltungsverfahrens Bezugsgutachten (z. B. Rentennachprüfung) Gegensätzliche respektive interpretierfähige Aussagen bzw. Beurteilungen in Vorgutachten Bescheidüberprüfung nach Widerspruch Gesundheitliche Vorschäden Erfordernis einer Begleitperson (z. B. Debilität) Erfordernis eines Spezialtransportes (z. B. Querschnittlähmung) 10.2 Besteht bei Versicherten ausländischer Herkunft die Erfordernis, einen Dolmetscher hinzuziehen? Wenn ja wurde dem Gutachter ein Dolmetscher namentlich benannt? 2.2 Anlagen Anlage 1: Hinweise zu möglichen Bezugsquellen bezüglich der Beurteilungsgrundlagen respektive des Ausgangssachverhaltes ja. Schadenvorgang (Unfall- respektive Ereignishergang) 44Durchgangsarztbericht (gesetzliche Unfallversicherung) 44Unfall- respektive Schadenanzeige (verletzte Person, Dritte) 44Auskunft Dritter (z. B. Zeugen, Notarzt, Polizei) 44Schriftliche Auskunft erstbehandelnder Ärzte 44Kurzarztbriefe, Arztberichte jb. Erstkörperschaden 44Durchgangsarztbericht (gesetzliche Unfallversicherung) 44Kurzarztberichte, Arztbriefe 44Schriftliche Auskunft erstbehandelnder Ärzte 44Befunde erweiterter Untersuchungen (Röntgen, Sonographie, Computer- und Kernspintomographie, Szintigraphie, Labor etc.) kanmerkung Befunde bildgebender Untersuchungen sollten dem Gutachter vor der gutachtlichen Untersuchung vorliegen. jc. Heilverlauf 44Zwischenberichte (gesetzliche Unfallversicherung) 44Arztbriefe (Facharzt, Krankenhaus, Reha-Klinik etc.) 44Schriftliche Auskunft behandelnder Ärzte 44Daten stationärer Behandlungen jd. Erweiterte Krankheitsvorgeschichte (Anamnese) 44Befragung des Versicherten 44Auskünfte von vorbehandelnden Haus-/Fachärzten 44Vorerkrankungsverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich der Zeiten erkrankungs- respektive unfallbedingter Arbeitsunfähigkeiten 44Vorgutachten

5 2.2 Anlagen 13 2 je. Angaben zum Behandlungsabschluss und Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit 44KD-10-Karte (gesetzliche Unfallversicherung) 44Auskunft von behandelnden Ärzten Anlage 2: Beispiele zur Formulierung von Beweisfragen bei einer Zusammenhangsbegutachtung 1. Welche Gesundheitsschäden bestehen auf Ihrem Fachgebiet? Ggf. extremitäten-/organbezogene Frageerweiterung. 2. Hatte das angeschuldigte Ereignis typische Unfallmerkmale, oder handelte es sich lediglich um die Gelegenheit, bei der ein bereits vorbestehender Gesundheitsschaden erstmals in die bewusste Erlebnisebene gehoben wurde (Beschwerden/Beeinträchtigungen auftraten)? 3. Ist resultierend aus dem angeschuldigten Ereignis eine Gewalteinwirkung auf die geschädigte Struktur wahrscheinlich oder entsprechend dem medizinischwissenschaftlichen Ursachenverständnis nachvollziehbar? 44Welche der unter Punkt 1 genannten Gesundheitsschäden sind: 55mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch das angeschuldigte Ereignis verursacht worden (im Sinne der wesentlichen Bedingungen)? 55Folge von Gesundheitsschäden, die in keinem ursächlichen Zusammenhang mit dem angeschuldigten Ereignis stehen? 44Kam es zu einer vorübergehenden oder dauernden (abgrenzbaren oder richtungsweisenden) Verschlimmerung eines zum Zeitpunkt des angeschuldigten Ereignisses bereits manifesten Gesundheitsschadens? Die Beurteilung ist zu begründen. 44Wie hoch schätzen Sie den Mitwirkungsgrad (in Prozent) der unfallfremden, krankhaften Veränderungen ein 55an dem im Verlauf des angeschuldigten Ereignisses aufgetretenen Gesundheitsschaden? 55an den aktuellen Folgen des Schadensbildes? Die Einbestellung der Probanden zum Begutachtungstermin muss zeitnah (siehe Gutachtenauftrag) rechtzeitig sowie schriftlich mit klaren Hinweisen zum Termin, dem Ort und dem Grund der gutachtlichen Untersuchung erfolgen. Der Auftraggeber wird mittels Kopie des Einbestellschreibens nachrichtlich informiert. Dies gilt auch für Zweitoder Zusatztermine bei Nichteinhaltung oder notwendiger Verschiebung des Ursprungstermins. Das Mitversenden eines Informationsblattes zum Ort (Lagebeschreibung) sowie zum Ablauf der Begutachtung und dem erforderlichen Zeitbedarf ist zu empfehlen.

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