Red flags in der Neurologie. Christina Caporale OÄ Neurologie

Transkript

1 Red flags in der Neurologie Christina Caporale OÄ Neurologie

2 Kopfschmerzen

3 Die häufigste Ursache für neurologische Notfallkonsultationen!

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5 Anamnese Wie hat es begonnen: Akuter Beginn Kennen Sie diese KS: Der erste oder stärkste KS im Leben Vigilanz: Bewusstseinsstörung Alter: Erstmalig KS >50J Lageabhängigkeit: Zunahme KS im Liegen Zusatzsymptome: Fokal-neurologische Ausfälle oder Papillenödem Temperatur: Fieber HWS: Meningismus Medikamente: OAK Begleitkrankheiten: Tumorleiden Immunstatus: Immunsupprimierte Patienten

6 Falls die oben erwähnten Fragen mit JA beantwortet werden, dann:

7 Vignette 1KS 30J bekannte Spannungskopfschmerzen seit 15Jahren. Klagt seit 3 Tage starke, für sie «unbekannte» occipitale bis frontale drückende KS, fühlt sich «krank». Keine fokale Defizite, Meningismus, Fieber 38.9 C «unbekannte» Fieber Meningismus

8 Meningitis

9 Symptome

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11 Vignette 2KS 40J bekannte Spannungskopfschmerzen seit 20 Jahren. Vor 3 Tage bei Velofahren gestürzt, kein Kopfanprall, aber mehrere Schürfwunden. Seitdem neu nuchale starke KS und Zunahme seiner bekannten KS neu starke

12 Vertebralis Dissektion

13 Vignette 3KS 32 J bekannte Spannungskopfschmerzen seit 10 Jahren Im Wochenbett Für sie bekannte KS seit 3 Tage, aber stärker, keine Besserung nach NSAR (üblicherweise gutes Ansprechen) «stärker» Keine Besserung auf Schmerzmittel

14 Sinunsvenenthrombose

15 Vignette 4KS 60 J nie Kopfschmerzen Seit 3 Tage zunehmende «mässige» KS Unter OAK, seit dem Morgen leicht verwirrt (wusste nicht mehr wie man den Kaffee vorbereitet) Alter Neue KS OAK Neue neurologische Symptome

16 Hirnblutung

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18 Nach Kopfschmerzen die 2 häufigste Ursache für neurologische Notfallkonsultation!

19 1 Stroke als Ursache Schwindel: 3.2%, die mit NUR Schwindel 0.7% Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90:

20 Definition Bei Schwindel handelt es sich um keine eigenständige Krankheit, sondern um ein so genanntes multisensorisches Syndrom Als Schwindel bezeichnet man eine widersprüchliche Information verschiedener Sinnesorgane an das Gehirn. Daran beteiligt sind Informationen aus den Augen, dem Gleichgewichtsorgan des Ohres und den Stellungsfühlern (Sensoren, Propriozeptoren) der Muskulatur, der Sehnen und der Gelenke Klinik: Empfinden eines Drehgefühls oder Schwankens oder das Gefühl der drohenden Bewusstlosigkeit Man unterscheidet u. a. Dreh-, Schwank-, Lift-, Bewegungs- und unsystematischen Schwindel

21 Anamnese Art des Schwindels Drehschwindel (wie im Karussell) Schwankschwindel (wie auf einem schwankenden Schiff) Gangunsicherheit (ungerichtet bzw. wie betrunken, Fallneigung in eine bestimmte Richtung) Benommenheitsgefühl Dauer des Schwindels: Sekunden bis einige Minuten Minuten bis einige Stunden Einige Tage bis Wochen Wochen bis Monate Auftreten, Auslösbarkeit und Verstärkung des Schwindels In Ruhe, dh ohne auslösende Umstände Lageänderung des Kopfes (zb beim Hinlegen, beim Drehen im Liegen) Bewegungen des Kopfes Beim Aufstehen Beim Gehen Beim Husten, Pressen, Niesen In bestimmten Situationen (zb Menschenansammlungen, im Kaufhaus, auf freien Plätzen, auf Brücken, in Treppenhäusern, in leeren Räumen, im Restaurant)

22 Bezeichnung Präzisierung Begleitphänomene Bedeutung Drehschwindel Differenzierung der Angaben eines Umgebung dreht sich im Kreise? Karussell? Übelkeit, Erbrechen vestibulär Patienten über Schwindel Schwankgefühl in Ruhe Kein Drehen, ohne besonderer Auslöser Festhalten, evt. Absitzen z.b. zerebrale Durchblutungsinsuffizienz Umgebung schwankt Unsicherheit bei Bewegung Unsicherheit beim Gehen Rhythmisch? Unregelmässig Daneben greifen, Gegenstände fallen lassen Breitbasig, spürt Boden unter den Füssen nicht, stampfend Unscharfes Sehen, Sehstörung, Bewusstseinsstörung Evtl. Nystagmus, Hypodiadochokinese, Ataxie Ataktische Bewegungen, Parästhesie Zehen, Gefühlsstörungen unteren Extremitäten zb Oscillopsie bei Nystagmus, okulärer Schwindel, zerebellärer zirkulatorisch? Zerebellär? Zerebellär, PNP? Peripherneuropathisch Steif Tonuserhöhung Paraspastik oder Parkinson Kurz «weg» Lücke im Bewusstsein Absenzen oder Automatismen Drop Attacks Epileptische Phänomene (Absenzen, Temporallappenepilepsie) Basiläre Durchblutungsstörung

23 Klinische Einteilung von Schwindel aufgrund anamnestischer Angaben Gruppe Anamnestische Angaben (Dreh)schwindelattacken (Sekunden, Minuten bis Stunden) Anhaltender (Dreh)schwindel (Stunden bis Tage) Lage- und Lagerungschwindel Schwank- und Benommenheitsschwindel Morbus Meniere Vestibuläre Migräne TIA Vestibularisparoxysmie Vestibuläre Epilepsie Familiärer episodischer Schwindel bzw Ataxie Neuritis vestibularis Morbus Meniere Vestibuläre Migräne BPLS Alkoholischer Lageschwindel Zentraler Lage- und Lagerungsschwindel Perilymphfistel Hyperviskositätssyndrom Phobischer Schwankschwindel Upbeat- und Downbeat Nystagmussyndrom Bilaterale Vistibulopathie Kleinhirnerkrankungen Hirnstammläsionen Parkinsonsyndrom und Multisystematrophie Sehstörungen PNP Orthostatische Dysregulation Intoxikationen

24 Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90:

25 Warnsymptome!

26 In der Koje Patienten mit einem Warnsymptom benötigen einen venösen Zugang, der eine spätere Kontrastmittelgabe (mindestens 21 Gauge, grün) erlauben würde. Ferner sollte ein EKG mit der Frage, ob Herzrhythmusstörungen vorliegen, geschrieben werden. Patienten, die auf Grund ihres Schwindels nicht mehr laufen können, müssen vor einem Sturz gesichert werden und die Patientenrufanlage sollte jederzeit erreichbar sein. Laboruntersuchungen sind bei den allermeisten Schwindelformen ohne Aussagekraft, ein Basislabor sollte ein kleines Blutbild, Entzündungsparameter, Glykämie, die Elektrolyte und die Blutgerinnung umfassen.

27 Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90:

28 VIDEO BEISPIELE (HINTS) HI: ( head impulse test ) 09/images/data/STROKEAHA /DC1/Katt ah_video1a_apv_hitabnormal.wmv N: Nystagmus TS: test of skew 09/images/data/STROKEAHA /DC1/Katt ah_video3_latmedullastroke_skewaltcover.wmv

29 Es Zuckt!

30 Fragen 1. Handelt es sich um einen epileptischen Anfall? 2. Hat dieser Anfall eine primär behandlungsbedürftige Ursache? 3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen akut symptomatischen Anfall? 4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer Epilepsie?

31 1. Handelt es sich um einen epileptischen Anfalles??

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33 Augenstellung bei anfallsartigen Störungen a = temporaler Anfall b = extratemporaler Anfall c = psychogener nicht epileptischer Anfall d = Synkope

34 2. Hat dieser Anfall eine primär behandlungsbedürftige Ursache? Labor: Blutbild, CRP, Na, K, Ca, Mg, Ph, CK, Glykämie, Crea, g-gt, ASAT, ALAT, TSH, U-Status ggf Alkohol LP: Immer bei Fieber, Meningismus, unklare Wesensveränderung (in diesem Fall Infektfokus auch im Blut mit Serologien für Borrelien, Lue und HIV) ZZ, Protein, Glukose, OKB, PCR für Herpes simplex und Zoster. Aciclovir Behandlung immer gewichtadaptiert beginnen und bis zum Erhalt des PCR durchführen!..

35 3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen akut symptomatischen Anfall?

36 4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer Epilepsie? Diese Frage kann und muss nicht auf dem Notfall beantwortet werden, aber ein EEG kann weiterhelfen. EEG immer in der akut Phase (noch auf dem Notfall schnellstmöglich machen). Ziel: eventuelle post-iktale Verlangsamungen die die Verdachtsdiagnose unterstützen würden ETP die eine sofortige antiepileptische Therapie und ggf. eine Benzodiazepinabschirmung befürworten würden. Typische EEG Muster die die Diagnose einer Epilepsie ermöglichen und die weitere Diagnostik steuern können

37 Immer mit der Ruhe! Einmaliger epileptischer Anfall nicht sofort behandlungsbedürftig Meistens selbstlimitierend (<2 Min.), keine unmittelbare Gefahr Benzodiazepine können die Abklärungen (z.b. EEG, neurologische Beurteilung) fälschen

38 Es kribbelt!

39 Durchblutungsstörungen der Extremitäten Krampfadern, Varizen, Besenreiser Schlaganfall Migräne: Kribbeln als Vorbote eines Migräneanfalls Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), bei schlechter Zuckereinstellung Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) Bandscheibenvorfall, Diskushernie, Discusprolaps Nerveneinklemmung: Karpaltunnelsyndrom, Ischialgie Multiple Sklerose Alkoholsucht Infektionskrankheiten mit Viren z.b. Gürtelrose (Herpes zoster) oder Bakterien, z.b. Borreliose Restless-Leg-Syndrom Verletzungen mit Nervenschädigung: Schulterverrenkung, Oberarmbruch (Humerusfraktur), Unterarmbruch, Schleudertrauma Erfrierungen, Frostbeulen Vitaminmangelsyndrome (Vitamin B12), Magnesium - oder Eisenmangel Hyperventilation Angst - oder Panikattacken Hirntumoren, Rückenmarkstumoren Spina bifida, Offener Rücken Nebenwirkung einer Medikamenteneinnahme, nach Chemotherapie Schwermetallvergiftung

40 Sensibilitätsstörungen

41 Beginn/Progression Akut = meistens Notfall Sub-akut = kann Notfall sein Chronisch = meistens kein Notfall Immer gleich = meistens zentral Langsam progredient = meistens peripher

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48 Etwas unklar? Fragen? Alles klar?