Firmenversicherung ja nein Inanspruchnahme der Steuerbefreiung gemäß 3 Abs.1 Ziff.15 EStG beabsichtigt ja nein

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1 Antragsnummer Polizzennummer Eingang Zweigstelle/Vertrieb/Mitarbeiter TopPlus- und TopKid-Unfallversicherung mit Sofortschutz Antrag nach den derzeit dafür geltenden, Allgemeinen und allfälligen Besonderen Versicherungsbedingungen. Beginn Ablauf Branche ersetzt Polizzennummer Vermerke Bitte in Blockschrift schreiben! Zutreffendes bitte ankreuzen. Firmenversicherung ja Inanspruchnahme der Steuerbefreiung gemäß 3 Abs.1 Ziff.15 EStG beabsichtigt ja Versicherungsnehmer/in gleichzeitig 1. Versicherte Person Familienname, Titel, Vorname Beruf, Nebenberuf Geschlecht Geburtsdatum m w Straße, Hausnummer, Ort, Postleitzahl Angaben über den / die Lebenspartner/in gleichzeitig 2. Versicherte Person bei Familienvariante Familienname, Titel, Vorname Beruf, Nebenberuf Geschlecht Geburtsdatum m w Angaben über versicherte Kinder Bei der Familienunfallversicherung und der Single&Kinder-Unfallversicherung gelten die versicherten Leistungen zu 50 % fu r alle im gemeinsamen Haushalt lebenden minderjährigen Kinder des Versicherungsnehmers VN bis zu deren Volljährigkeit. Die Unfallkostengrenzen gelten fu r alle versicherten Personen zu 100 %. Tarif / Versicherungssummen (bitte gewählte Tarifvariante ankreuzen) Single Single mit Kind(ern) Familie TopKid-Unfalltarif Variante 1 Variante 2 Versicherungssumme fu r Invalidität EUR , , PROTection Existenzschutz EUR , , Unfallrente (monatlich) EUR 250, 400, Unfalltod EUR Unfall-Spitalgeld (pro Tag) EUR 10, 15, Unfall-Taggeld (pro Tag) EUR Unfallkosten ja Gesamtprämie lt. gewähltem Tarif und Summen EUR EUR 6,20 p.m. EUR 8,70 p.m. Prämienzahlung jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich (Mindestrate EUR 5, im Einzugsverfahren) Einzugsverfahren laut Auftrag/SEPA-Lastschriftmandat Einzugsverfahren besteht, ist zu übernehmen Zahlungsanweisung Geldinstitut: BIC: IBAN: Als Angabe geleistet EUR SEPA-Lastschriftmandat: Zahlungsempfänger: ERGO Versicherung Aktiengesellschaft (Kreditoridentifikationsnr: AT20ZZZ ), ERGO Center, Businesspark Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, 1110 Wien, registriert beim Handelsregister Wien, FN g, UID-NR. ATU , DVR: Ich (Wir) ermächtige(n) die ERGO Versicherung AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ERGO Versicherung AG auf mein (unser) Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Vor der ersten Abbuchung oder bei Änderungen informiert die ERGO Versicherung AG unter Angabe der Mandatsreferenz. Diese wird separat mitgeteilt. Hinweis: Ich (Wir) kann (können) innerhalb von 8 Wochen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bezugsrecht im Ablebensfall durch Unfall Bezugsberechtigt bei Ableben der Überbringer der Polizze Sonderregelung: Die gesetzlichen Erben namentliches Bezugsrecht (Vorname, Familienname, Geburtsdatum) Bei Ableben eines Kindes: Der Überbringer der Begräbniskostenrechnung Vinkulierung zu Gunsten ja Es ist eine Vinkulierung maximal auf die Höchstsumme fu r Unfalltod und/oder Invalidität möglich. (Name Anschrift, Kreditkontonummer) Bei Minderjährigen ist eine Vinkulierung nicht möglich! (Keine Abtretung oder Verpfändung!) Firmenname: ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, Handelsgericht Wien, FN g, UID-NR. ATU , DVR Firmensitz: ERGO Center, Businesspark Marximum/ Objekt 3, Modecenterstraße 17, 1110 Wien Seite 1 von 9

2 Datenschutzerklärung für Personenversicherungen Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungskürzungen bis hin zur Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Die zu versichernde Person ist gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Gesundheitsverhältnisse und Risiken der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurück - treten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1.1 bei Vertragsabschluss Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Die vorher genannten unerlässlichen Auskünfte sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der oben genannten Ärzte und Einrichtungen. Die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen sind z.b. Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten. In Einzelfällen kann die Beurteilung auch mit weniger Unterlagen erfolgen. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Ein Widerruf kann zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 1.2 im Versicherungsfall Ich, als Versicherungsnehmer, und/oder die versicherte Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Die vorher genannten unerlässlichen Auskünfte sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den oben genannten Ärzten, und Einrichtungen. Die zu dieser Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen sind z.b. Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, Daten zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung, Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle. In Einzelfällen kann die Beurteilung auch mit weniger Unterlagen erfolgen. Im Fall einer solchen Datenermittlung werden ich und die versicherte Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14-tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach 11a VersVG bestehen für mich und die versicherte Person auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen ich und die versicherte Person von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben wir dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Ich und die versicherte Person nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommt. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. 2. Entbindung von der Schweigepflicht Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des Zentralen Informationssystems (ZIS) Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzen bergplatz 7, ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung Seite 2 von 9

3 in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann. Diese Zustimmungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antragsprüfung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. 4. Zustimmung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen Ich, als Versicherungsnehmer, und die zu versichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer Personenidentifikationsdaten (Name, Geburts datum, Geschlecht, Adresse, Telefonnummer, Adresse) und Vertragsdaten (Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) zu unserer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwendet oder durch Konzern- und Partnerunternehmen sowie durch ihren jeweiligen Vermittler verwenden lässt. Wir weisen darauf hin, dass sich die Konzern- und Partnerunte r nehmen jederzeit ändern können. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet unter zu finden oder können unter der Servicehotline 01/27 444/65 66 erfragt werden. Ich, als Versicherungsnehmer und die zu versichernden Personen stimmen zu, dass uns auch telefonisch, per Fax oder usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden. ja, ich stimme zu, ich stimme nicht zu Diese Zustimmungserklärung kann von mir gemäß den Bestimmungen der Gesetze (Datenschutzgesetz 2000, Telekommunikationsgesetz) jederzeit widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (bei Minderjährigen ist auch die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters erforderlich) Unterschrift der zu versichernden, volljährigen Person (soweit von Versicherungsnehmer verschieden) Unterschrift der zweiten zu versichernden, volljährigen Person Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (wenn notwendig) Seite 3 von 9

4 Antrags- und Gesundheitsfragen 1. Bestehen bereits Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherungen, oder haben Sie welche beantragt? Versicherungsnehmer (1. Versicherte Person) ja; Welche? Versicherer? Polizzennummer? Versicherungssumme Weitere zu versichernde Person (Ehepartner / Lebensgefährte) ja; Welche? Versicherer? Polizzennummer? Versicherungssumme 2. Wurde jemals von einem Versicherer ein Antrag auf eine Lebens-, Kranken- oder Unfallversicherung ab gelehnt, mit Erschwerung an ge nommen, zurück - gestellt oder ein bestehender Vertrag ge kündigt? ja; Welche? Versicherer? Wann? Polizzennummer? ja; Welche? Versicherer? Wann? Polizzennummer? 1. Haben Sie Gebrechen? (z. B. Sehschwäche über 8 Dioptrien, Blindheit, Taubheit, Lähmung). Sind Sie invalide oder arbeitsun fähig? Haben Sie Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen erlitten oder bestehen körper - liche oder geistige Schäden (Amputationen, Versteifungen, Bandscheiben schädigungen, körperliche oder geistige Gebrechen)? Falls Sie im Besitz eines Behinderten ausweises sind bitte eine Kopie beilegen. ja; Welche? Folgen? Invaliditätsgrad: % Grund: ja; Welche? Folgen? Invaliditätsgrad: % Grund: Kostenpflichtige Nebenleistungen An Nebenleistungen werden verrechnet: Arztkosten oder Attestkostenbeitrag, Einhebegebuḧr bei Erlagscheininkasso, Mahngebuḧr bei Prämienzahlungsverzug, eine Geschäftsgebuḧr bei a) nachträglicher Dokumentation oder Änderung der Polizze wegen Bezugsrechtsänderung, Vormerkung oder Löschung von Vinkulierungen, Änderung des Polizzeninhalts (Änderung des Versicherungsnehmers, Terminverlegung, Einrechnung usw.) b) der Ausstellung von Duplikatspolizzen bzw. Letztstandspolizzen c) der Einholung von Unbedenklichkeitserklärungen des zuständigen Finanzamtes im Falle der Auszahlung von Versicherungsleistungen an Bezugsberechtigte im Ausland. Die folgende Schlusserklärung habe ich gelesen und verstanden. Sie enthält u.a. Informationen über den Beginn und Umfang des Versicherungsschutzes, Kosten und Gebühren und Rücktrittsrechte. Mit meiner Unterschrift mache ich diese Schlusserklärung ausdrücklich zum Inhalt des Antrages. An diesen Antrag hält sich der Antragsteller durch sechs Wochen gebunden. Für die beantragte Versicherung gilt österreichisches Recht. Das Rechenbeispiel einschließlich der Tabelle mit Rück kaufswerten und prämienfreien Versicherungsleis - tungen sowie eine Antragskopie (inkl. Schlusserklärung und Datenschutzerklärung) habe ich erhalten. Zustimmung zur elektronischen Kommunikation Mit meiner Unterschrift stimme ich zu, dass ich per Benachrichtigungen, Erklärungen und andere Informationen erhalten kann. Der Versicherer darf mir Informationen (z.b. Finanzamtsbestätigungen) als Datendownload von seiner Homepage zur Verfügung stellen. Ich verfüge über einen regelmäßigen Zugang zum Internet und erkläre mich bereit, Änderungen meiner Adresse dem Versicherer bekannt zu geben. Ist auf Grund von gesetzlichen Vorschriften oder einer vertraglichen Vereinbarung meine Unterschrift notwendig, ist eine Zusendung per nicht möglich. Ungeachtet der vereinbarten elektronischen Kommunikation habe ich das Recht, jederzeit jedoch jeweils nur einmalig kostenfrei elektronisch erhaltene Erklärungen und andere Informationen auf Papier zu erhalten. Diese muss ich beim Versicherer vorher beantragen. ja, ich stimme zu, ich stimme nicht zu Meine Adresse: Diese Zustimmung kann von mir jederzeit widerrufen werden. Legitimierung des Versicherungsnehmers für die Lebensversicherung Staatsbürger- ausstellende Behörde Ausstellungsdatum gem. 18a VAG.Art und Nummer eines amtl. Lichtbildausweises schaft bzw. bei juristischen Personen die Firmenbuchnummer Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der zweiten zu versichernden, (= 1. Versicherte Person) volljährigen Person Seite 4 von 9

5 Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Personen Erklärung zum Versicherungsantrag Für Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und Erklärungen des Versicherungsnehmers und des Versicherten ist die geschriebene Form erforderlich, sofern und nicht gesondert die Schriftform (schriftlich) ausdrücklich und mit gesonderter Erklärung vereinbart wurde. Unter geschriebener Form versteht man die Übermittlung eines Textes in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.b. Telefax oder ). Schriftform (schriftlich) bedeutet das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden (keine elektronische Signatur im Sinne des Signaturgesetzes). Der Antragsteller übernimmt durch seine Unterschrift die Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben auch dann, wenn er diese nicht eigenhändig geschrieben hat. Tritt zwischen der Antragstellung und der Annahme des Antrages eine Erhöhung der Gefahr ein, so hat der Versicherungsnehmer, sobald er von der Gefahrerhöhung Kenntnis erlangt, dem Versicherer unverzüglich Anzeige zu machen. Ein Gefahrumstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und schriftlich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. Umfang der Vertretungsvollmacht des Vermittlers Die Vollmacht der mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen betrauten Person bestimmt sich nach 43 Versicherungsvertragsgesetz; demnach ist der Vermittler nur berechtigt, Anträge und Erklärungen des Versicherungsnehmers entgegenzunehmen, die Polizze auszuhändigen und Prämien anzunehmen, sofern er sich im Besitz einer vom Versicherer unterzeichneten Prämienrechnung befindet. Der Vermittler ist daher nicht berechtigt, mündliche Erklärungen für den Versicherer abzugeben. Über allfällige über den gesetzlichen Rahmen hinausgehende Befugnisse stellt der Versicherer eine Vollmachtsurkunde aus; der Vermittler ist zu deren Vorweisung verpflichtet. Der Antragsteller nimmt zur Kenntnis, dass die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Versicherungsunternehmen für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für den Versicherer unerwünscht ist. Beginn des Versicherungsschutzes Wir weisen darauf hin, dass Sie erst mit Zugang der Polizze, nicht jedoch vor dem beantragtem Versicherungsbeginn vollen Versicherungsschutz erlangen. Vor Zugang der Polizze versichern wir Sie im Rahmen des Sofortschutzes. Die Zahlungsfrist für die erste Prämie beträgt 14 Tage ab Vertragsabschluss. Sollte die erste Prämie danach noch unbezahlt sein, erlischt die Haftung zur Gänze. Sofortschutz für die Unfallversicherung Der Versicherungsschutz kommt grundsätzlich erst mit Zugang der Polizze zustande, der Versicherer gewährt jedoch vorläufige Deckung im Rahmen ihrer Geschäftsgrundlagen für die TopPlus-Unfallversicherung bezüglich beantragter Versicherungssummen für dauernde Invalidität bis zu Euro, für den Todesfall bis zu Euro, für Taggeld bis zu 20 Euro, für Spitalgeld bis zu 40 Euro. Für beantragte Versicherungssummen bis zu diesen angeführten Beträgen besteht Sofortschutz. In Bezug auf eventuell darüber hinaus beantragte Versicherungssummen kommt der Versicherungsschutz jedoch erst mit Annahme des Antrages (Zustellung der Polizze) oder aufgrund einer gesonderten Annahmeerklärung des Versicherers zustande. Dieser Sofortschutz beginnt mit dem Einlangen des vollständig ausgefüllten Antrages bei uns, jedoch nicht vor dem beantragten Ver sicherungsbeginn. Er endet mit der Annahme des Antrages (Zustellung der Polizze) oder einer anderen schriftlichen Erklärung des Versicherers, insbesondere einer Ablehnung des Antrages, jedenfalls jedoch nach Ablauf von sechs Wochen ab Antragsstellung. Dem Versicherer gebührt die auf die Zeit einer vorläufigen Deckung entfallende Prämie. Da die Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB 2004) auch dieser vorläufigen Deckung zugrunde liegen, weisen wir darauf hin, dass unser Sofortschutz für versicherungsunfähige Personen d.s. nach den oben angeführten Bedingungen Personen, die dauernd vollständig arbeitsunfähig oder von schweren Nervenleiden befallen sind, sowie Geisteskranke nicht gelten kann. Dem Versicherungsantrag liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB 2004) zugrunde. Vertragsverlängerung Beträgt die vereinbarte Versicherungsdauer mehr als ein Jahr, so verlängert sich das Versicherungsverhältnis jeweils um ein Jahr, wenn es nicht mindestens drei Monate vor Ablauf der Vertragslaufzeit von einem der Vertragspartner schriftlich gekündigt wird. Rücktrittsrechte des Versicherungsnehmers Wir sind verpflichtet, die Rücktrittsrechte gesetzeskonform abzubilden. Uns ist bewusst, dass Gesetzestexte sehr kompliziert sind. Für uns heißt versichern aber vor allem verstehen. Wir möchten daher die wichtigsten Inhalte für Sie einfach, klar und verständlich zusammen fassen: Aus den nachstehend genannten gesetzlichen Bestimmungen ergibt sich unter anderem, dass Sie von Ihrem Versicherungsvertrag innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Polizze (= Versicherungsschein) ohne Angabe von Gründen zurücktreten können. Diese Rücktrittsfrist kann sich unter bestimmten Voraussetzungen (z.b. fehlende Antragskopie, fehlende Versicherungsbedingungen) verlängern. Seite 5 von 9

6 Schlusserklärung (Fortsetzung) Rücktrittsrecht nach 3 Konsumentenschutzgesetz (1) Sind Sie Verbraucher im Sinne des 1 Abs. 1 Z 2 KSchG und haben Sie Ihre Vertragserklärung weder in den vom Unternehmer für seine geschäftlichen Zwecke dauernd benützten Räumen noch bei einem von diesem dafür auf einer Messe oder einem Markt benützten Stand abgegeben, so können Sie von Ihrem Vertragsantrag oder vom Vertrag zurücktreten. Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrags oder danach binnen einer Woche erklärt werden; die Frist beginnt mit der Ausfolgung einer Urkunde, die zumindest den Namen und die Anschrift des Unternehmers, die zur Identifizierung des Vertrags notwendigen Angaben sowie eine Belehrung über das Rücktrittsrecht enthält, an Sie, frühestens jedoch mit dem Zustandekommen des Vertrags zu laufen. Diese Belehrung ist Ihnen anlässlich der Entgegennahme Ihrer Vertragserklärung auszufolgen. Das Rücktrittsrecht erlischt bei Versicherungsverträgen spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrags. (2) Das Rücktrittsrecht besteht auch dann, wenn der Unternehmer oder ein mit ihm zusammenwirkender Dritter Sie im Rahmen einer Werbefahrt, einer Ausflugsfahrt oder einer ähnlichen Veranstaltung oder durch persönliches, individuelles Ansprechen auf der Straße in die vom Unternehmer für seine geschäftlichen Zwecke benützten Räume gebracht hat. (3) Das Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn Sie selbst die geschäftliche Verbindung mit dem Unternehmer oder dessen Beauftragten zwecks Schließung dieses Vertrages angebahnt haben, wenn dem Zustandekommen des Vertrages keine Besprechungen zwischen den Beteiligten oder ihren Beauftragten vorangegangen sind oder bei Verträgen, bei denen die beiderseitigen Leistungen sofort zu erbringen sind, wenn sie üblicherweise von Unternehmern außerhalb ihrer Geschäftsräume geschlossen werden und das vereinbarte Entgelt 15 Euro, oder wenn das Unternehmen nach seiner Natur nicht in ständigen Geschäftsräumen betrieben wird und das Entgelt 45 Euro nicht übersteigt. (4) Der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform. Es genügt, wenn Sie als Verbraucher ein Schriftstück, das Ihre Vertragserklärung oder die des Unternehmers enthält, dem Unternehmer oder dessen Beauftragten, der an den Vertragsverhandlungen mitgewirkt hat, mit einem Vermerk zurückstellt, der erkennen lässt, dass Sie als Verbraucher das Zustandekommen oder die Aufrechterhaltung des Vertrages ablehnen. Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb des im Abs. 1 genannten Zeitraumes abgesendet wird. (5) Sie als Verbraucher können ferner von Ihrem Vertragsantrag oder vom Vertrag zurücktreten, wenn der Unternehmer gegen die gewerberecht lichen Regelungen über das Sammeln und die Entgegennahme von Dienstleistungen über das Aufsuchen von Privatpersonen sowie Werbe veranstaltungen oder über die Entgegennahme von Bestellungen auf Waren ( 54, 57 und 59 GewO 1994) verstoßen hat. Die Bestimmungen des Abs. 1 und 4 sind auch auf dieses Rücktrittsrecht anzuwenden. Es steht Ihnen als Verbraucher auch in den Fällen des Abs. 3 zu. Rücktrittsrecht nach 3a Konsumentenschutzgesetz (1) Sie als Verbraucher im Sinne 1 Abs. 1 Z 2 KSchG können von Ihrem Vertragsantrag oder vom Vertrag weiters zurücktreten, wenn ohne Ihre Veranlassung für Ihre Einwilligung maßgebliche Umstände, die der Unternehmer im Zuge der Vertragsverhandlungen als wahrscheinlich dargestellt hat, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. (2) Maßgebliche Umstände im Sinne des Abs. 1 sind die Erwartung der Mitwirkung oder Zustimmung eines Dritten, die erforderlich ist, damit die Leistung des Unternehmers erbracht oder von Ihnen verwendet werden kann, die Aussicht auf steuerrechtliche Vorteile, die Aussicht auf eine öffentliche Förderung und die Aussicht auf einen Kredit. (3) Der Rücktritt kann binnen einer Woche erklärt werden. Die Frist beginnt zu laufen, sobald für Sie erkennbar ist, dass die in Abs. 1 genannten Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten und Sie eine schriftliche Belehrung über dieses Rücktrittsrecht erhalten haben. Das Rücktrittsrecht erlischt jedoch spätestens einen Monat nach der vollständigen Erfüllung des Vertrags durch beide Vertragspartner, bei Bank- und Versicherungsverträgen mit einer ein Jahr übersteigenden Vertragsdauer spätestens einen Monat nach dem Zustandekommen des Vertrags. (4) Das Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn Sie bereits bei den Vertragsverhandlungen wussten oder wissen mussten, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten werden, der Ausschluss des Rücktrittsrechts im einzelnen ausgehandelt worden ist oder der Unternehmer sich zu einer angemessenen Anpassung des Vertrags bereit erklärt. (5) Für die Rücktrittserklärung gilt 3 Abs. 4 sinngemäß. Rücktrittsrecht nach 5b Versicherungsvertragsgesetz Geben Sie uns oder einem von uns Beauftragten Ihre Vertragserklärung persönlich ab, so ist Ihnen unverzüglich eine Kopie dieser Vertragserklärung auszuhändigen. Sie können binnen zweier Wochen vom Vertrag zurücktreten, sofern Sie a) keine Kopie Ihrer Vertragserklärung erhalten haben, b) die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Festsetzung der Prämie, soweit diese nicht im Antrag bestimmt ist, und über vorhergesehene Änderungen nicht vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung erhalten haben oder Seite 6 von 9

7 Schlusserklärung (Fortsetzung) c) die in den 9a und 18b Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und, sofern die Vermittlung durch einen Versicherungsvermittler in der Form Versicherungsagent erfolgte, die in den 137f Abs 7 und 8 und 137g Gewerbeordnung 1994 unter Beachtung des 137h Gewerbeordnung 1994 vorgesehenen Mitteilungen nicht erhalten haben. Die Frist für den Rücktritt beginnt erst zu laufen, wenn die angeführten Mitteilungspflichten erfüllt worden sind, Ihnen die Polizze und die Versicherungsbedingungen ausgefolgt worden sind und Sie über Ihr Rücktrittsrecht belehrt worden ist. Der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der geschriebenen Form; es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Das Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Polizze einschließlich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Wurde Ihnen vorläufige Deckung (Sofortschutz) gewährt, so gebührt uns dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Das Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als 6 Monate beträgt. Rücktrittsrecht nach 5c Versicherungsvertragsgesetz Sind Sie Verbraucher im Sinne des 1 Abs. 1 Z 2 KSchG, können Sie vom Versicherungsvertrag oder Ihrer Vertragserklärung ohne Angabe von Gründen binnen 14 Tagen in geschriebener Form zurücktreten. Wurde Ihnen vorläufige Deckung gewährt, so gebührt uns dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem Ihnen a) die Polizze und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung, b) die in 9a und 18b VAG sowie in den 137f Abs. 7 und 8 und 137g in Verbindung mit 137h GewO 1994 vorgesehenen Informationen und c) eine Belehrung über das Rücktrittsrechtzugegangen sind. Das Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem Zugang der Polizze und einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Rücktrittsrecht nach 8 Fern-Finanzdienstleistungsgesetz Wurde der Vertrag ausschließlich im Wege des Fernabsatzes (d.h. z.b. über Internet, , Direct-Mail) abgeschlossen, haben Sie die Möglichkeit innerhalb von 30 Tagen zurückzutreten, die Frist beginnt ab Erhalt der Vertragsunterlagen. Der Rücktritt ist in schriftlicher oder in geschriebener Form an die auf der ersten Antragsseite angegebene Adresse bzw. Adresse oder Faxnummer zu richten. Seite 7 von 9

8 Schlusserklärung (Fortsetzung) Informationen zum Unternehmen: Name, Sitz und Rechtsform Welche Leistungen erbringen wir im Rahmen des Vertragsverhältnisses der Unfallversicherung? Die TopPlus-Unfallversicherung sichert Sie gegen die finanziellen Folgen eines schweren Unfalls ab. Aufbauend auf einer frei wählbaren Versicherungssumme für Invalidität können weitere Leistungskomponenten wie Invaliditätsvollversicherung, Unfallrente, Unfalltod, Spitaltaggeld, Taggeld und Unfallkosten dazu kombiniert werden. Der Invaliditätsschutz inkludiert progressiv steigende Leistungen bis 300 % der Grundsumme. Die TopPlus-Unfallversicherung ist als Einzel-, Familien-, Single&Kinder und TopKid-Unfallversicherung abschließbar. Bei der Familienunfallversicherung gelten die versicherten Leistungen zu 100 % auch für die zweite versicherte Person sowie zu 50 % für alle im gemeinsamen Haushalt lebenden minderjährigen Kinder des Versicherungsnehmers VN bis zu deren Volljährigkeit. Die Unfallkostengrenzen gelten für alle versicherten Personen zu 100 %. Bei der Single&Kinder-Unfallversicherung gelten die versicherten Leistungen zu 50 % auch für alle im gemeinsamen Haushalt lebenden minderjährigen Kinder des Versicherungsnehmers VN bis zu deren Volljährigkeit. Die Unfallkostengrenzen gelten für alle versicherten Personen zu 100 %. Bei der TopKid-Unfallversicherung gilt der begünstigte Prämiensatz bis zum vollendeten 16 Lebensjahr. Danach erfolgt die Umstellung auf die Erwachsenenprämie. Dauernde Invalidität Ergibt sich innerhalb eines Jahres vom Unfalltag an gerechnet, dass als Folge eines versicherten Unfalles eine dauernde Invalidität zurückbleibt, wird aus der hiefür vereinbarten Summe der dem Grade der Invalidität entsprechende Betrag gezahlt. Bei Totalinvalidität werden 300 % der Versicherungssumme ausbezahlt. Bei Teilinvalidität wird entsprechend dem medizinisch festgestellten Invaliditätsgrad geleistet. Die Leistungen für den 50 % übersteigenden Teil des Invaliditätsgrades werden verdoppelt. Invaliditätsvollversicherungssumme (PROTection Existenzschutz) Die vereinbarte Summe wird in voller Höhe ab einem Invaliditätsgrad von 50 % zusätzlich zur Kapitalleistung aus der Basisversicherungssumme ausgezahlt. Bei einem Invaliditätsgrad von weniger als 50 % erfolgt keine Leistung aus dem PROTection Existenzschutz. Kostenersatz bei kosmetischen Operationen Sofern nach einem Unfall Anspruch auf Auszahlung der Leistung aus dem PROTection Existenzschutz besteht, ersetzen wir zusätzlich etwaige Kosten kosmetischer Operationen zur Behebung unfallbedingter Entstellungen und die Kosten psychotherapeutischer Betreuung bis zu einem Höchstbetrag von 5 % der PROTection Versicherungssumme. Unfalltod Tritt innerhalb eines Jahres vom Unfalltag an gerechnet der Tod als Folge eines versicherten Unfalles ein, wird die für den Todesfall vereinbarte Summe gezahlt. für Kinder bis zum vollendeten 15. Lebensjahr gelten die vereinbarten Summen bis maximal zur Höhe der geltenden Bestimmungen für Begräbniskosten versichert. Unfallrente Bei einem Invaliditätsgrad von 50 % oder mehr wird die vereinbarte Rentenzahlung bis zum Ableben, längstens aber über 10 Jahre erbracht. Die Rentenleistung erfolgt zusätzlich zur Kapitalleistung aus der Basisversicherungssumme. Bei einem Invaliditätsgrad von weniger als 50 % erfolgt keine Unfallrentenleistung. Unfall-Spitalgeld / Unfall-Genesungsgeld Der versicherte Betrag wird für jeden Tag, an dem sich die versicherte Person wegen eines Unfalls in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet, ausgezahlt (maximal für 365 Tage innerhalb von zwei Jahren vom Unfalltag gerechnet). Genesungsgeld wird gemeinsam mit der Auszahlung des Unfall-Spitalgeldes für die gleiche Anzahl von Tagen abgerechnet, für die Spitalgeld geleistet wird, höchstens für 100 Tage pro Versicherungsfall. Unfallkosten (Heil-, Bergungs- und Rückholkosten) Unter Unfallkosten werden Berge- und Rückholkosten sowie Nottransportkosten aus dem Ausland verstanden. Bergekosten sind Kosten, die notwendig werden, wenn die versicherte Person nach einem Unfall verletzt oder unverletzt geborgen werden muss. Gedeckt sind die Kosten des Suchens nach der versicherten Person und der Transport zur nächsten befahrbaren Straße oder zum, dem Unfallort nächstgelegenen Spital. Ersatz bis Euro, bei Hubschrauberbergung bis Euro. Seite 8 von 9

9 Rückholkosten: Ist die versicherte Person außerhalb des Wohnortes verunfallt, ersetzen wir die Kosten des ärztlich empfohlenen Verletztentransportes an ihren Wohnort bzw. zu dem, ihrem Wohnort nächstgelegenen Krankenhaus. Ersatz bis Euro. Nottransportkosten aus dem Ausland: Kosten des ärztlich angeordneten Rücktransportes der im Ausland verunfallten versicherten Person nach Österreich durch eine auf Verletztentransport spezialisierte Organisation. Ersatz bis Euro. Prämienbefreiung bei längerer Arbeitsunfähigkeit Bei länger als sechs Wochen dauernder, ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit infolge eines Unfalls übernimmt der Versicherer die Prämienzahlung in der jeweils aktuellen Höhe bis zum Ende der Arbeitsunfähigkeit. Die Zusatzversicherung endet spätestens in dem Jahr, in dem der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet. Was ist nach einem Unfall zu tun? Wir empfehlen Ihnen sofort (ehest möglich) ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Bitte schicken Sie uns innerhalb einer Woche eine schriftliche Unfallmeldung. Ein Todesfall ist uns innerhalb von 3 Tagen anzuzeigen. Vertragsdauer Prämie Steuerersparnis Alle Prämien gelten für eine Vertragsdauer von 10 Jahren unter Berücksichtung eines Dauerrabattes von 10 %. Die Prämien der Unfallversicherung sind steuerlich absetzbar. Bezeichnung und Anschrift der Versicherungsaufsichtsbehörde Sollten Sie Fragen oder Anlass zur Beschwerde haben, bitten wir Sie, sich an unsere Servicestelle in unserer Direktion, ERGO Center, Businesspark Marximum / Objekt 3, Modecenterstraße 17, 1110 Wien zu wenden oder uns unter der Telefonnummer (01) anzurufen. Wir rufen Sie auch gerne zurück. Beschwerden können Sie auch an die Finanzmarktaufsicht (FMA), Bereich Versicherungs- und Pensionskassenaufsicht, Otto-Wagner-Platz 5, 1090 Wien, richten. Versicherungsbedingung und Gesetzestexte Gleichzeitig mit der Polizze erhalten Sie die Versicherungsbedingungen und die Hinweise über das Rücktrittsrecht des Versicherungsnehmers. Sie können diese Unterlagen bereits vor Erhalt der Polizze bei der Versicherung anfordern. Seite 9 von 9