Das Gesundheitswesen in Bosnien und Herzegowina

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1 Der Hohe Flüchtlingskommissar der Vereinten Nationen Vertretung in Deutschland Wallstrasse 9 13 Tel: Berlin Fax: gfrbe@unhcr.ch Das Gesundheitswesen in Bosnien und Herzegowina Die meisten der in dem UNHCR-Bericht "Das Gesundheitswesen in Bosnien und Herzegowina im Kontext der Rückkehr von Flüchtlingen und Vertriebenen" vom Juli 2001 ausgewiesenen Anliegen bestehen fort. Einige rechtliche Veränderungen, vor allem die Übereinkommen zum Gesundheitswesen zwischen den Entitäten und zwischen den Kantonen, haben die Möglichkeiten des Zugangs zum Gesundheitswesen am Ort der Rückkehr verbessert. Dennoch bestehen für Rückkehrer wegen Umsetzungsschwierigkeiten sowie unbezahlter Beiträge weiterhin Hindernisse im Zugang zum Gesundheitswesen. Die Verfügbarkeit und Qualität der Gesundheitsversorgung in Bosnien und Herzegowina entspricht nicht ausreichend den Bedürfnissen der Bevölkerung. Der derzeitige Stand des Gesundheitswesens ist beträchtlich schlechter als in anderen, weiterentwickelten Ländern, aber auch unterhalb des Standes, der vor dem Konflikt in Bosnien und Herzegowina selbst bestand. Außerdem hat der Krieg die Gesundheit der Bevölkerung in Mitleidenschaft gezogen und die Infrastruktur des Gesundheitswesens ernsthaft beschädigt. Diese Tatsachen stellen ein ernst zu nehmendes Hindernis für die Rückkehr solcher Personen dar, die unter schweren physischen oder medizinischen Problemen leiden. Auch wenn man den Zustand oder die Krankheit im Gastland in der Regel nicht als lebensgefährlich ansehen würde, könnte die Gesundheit dieser Personen gefährdet werden, wenn sie gezwungen wären, sich in Bosnien und Herzegowina behandeln zu lassen. Einrichtungen Etwa 30 Prozent der medizinischen Einrichtungen wurden zerstört und etwa der gleiche Prozentsatz des medizinischen Personals verließ das Land oder wurde Opfer des Krieges. Eine angemessene Ausstattung und Medikation sind deshalb häufig nicht verfügbar, bestehende Einrichtungen sind dagegen häufig schon komplett ausgelastet (vgl. für weitere Details den erwähnten UNHCR- Bericht von 2001). Verfügbarkeit von Medikamenten Laut Weltgesundheitsorganisation WHO sind die meisten Medikamente in Bosnien und Herzegowina verfügbar, jedoch hauptsächlich in den großen Städten. In ländlichen Gebieten lebende Personen müssen unter Umständen beträchtliche Distanzen überwinden. Überdies müssen Patienten häufig die

2 vollen Kosten für die Medikamente selbst tragen. Die Entitäten und die Kantone haben eigene Listen unentbehrlicher Medikamente, bei denen die Patienten das Recht auf Erstattung der Kosten haben. Die reicheren Kantone - wie Sarajevo - haben relativ umfassende Listen, während die Listen anderer Kantone weniger Medikamente umfassen. Es ist dabei wichtig zu beachten, dass tatsächlich keine Garantie der Rückerstattung der Kosten für den Patienten besteht, selbst wenn ein Medikament auf der einschlägigen Liste steht. Vor dem Hintergrund der schwierigen wirtschaftlichen Lage der meisten Rückkehrer in Bosnien und Herzegowina können deshalb viele die notwendigen Medikamente einfach nicht bezahlen. Zugang für Rückkehrer Die Übereinkommen über das Gesundheitswesen zwischen den Kantonen und zwischen den Entitäten waren auch für die Gesundheitsversorgung von Rückkehrern ein Fortschritt. Diese Übereinkommen, welche Rückkehrern den Zugang zum Gesundheitswesen am Ort der Rückkehr ohne Rücksicht auf den administrativen Bezirk der Gesundheitskasse, bei der sie versichert sind, gewährleisten (vorausgesetzt es werden Versicherungsbeiträge an die Gesundheitskasse am Rückkehrort gezahlt), wurden Ende des Jahres 2001 unterschrieben und ab Mai 2002 angewandt. In der Praxis können jedoch viele Rückkehrer ihre Rechte aus diesen Übereinkommen nicht durchsetzen. Dies liegt häufig daran, dass Beiträge nicht bezahlt wurden. Von Seiten der UNHCR-Rechtshilfezentren wurde berichtet, dass sogar Rentner, deren Gesundheitsversorgung garantiert sein sollte, selbst wenn keine Beiträge für sie bezahlt werden, Problemen beim Zugang zum Gesundheitswesen am Rückkehrort begegnen. Es scheint auch allgemein an Kenntnis bezüglich der Übereinkommen zu mangeln. Eine im Gebiet Zvornik durchgeführte Untersuchung zeigte, dass Rückkehrer und Personal von medizinischen Einrichtungen nicht über die Übereinkommen informiert waren. Verschiedene Untersuchungen schätzen, dass zwischen 25 und 45 Prozent der Bevölkerung von Bosnien und Herzegowina nicht versichert sind (zum Beispiel Rückkehrer, die in der informellen Wirtschaft arbeiten). In der Föderation haben viele Rückkehrer die sehr knappen Ausschlussfristen der Einschreibung für den Erhalt von Krankenversicherung nach ihrer Rückkehr verpasst. Manche Personen können ihre Rechte deshalb nicht geltend machen, da sie keinen Wohnsitz gemeldet haben oder ihnen andere Papiere fehlen. Dies betrifft vor allem Roma. Wenn der Haushaltsvorstand kein Anrecht auf Krankenversicherung hat, so sind auch die anderen Familienmitglieder häufig nicht versichert, es sei denn, sie erhalten eine getrennte Gesundheitsversicherung. Dies betrifft vor allem Kinder, da deren Status direkt mit dem Status ihrer Eltern verbunden ist. Es wurde berichtet, dass in einigen Orten Rückkehrer, die Minderheiten angehören, mit Diskriminierungen im Hinblick auf die Qualität der zur Verfügung gestellten Gesundheitsversorgung konfrontiert wurden. Die Erfahrung oder Angst vor Diskriminierung kann einer der Gründe sein, warum viele Rückkehrer die Gesundheitsversorgung am Ort ihrer Vertreibung aufsuchen oder an einem anderen Ort, wo sie zu der die Mehrheit stellenden Bevölkerungsgruppe gehören. 2

3 Die Diskrepanz zwischen der in der Gesetzgebung vorgesehenen Gesundheitsversorgung und der Realität wird durch die schlechte wirtschaftliche Lage hervorgerufen und auch durch die unzureichenden Beiträge, die die Krankenkassen erhalten. Arbeitgeber, Arbeitsämter und Rentenkassen können häufig keine Gesundheitsbeiträge leisten oder tun es nicht und bringen so die Arbeitnehmer, Arbeit Suchenden und Rentner um ihre Krankenversicherung. Einige Krankenkassen sind in einer verzweifelten finanziellen Lage und können die Behandlungskosten der medizinischen Einrichtungen nicht bezahlen. Personen ohne Krankenversicherung müssen die vollen Preise für Behandlung und Medikamente bezahlen, wozu sie häufig nicht in der Lage sind. Selbst versicherte Personen können es sich häufig nicht leisten, für die Selbstbeteiligung an Behandlung und Medikamenten aufzukommen. Viele brechen deshalb die Behandlung ab oder nehmen die Versorgung nur in Notfällen in Anspruch. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung ist so für Rückkehrer ohne Einkommen, mit begrenzten finanziellen Mitteln oder mit ernstlichen medizinischen Bedürfnissen extrem eingeschränkt Psychosoziale/psychiatrische Leistungen Für Personen, die unter schweren Traumatisierungen leiden und/oder einer dauerhaften psychologischen Behandlung bedürfen, bleibt es sehr schwer, in Bosnien und Herzegowina eine angemessene Behandlung zu erhalten. Nur eine sehr begrenzte Anzahl von Institutionen stellt auf staatlicher Ebene oder auf Ebene der Entitäten eine psychotherapeutische Behandlung zur Verfügung. Die wenigen Einrichtungen, die existieren, sind bereits voll ausgelastet und überdies in keinem zufrieden stellenden Zustand. In der Föderation beherbergt das Pazeric-Zentrum in Sarajevo 360 Patienten und ist damit voll ausgelastet. Zusätzliche Patienten können nicht aufgenommen und behandelt werden, wenn nicht das Gebäude vergrößert wird. Obwohl das Zentrum in den Zuständigkeitsbereich des Ministeriums für Soziale Angelegenheiten der Föderation fällt, ist von dort bisher keinerlei finanzielle Unterstützung erfolgt. Patienten und Ärzte beschweren sich über einen Mangel an Nahrungsmitteln und unzureichende medizinische Versorgung. UNHCR kennt keine solche Einrichtungen in anderen Teilen der Föderation. In der Republika Srpska (RS) beherbergt das Jakes-Institut psychiatrische Fälle, ist jedoch voll ausgelastet und hat eine lange Warteliste. In einigen Gebieten können Krankenhäuser eine Kurzzeitbehandlung anbieten, behandeln jedoch keine Patienten, die eine längerfristige Behandlung benötigen. In den meisten Fällen beschränkt sich die Behandlung psychischer Krankheiten auf die Verschreibung von Antidepressiva und Beruhigungsmitteln. In den ersten Jahren nach dem Konflikt boten eine Reihe von Nichtregierungsorganisationen (NGOs) Behandlung für traumatisierte Personen an, jedoch haben die meisten Organisationen dies inzwischen eingestellt. Organisationen wie Amica in Tuzla, Medica in Zenica und Visoko und das Zentrum für Mentale Gesundheit in Travnik bieten nach wie vor Behandlung für posttraumatische Belastungsstörung. Die meisten Programme sind jedoch durch die hohe Nachfrage überfordert und bieten ihre Leistungen nur für Frauen an. 3

4 Traumatisierte Männer werden ihrem Schicksal überlassen oder der Fürsorge staatlicher Einrichtungen und Einrichtungen der Entitäten im Gebiet ihrer Rückkehr, wenn solche Leistungen überhaupt existieren. Zugangsmöglichkeiten für zurückkehrende Roma Vertriebene und Flüchtlinge, die den Roma zugehören, begegnen bei einer Rückkehr besonderen Härten, da viele am Rand der Gesellschaft leben und weiterhin Diskriminierungen ausgesetzt sind. Im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung sind zurückkehrende Roma in einer schwierigeren Situation als andere Rückkehrer. Dies resultiert teils aus einem Fehlen erforderlicher Dokumente, einem Mangel an Kenntnissen bestimmter Abläufe und Fristen, aber auch aus diskriminierenden Praktiken und fehlender Hilfsbereitschaft von Seiten der Behörden. Roma haben deshalb häufig Schwierigkeiten, ihren Status zu klären und können daraus folgend keine Krankenversicherung erlangen. Wegen der extrem hohen Arbeitslosenquote unter den Roma sind sie regelmäßig auch nicht in der Lage, als Arbeitnehmer eine Krankenversicherung zu erlangen oder aus eigenen Mitteln für die Behandlungskosten aufzukommen. Eine vom Europarat im Januar 2002 durchgeführte Studie belegte, dass 90 Prozent der in Tuzla befragten Roma keine Krankenversicherung haben. Eine unveröffentlichte Studie des Instituts für Öffentliche Gesundheit von Bosnien und Herzegowina deutet ebenfalls darauf hin, dass der Prozentsatz der Roma ohne Krankenversicherung höher ist als bei anderen Gruppen. Ferner kehren Roma häufig in Lebensumstände zurück, die schlechter sind als die Lebensstandards anderer Rückkehrer und die ihre Gesundheit beträchtlich gefährden. Viele Roma lebten in Siedlungen, die vor dem Krieg auf staatlichem Land ohne Baugenehmigung errichtet worden sind. Deshalb haben sie keine Wiederaufbauhilfe erhalten oder Hilfe, die die Lebensqualität in den Siedlungen verbessern würde. Andere Roma-Familien lebten auf privatem Land, hatten jedoch die Eigentumsverhältnisse seit Generationen nicht übertragen und haben nun Probleme, die erforderlichen Eigentumspapiere zu erlangen, mit denen sie Wiederaufbauhilfe bekommen könnten. Es wird weiter angenommen, dass eine beträchtliche Anzahl von Roma vor dem Krieg in sozialen Wohnungseinrichtungen gelebt hat. Diese Wohnungseinrichtungen sind von den Gesetzen zur Wiedererlangung von Eigentum nicht erfasst und werden deshalb nicht an die Vorbesitzer zurückgegeben. Die gleichen Gründe, die Roma davon abhalten, Krankenversicherung zu erhalten, hindern sie auch daran, Zugang zu Notunterkünften zu bekommen, die nur Personen mit einem anerkannten Vertriebenenstatus zugeteilt werden. Es ist für Roma-Familien auch extrem schwierig, Sozialunterkünfte zugewiesen zu bekommen, da nicht genügend Gelder vorhanden sind und Roma außerdem nicht als vorrangig hilfsbedürftig eingestuft werden. Wegen der Schwierigkeiten bei der Rückkehr in die Unterkünfte, die sie vor dem Krieg bewohnten, und der fehlenden Unterstützung bei der Suche nach Unterkunft haben viele Roma-Familien nur die Möglichkeit, halb zerstörte Häuser zu besetzen oder provisorische Hütten auf Gemeingrund zu errichten. Als Folge davon leben viele dieser Familien häufig ohne Zugang zu sauberem Wasser, Elektrizität und Heizung. 4

5 Empfehlungen UNHCR empfiehlt, dass die Rückführung von Personen mit ernsthaften psychischen Krankheiten oder solchen, die regelmäßiger medizinischer Versorgung bedürfen, nur dann vorgenommen werden sollte, wenn durch die zuständigen Behörden vor der Rückkehr angemessene Unterkunft und Behandlung und auch das Auffinden von Familienmitgliedern, sofern vorhanden, zur Unterstützung dieser Personen sichergestellt werden kann. Auch muss bei der Entscheidung über die Unterstützung der Rückkehr einer Person mit ernsthaften physischen oder psychischen Behinderungen oder bei solchen mit einem Bedarf an kontinuierlicher medizinischer Behandlung bedacht werden, ob diese sich finanziell selbst versorgen können. Eine beträchtliche Anzahl von Personen ist nicht versichert und muss deshalb den vollen Preis für medizinische Behandlung und Medikamente bezahlen. Auch versicherte Personen müssen einen Eigenanteil für medizinische Behandlung oder Medikamente leisten. Die Preise sind zudem viel höher, wenn die Medikamente sich nicht auf den offiziellen Listen unentbehrlicher Medikamente befinden (einschließlich einiger Medikamente aus dem Ausland). Schließlich verlangen viele medizinische Einrichtungen, dass Zahlungen im Voraus geleistet werden, da es bei der Rückerstattung durch die Krankenkassen häufig zu Problemen kommt. UNHCR Sarajevo, Juli 2003 (dt. Übersetzung: UNHCR Berlin) 5