Krankenkasse optimieren

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1 Urs Zanoni LESEPROBEN Krankenkasse optimieren Idealer Versicherungsschutz, tiefere Prämien Beobachter-Buchverlag 2009 Axel Springer Schweiz AG Alle Rechte vorbehalten

2 Inhalt LESEPROBE Vorwort Die 10 häufigsten Fragen Was Krankenkassen bieten: ein Überblick So funktioniert die Grundversicherung...17 Das Standard- oder Basismodell...17 Alternative Versicherungsmodelle...18 Hausarztversicherung (Ärztenetz)...20 Versicherung für ein Gesundheitszentrum (HMO) Listen- oder Lightmodell...21 Telemedizinisches Modell (Telefonberatung, Telmed)...22 So finden Sie das passende Modell...22 Was kostet die Grundversicherung?...24 Die Prämien...24 Die Jahresfranchise...25 Der Selbstbehalt...26 So können Sie Prämien sparen...27 Die Unfalldeckung ausschliessen...27 Ein alternatives Versicherungsmodell wählen...28 Die Jahresfranchise erhöhen...28 Die Kasse wechseln...30 Semester- oder Jahreszahlung...30 Den Militärdienst melden...31 Wenn es eng wird: die Prämienverbilligung...31 Zahlungsverzug: trotzdem gedeckt...31

3 4. So funktionieren Zusatzversicherungen...33 Ambulante Zusatzversicherungen...33 Auslandschutz...35 Komplementärmedizinische Behandlungsmethoden...35 Nicht-ärztliche Psychotherapie...36 Nicht-kassenpflichtige Medikamente...36 Zahnstellungskorrektur für Kinder...37 Dies und das...37 So finden Sie das passende Produkt...38 Spitalzusatzversicherungen...39 Allgemeine Abteilung ganze Schweiz...40 Halbprivate Abteilung...40 Private Abteilung...41 Flexible Modelle...42 Hotellerie-Modelle...43 Gesundheitsfragebogen korrekt ausfüllen...43 Vorsicht bei Maklern...44 Risikogerecht sparen...45 Sparen beim Spitalzusatz...47 Mit den Prämien in Verzug: handeln statt warten...49 Zahlungsschwierigkeiten: Was tun? Die Versicherung wechseln...51 Die Grundversicherung wechseln...51 So klappts ohne Probleme...53 Die Zusatzversicherung wechseln...54 Ordentliche Kündigung...55 Kündigung bei Prämienerhöhung...56 Kündigung im Schadenfall...56 Grund- und Zusatzversicherung bei verschiedenen Kassen...57

4 6. Das zahlt die Grundversicherung...59 Die eine Kasse zahlt die andere nicht...59 Die Pflichtleistungen...61 Behandlungen bei der Ärztin...62 Der Arzt muss aufklären...62 Vom Arzt verordnete Behandlungen bei anderen Fachleuten...63 Chiropraktik...64 Im Spital...64 Krankenpflege zu Hause oder im Pflegeheim...65 Ambulante und stationäre Rehabilitation...67 Badekuren...68 Psychotherapie...68 Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen...69 Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen...70 Brillen und Kontaktlinsen...70 Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen...71 Zahnbehandlungen...72 Rettungen und Transporte...72 Leistungen nach einem Unfall...73 Notfallbehandlung im Ausland...74 Plastische Chirurgie...75 Führt Selbstverschulden zu einer Leistungskürzung?...76 Schadenminderungspflicht: die Kosten tief halten...77 Eine Zweitmeinung einholen...78 Arztrechnungen: Augen auf! Mutterschaft und Kinder...81 Schwangerschaft und Geburt...81 Normale Schwangerschaft...81 Risikoschwangerschaft...82

5 Pränatale Tests...83 Geburt im Spital...84 Entbindung im Geburtshaus...84 Hausgeburt...85 Nach der Geburt...85 Unfruchtbarkeit und künstliche Schwangerschaft...86 Die Leistungen für Babys, Kinder und Jugendliche...87 Vorsorgeuntersuchungen für Kleinkinder...88 Impfungen und weitere Behandlungen für Schulkinder Medikamente und Apotheken...91 Auf diese Listen kommt es an...91 Spezialitätenliste und Generika...92 Limitationen und andere Einschränkungen...93 Weitere Listen...94 Wenn die Leistungspflicht umstritten ist...95 Heikle Spezialfälle...95 Übergewicht, Haarausfall, Impotenz & Co Die Leistungen der Apotheken...99 Medikamenten-Check Bezugs-Check Spitalaufenthalt: das Wichtigste in Kürze Vorgängig zu klären Spitalbedürftig ja oder nein? Welches Spital? Die wichtigsten Schritte zusammengefasst...105

6 Anhang Checklisten und Musterbriefe Checkliste: Wahl der Krankenkasse Checkliste: Spitalzusatzversicherung Musterbrief: Kündigung der Grundversicherung Musterbrief: Anmeldung der Grundversicherung bei einer neuen Krankenkasse Musterbrief: Kündigung der Zusatzversicherung Musterbrief: Kostengutsprache für Spitalaufenthalt verlangen Links und Adressen Weitere Beobachter-Ratgeber...116

7 Vorwort LESEPROBE 7,5 Millionen Versicherte fragen sich jeden Herbst, wie stark wohl die Prämie ihrer Krankenkasse steigen wird: Sind es zehn Prozent oder gar noch mehr? Das führt von selbst zu den Folgefragen: Gibt es billigere Varianten für einen Versicherungsschutz, lohnt sich gar ein Wechsel der Krankenkasse, oder habe ich Anspruch auf staatliche Unterstützung? Dieser Beobachter-Ratgeber beantwortet neben den finanziellen auch viele andere Fragen zur Krankenversicherung: Welche Leistungen zahlt die Grundversicherung? Wie profitiere ich von alternativen Versicherungsmodellen? Was muss ich bei einem Spitalaufenthalt beachten? Wann sind Zusatzversicherungen sinnvoll? Was muss ich tun, wenn ich die Prämien nicht mehr zahlen kann? Der frühere Beobachter-Redaktor Urs Zanoni geht all diesen Fragen auf den Grund und liefert kompetente Antworten. Dabei klärt er auch viele Missverständnisse und Irrmeinungen. Alle in der Schweiz wohnhaften Menschen sind obligatorisch einer Krankenversicherung angeschlossen. Sie tun deshalb gut daran, die Entwicklungen im Gesundheitswesen aufmerksam zu verfolgen. Denn die Politik will nun die Kostensteigerungen bei den Krankenkassenprämien energisch bremsen. Das klingt für die Versicherten zwar gut, ist aber weitgehend eine Umverteilungsübung: Die Kranken werden künftig noch mehr aus der eigenen Tasche zahlen, und die Gesunden werden weniger «belohnt». Die Rechnung sieht nicht sehr freundlich aus für die Versicherten: Die Prämien steigen weiter nur der Zuwachs wird etwas gebremst. Gleichzeitig ist absehbar, dass bisher versicherte Leistungen nicht mehr bezahlt oder aus-

8 schliesslich über die Zusatzversicherung gedeckt werden. Es wird deshalb immer wichtiger, das Notwendige und das vielleicht nur Wünschbare in der eigenen Versicherung sorgfältig zu unterscheiden. Es herrscht momentan viel Hektik rund um die Krankenkassen und die Gesundheitskosten. Der vorliegende Beobachter-Ratgeber gibt eine unaufgeregte, leicht verständliche Übersicht und unterstützt Sie so bei der Wahl eines guten und erst noch erschwinglichen Versicherungsschutzes. Selbst wenn die Politik zur Kosten-Notbremse greifen sollte, behält das Buch seinen Wert: Sie finden die neusten Informationen laufend in unserem Krankenkassendossier auf der Beobachter-Homepage ( Balz Hosang Publizistischer Leiter Beobachter Zürich, im August 2009

9 1. Die 10 häufigsten Fragen LESEPROBE Die Krankenkasse sagt, meine Kündigung sei verspätet, weil sie erst am 1. Dezember angekommen ist. Gilt nicht der Poststempel? Nein, bei einer Kündigung ist immer das Empfangsdatum massgebend. Die Kündigung der Grundversicherung muss also bis zum letzten Arbeitstag im November und diejenige einer Zusatzversicherung in der Regel bis zum letzten Arbeitstag im September bei der Kasse eingehen. Eine verspätete Kündigung ist aber dennoch gültig, einfach erst auf den nächstmöglichen Kündigungstermin. Mehr Informationen zur Kündigung finden Sie ab Seite 51. Rechtzeitig abschicken Ich habe im Supermarkt eine Kniebandage gekauft. Kann ich die Rechnung meiner Krankenkasse schicken? Nein. Medizinische Hilfsmittel werden von der Grundversicherung nur bezahlt, wenn sie einerseits in der sogenannten Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) enthalten sind und andererseits bei einer vom Kanton zugelassenen speziellen Abgabestelle gekauft werden. Mehr Informationen zur MiGeL finden Sie auf Seite 71. Ich konnte in letzter Zeit meine Prämien nicht zahlen. Jetzt hat die Kasse einen Leistungsstopp verfügt. Was kann ich machen? Die Leistungssperre wird erst wieder aufgehoben, wenn alle offenen Beträge inklusive Mahn- und Betreibungsgebühren bezahlt sind. Wenn Ihnen die Bezahlung innert nützlicher Frist nicht möglich ist, wenden Sie sich am besten sofort an die Sozialberatungsstelle Leistungsstopp vermeiden

10 Ihrer Wohngemeinde. Möglicherweise kann zusammen mit dem Kanton eine Lösung zur Übernahme der Schulden gefunden werden. Mehr Informationen dazu finden Sie auf Seite 31. Darf die Krankenkasse auch bei einem Unfall die Jahresfranchise abziehen? Ja, sofern Sie eine Unfalldeckung bei der Krankenkasse im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung haben und nicht über den Arbeitgeber versichert sind. Die Leistungen der Krankenkasse richten sich nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG), und dieses sieht bei allen Leistungen die Kostenbeteiligung der versicherten Person mittels Franchise und Selbstbehalt vor. Einzige Ausnahme sind Mutterschaftsleistungen. Mehr Informationen zu Selbstbehalt und Franchise finden Sie ab Seite 25. Darf die Kasse für die gleiche Behandlung zwei Jahresfranchisen verrechnen? Ja, falls die Behandlung in zwei Kalenderjahre fällt. Massgebend für die Anrechnung der Jahresfranchise ist nicht die Behandlung als Ganzes, sondern das Datum des jeweiligen einzelnen Behandlungsschrittes. Ärzte und Spitäler müssen also immer per 31. Dezember ihre Leistungen abrechnen, auch wenn die Behandlung noch weiter andauert. Mehr Informationen dazu finden Sie auf Seite 26. Warum bezahlt meine Kasse den Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik nicht? Oft liegt bei dieser Frage der Knackpunkt in der Voraussetzung der sogenannten Spitalbedürftigkeit. In vielen Fällen stellt sich die Krankenkasse auf den Standpunkt, es liege keine Spitalbedürftigkeit vor, die Rehabilitation könne ambulant durchgeführt werden, was natürlich billiger ist. Auch wenn Ihr Arzt den Reha-Aufenthalt als Dauerstreit Reha

11 notwendig erachtet, bedeutet dies nicht, dass die Kasse sich dieser Meinung anschliessen muss. Bei einer Rehabilitation muss immer vorgängig eine Kostengutsprache der Kasse mit Bewilligung des Vertrauensarztes eingeholt werden. Mehr Informationen zum Thema Spitalbedürftigkeit finden Sie ab Seite 102. Nach einem Spitalaufenthalt hat mir die Krankenkasse nicht nur die Franchise und 10 Prozent Selbstbehalt abgezogen, sondern auch noch einen Betrag von 10 Franken pro Tag im Spital. Weshalb? Dieser zusätzliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG) und der dazugehörigen Verordnung ausdrücklich vorgesehen. Wer jedoch mit einem oder mehreren Familienmitgliedern in einem gemeinsamen Haushalt lebt, muss diesen Beitrag nicht bezahlen. Der Gedanke dahinter ist, dass allein lebende Personen bei einem Spitalaufenthalt Haushaltskosten sparen. Vollkommen logisch ist das Ganze allerdings nicht. Mehr Informationen zum Spitalbeitrag finden Sie auf Seite 26. Spezialbeitrag für Alleinstehende Ich habe eine Zusatzversicherung für Alternativmedizin. Jetzt schreibt mir die Kasse, dass sie in Zukunft die Rechnungen meiner langjährigen Kinesiologin nicht mehr bezahlen werde, weil sie nicht mehr auf ihrer Liste sei. Darf sie das? Ja. Aufgrund der im Bereich der Zusatzversicherungen geltenden Vertragsfreiheit darf die Kasse den Umfang ihrer Leistungen grundsätzlich beliebig festlegen. Dies macht sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Dort findet sich in der Regel auch ein Hinweis auf die Liste der sogenannten Leistungserbringer, die aber meist separat bei der Kasse verlangt werden muss. Leistungen von Therapeuten, die nicht auf dieser AVB beachten

12 Liste sind, bezahlt die Kasse nicht. Weiter ist in den AVB meistens vorgesehen, dass diese Liste von der Kasse laufend angepasst werden darf. Mehr Informationen dazu finden Sie auf Seite 35. Ich musste einen Zahn flicken lassen. Warum kann ich die Rechnung nicht meiner Krankenkasse schicken? Zahnbehandlungen werden von der Grundversicherung nur in Ausnahmefällen vergütet, nämlich dann, wenn eine schwere Erkrankung des Kausystems vorliegt, wenn die Behandlung im Zusammenhang mit einem bestimmten Geburtsgebrechen oder einer bestimmten schweren sonstigen Erkrankung steht oder aber, wenn es sich um einen Unfall handelt. In den übrigen Fällen müssen Sie diese Rechnungen selber bezahlen. Mehr Informationen zu Zahnbehandlungen finden Sie auf Seite 72. Keine Kostendeckung beim Zahnarzt Wegen der hohen Prämien wollte ich meine Spitalzusatzversicherung von «Privat» auf «Halbprivat» ändern. Die Kasse sagt, das gehe nicht. Stimmt das? Eine solche Änderung wird rechtlich als Kündigung der bisherigen und Abschluss einer neuen Zusatzversicherung betrachtet. Das heisst, die Kasse darf eine neue Risikoabschätzung machen und den neuen Vertrag ablehnen zum Beispiel aufgrund Ihres Alters oder Ihrer bisherigen Krankengeschichte. Mehr Informationen zum Abschluss von Zusatzversicherungen finden Sie ab Seite 43.

13 7. Mutterschaft und Kinder LESEPROBE Schwangerschaft und Geburt als Krankheiten? Diese altertümliche Sicht ist passé. Anderseits nehmen sowohl die Risikoschwangerschaften mit Komplikationen zu als auch die Geburten mit Kaiserschnitt. Mit steigendem Alter der gebärenden Frauen steigt zudem das Angebot an vorgeburtlichen Untersuchungen. Auf den folgenden Seiten sind die Pflichtleistungen der Grundversicherung für Mütter und Kinder beschrieben; zudem erfahren Sie, wie Sie Ihr Neugeborenes optimal versichern können. Schwanger oder krank? Schwangerschaft und Geburt Zu den wesentlichen Errungenschaften des Krankenversicherungsgesetzes gehören die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Zudem müssen die Versicherten für diese Leistungen weder eine Franchise noch einen Selbstbehalt zahlen ausser es handle sich um Komplikationen. Keine Kostenbeteiligung Normale Schwangerschaft Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für sieben Routineuntersuchungen während der Schwangerschaft inklusive Laboranalysen und Medikamente, ebenso für zwei Ultraschalluntersuchungen. Zudem bezahlt die Grundversicherung einen Beitrag von 100 Franken an Geburtsvorbereitungskurse, die von Hebammen in Gruppen durchgeführt werden. Hebammen können auch ohne ärztliche Verordnung die Begleitung während der Schwangerschaft und nach

14 der Geburt übernehmen und zulasten der Grundversicherung abrechnen. Die Hebamme ist aber verpflichtet, die schwangere Frau darauf hinzuweisen, dass vor der 16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist. Sie kann die Ultraschallkontrollen anordnen, durchführen muss diese jedoch eine Ärztin mit der nötigen Zusatzausbildung. Hebammen können auch Leistungen der Krankenpflege über die Grundversicherung abrechnen. Dies gilt für die Zeit nach einer Hausgeburt, nach einer ambulanten Geburt oder nach einem vorzeitigen Austritt bei einer Spitalgeburt. Das gilt für Hebammen Risikoschwangerschaft Bei einer Risikoschwangerschaft werden so viele Kontrollen und Ultraschalluntersuchungen übernommen, wie der Arzt oder die Ärztin für nötig erachtet. Doch was ist eine Risikoschwangerschaft? Die Liste der Anzeichen ist lang und reicht von vorzeitiger Wehentätigkeit über eine Mehrlingsschwangerschaft bis zu Blutgruppenunverträglichkeit. Letztlich liegt die Beurteilung im Ermessen des Arztes oder der Ärztin. Für die Kontrollen und Ultraschalluntersuchungen muss die Schwangere keine Kostenbeteiligung leisten auch wenn mehr nötig sind als bei einer normalen Schwangerschaft. Das heisst: Die Risikoschwangerschaft ist der normalen gleichgestellt; dies hat das Bundesgericht mehrfach bestätigt. Erst wenn wirklich Komplikationen auftreten, wird eine Kostenbeteiligung fällig. Eine Frage der Definition Helen K. ist 41 und mit ihrem zweiten Kind schwanger. Aufgrund ihres Alters entscheidet die Gynäkologin, alle fünf bis sechs Wochen eine Ultraschalluntersuchung zu machen. Die Krankenkasse muss dies akzeptieren und darf keine Kostenbeteiligung verrechnen die Ultraschalluntersuchung ist eine Mutterschaftsleistung. Im Lauf der Schwangerschaft muss Frau K. wegen einer tiefen Beinvenenthrombose für sechs Tage hospitalisiert

15 werden. Anschliessend muss sie täglich ein Medikament nehmen, das die Blutgerinnung hemmt. Für diese Leistungen wird ihr die Krankenkasse die übliche Kostenbeteiligung verrechnen die Beinvenenthrombose ist eine Komplikation. Pränatale Tests Die gebräuchlichsten Tests während der Schwangerschaft sind die Amniozentese (Fruchtwasserpunktion) und die Chorionbiopsie (Gewinnung von kindlichen Zellen aus der Plazenta), um genetische Krankheiten und chromosomale Auffälligkeiten des Ungeborenen aufzuspüren. Die Grundversicherung übernimmt die Kosten dafür bei Schwangeren ab 35 Jahren und bei jüngeren Frauen, die ein vergleichbares Risiko haben. Zur Amniozentese oder Chorionbiopsie gehört ein umfassendes Aufklärungs- und Beratungsgespräch des Arztes mit seiner Patientin, das dokumentiert werden muss. Pflichtleistungen sind ferner gewisse genetische Untersuchungen, wenn der Verdacht besteht, dass in einer Familie eine Krebsart gehäuft vorkommt. Die Leistungsverordnung zum Krankenversicherungsgesetz nennt eine Reihe von Krebsarten, bei denen solche Untersuchungen angezeigt sein können. Auch hier gilt, dass vor den Tests und beim Vorliegen der Resultate ein Beratungsgespräch stattfinden muss. Zudem dürfen die Tests nur von speziell ausgebildeten Fachärzten vorgenommen werden. Beratung inbegriffen Nur bei der Fachärztin Schwangerschaftsabbruch Beim straflosen Schwangerschaftsabbruch übernimmt die Grundversicherung die Kosten für den Eingriff und für das vorangehende Gespräch beim Arzt. Auch gewisse Abtreibungspillen werden bezahlt, wenn die Voraussetzungen für einen straflosen Schwangerschaftsabbruch gegeben sind. Bei diesen Leistungen müssen die Versicherten die Kostenbeteiligung also Franchise und Selbstbehalt bezahlen.

16 Geburt im Spital Die Grundversicherung übernimmt die Kosten für den Aufenthalt auf der allgemeinen Abteilung eines Spitals, das auf der offiziellen Liste des Wohnkantons steht. Dabei können die Gebärenden den Arzt oder die Hebamme nicht selber wählen. Die Spital- und Pflegekosten für das gesunde Neugeborene zahlt die Grundversicherung der Mutter. Wird der Säugling aber krank, muss die Krankenkasse des Neugeborenen zahlen. Keine freie Wahl der Hebamme Möchten Sie von Ihrer Gynäkologin entbunden werden, müssen Sie die Versicherungsdeckung ganz genau abklären. In der Regel ist dies nur mit einer Privatversicherung möglich. Klären Sie zudem ab, ob auch das Neugeborene eine Spitalzusatzversicherung braucht (siehe auch Kasten nebenan). Entbindung im Geburtshaus Seit dem 1. Januar 2009 können die Kantone Geburtshäuser auf ihre kantonale Spitalliste setzen womit die Grundversicherung die gleichen Leistungen wie bei einer Spitalgeburt übernehmen muss. Die Kantone haben aber bis Ende 2011 Zeit, ihre Spitallisten zu überarbeiten. Unabhängig davon übernimmt die Grundversicherung die gleichen Kosten wie bei einer Hausgeburt (Arzt, Hebamme, Medikamente, Material etc.). Zu den Hebammenleistungen gehört auch die Wochenbettbetreuung zu Hause bis zum zehnten Tag nach der Geburt. Hingegen zahlt die Grundversicherung nichts an die Unterkunftsund Verpflegungskosten im Geburtshaus. Die Tagespauschale fürs Wochenbett beträgt etwa 550 Franken. Spitalliste konsultieren Tipps Fragen Sie im Geburtshaus, in dem Sie gebären möchten, ob es bereits auf der kantonalen Spitalliste steht. Dann ist auch das Wochenbett durch die Grundversicherung gedeckt.

17 Falls das Geburtshaus, in dem Sie gebären möchten, zwar auf der kantonalen Spitalliste steht, aber ausserhalb Ihres Wohnkantons ist, sollten Sie die Kostendeckung zuerst mit Ihrer Krankenkassen klären. Denn bei Übergangsfristen bestehen immer Unsicherheiten. Babys richtig versichern Neugeborene müssen innerhalb von drei Monaten nach der Geburt bei einer Krankenkasse gegen Krankheit und Unfall versichert werden. Zwar muss jede Kasse ein Kind auch noch später in die Grundversicherung aufnehmen. Doch dann gilt die Deckung erst ab Eintritt, und Leistungen, die das Neugeborene bis zu diesem Zeitpunkt beansprucht hat, müssen aus dem eigenen Portemonnaie bezahlt werden. Auch wenn ein Kind im Mutterleib krank wird oder krank zur Welt kommt, müssen die Kassen es ohne Vorbehalte in die Grundversicherung aufnehmen. Im Übrigen können Sie Ihr Baby bereits vor der Geburt anmelden prämienfrei. Wollen Sie für Ihr Kind Zusatzversicherungen abschliessen, sollten Sie den Antrag schon vor der Geburt stellen. Kommt das Kind nämlich mit einer Schädigung zur Welt, die medizinisch behandelt werden muss, wird der Versicherer sonst wenn er davon erfährt den Antrag ablehnen. Allerdings bieten nicht alle Kassen die Möglichkeit, Kinder vorgeburtlich anzumelden. Prüfen sollten Sie auch den Abschluss einer Invaliditätsversicherung für Ihr Kind. Hausgeburt Die Grundversicherung deckt die Kosten für den Arzt, die Hebamme, die Medikamente und das kassenpflichtige Material wie Bandagen, Klammern, Pflaster etc. Nach der Geburt Nach der Geburt übernimmt die Grundversicherung eine Nachkontrolle beim Gynäkologen zwischen der sechsten und der zehnten Woche sowie maximal drei Stillberatungen. Diese müssen von einer Hebamme oder einer in Stillberatung ausgebildeten Fachfrau für Krankenpflege durchgeführt werden. Stillberatung, Nachkontrolle Den vollständigen Ratgeber lesen? Jetzt bestellen unter